诊断学-疼痛详解课件

疼 痛（pain）武汉大学中南医院肾内科武汉大学中南医院肾内科 高苹高苹 疼疼 痛痛概述：疼痛是常见的临床症状：个体差异很大 疼痛具有保护作用：提示疾病的存在，是机体避开或除去损伤的信号，疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤（国际疼痛学会 IASP)发生机制各种刺激（物理或化学性）致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛（定位疼痛、情绪反应）传导途径 致痛物质：引起疼痛的刺激物乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物等痛觉传导途径痛觉传导途径大大脑脑皮皮质质第第一一感感觉觉区区脊脊髓髓丘丘脑脑束束(内脏内脏)交感神经交感神经(躯干躯干)外周神经外周神经(气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经(头面头面)三叉神经三叉神经三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束脊髓后根脊髓后根 疼痛的类型根据发生部位和传导途径1、躯体性疼痛2、内脏痛3、深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4、放射痛或牵涉痛牵涉痛（referred pain）内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区发生机制：发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系放射痛（radiating pain）n某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛疼痛划分为疼痛划分为10级，级，0级为无痛，级为无痛，10级为剧痛级为剧痛三叉神三叉神经痛、痛、带状疱疹神状疱疹神经痛、癌性疼痛痛、癌性疼痛严重腰椎重腰椎间盘突出症突出症重度：重度重度：重度烧伤、分娩、血管性、分娩、血管性头痛痛中度：扭中度：扭伤、网球肘、网球肘轻度度108-97-84-60-3 面部表情测量图面部表情测量图 0 2 4 6 8 10问诊要点问诊要点n临床特点n合并症状n相关病史n个人史（职业、接触史等）n诊疗经过临床特点临床特点1 1、发病的情况：、发病的情况：是持续性或发作性，发作时间，间歇长短2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性质与特点、疼痛的性质与特点4 4、牵涉或放射痛的部位、牵涉或放射痛的部位5 5、诱发与缓解的因素、诱发与缓解的因素 6 6、伴随症状、伴随症状主要内容主要内容头 痛（headache）胸 痛（chest pain）腹 痛（abdominal pain）头头 痛痛n发生机制发生机制n病因病因n临床表现临床表现n伴随症状伴随症状病病 因因1、颅内病变：2、颅外病变：3、全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他 4、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅内病变颅内病变 1、感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2、血管病变：血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3、占位性病变：占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4、颅脑外伤：颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5、其他：其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变颅外病变1、颅骨疾病：、颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2、颈椎病及其他颈部疾病、颈椎病及其他颈部疾病3、神经痛：、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛发生机制发生机制1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张2、脑膜受刺激或牵拉3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4、头颈部肌肉的收缩5、五官和颈椎病变引起的头面痛6、生化因素和内分泌紊乱7、神经功能紊乱分类：n根据缓急-急性 2周 亚急性3月 慢性 3月n根据病因 1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛）2.继发性（外伤、感染等）临床表现临床表现发病情况发病情况起病急，合并发热持续剧烈疼痛，意识障碍，无发热长期反复发作性，或搏动性慢性进行性，合并颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高感染性疾病感染性疾病脑血管性疾病脑血管性疾病血管性头痛血管性头痛神经官能症神经官能症颅内占位性疾病颅内占位性疾病肌紧张性头痛肌紧张性头痛临床表现临床表现头痛部位头痛部位偏头痛或丛集性头痛颅内病变高血压性全身性疾病、颅内感染蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎眼源性疼痛一侧一侧位置深且弥散位置深且弥散额部或全头额部或全头全头全头合并颈部疼痛合并颈部疼痛表浅，局限于眼部、表浅，局限于眼部、额部或颞部额部或颞部临床表现临床表现头痛程度及性质头痛程度及性质三叉神经痛脑膜刺激偏头痛、神经性重脑肿瘤中轻高血压性发热性血管性搏动性神经痛电击样肌肉收缩性重压感紧固感临床表现临床表现出现时间与持续时间出现时间与持续时间颅内占位性病变鼻窦炎丛集性头痛女性偏头痛清晨加剧清晨加剧清晨或上午清晨或上午晚上晚上可能与月经周期有关可能与月经周期有关临床表现临床表现加重或缓解的因素加重或缓解的因素咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头可加重可加重直立位可缓解直立位可缓解活动颈部加剧活动颈部加剧使用麦角新碱可缓解使用麦角新碱可缓解按摩颈部可缓解按摩颈部可缓解高血压性、颅内感染性、高血压性、颅内感染性、血管性、颅内肿瘤血管性、颅内肿瘤丛集性丛集性颈肌急性炎症颈肌急性炎症偏头痛偏头痛颈肌痉挛颈肌痉挛伴随症状（一）伴随症状（一）1 1、同时伴剧烈呕吐、同时伴剧烈呕吐2 2、伴眩晕、伴眩晕 3 3、伴发热、伴发热4 4、慢性进行性头痛伴精神症状、慢性进行性头痛伴精神症状 5 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍、慢性头痛突然加剧伴意识障碍颅内压增高颅内压增高小脑肿瘤、椎小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足基底动脉供血不足全身感染性疾病或颅内感染全身感染性疾病或颅内感染颅内肿瘤颅内肿瘤脑疝脑疝伴随症状（二）伴随症状（二）6 6、伴视力障碍、伴视力障碍 7 7、伴脑膜刺激症、伴脑膜刺激症 8 8、伴癫痫发作、伴癫痫发作9 9、伴神经功能紊乱、伴神经功能紊乱青光眼或脑瘤青光眼或脑瘤脑膜炎脑膜炎脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤神经功能性头痛神经功能性头痛问诊要点问诊要点n临床特点n合并症状n相关病史n个人史（职业、接触史等）n诊疗经过临床特点临床特点1 1、发病的情况、发病的情况2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性质与特点、疼痛的性质与特点4 4、牵涉或放射痛的部位、牵涉或放射痛的部位5 5、诱发与缓解的因素、诱发与缓解的因素胸胸 痛痛发生机制发生机制病因病因临床表现临床表现伴随症状伴随症状发病机制发病机制发生机制：发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛子均可产生痛觉冲动，引起胸痛感觉神经纤维：感觉神经纤维：肋间神经、支配主动脉的交感神肋间神经、支配主动脉的交感神经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经病病 因因1 1、胸壁疾病：、胸壁疾病：皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎2 2、心脏与大血管疾病、心脏与大血管疾病 冠心病冠心病 主动脉夹层主动脉夹层 心包炎心包炎3 3、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 胸膜炎胸膜炎 气胸气胸 支气管炎支气管炎 肺栓塞肺栓塞4 4、纵隔疾病、纵隔疾病 纵膈气肿纵膈气肿 纵膈肿瘤纵膈肿瘤5 5、其他：、其他：食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等临床表现临床表现发病年龄发病年龄青壮年中老年结核性胸膜炎结核性胸膜炎自发性气胸自发性气胸心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 风心病风心病心绞痛心绞痛心梗心梗支气管肺癌支气管肺癌临床表现临床表现胸痛部位胸痛部位带状疱疹可见沿肋间神经分布的成族水泡，不超过中线肋软骨炎第一二肋软骨隆起，有压痛心绞痛、心梗胸骨后、心前区、剑下，有牵涉痛夹层动脉瘤胸背部，向下放射至腹部、腹股沟胸膜炎胸部两侧食管、纵膈病变胸骨后肝胆疾病右下胸部临床表现临床表现胸痛程度及性质胸痛程度及性质带状疱疹刀割样、烧灼样食管炎烧灼样肋间神经痛阵发样刺痛或灼痛心绞痛压榨样、重压窒息感心梗疼痛更剧烈，伴有濒死感气胸早期撕裂样疼痛夹层动脉瘤胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀临床表现临床表现持续时间持续时间阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血引起的疼痛，如心绞痛持续性炎症、肿瘤、栓塞、梗死如心梗临床表现临床表现影响因素影响因素心绞痛劳力或精神紧张时诱发休息或含服硝酸酯类药物1-2min可缓解心肌梗死则无效食管疾病进食时发作或加剧 服用抗酸剂或动力药物可缓解胸膜炎心包炎咳嗽或用力呼吸时加剧伴随症状伴随症状1 1、伴苍白、大汗、休克、伴苍白、大汗、休克 2 2、伴有咳嗽、咳痰、发热、伴有咳嗽、咳痰、发热3 3、咯血、咯血 3 3、伴呼吸困难、伴呼吸困难4 4、伴吞咽难、伴吞咽难心肌梗死、主动脉夹层心肌梗死、主动脉夹层气管、支气管、肺部疾病气管、支气管、肺部疾病肺栓塞肺栓塞 支气管肺癌支气管肺癌大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液食道疾病食道疾病问诊要点问诊要点n临床特点n合并症状n相关病史n个人史（职业、接触史等）n诊疗经过临床特点临床特点1 1、发病的情况、发病的情况2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性质与特点、疼痛的性质与特点4 4、牵涉或放射痛的部位、牵涉或放射痛的部位5 5、诱发与缓解的因素、诱发与缓解的因素 是临床极其常见的是临床极其常见的症状，也是促使病人就症状，也是促使病人就诊的主要原因诊的主要原因 腹痛多数由腹部脏腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也外疾病及全身性疾病也可引起可引起腹腹 痛痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为病程长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛 1 1、腹腔器官急性炎症、腹腔器官急性炎症 5.5.腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞2 2、空腔脏器阻塞或扩张、空腔脏器阻塞或扩张 6.6.腹壁疾病腹壁疾病 3 3、脏器扭转或破裂、脏器扭转或破裂 7.7.胸腔疾病所致的牵涉性痛胸腔疾病所致的牵涉性痛4 4、腹膜炎症、腹膜炎症 8.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 急性腹痛病因慢性腹痛病因慢性腹痛病因1、腹腔脏器的慢性炎症腹腔脏器的慢性炎症 5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张 2、空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化 6、中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍3、胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 7、肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润4、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 8、胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱 内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛发生机制发生机制内脏痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神内脏痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓经通路传入脊髓疼痛疼痛特点特点：疼痛部位含混，接近腹中线疼痛部位含混，接近腹中线疼痛部位含混，接近腹中线疼痛部位含混，接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状内脏痛内脏痛躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤其特点是：其特点是：其特点是：其特点是：定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧 痛的程度剧烈而持续痛的程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛可因咳嗽、体位变化而加重躯体痛躯体痛1 1、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位一般腹痛部位多为病变所在部位临床表现临床表现胃：病变压痛区肝、胆：肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾：盲肠、阑尾：病变压痛区病变压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等急性阑尾炎急性阑尾炎小肠疾病小肠疾病结肠疾病结肠疾病膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹痛在右下腹痛在右下腹Mc Burney点点疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部疼痛在下腹部疼痛在下腹部疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定2 2、腹痛性质和程度 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关腹痛的性质和程度与病变性质密切相关1 1 1 1、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛2 2 2 2、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧3 3 3 3、阵发性、阵发性、阵发性、阵发性绞痛绞痛绞痛绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安，相当剧烈，致使患者辗转不安，相当剧烈，致使患者辗转不安，相当剧烈，致使患者辗转不安胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点4 4 4 4、阵发性剑突下钻顶样疼痛、阵发性剑突下钻顶样疼痛、阵发性剑突下钻顶样疼痛、阵发性剑突下钻顶样疼痛5 5 5 5、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直6 6 6 6、隐痛或钝痛、隐痛或钝痛、隐痛或钝痛、隐痛或钝痛7 7 7 7、胀痛、胀痛、胀痛、胀痛胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道蛔虫症胆道蛔虫症急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎内脏性疼痛，多由内脏性疼痛，多由内脏性疼痛，多由内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症胃肠张力变化或轻度炎症胃肠张力变化或轻度炎症胃肠张力变化或轻度炎症引起引起引起引起实质脏器的实质脏器的实质脏器的实质脏器的包膜牵张包膜牵张包膜牵张包膜牵张所致所致所致所致进油腻食物历史进油腻食物历史进油腻食物历史进油腻食物历史发作前则有酗酒、暴饮暴食史发作前则有酗酒、暴饮暴食史发作前则有酗酒、暴饮暴食史发作前则有酗酒、暴饮暴食史腹部手术史腹部手术史腹部手术史腹部手术史 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克3 3、诱发因素、诱发因素胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻肝、脾破裂肝、脾破裂肝、脾破裂肝、脾破裂1 1 1 1、餐后痛、餐后痛、餐后痛、餐后痛 2 2 2 2、饥饿痛发作呈周期性、节律性者、饥饿痛发作呈周期性、节律性者、饥饿痛发作呈周期性、节律性者、饥饿痛发作呈周期性、节律性者3 3 3 3、与月经周期有关、与月经周期有关、与月经周期有关、与月经周期有关4 4、与发作时间关系、与发作时间关系胆胰疾病胆胰疾病胆胰疾病胆胰疾病、胃部肿瘤胃部肿瘤胃部肿瘤胃部肿瘤或或或或消化不良消化不良消化不良消化不良胃窦胃窦胃窦胃窦、十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡子宫内膜异位症、痛经子宫内膜异位症、痛经子宫内膜异位症、痛经子宫内膜异位症、痛经1 1 1 1、胃粘膜脱垂、胃粘膜脱垂、胃粘膜脱垂、胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻病人左侧卧位可使疼痛减轻病人左侧卧位可使疼痛减轻病人左侧卧位可使疼痛减轻2 2 2 2、十二指肠壅滞症、十二指肠壅滞症、十二指肠壅滞症、十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解等症状缓解等症状缓解等症状缓解3 3 3 3、胰体癌、胰体癌、胰体癌、胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻时减轻时减轻时减轻4 4 4 4、反流性食管炎、反流性食管炎、反流性食管炎、反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻位时减轻位时减轻位时减轻4 4、与体位的关系、与体位的关系 伴随症状伴有发热寒战伴有发热寒战伴有发热寒战伴有发热寒战 伴黄疸者伴黄疸者伴黄疸者伴黄疸者 伴呕吐者伴呕吐者伴呕吐者伴呕吐者伴反酸、嗳气伴反酸、嗳气伴反酸、嗳气伴反酸、嗳气 伴腹泻者伴腹泻者伴腹泻者伴腹泻者 伴血尿者伴血尿者伴血尿者伴血尿者急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等急性胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等肝胆胰疾病、急性溶血性贫血肝胆胰疾病、急性溶血性贫血肝胆胰疾病、急性溶血性贫血肝胆胰疾病、急性溶血性贫血食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻提示胃、十二指肠溃疡或胃炎提示胃、十二指肠溃疡或胃炎提示胃、十二指肠溃疡或胃炎提示胃、十二指肠溃疡或胃炎消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致 腹痛腹痛腹痛腹痛伴伴伴伴休克休克休克休克同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者无贫血者无贫血者无贫血者无贫血者见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠破裂）破裂）破裂）破裂）腹痛诊断流程腹痛诊断流程问诊要点问诊要点n临床特点n合并症状n相关病史n个人史（职业、接触史等）n诊疗经过临床特点临床特点1 1、发病的情况、发病的情况2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性质与特点、疼痛的性质与特点4 4、牵涉或放射痛的部位、牵涉或放射痛的部位5 5、诱发与缓解的因素、诱发与缓解的因素 病因病因复杂复杂机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析病例：患者，男，病例：患者，男，65岁，腹痛岁，腹痛1天天n临床特点：临床特点：发病的情况，疼痛部位，疼痛的性质与特点，牵涉或放射痛的部位，诱发与缓解的因素合并症状n相关病史相关病史n个人史个人史（职业、接触史等）n诊疗经过诊疗经过