诊断学-实验诊断学-血栓与止血检测--课件

2024/7/22ppt课件1血栓与止血检测血栓与止血检测2024/7/22ppt课件2历史记载：n公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。2024/7/22ppt课件3血友病患者肿胀的膝关节2024/7/22ppt课件4止凝血在各种常见病中的重要性n目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。2024/7/22ppt课件5心肌梗死2024/7/22ppt课件6脑梗死：箭头所指为梗死区2024/7/22ppt课件7静脉血栓形成2024/7/22ppt课件8心肌梗死n 2024/7/22ppt课件9目前发现：体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：n血管壁的作用血管壁的作用n血小板的作用血小板的作用n凝血因子的作用凝血因子的作用n抗凝系统的作用抗凝系统的作用n纤维蛋白溶解（纤溶）系统的纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用作用n血液流变学改变血液流变学改变2024/7/22ppt课件10体内各系统相互影响制约n机体既要求一旦发生出血后，在最短此的时间内能迅速止血（凝血是止血机制的重要组成部分）；又要对凝血活动及时加以限制，勿使其无限继续下去，造成无关部分的血管堵塞。这就要求各种凝血因子平时没有活性，仅以酶原形式存在，一旦需要，立即被激活，以最大速度大量产生，并要求有不止一个酶原及辅助因子参与，以便逐级放大，促使大量凝血酶生成。同时要求在凝血过程中的几个环节上存在抑制因子，以便及时制止凝血。此外所形成的纤维蛋白还要及时被体内正常存在的（通常也为酶原）的纤溶系统所溶解，以保证血液畅通，恢复机体的正常功能。2024/7/22ppt课件112024/7/22ppt课件12血管的止血作用n血管受损后，首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。2024/7/22ppt课件13血管的止血作用n血管的收缩n血小板的激活n凝血系统的激活n局部血粘度的增高2024/7/22ppt课件14血小板的作用n血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。2024/7/22ppt课件15血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍2024/7/22ppt课件162024/7/22ppt课件17凝血因子的作用n根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：n内源性凝血途径n外源性凝血途径n凝血共同途径2024/7/22ppt课件18外源性凝血途径n因子的激活（TF-a复合物形成）n因子的激活、因子的激活2024/7/22ppt课件19n 2024/7/22ppt课件20内源性凝血途径na a an a+a+Ca2+PF3形成复合物n因子的激活2024/7/22ppt课件21n 2024/7/22ppt课件22凝血共同途径na+a+Ca2+PF3形成复合物n（凝血酶原）a（凝血酶）n（纤维蛋白原）a(纤维蛋白单体)（可溶性）n使可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白2024/7/22ppt课件23n 2024/7/22ppt课件24内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径2024/7/22ppt课件25凝血因子缺乏：血友病患者2024/7/22ppt课件26抗凝血系统的作用 n细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用n体液抗凝作用：AT-、蛋白C及蛋白S、TFPI等2024/7/22ppt课件27n细胞抗凝作用 2024/7/22ppt课件28体液抗凝作用n抗凝血酶作用：AT在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活各种凝血因子。n蛋白C系统n组织因子途径抑制物（TFPI）n其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等2024/7/22ppt课件29纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用nt-PA:组织型纤溶酶原激活物nu-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物nPLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶）nPAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)n2-AP（2 抗纤溶酶)2024/7/22ppt课件30n 2024/7/22ppt课件31血液流变学的作用：n当血液的流动性和粘滞性发生当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此；检测全血粘度、疾病。因此；检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重血浆粘度、红细胞变性等有重要意义。要意义。2024/7/22ppt课件32血管壁检测BTn原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间n影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化n参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟n临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。2024/7/22ppt课件33出血时间测定2024/7/22ppt课件342024/7/22ppt课件352024/7/22ppt课件362024/7/22ppt课件37n 2024/7/22ppt课件38n 2024/7/22ppt课件39n 2024/7/22ppt课件40血小板检测n血小板计数n血小板平均容积n血小板分布宽度2024/7/22ppt课件41血小板计数(plt)n计数单位容积内血小板的含量n参考值（100-300）109/Ln临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常 2.血小板增多:(400109/L）：原发性增多、反应性增多。2024/7/22ppt课件42血小板平均容积(mpv)n表示单个血小板的平均容积。n增加见于：血 小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现。n减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。2024/7/22ppt课件43血小板分布宽度(PDW)n反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。n增加见于血小板大小悬殊不均。n减低见于血小板均一性高。2024/7/22ppt课件44凝血因子检测nCT（内源性）nAPTT（内源性）nFIB（共同）nPT（外源性）2024/7/22ppt课件45凝血时间（CT）n原理：试管法：静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。n参考值：412分钟(试管法)1532分钟(硅管法)n临床意义：CT时间延长见于、减少，减少，减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。2024/7/22ppt课件462024/7/22ppt课件47活化部分凝血活酶时间(APTT）n原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。n参考值：3243秒n临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。2024/7/22ppt课件48内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径APTT2024/7/22ppt课件49凝血酶原时间（PT）n原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。n参考值：1113秒n报告方式：时间（秒）n比值（PTR）病人PT/混合血浆PTn国际标准化比值（INR）=PTRISInISI=国际敏感指数2024/7/22ppt课件50内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径PT2024/7/22ppt课件51凝血酶原时间（PT）n临床意义：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。2024/7/22ppt课件52急性心肌梗死，心电图示T波倒置等改变2024/7/22ppt课件53纤维蛋白原（因子）测定n原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等nClouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。n参考值：2 4g/Ln临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态 降低：DIC、重症肝炎等，易出血2024/7/22ppt课件54急性心肌梗死2024/7/22ppt课件55凝血项目检查测定注意事项n抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液n抗凝剂与标本比例为1:9n标本勿溶血、凝血n标本采集、运送应在规定时间内完成2024/7/22ppt课件56单个凝血因子测定方法n免疫学法：抗原、抗体反应n凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比2024/7/22ppt课件57凝固法测定单个因子活性原理2024/7/22ppt课件58血友病患者2024/7/22ppt课件59生理性和病理性抗凝物测定nAT-测定：活性、含量n临床意义：n增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。n降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。2024/7/22ppt课件60生理性和病理性抗凝物测定nPC测定：活性及含量测定n临床意义：降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：因子对APC的抵抗现象。2024/7/22ppt课件61纤溶活性检测nt-PA测定n增高：纤溶亢进，见于DIC等。n降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。n纤溶酶原活性n增高：纤溶活性减弱，血栓性疾病。n降低：纤溶活性增高，原发及继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。2024/7/22ppt课件62纤溶活性检测n血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验）n原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。n临床意义：阳性见于DIC等。2024/7/22ppt课件632024/7/22ppt课件64纤溶活性检测n血浆凝血酶时间（TT）测定n临床意义：n延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。2024/7/22ppt课件65纤溶活性检测n血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定n临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。2024/7/22ppt课件66纤溶活性检测n血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定n临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）2024/7/22ppt课件672024/7/22ppt课件68检测项目的选择和应用n一期止血缺陷的选择：BT、PLTn二期止血缺陷的选择：PT、APTTn纤维蛋白溶解综合征：FDP、DDn血栓前状态n抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等2024/7/22ppt课件69一期止血缺陷nBT及PLT都正常nBT延长，PLT减少nBT延长，PLT增加nBT延长，PLT正常2024/7/22ppt课件70二期止血缺陷nPT和APTT都正常nPT正常，APTT延长nPT延长，APTT正常nPT和APTT都延长2024/7/22ppt课件71纤维蛋白溶解综合征nFDP和DD均正常nFDP阳性，DD阴性nFDP阴性，DD阳性nFDP和DD均阳性2024/7/22ppt课件72DIC诊断试验的选择和应用DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。临床表现有高凝期及低凝期、出血期临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。2024/7/22ppt课件73 2024/7/22ppt课件742024/7/22ppt课件75DIC的实验诊断标准nPLT100109/L或进行性下降nFIB20mg/L或DD阳性nPT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上nAT-60%或PC活性降低n血浆纤溶酶原抗原（PLG:AG）200mg/Ln:C80ng/L或TM增加两倍以上2024/7/22ppt课件76DIC的实验诊断标准n血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。n可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。n纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高.nTF增高或TFPI下降。2024/7/22ppt课件77血栓前状态n血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理变化。n凝血活性增加，抗凝活性降低2024/7/22ppt课件78抗血栓治疗2024/7/22ppt课件79观察和诊断血栓前状态应考虑n1.基础疾病：n筛选试验：血小板增强和血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。n特异指标：1.血管壁损伤试验2.血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验2024/7/22ppt课件80抗血栓治疗的监测n使用肝素时：用APTT及血小板监测n注意AT-活性2024/7/22ppt课件81抗血栓治疗的监测n口服抗凝剂：用PT监测nPTR=PT（病人）/PT（正常人）nINR=PTRISInISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值nINR（0.81.5）,PTR（0.851.15）n口服抗凝剂INR应控制在2.03.0之间2024/7/22ppt课件82应用Warfarin时INR值的允许范围临床情况 INR值允许范围临床情况 INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术 1.5-2.5髋部外科手术 2-3活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防 2-4预防静脉血栓 2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术 3-4.52024/7/22ppt课件83溶血栓治疗的监测n可能发生出血的指标:数小时后FIB1.0g/L,三日后PLT50109/L，APTT延长两倍以上。n提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低