加强医务人员有效沟通课件

质量管理科质量管理科 黎丹萍黎丹萍2017年3月患者十大安全目标（患者十大安全目标（20172017版）版）质量管理科 黎丹萍患者十大安全目标（2017版）患者十大安全目标（20172017版）解读二新、旧安全目标对比一主要内容（一）基本要求（二）落实重点（三）我院相关制度、流程患者十大安全目标（2017版）解读二新、旧安全目标对比一主要加强医务人员有效沟通课件包括跌倒、坠床包括跌倒、坠床等意外伤害等意外伤害包括跌倒、坠床等意外伤害目标一：正确识别患者身份目标一：正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（腕带、床头卡、指纹等）。年度目标：查对执行率年度目标：查对执行率100%100%；患者身份识别正确率；患者身份识别正确率100%100%。目标一：正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的落实重点：落实重点：01制度、流程制度、流程02知晓知晓03执行执行04腕带识别腕带识别 在任何诊疗活动及，医护人员均应严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。至少使用包含姓名、年龄两种以上的方式进行查对。应主动询问患者信息，而不是让患者进行“是”或“否”的确认。转科、转诊过程中应准确地交接患者的身份信息，并双方签字确认。对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（腕带、床头卡、指纹等）。在输血时采用双人核对来识别患者的身份。医务人员对查对制度、身份识别制度及流程等内容的知晓率应达100%。医院建立统一患者识别制度及程序。进一步完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）的患者识别措施和转科交接制度，并遵照执行。必须使用“腕带”作为识别患者身份的标识。腕带佩戴双人核对，佩戴率达到100%，信息正确率100%。05职能部门职能部门督导督导 职能部门负责落实并每季度进行督导，且有记录。落实重点：01020304 在任何诊疗活动及，医护人我院相关制度我院相关制度患者身份标识制度ZD-YW-018患者身份识别制度ZD-YW-019查对制度十八项核心制度患者身份确认制度ZD-HL-038 我院选定身份证号为患者身份唯一标识，在全院范围内统一实施。1.医护人员在各类诊疗、护理活动中，必须严格执行查对制度，至少同时使用用姓名、年龄、床号3种方法确认患者身份。2.对就诊患者应实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡号、身份证、病案号）管理。1.医务工作人员在实际工作中应严格执行的查对制度包括：至少同时使用患者姓名、年龄2种身份识别方式。2.血标本采集查对制度：用两种方式查对姓名、年龄加床号。采血后再次核对患者姓名、床号、采试管及血量。1.医护人员在各类诊疗、护理活动中，必须严格执行查对制度，至少使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。2.对就诊患者应实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡号、身份证、病案号）管理。我院相关制度患者身份标识制度患者身份识别制度查对制度患者身份目标二目标二 ：强化手术安全核查：强化手术安全核查延时符（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。年度目标：手术安全核查率年度目标：手术安全核查率100%100%；手术患者、部位及术式错误为；手术患者、部位及术式错误为0 0目标二：强化手术安全核查延时符（一）择期手术须在完成各项术手术部位标记：手术部位标记：l正确部位、正确术式、正确患者l手术部位标记由主刀医生标记l与切口线的区别l标记要在铺巾后、切开前，始终可见。手术部位标记：手术三步安全核查手术三步安全核查第第1 1步步麻醉实施前麻醉实施前第第2 2步步手术开始前手术开始前第第3 3步步患者离开手术室前患者离开手术室前 手术、麻醉开始前手术、麻醉开始前实施实施“暂停暂停”程序程序（Time outTime out）。）。三方按手术安全核查表依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。三方共同核查患者身份、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方共同核查患者身份、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。手术三步安全核查第1步麻醉实施前第2步手术开始前第3步患者我院相关制度、流程我院相关制度、流程手术安全核查制度手术安全核查制度十八项核心制度十八项核心制度手术部位标识管理规范手术部位标识管理规范 ZD-YW-046ZD-YW-046手术风险评估制度手术风险评估制度ZD-YW-052ZD-YW-0521 12 23 3围手术期管理制度围手术期管理制度ZD-YW-053ZD-YW-053围手术期抗菌药物使用的监控流程围手术期抗菌药物使用的监控流程LC-YS-012LC-YS-0124 41.执行标识者：门诊手术医师、急诊手术执行医师、经管医师 或主刀医师。2.手术标识应以2种以上的患者身份识别方法进行查对。我院相关制度、流程手术安全核查制度十八项核心制度手术部位目标三：确保用药安全目标三：确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。目前我院无相关制度及流程年度目标：医嘱、处方合格率90%；不合理处方比例1%；门诊患者抗 菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60%。目标三：确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、我院现有我院现有相关制度相关制度易混淆药品管理制度易混淆药品管理制度ZD-YS-032ZD-YS-032特殊管理药品管理制度特殊管理药品管理制度ZD-YS-026ZD-YS-026高危药品管理制度高危药品管理制度ZD-YS-004ZD-YS-004医嘱制度医嘱制度 ZD-YW-007ZD-YW-007进一步完善相关制度、流程：制定药物重整制度及流程（医务科牵头、药学部、护理部配合完成）我院现有相关制度易混淆药品管理制度ZD-YS-032特殊管理落实重点落实重点防范用药错误防范用药错误高风险、易混淆药品高风险、易混淆药品合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。医务人员知晓相关制度、流程。有高危药品种类与清单，医务人员知晓本科室常用及储备药品。药品单独放置，标签清晰、有统一警示标识。住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物处方比例20%I类切口手术抗菌药物预防使用率30%落实重点防范用药错误高风险、易混淆药品合理使用抗菌药物 相似药品：看似、听似（易混淆）、多规药品。远离、分类定位存放，有 警示标示。复方氨基酸15AA 复方氨基酸9AA相似药品：看似、听似（易混淆）、多规药品。远离、分类定位存放麻醉、精神类药品管理麻醉、精神类药品管理1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。4.空安瓿的保存符合要求。基数药品管理基数药品管理 1.规范（减少）药品种类和基数，药剂科备案。2.专人管理、药品区隔放置、标识清晰、账物相符，有交接与使用登记。3.注射剂、口服药和外用药须严格分开放置，标签清晰。麻醉、精神类药品管理1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案目标目标四四：减少医院相关性感染：减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关性感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循的医院感染控制的基本要求。（五）严格执行各种废弃物的处理流程。（六）落实医院感染监测指标体系并持续改进。年度目标：年度目标：六部洗手法正确率六部洗手法正确率95%95%；手卫生依从性；手卫生依从性95%95%目标四：减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生落实重点手卫生无菌操作无菌操作合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物医疗废物医疗废物 按照手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。六部洗手法正确率95%；手卫生依从性95%尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。遵循无菌操作原则，使用合格的无菌医疗器械，落实消毒与隔离措施。加强ICU、手术室、血液透析室、新生儿科等重点部门的医院感染管理。加强呼吸系统（包括呼吸机相关肺炎）、泌尿系统（包括导尿管相关尿路感染）、血液系统（包括中心导管相关血流感染）、手术部位等医院感染主要发病部位的预防与控制。严格遵循医疗废物处置制度要求，规范处置医疗废物。重点部门、重点部位重点部门、重点部位落实重点手卫生无菌操作合理使用抗菌药物医疗废物 按照0105040203减少医院相减少医院相关性感染关性感染医务人员手卫生管理制度 ZD-YG-008多重耐药菌预防与控制制度 ZD-YG-031抗菌药物合理应用评价办法 ZD-YS-023外来医疗器械清洗消毒灭菌制度 ZD-YG-038医院感染管理-消毒、灭菌、隔离制度ZD-YG-005医疗废物处置制度 ZD-YG-041医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故处理流程医疗垃圾收集、转运流程0105040203减少医院相关性感染医务人员手卫生管理制度目标目标五五：落实临床：落实临床“危急值危急值”管理制度管理制度（一）明确落实临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指征变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。目标五：落实临床“危急值”管理制度（一）明确落实临床“危急值落实重点落实重点 掌握“危急值”报告制度 知晓“危急值”报告项目、范围及报告程序。危急值报告率100%。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。检查科室及时报告、临床科室接收危急值后及时、规范处置。同时在病程记录中记录并分析危急值、处置情况。对“危急值”报告制度的落实情况要定期督导、检查、教育，并有评价、分析。01掌握制度掌握制度02质量控制质量控制报告处置报告处置03定期检查定期检查04落实重点 掌握“危急值”报告制度 对属“危急值”报01OPTION02OPTION03OPTION危急值报告制度十八项核心制度危急值报告范围 ZD-YW-009在此添加标题危急值报告流程LC-YW-004落实临床落实临床“危急值危急值”管理制度管理制度01OPTION02OPTION03OPTION危急值报告制目标目标六六：加强医务人员有效沟通：加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。年度目标：有效沟通率100%目标六：加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务落实重点落实重点l规范医嘱的下达l护理人员知晓医嘱的执行与澄清流程 l明确非紧急抢救，不得下达口头医嘱l知晓口头医嘱的执行流程l明确患者转交接的情形（医疗组、科室、各班次之间等）l有规范的转交接流程，记录单，交接内容有针对性 l确保特殊情况下医务人员间的有效沟通（如抢救病人时下达口头医嘱、电话通知危急值等）l接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接 获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。落实重点规范医嘱的下达加强医务人员有效沟通加强医务人员有效沟通0304疑难病例讨论制度会诊制度术前讨论制度死亡病例讨论制度值班和交接班制度 危急值报告制度十八项核心制度十八项核心制度多学科综合门诊管理制度ZD-YW-099急诊科与院前急救站及基层医院急诊患者交接制度ZD-YW-105门诊与辅助科室之间的协调机制 ZD-YW-097人员紧急替代制度ZD-RS-0090102口头医嘱执行制度 ZD-YW-008患者入院、留观、转科、转院出院工作管理制度 ZD-YW-006加强医务人员有效沟通0304疑难病例讨论制度十八项核心制度目标目标七七：防范与减少意外伤害：防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。年度目标:与上年度相比发生率下降20%；报告率达到100%目标七：防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大落实重点落实重点l加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估，确定高风险患者，给予警示标识，列入交班内容l提供安全有效的护理措施，防止意外伤害发生，评估患者意外伤害相关知识掌握程度，鼓励患者及家属参与预防工作。l制定并落实意外伤害事件应急预案、上报制度及流程，进行案例讨论，拟定改进措施。l将评估率、评估符合率及措施落实情况纳入监管项目。l 职能部门负责落实并每季度进行督导，且有记录。落实重点加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险防范与减少防范与减少意外伤害意外伤害医疗风险防范及应急处理预案YA-YW-007防范患者跌倒、坠床及报告管理制度ZD-HL-051患者坠床跌倒时的应急预案与处理流程YA-HL-023压疮风险评估及报告制度ZD-HL-051压疮风险评估与报告流程LC-HL-056患者坠床跌倒时的应急预案与处理流程YA-HL-023患者坠床跌倒时的护理流程LC-HL-055压疮风险评估与报告流程LC-HL-056防范与减少意外伤害医疗风险防范及应急处理预案YA-YW-00目标目标八八：鼓励患者参与患者安全：鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途经。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。目标八：鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的落实重点落实重点l维护患者合法权益，严格执行知情告知制度维护患者合法权益，严格执行知情告知制度:实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等应签署知情同意书。患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利，在入院48h、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见；危重患者应立即沟通。l认真落实随访制度：认真落实随访制度：了解患者出院后病情变化和恢复情况，根据患者的实际情况进行有针对性的指导，如指导患者如何用药、如何康复及何时回院复诊等。出院患者随访80%；特定患者随访率100%l保护患者隐保护患者隐私：患者的个人信息不得向外泄露、加强病案管理，病历车及时上锁、严禁将废弃病历资料随意放置，要求粉碎后再行处理。不得在公开场合以任何形式讨论患者的相关信息，严禁将患者的隐私或治疗过程作为茶余饭后的笑料谈论。落实重点维护患者合法权益，严格执行知情告知制度:实施手术、麻患者知情同意告知制度 ZD-YW-015维护患者合法权益具体措施 ZD-YW-016特定患者出院随访制度 ZD-YW-029医院出院患者随访制度 ZD-YW-030患者参与医疗安全的具体措施与流程 ZD-YW-017查对制度-十八项核心制度鼓励患者参鼓励患者参与患者安全与患者安全网络信息保护患者隐私制度 ZD-XX-006患者知情同意告知制度 ZD-YW-015维护患者合法权益具体目标目标九九：主动报告患者安全事件：主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效，便捷的报告途经，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事件。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。年度目标：不良事件报告率100%目标九：主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者医疗安全（不良）事件报告和管理制度ZD-ZG-003医疗安全（不良）不良事件报告流程LC-ZG-0042016年4月1日，对不良事件上报系统进行更新，并对新系统的使用进行了集中培训2016年全年上报不良事件共1073例，并对上报者每例予以20元奖励每季度对不良事件进行分析总结每季度召开医疗安全（不良）事件警醒教育会主动报告患者安全事件主动报告患者安全事件医疗安全（不良）事件报告和管理制度ZD-ZG-0032016目标目标十十：加强医学装备及信息系统安全管理：加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务必人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。（五）职能部门有完善的监管制度与监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。年度目标：急救类、生命支持类装备完好率100%目标十：加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全落实重点 进一步完善相关制度、流程。对医疗器械临床使用人员和医学装备科工程人员建立培训、考核制度。组织开展医疗器械临床使用前规范化培训，及过程中的质量控制，建立培训档案，定期检查考核。对不合格者进行再培训，考核合格后方能上岗操作。使用科室对医疗器械应当严格遵照医疗器械注册证、产品使用说明书、操作规范和操作规程，对产品禁忌症及注意事项应当严格遵守，需向患者说明的注意事项应当如实告知，不得传达虚假信息，误导患者。医疗器械出现故障时，使用科室应当立即停用，并通知医学装备科按规定进行检修。经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。严格执行信息系统安全等级保护等制度。信息系统所有装备的配置、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人不得随意拆卸和移动。网络信息工作人员对涉及个人隐私的内容必须予以全程保护，在没有相关部门授权下不得向任何人透露患者的个人信息和统计资料。不得向院外人员泄露系统口令密码。临床医护人员在系统操作完毕后应及时退出操作页面。0101制度、流程制度、流程02装备管理装备管理03信息安全信息安全0203落实重点 进一步完善相关制度、流程。使用科医疗器械临床使用安全管理制度ZD-SB-004医疗设备维修及报废制度 ZD-SB-015医疗器械临床科室临时储备库房管理及监督制度ZD-SB-023医疗设备使用人员培训考核制度ZD-SB-012加强医学装备及信息系统安全管理加强医学装备及信息系统安全管理信息系统管理制度ZD-XX-003信息系统安全管理信息系统安全等级保护制度ZD-SB-012信息系统故障分级应急处理流程LC-KS-001标本采集流程LC-HL-059血标本采集流程LC-HL-060医疗器械临床使用安全管理制度ZD-SB-004医疗器械临床科 某公司车间角落放置了一架工作使用的梯子。为了防止梯子倒下伤人，工作人员特意在旁边写了条幅“请留神梯子，注意安全”。这事儿谁也没放在心上，有时刻谨慎从没被砸过的人，有不惧一切被砸后任倒霉的人，还有心存侥幸心理怀揣“小幸运”没被砸过的人，直到一位老板来洽谈合作事宜，他留意到条幅并驻足很久，建议改为“不用时，请将梯子横放”。仅仅提醒仅仅提醒排除潜在风险排除潜在风险 某公司车间角落放置了一架工作使用的梯子。为Thank You Thank You