picc管护理及常见并发症课件

PICC管护理及常见并发症2017年3月30日 十二病区PICC管护理及常见并发症2017年3月30日 十二病外周穿外周穿刺中心静脉刺中心静脉导管管,PICCPeripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7 7天至天至1 1年）年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm55-65cm。外周穿刺中心静脉导管,PICC2picc管护理及常见并发症课件3picc管护理及常见并发症课件4PICC适应症高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度10%10%的葡萄糖、的葡萄糖、的葡萄糖、的葡萄糖、TPNTPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）有刺激性药物的治疗（化疗药物等）有刺激性药物的治疗（化疗药物等）有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗长期静脉输液治疗长期静脉输液治疗长期静脉输液治疗压力输液压力输液压力输液压力输液外周静脉条件差外周静脉条件差外周静脉条件差外周静脉条件差23-3023-30周的早产儿（极低体重儿周的早产儿（极低体重儿周的早产儿（极低体重儿周的早产儿（极低体重儿1.5kg10%的葡萄糖、TPN5PICC禁忌症无法合作的患者无法合作的患者无法合作的患者无法合作的患者严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入患者的体形不适合预置入患者的体形不适合预置入患者的体形不适合预置入的器材的器材的器材的器材确诊患者或疑似对确诊患者或疑似对确诊患者或疑似对确诊患者或疑似对器材的器材的器材的器材的材质过敏材质过敏材质过敏材质过敏已知或怀疑有全身感染或已知或怀疑有全身感染或已知或怀疑有全身感染或已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者全身感染源的患者全身感染源的患者全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者缺乏外周静脉通道的患者缺乏外周静脉通道的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放既往在预定插管部位有放既往在预定插管部位有放既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成射治疗史、静脉血栓形成射治疗史、静脉血栓形成射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手史、外伤史或血管外科手史、外伤史或血管外科手史、外伤史或血管外科手术史的患者术史的患者术史的患者术史的患者，患者预插管，患者预插管，患者预插管，患者预插管部位不能完成穿刺或固定部位不能完成穿刺或固定部位不能完成穿刺或固定部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管PICC禁忌症无法合作的患者已知或怀疑有全身感染或全身感染源6picc管护理及常见并发症课件7picc管护理及常见并发症课件8留置PICC管的术前准备确认患者为确认患者为确认患者为确认患者为PICCPICC适应症，与医生协商适应症，与医生协商适应症，与医生协商适应症，与医生协商必要性必要性必要性必要性无明确禁忌症无明确禁忌症无明确禁忌症无明确禁忌症向患者介绍向患者介绍向患者介绍向患者介绍PICCPICC相关知识相关知识相关知识相关知识签署知情同意书签署知情同意书签署知情同意书签署知情同意书留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商9PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）用药方式）患者皮肤、静脉评估（患者皮肤、静脉评估（静脉静脉壁解剖、相关的组织结构、壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择穿刺点选择）既往输液史既往输液史心理准备心理准备PICC穿刺前评估10PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定充盈、易触及、易固定PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小11PICC静脉选择主要有肘部静脉主要有肘部静脉主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选首选首选肘正中肘正中肘正中肘正中-次选次选次选次选头静脉头静脉头静脉头静脉-第三选择第三选择第三选择第三选择头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉贵要静脉贵要静脉PICC静脉选择主要有肘部静脉头静脉肘正中静脉贵要静脉12PICC穿刺记录穿刺记录穿刺导管的名称，型号穿刺导管的名称，型号穿刺导管的名称，型号穿刺导管的名称，型号所穿静脉所穿静脉所穿静脉所穿静脉置入深度、臂围、主要血液生化置入深度、臂围、主要血液生化置入深度、臂围、主要血液生化置入深度、臂围、主要血液生化（填写穿刺前评估及置管后记录）（填写穿刺前评估及置管后记录）（填写穿刺前评估及置管后记录）（填写穿刺前评估及置管后记录）穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果胸片结果胸片结果胸片结果穿刺过程中患者情况穿刺过程中患者情况穿刺过程中患者情况穿刺过程中患者情况PICC穿刺记录穿刺导管的名称，型号13PICCPICC术后护理术后护理-冲管冲管每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。执行）。执行）。执行）。必须使用规格必须使用规格必须使用规格必须使用规格10ml10ml10ml10ml及以上的注射器冲管。及以上的注射器冲管。及以上的注射器冲管。及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、输血、血制品、脂肪乳、输血、血制品、脂肪乳、输血、血制品、脂肪乳、TPN TPN TPN TPN、万汶、万汶、万汶、万汶、706706706706代血浆等后或连续输代血浆等后或连续输代血浆等后或连续输代血浆等后或连续输液液液液12121212小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml20ml20ml20ml生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水（儿科病人用（儿科病人用（儿科病人用（儿科病人用6ml6ml6ml6ml生理盐水）脉冲冲管。生理盐水）脉冲冲管。生理盐水）脉冲冲管。生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按14PICCPICC术后护理术后护理-冲管冲管PICC术后护理-冲管15PICCPICC术后护理封管术后护理封管 封管步骤：封管步骤：封管步骤：封管步骤：SASSASSASSAS或或或或SASHSASHSASHSASHS S S S：指生理盐水：指生理盐水：指生理盐水：指生理盐水 A A A A：指给药：指给药：指给药：指给药 H H H H：指稀释肝素液：指稀释肝素液：指稀释肝素液：指稀释肝素液 封管方法封管方法封管方法封管方法：使用：使用：使用：使用20ml20ml20ml20ml生理盐水脉冲冲管生理盐水脉冲冲管生理盐水脉冲冲管生理盐水脉冲冲管用生理盐水用生理盐水用生理盐水用生理盐水封管时封管时封管时封管时，在最后剩，在最后剩，在最后剩，在最后剩3-5ml3-5ml3-5ml3-5ml时，边推注边退注射器及针头时，边推注边退注射器及针头时，边推注边退注射器及针头时，边推注边退注射器及针头用肝素钠稀释用肝素钠稀释用肝素钠稀释用肝素钠稀释溶液溶液溶液溶液mlmlmlml正压封管时，当剩余正压封管时，当剩余正压封管时，当剩余正压封管时，当剩余0.50.50.50.51ml1ml1ml1ml左右时边左右时边左右时边左右时边推注注射器边撤推注注射器边撤推注注射器边撤推注注射器边撤注射器注射器注射器注射器PICC术后护理封管 封管步骤：16PICCPICC术后护理采血术后护理采血导管输液时采血程序导管输液时采血程序 .停止导管输液，停止导管输液，停止导管输液，停止导管输液，撤除输液接头撤除输液接头撤除输液接头撤除输液接头.同上同上同上同上 3 3 3 3.再次消毒肝素帽或输液接头后再次消毒肝素帽或输液接头后再次消毒肝素帽或输液接头后再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液继续输液继续输液继续输液。经导管采血程序经导管采血程序 消毒肝素帽消毒肝素帽消毒肝素帽消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅回抽血确定导管是否通畅回抽血确定导管是否通畅回抽血确定导管是否通畅 NS20ml NS20ml NS20ml NS20ml脉冲冲管脉冲冲管脉冲冲管脉冲冲管 等待等待等待等待20202020秒后抽血秒后抽血秒后抽血秒后抽血5ml5ml5ml5ml弃去弃去弃去弃去 换注射器或采血器采血换注射器或采血器采血换注射器或采血器采血换注射器或采血器采血 立即用不少于立即用不少于立即用不少于立即用不少于20ml20ml20ml20ml的的的的NSNSNSNS的脉冲的脉冲的脉冲的脉冲冲管冲管冲管冲管，再用肝素钠溶液正压封管，再用肝素钠溶液正压封管，再用肝素钠溶液正压封管，再用肝素钠溶液正压封管。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用结束用10ml10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞管内正压状态，防止回血引起导管堵塞PICC术后护理采血导管输液时采血程序 .停止导管输17PICCPICC术后护理换药术后护理换药换药时间：换药时间：置管后置管后置管后置管后2 2 2 24 4 4 4小时小时小时小时，明胶海绵压迫明胶海绵压迫明胶海绵压迫明胶海绵压迫；如敷如敷如敷如敷料有卷边、松动、潮湿、料有卷边、松动、潮湿、料有卷边、松动、潮湿、料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染穿刺点感染穿刺点感染穿刺点感染、出血、出血、出血、出血、渗血时及时更换、渗血时及时更换、渗血时及时更换、渗血时及时更换消毒范围消毒范围：10 x10cm10 x10cm10 x10cm10 x10cm或大于无菌透明敷料或大于无菌透明敷料或大于无菌透明敷料或大于无菌透明敷料消毒消毒方法：方法：顺时针顺时针顺时针顺时针逆时针逆时针逆时针逆时针顺时针顺时针顺时针顺时针消毒溶液：消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等PICC术后护理换药换药时间：18l穿刺口渗血和血肿穿刺口渗血和血肿l静脉炎静脉炎l静脉血栓静脉血栓l皮肤问题皮肤问题l感染：局部感染、导管相关感染：局部感染、导管相关性感染性感染 l导管堵塞导管堵塞l导管损伤：破裂导管损伤：破裂 、断裂、断裂l导管移位导管移位脱出脱出PICC置管常见并发症与留置相关的并发症PICC置管常见并发症 19穿刺口渗血和血肿原因原因原因原因l l穿刺针型号过大穿刺针型号过大穿刺针型号过大穿刺针型号过大l l出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）l l抗凝治疗（华法林）抗凝治疗（华法林）抗凝治疗（华法林）抗凝治疗（华法林）l l创伤性穿刺创伤性穿刺创伤性穿刺创伤性穿刺l l血管状况血管状况血管状况血管状况l l穿刺后肢体活动未控制穿刺后肢体活动未控制穿刺后肢体活动未控制穿刺后肢体活动未控制l l衣袖过紧衣袖过紧衣袖过紧衣袖过紧穿刺口渗血和血肿原因20穿刺口渗血和血肿预防预防l用药史用药史用药史用药史l实验室结果实验室结果实验室结果实验室结果l避免避免避免避免“钓鱼钓鱼钓鱼钓鱼”探针探针探针探针穿刺口渗血和血肿预防21穿刺口渗血和血肿处理处理l l正确的穿刺技术正确的穿刺技术正确的穿刺技术正确的穿刺技术l l加压加压加压加压l l加压敷料固定加压敷料固定加压敷料固定加压敷料固定l l及时更换敷料及时更换敷料及时更换敷料及时更换敷料l l止血剂止血剂止血剂止血剂l l健康宣教到位（上肢适当控制活健康宣教到位（上肢适当控制活健康宣教到位（上肢适当控制活健康宣教到位（上肢适当控制活 动动动动，禁提重物；衣袖不宜过紧禁提重物；衣袖不宜过紧禁提重物；衣袖不宜过紧禁提重物；衣袖不宜过紧）穿刺口渗血和血肿处理22静脉炎分类 -机械性静脉炎机械性静脉炎 -血栓性静脉炎血栓性静脉炎 -细菌性静脉炎细菌性静脉炎 -化学性静脉炎化学性静脉炎n 一旦发生，必须确认静脉炎的类型一旦发生，必须确认静脉炎的类型n 建议根据建议根据INSINS的静脉炎分级标准持续监测患者状况的静脉炎分级标准持续监测患者状况静 脉 炎分类23静脉炎分级级别 临床标准 0 没有症状 1 穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉 4 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出静脉炎分级级别 临床标准 24机械性静脉炎临床表现临床表现常于置管后常于置管后常于置管后常于置管后3-73-73-73-7天出现天出现天出现天出现 l沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛l局部硬结、穿刺点渗液局部硬结、穿刺点渗液局部硬结、穿刺点渗液局部硬结、穿刺点渗液机械性静脉炎临床表现25机械性静脉炎原因原因vv 精神紧张精神紧张精神紧张精神紧张-静脉痉挛静脉痉挛静脉痉挛静脉痉挛vv 血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液vv 穿刺血管选择不当：头静脉置管穿刺血管选择不当：头静脉置管穿刺血管选择不当：头静脉置管穿刺血管选择不当：头静脉置管vv导管型号、材质选择不当导管型号、材质选择不当导管型号、材质选择不当导管型号、材质选择不当vv手套上的滑石粉未冲洗干净手套上的滑石粉未冲洗干净手套上的滑石粉未冲洗干净手套上的滑石粉未冲洗干净vv送管速度过快：每次送管速度过快：每次送管速度过快：每次送管速度过快：每次1cm1cm1cm1cmvv 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管 机械性静脉炎原因26机械性静脉炎预防预防vv 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流vv 提高穿刺技巧，避免反复穿刺提高穿刺技巧，避免反复穿刺提高穿刺技巧，避免反复穿刺提高穿刺技巧，避免反复穿刺vv 选择合适的导管材质和型号选择合适的导管材质和型号选择合适的导管材质和型号选择合适的导管材质和型号vv 将滑石粉冲洗干净将滑石粉冲洗干净将滑石粉冲洗干净将滑石粉冲洗干净vv 将导管充分浸泡在生理盐水中将导管充分浸泡在生理盐水中将导管充分浸泡在生理盐水中将导管充分浸泡在生理盐水中vv 送管动作轻柔匀速：每次推送送管动作轻柔匀速：每次推送送管动作轻柔匀速：每次推送送管动作轻柔匀速：每次推送1cm1cm1cm1cmvv 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）vv 正确指导带管手臂的活动正确指导带管手臂的活动正确指导带管手臂的活动正确指导带管手臂的活动机械性静脉炎预防27机械性静脉炎p 正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节机械性静脉炎 正确指导带管手臂的活动28机械性静脉炎处处理理：抬高患肢，增加手指的精细活动，抬高患肢，增加手指的精细活动，抬高患肢，增加手指的精细活动，抬高患肢，增加手指的精细活动，促进静脉促进静脉促进静脉促进静脉回流回流回流回流vv 局部局部局部局部：-喜疗妥乳膏，可预防性喜疗妥乳膏，可预防性喜疗妥乳膏，可预防性喜疗妥乳膏，可预防性使用使用使用使用-安普贴、康惠儿水胶体敷料安普贴、康惠儿水胶体敷料安普贴、康惠儿水胶体敷料安普贴、康惠儿水胶体敷料-湿热敷湿热敷湿热敷湿热敷/中药外敷中药外敷中药外敷中药外敷-物理治疗：红外线、微波照射等物理治疗：红外线、微波照射等物理治疗：红外线、微波照射等物理治疗：红外线、微波照射等机械性静脉炎处理：29静脉血栓滚蛋不了的血栓君血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应血栓形成是长期留置导管无法回避的问题血栓形成是长期留置导管无法回避的问题静 脉 血 栓滚蛋不了的血栓君30静脉血栓血流淤滞内膜损伤血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素静 脉 血 栓血流淤滞内膜损伤血栓形成血液高凝血栓形成的主要31静脉血栓临床表现临床表现 FF 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚 至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅 静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张FF基础臂围增加基础臂围增加基础臂围增加基础臂围增加 2 2 2 2 cmcmcmcmFF也可以没有临床症状（无症状血栓）也可以没有临床症状（无症状血栓）也可以没有临床症状（无症状血栓）也可以没有临床症状（无症状血栓）静 脉 血 栓临床表现 32静脉血栓血栓形成基础臂围增粗静 脉 血 栓血栓形成基础臂围增粗33静脉血栓诊断方法诊断方法l l静脉造影是确诊静脉血栓的静脉造影是确诊静脉血栓的静脉造影是确诊静脉血栓的静脉造影是确诊静脉血栓的 金标准金标准金标准金标准l l血管彩超检查具有无创、血管彩超检查具有无创、血管彩超检查具有无创、血管彩超检查具有无创、安全安全安全安全、快、快、快、快捷、捷、捷、捷、费用低等特点，为较理想的诊费用低等特点，为较理想的诊费用低等特点，为较理想的诊费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性断方法，其敏感性断方法，其敏感性断方法，其敏感性、特异性较高、特异性较高、特异性较高、特异性较高l l凝血象检查（凝血象检查（凝血象检查（凝血象检查（D-2D-2D-2D-2聚体）聚体）聚体）聚体）静 脉 血 栓诊断方法34静脉血栓预防预防预防预防vv根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（45%45%45%45%）vv避免选择影响肢体活动的静脉进行置管避免选择影响肢体活动的静脉进行置管避免选择影响肢体活动的静脉进行置管避免选择影响肢体活动的静脉进行置管vv穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤vv适当的肢体活动，避免压迫术肢适当的肢体活动，避免压迫术肢适当的肢体活动，避免压迫术肢适当的肢体活动，避免压迫术肢vv保持导管尖端在适当的位置（保持导管尖端在适当的位置（保持导管尖端在适当的位置（保持导管尖端在适当的位置（SVCSVCSVCSVC下下下下1/31/31/31/3或者或者或者或者SVCSVCSVCSVC与右心房交界）与右心房交界）与右心房交界）与右心房交界）vv超声导引技术置管超声导引技术置管超声导引技术置管超声导引技术置管vv足够的水分补充足够的水分补充足够的水分补充足够的水分补充不推荐常规使用药物预防CRT静 脉 血 栓预防不推荐常规使用药物35静脉血栓 处处处处理理理理pp血管超声检查，确诊血栓情况。血管超声检查，确诊血栓情况。血管超声检查，确诊血栓情况。血管超声检查，确诊血栓情况。pp请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。pp血栓急性期不要急于拔管血栓急性期不要急于拔管血栓急性期不要急于拔管血栓急性期不要急于拔管。避免产生活动的栓子避免产生活动的栓子避免产生活动的栓子避免产生活动的栓子pp抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂，观察整条手臂，观察整条手臂，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。pp告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落。静 脉 血 栓 处理36常见皮肤问题接触性皮炎过敏性皮炎机械性损伤常见皮肤问题接触性皮炎过敏性皮炎机械性损伤37临床表现临床表现 穿刺点及周围皮肤穿刺点及周围皮肤穿刺点及周围皮肤穿刺点及周围皮肤发红发红发红发红、丘疹，伴瘙痒、丘疹，伴瘙痒、丘疹，伴瘙痒、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、感，严重者出现水泡、感，严重者出现水泡、感，严重者出现水泡、渗液。渗液。渗液。渗液。临床表现38皮肤问题操作者操作者撕敷料手法撕敷料手法不规范不规范敷料更换过敷料更换过于频繁于频繁消毒剂未完消毒剂未完全干透全干透缺乏皮肤保缺乏皮肤保护意识护意识患者因素患者因素化疗、放疗化疗、放疗及增敏剂及增敏剂（希美纳）（希美纳）使用，改变使用，改变患者机体内患者机体内环境环境性别因素：性别因素：女性多于男女性多于男性性材料原因材料原因 透明贴膜透明贴膜消毒剂：葡消毒剂：葡萄糖酸氯己萄糖酸氯己定定气候原因气候原因夏季多见由夏季多见由于夏季天气于夏季天气炎热，身体炎热，身体易出汗，汗易出汗，汗液积聚在敷液积聚在敷料下料下原因 皮 肤 问 题操作者撕敷料手法不规范敷料更换过于频繁消毒剂39皮肤问题n 轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：55cm以内n 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘 疹，潮湿，面积55cm以上，部分有粟 米状皮疹n 重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积 达10 x10cm以上接触性皮炎的分级皮 肤 问 题 轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：55cm以内40皮肤问题n 规范撕除敷料的手法n 消毒剂必须充分的待干n 预防性的使用皮肤保护剂n 合理选择敷料n 合理选择消毒剂接触性皮炎的预防皮 肤 问 题 规范撕除敷料的手法接触性皮炎的预防41皮肤问题n轻度：予不含酒精的予不含酒精的1%1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。日一次。选择低敏、透气敷料。选择低敏、透气敷料。n中度、重度：予不含酒精的予不含酒精的1%1%碘伏消毒后充分待干，生理盐水清洗离穿刺点碘伏消毒后充分待干，生理盐水清洗离穿刺点1cm1cm以外发红以外发红的皮肤，的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。，给予纱布固定导管，每天复诊。皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。接触性皮炎的处理皮 肤 问 题轻度：接触性皮炎的处理42纱布换药注意事项纱布换药注意事项无菌操作无菌操作妥善固定，防止脱落妥善固定，防止脱落4848小时以内更换小时以内更换20112011年版的年版的静脉输液治疗护理学静脉输液治疗护理学提到：使用透明敷料固定导管提到：使用透明敷料固定导管7 7天与无天与无菌纱布敷料固定导管菌纱布敷料固定导管2 2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别著差别皮肤问题纱布换药注意事项无菌操作 皮 肤 问 题43接触性皮炎的护理措施接触性皮炎的护理措施对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定。脱落，睡眠可给予弹力网套固定。注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。皮肤问题接触性皮炎的护理措施对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评44导管相关性感染l 局部感染l 导管相关性血流感染（CRBSI）导管相关性感染 局部感染45局部感染原因原因l违反无菌原则违反无菌原则l维护不及时到位维护不及时到位l穿刺点反复受到刺激穿刺点反复受到刺激局 部 感 染原因46局部感染预防预防l严格无菌技术严格无菌技术l及时维护导管及时维护导管l固定翼的位置固定翼的位置局 部 感 染预防47局部感染处理处理l l取分泌物作细菌培养取分泌物作细菌培养取分泌物作细菌培养取分泌物作细菌培养l l离心性挤出脓液，离心性挤出脓液，离心性挤出脓液，离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米庆大霉素加地塞米庆大霉素加地塞米庆大霉素加地塞米松冲洗针眼松冲洗针眼松冲洗针眼松冲洗针眼l l每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率l l按医嘱全身使用按医嘱全身使用按医嘱全身使用按医嘱全身使用抗生素抗生素抗生素抗生素l l必要时拔除导管必要时拔除导管必要时拔除导管必要时拔除导管局 部 感 染处理48导管相关性血流感染(CRBSI)n定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。n实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染(CRBSI)定义：是指带有血管内导管或49CRBSI的来源l l穿刺点皮肤细菌定值（穿刺点皮肤细菌定值（穿刺点皮肤细菌定值（穿刺点皮肤细菌定值（60%60%60%60%）l l操作者的手操作者的手操作者的手操作者的手l l污染导管污染导管污染导管污染导管l l污染接头污染接头污染接头污染接头l l污染液体（污染液体（污染液体（污染液体（1%1%1%1%）l l细菌从其他感染灶经血到导管细菌从其他感染灶经血到导管细菌从其他感染灶经血到导管细菌从其他感染灶经血到导管(28%)(28%)(28%)(28%)CRBSI的来源穿刺点皮肤细菌定值（60%）50导管堵塞血凝性非血凝性导 管 堵 塞血凝性非血凝性51导管堵塞vv输液速度减慢或停止输液速度减慢或停止输液速度减慢或停止输液速度减慢或停止vv给药阻力大给药阻力大给药阻力大给药阻力大vv无法抽回血无法抽回血无法抽回血无法抽回血vv无法冲管无法冲管无法冲管无法冲管vv输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警vv导管内可见沉淀物或凝固的血液导管内可见沉淀物或凝固的血液导管内可见沉淀物或凝固的血液导管内可见沉淀物或凝固的血液vv可突然发生，也可持续加重可突然发生，也可持续加重可突然发生，也可持续加重可突然发生，也可持续加重 临床表现导 管 堵 塞输液速度减慢或停止临床表现52导管堵塞非血凝性因素非血凝性因素非血凝性因素非血凝性因素（导管失去功能中导管失去功能中导管失去功能中导管失去功能中40%40%40%40%由此由此由此由此引发）引发）引发）引发）vv 不正确固定方法使导管打折不正确固定方法使导管打折不正确固定方法使导管打折不正确固定方法使导管打折vv 维护不当，未及时或正确冲管维护不当，未及时或正确冲管维护不当，未及时或正确冲管维护不当，未及时或正确冲管 vv 药物沉积：甘露醇等药物沉积：甘露醇等药物沉积：甘露醇等药物沉积：甘露醇等vv 药物配伍禁忌药物配伍禁忌药物配伍禁忌药物配伍禁忌vv 脂类药物堵塞：脂类药物堵塞：脂类药物堵塞：脂类药物堵塞：TPNTPNTPNTPN、脂肪乳、脂肪乳、脂肪乳、脂肪乳vv 导管易位导管易位导管易位导管易位导 管 堵 塞非血凝性因素（导管失去功能中40%由此引发）53导管堵塞血凝性因素血凝性因素（末端开口式导管堵（末端开口式导管堵（末端开口式导管堵（末端开口式导管堵塞中最常见的原因）塞中最常见的原因）塞中最常见的原因）塞中最常见的原因）uu维护不当，未正确冲封管维护不当，未正确冲封管维护不当，未正确冲封管维护不当，未正确冲封管uu患者血液高凝状态，患者血液高凝状态，患者血液高凝状态，患者血液高凝状态，血栓血栓血栓血栓，纤维鞘纤维鞘纤维鞘纤维鞘阻阻阻阻塞塞塞塞uu胸腔内压力增高，胸腔内压力增高，胸腔内压力增高，胸腔内压力增高，血液反流入导管血液反流入导管血液反流入导管血液反流入导管uu导管末端易位导管末端易位导管末端易位导管末端易位导 管 堵 塞血凝性因素（末端开口式导管堵塞中最常见的原因）54导管堵塞 非血凝性堵塞的预防非血凝性堵塞的预防vv 按时、充分、正确的冲管按时、充分、正确的冲管按时、充分、正确的冲管按时、充分、正确的冲管vv 掌握药物配伍禁忌，合理输入药物掌握药物配伍禁忌，合理输入药物掌握药物配伍禁忌，合理输入药物掌握药物配伍禁忌，合理输入药物vv 妥善固定导管，防止导管打折、扭曲妥善固定导管，防止导管打折、扭曲妥善固定导管，防止导管打折、扭曲妥善固定导管，防止导管打折、扭曲导 管 堵 塞 非血凝性堵塞的预防55导管堵塞 血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防vv 确定导管尖端正常位置确定导管尖端正常位置确定导管尖端正常位置确定导管尖端正常位置vv 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法vv 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动vv 合理选择封管液，正压封管合理选择封管液，正压封管合理选择封管液，正压封管合理选择封管液，正压封管-一般病人一般病人/血小板低下：生理盐水封管血小板低下：生理盐水封管-肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管导 管 堵 塞 血凝性堵塞的预防56导管堵塞 非血凝性堵塞的处理FF易溶于酸性药物的沉积：易溶于酸性药物的沉积：易溶于酸性药物的沉积：易溶于酸性药物的沉积：-NaHCO-NaHCO-NaHCO-NaHCO3 3 3 3 FF易溶于碱性药物的沉积：易溶于碱性药物的沉积：易溶于碱性药物的沉积：易溶于碱性药物的沉积：-0.1%HCL-0.1%HCL-0.1%HCL-0.1%HCL（盐酸）（盐酸）（盐酸）（盐酸）FF 脂类堵塞：脂类堵塞：脂类堵塞：脂类堵塞：-70-70-70-70ETOHETOHETOHETOH（酒精）（酒精）（酒精）（酒精）-0.1 -0.1 -0.1 -0.1NaOHNaOHNaOHNaOH（氢氧化钠）（氢氧化钠）（氢氧化钠）（氢氧化钠）导 管 堵 塞 非血凝性堵塞的处理57导管堵塞血凝性堵塞的处理血凝性堵塞：血凝性堵塞：血凝性堵塞：血凝性堵塞：溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗vv 不完全堵塞：不完全堵塞：不完全堵塞：不完全堵塞：直接注入溶栓药物（直接注入溶栓药物（直接注入溶栓药物（直接注入溶栓药物（5000u/ml5000u/ml5000u/ml5000u/ml尿激酶）尿激酶）尿激酶）尿激酶）1ml1ml1ml1ml封管，保留封管，保留封管，保留封管，保留15151515 分钟，回抽后立即用分钟，回抽后立即用分钟，回抽后立即用分钟，回抽后立即用20ml20ml20ml20ml以上生理盐水脉冲式冲管。以上生理盐水脉冲式冲管。以上生理盐水脉冲式冲管。以上生理盐水脉冲式冲管。vv 完全性堵塞：完全性堵塞：完全性堵塞：完全性堵塞：负压复通技术负压复通技术负压复通技术负压复通技术导 管 堵 塞血凝性堵塞的处理58负压溶栓复通技术Step1:去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器负压溶栓复通技术Step1:去除肝素帽，连接预充好59负压溶栓复通技术Step2:旋转三通，使旋转三通，使1010毫升空注射器与导管管腔相通毫升空注射器与导管管腔相通负压溶栓复通技术Step2:旋转三通，使10毫升空注射器与60负压溶栓复通技术Step3:回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度使导管 管腔内形成负压负压溶栓复通技术Step3:回抽10毫升注射器针栓至861负压溶栓复通技术Step4:旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔负压溶栓复通技术Step4:旋转三通，使5毫升注射器与导62导管损伤 症状及表现u导管外露部分漏液（体外 破裂或断裂）u给药时液体自穿刺点回漏（体内破裂或断裂）导 管 损 伤 症状及表现63导管损伤原因u穿刺鞘反复使用损伤导管穿刺鞘反复使用损伤导管u导丝划伤导管导丝划伤导管u修剪导管不当修剪导管不当u安装连机器方法不当安装连机器方法不当u不正确的导管固定不正确的导管固定u暴力冲管和高压注射所致暴力冲管和高压注射所致u锐利物品的意外损伤锐利物品的意外损伤u患者躁动、精神异常患者躁动、精神异常导 管 损 伤原因64预防预防l l提高穿刺技巧，规范置管操作提高穿刺技巧，规范置管操作提高穿刺技巧，规范置管操作提高穿刺技巧，规范置管操作l l必须使用必须使用必须使用必须使用10 mL10 mL10 mL10 mL以上的注射器进行操作以上的注射器进行操作以上的注射器进行操作以上的注射器进行操作l l使用输液泵时，使用输液泵时，使用输液泵时，使用输液泵时，4F4F4F4F导管，压力导管，压力导管，压力导管，压力 800ml/h800ml/h800ml/h800ml/h，5F5F5F5F导管压力导管压力导管压力导管压力1000ml/h1000ml/h1000ml/h1000ml/hl l避免针头等锐器和导管混放避免针头等锐器和导管混放避免针头等锐器和导管混放避免针头等锐器和导管混放l l对于神志不清的患者加强照护对于神志不清的患者加强照护对于神志不清的患者加强照护对于神志不清的患者加强照护导管损伤预防导 管 损 伤65导管损伤处理l体外导管破裂或断裂：修剪破裂末端或重新置管体外导管破裂或断裂：修剪破裂末端或重新置管l 体内导管破裂：拔管体内导管破裂：拔管 体内导管断裂：立即用止血带或布条扎在病人腋窝体内导管断裂：立即用止血带或布条扎在病人腋窝 根部，根部，X X线透视下线透视下由介入科医生处理由介入科医生处理导 管 损 伤处理66导管移位脱出临床表现临床表现l l滴速减慢滴速减慢滴速减慢滴速减慢l l输液泵报警输液泵报警输液泵报警输液泵报警l l无法抽到回血无法抽到回血无法抽到回血无法抽到回血l l外量导管长度增加外量导管长度增加外量导管长度增加外量导管长度增加l l神经刺激神经刺激神经刺激神经刺激l l听觉感知听觉感知听觉感知听觉感知导管移位脱出临床表现67导管移位脱出原因原因病人穿、脱衣服病人穿、脱衣服病人穿、脱衣服病人穿、脱衣服病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出导管固定方法不当导管固定方法不当导管固定方法不当导管固定方法不当更换敷料方法不当更换敷料方法不当更换敷料方法不当更换敷料方法不当过度活动过度活动过度活动过度活动胸腔压力的改变胸腔压力的改变胸腔压力的改变胸腔压力的改变导管移位脱出原因68导管移位脱出预防预防妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待 干后再贴敷贴干后再贴敷贴干后再贴敷贴干后再贴敷贴穿刺时尽量避免靠近肘关节穿刺时尽量避免靠近肘关节穿刺时尽量避免靠近肘关节穿刺时尽量避免靠近肘关节体外导管完全覆盖于透明敷料下体外导管完全覆盖于透明敷料下体外导管完全覆盖于透明敷料下体外导管完全覆盖于透明敷料下U U U U型固定导管末端型固定导管末端型固定导管末端型固定导管末端每日监测体外导管长度每日监测体外导管长度每日监测体外导管长度每日监测体外导管长度健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，避免大范围，避免大范围，避免大范围，避免大范围的的的的肘关节及肩关节运动肘关节及肩关节运动肘关节及肩关节运动肘关节及肩关节运动，保持敷料干燥保持敷料干燥保持敷料干燥保持敷料干燥导管移位脱出预防69处理处理（一）移位（一）移位（一）移位（一）移位uuX X X X线定位调整线定位调整线定位调整线定位调整uu不要重复插入外移导管不要重复插入外移导管不要重复插入外移导管不要重复插入外移导管uu规范敷料更换和固定规范敷料更换和固定规范敷料更换和固定规范敷料更换和固定uu观察和记录观察和记录观察和记录观察和记录导管移位脱出处理导管移位脱出70处理处理（二）脱出（二）脱出（二）脱出（二）脱出uu部分脱出部分脱出部分脱出部分脱出 重新裁剪、固定重新裁剪、固定重新裁剪、固定重新裁剪、固定uu导管完全脱出导管完全脱出导管完全脱出导管完全脱出（1 1 1 1）压迫穿刺口，消毒包扎）压迫穿刺口，消毒包扎）压迫穿刺口，消毒包扎）压迫穿刺口，消毒包扎（2 2 2 2）输液中导管脱出，重建静脉通路）输液中导管脱出，重建静脉通路）输液中导管脱出，重建静脉通路）输液中导管脱出，重建静脉通路（3 3 3 3）做好解释与安慰工作）做好解释与安慰工作）做好解释与安慰工作）做好解释与安慰工作导管移位脱出处理导管移位脱出71感感 谢谢 聆聆 听！听！感 谢 聆 听！72