产科出血的预防评估及处理流程课件

产科出血的预防、评估产科出血的预防、评估和处理流程和处理流程蒙城县妇幼保健院蒙城县妇幼保健院 姜瑞侠姜瑞侠 产科出血的预防、评估和处理流程蒙城县妇幼保健院 姜瑞1提纲n产科出血产科出血预防和评估的重要性预防和评估的重要性n产产科科出血危险因素与出血危险因素与评估评估n产后出血的原因与产后出血的原因与危险因素的相互关系危险因素的相互关系n产后出血的产后出血的预防措施预防措施n产后出血的评估和处理流程产后出血的评估和处理流程n产科产科急救护理要点急救护理要点n危重孕产妇评审方法危重孕产妇评审方法介绍介绍提纲产科出血预防和评估的重要性2降低孕产妇死亡率降低孕产妇死亡率的的紧迫性和重要性紧迫性和重要性 重要性重要性降低孕产妇死亡率是高度关注的领域降低孕产妇死亡率是高度关注的领域2000年联合国的年联合国的“千年发展目标千年发展目标”（MDG）MDG 4:MDG 4:到到20152015年年U5MRU5MR在在19901990年的基础上下降年的基础上下降2/32/3MDGMDG 5:5:到到20152015年年MMRMMR在在19901990年的基础上下降年的基础上下降3/4 3/4 各国政府所必须履行的职责各国政府所必须履行的职责国际承诺国际承诺降低孕产妇死亡率的紧迫性和重要性 重要性降低孕产妇死亡3 紧迫性紧迫性实现千年发展目标仍有较大的难度实现千年发展目标仍有较大的难度我国降低孕产妇死亡率的形势严峻我国降低孕产妇死亡率的形势严峻1 1、进一步下降出现瓶颈、进一步下降出现瓶颈 2 2、地域差异仍然存在、地域差异仍然存在 3 3、脆弱人群死亡、脆弱人群死亡率高率高西部西部农村农村中部中部东部东部0 05 5101015152020252530303535404045455050200920092009200920152015 紧迫性实现千年发展目标仍有较大的难度我国降低孕产妇4一、产科出血的一、产科出血的预防和评估的重要性预防和评估的重要性n产科出血发生率高产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位，是我国孕产妇死亡的首位原因。原因。q产后出血发生率约产后出血发生率约5%-10%5%-10%。n产科出血后果严重产科出血后果严重，死亡率高，死亡率高q并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情严并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情严重者死亡重者死亡q失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发希失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发希恩综合征（垂体前叶功能减退症）恩综合征（垂体前叶功能减退症）一、产科出血的预防和评估的重要性产科出血发生率高，是我国孕产5预防预防产科出血的有效手段产科出血的有效手段n绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免q开展产科出血危险因素的筛查和评估开展产科出血危险因素的筛查和评估q实施积极的预防措施实施积极的预防措施q早期鉴别早期鉴别q及时、恰当的处理与治疗及时、恰当的处理与治疗n降低严重产科出血的发生率降低严重产科出血的发生率q早期鉴别早期鉴别q及时、恰当的处理与治疗及时、恰当的处理与治疗n规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率q成立产科抢救小组、分工合作、医护配合成立产科抢救小组、分工合作、医护配合q规范产科技术操作规范产科技术操作预防产科出血的有效手段绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免6产科出血的产科出血的类型类型n产科出血：产科出血：q产前出血：产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。置血管等。q产后出血：产后出血：占阴道分娩的占阴道分娩的35%。n出血部位：出血部位：q显性出血：子宫、软产道。显性出血：子宫、软产道。q隐性出血：腹腔内、宫腔内。隐性出血：腹腔内、宫腔内。q全身性出血（全身性出血（DICDIC）产科出血的类型产科出血：7产后出血（产后出血（PPHPPH）定义）定义:n1.1.早期产后出血早期产后出血:胎儿娩出后24h内出血量q24h内500mlq 2h内400mlq血球压积下降大于10%q剖宫产 24h内1000ml（美国妇产科医师协会）n2.2.晚期产后出血晚期产后出血:24h6w内突然发生大量阴道流血。产后出血（PPH）定义:1.早期产后出血:胎儿娩出后24h8产后出血产后出血2:1:12:1:1管理管理应该及时应该及时寻找出血原因寻找出血原因产时出血产时出血200ml产后产后2小时内出血小时内出血100ml产后产后2小时到小时到24小时出血小时出血100ml产后出血2:1:1管理应该及时产时出血200ml9二、二、产产科科出血的危险因素出血的危险因素和和预防预防（一）（一）产前出血危险因素产前出血危险因素评估评估q异位妊娠异位妊娠q前置胎盘前置胎盘q胎盘早剥胎盘早剥q胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘q葡萄胎葡萄胎 二、产科出血的危险因素和预防（一）产前出血危险因素评估10前置胎盘的预防前置胎盘的预防n孕前预防：孕前预防：q做好计划生育：避孕做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产引产及剖宫产q预防感染预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎q戒烟、戒毒、避免被动吸烟戒烟、戒毒、避免被动吸烟n加强孕妇管理加强孕妇管理：q强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导q做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊及时转诊q避免避免前置胎盘前置胎盘大出血大出血q适时终止妊娠适时终止妊娠前置胎盘的预防孕前预防：11前置胎盘发生产后出血的预防前置胎盘发生产后出血的预防n剖宫产胎儿娩出后：剖宫产胎儿娩出后：q立即注射缩宫素立即注射缩宫素10-2010-20单位单位q无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血q迅速徒手剥离胎盘迅速徒手剥离胎盘q按摩子宫减少出血按摩子宫减少出血n人工剥离胎盘后人工剥离胎盘后：q热盐水纱布垫压迫热盐水纱布垫压迫q明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫1010分分钟钟q可吸收线局部可吸收线局部“”字缝合开放的血窦字缝合开放的血窦q结扎双侧子宫动脉、髂内动脉结扎双侧子宫动脉、髂内动脉q经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术前置胎盘发生产后出血的预防剖宫产胎儿娩出后：12胎盘早剥的预防胎盘早剥的预防n积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；n宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；n羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；n双胎妊娠防止第一胎娩出过快n鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；n避免腹部外伤。胎盘早剥的预防积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病13胎盘早剥发生产后出血的预防胎盘早剥发生产后出血的预防n早期识别，积极处理早期识别，积极处理，动态监测凝血功能动态监测凝血功能；n标记标记宫底宫底高度，高度，注意注意隐性出血隐性出血，必要时行，必要时行B B超检查超检查；n胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、麦缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等角新碱、米索前列醇等；n人工剥离胎盘，持续子宫按摩人工剥离胎盘，持续子宫按摩；n严重时快速输新鲜血补充凝血因子严重时快速输新鲜血补充凝血因子；n必要时行子宫次全切除术必要时行子宫次全切除术。胎盘早剥发生产后出血的预防早期识别，积极处理，动态监测凝血功14妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病的预防的预防n预测方法（妊娠中期进行）预测方法（妊娠中期进行）q平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）=（收缩压收缩压+2+2舒张压）舒张压）/3/3（20202424周周）MAP85mmHgMAP85mmHg，有发生子痫前期的倾向，有发生子痫前期的倾向 MAP140mmHgMAP140mmHg，易发生脑血管意外，易发生脑血管意外q翻身试验（翻身试验（ROTROT）：）：28283232周周测量血压测量血压 仰卧位舒张压较左侧卧位舒张压仰卧位舒张压较左侧卧位舒张压20mmHg20mmHg，有发生子痫，有发生子痫前期的倾向前期的倾向；q体重指数体重指数：24 24，妊娠期高血压疾病发生率可达，妊娠期高血压疾病发生率可达20.8%20.8%q尿酸尿酸：孕孕2424周血清尿酸周血清尿酸5.9mg/L5.9mg/L，33%33%子痫前期的预测值子痫前期的预测值q血流变血流变：血细胞比容血细胞比容0.350.35，全血粘度，全血粘度 3.6 3.6，血浆粘度，血浆粘度 1.61.6，有发生子痫前期的倾向，有发生子痫前期的倾向q尿钙尿钙：尿尿Ca/Cr0.04Ca/Cr0.04，有预测子痫前期的价值，有预测子痫前期的价值妊娠期高血压疾病的预防预测方法（妊娠中期进行）15妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病的预防的预防n预测预测发病倾向发病倾向，采取相应干预措施采取相应干预措施：如如药物预防药物预防：钙剂、小剂量阿司匹林、维生素钙剂、小剂量阿司匹林、维生素C C、维生素维生素E E等等n养成良好的性格，保持心理健康养成良好的性格，保持心理健康，心情愉快心情愉快n保证保证足够的休息足够的休息，坚持左侧卧位坚持左侧卧位n指导孕妇合理饮食指导孕妇合理饮食：富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果微量元素的食物及新鲜蔬果 减少动物脂肪及过量盐的摄入减少动物脂肪及过量盐的摄入，不限制盐和液不限制盐和液体摄入体摄入。妊娠期高血压疾病的预防预测发病倾向，采取相应干预措施：16妊娠期贫血妊娠期贫血的预防的预防妊娠期贫血的诊断标准妊娠期贫血的诊断标准:n世界卫生组织：世界卫生组织：外周血红蛋白外周血红蛋白110g/L110g/L、血细胞比容血细胞比容0.330.33n我国：我国：血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L、红细胞计红细胞计3.51012/L 3.51012/L 或血细胞比容或血细胞比容0.300.30妊娠期贫血的预防妊娠期贫血的诊断标准:17贫血贫血分度分度世界卫生组织：世界卫生组织：n轻度：血红蛋白轻度：血红蛋白90-109g/L90-109g/Ln中度：血红蛋白中度：血红蛋白70-89g/L70-89g/Ln重度：血红蛋白重度：血红蛋白70g/L70g/L我国：我国：n轻度：血红蛋白轻度：血红蛋白81-100g/L81-100g/L，红细胞（红细胞（3.0-3.53.0-3.5）1012/L1012/Ln中度：血红蛋白中度：血红蛋白60-80g/L60-80g/L，红细胞（，红细胞（2.0-3.02.0-3.0）1012/L1012/Ln重度：血红蛋白重度：血红蛋白31-60g/L31-60g/L，红细胞（，红细胞（1.0-2.01.0-2.0）1012/L1012/Ln极重度：血红蛋白极重度：血红蛋白30g/L30g/L，红细胞，红细胞1.01012/L800ml800ml后可出现后可出现休克的早期休克的早期表现表现：1 1.脉压差脉压差 20mmHg20mmHg（正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg 30-40mmHg）或收缩压或收缩压 80mmHg 80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs30%30%（1500ml)1500ml)休克的早期识别 出血量800ml后可出现休克的早期表403.3.观察重点观察重点 （1 1）密切观察）密切观察意识意识变化变化 （2 2）注意）注意皮肤、面色皮肤、面色及末梢循环及末梢循环 （3 3）观察）观察生命体征生命体征 （4 4）宫缩、伤口、阴道流血宫缩、伤口、阴道流血情况情况 （5 5）观察）观察出入量出入量 （6 6）观察治疗效果及护理反应。）观察治疗效果及护理反应。（7 7）有无并发症发生。）有无并发症发生。3.观察重点 （1）密切观察意识变化41产后产后2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间产后产后时间时间血压血压脉搏脉搏宫底宫底高度高度阴道阴道出血量出血量排尿排尿情况情况新生儿新生儿情况情况医医 生生签签 名名1515分分钟钟3030分钟分钟1 1小时小时2 2小时小时产后2小时的观察记录表时间产后血压脉搏宫底阴道排尿新生儿情况42休克指数休克指数（SISI）:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)，动态监测，动态监测 SI=0.5 SI=0.5 无休克无休克 SI=0.5-1.0 20%SI=0.5-1.0 2500ml)2500ml)轻度失血 失血量 20%2000ml休克指数（SI）:脉搏/收缩压（mmHg)，动态监测 43一一呼救呼救 急！急！急！急！院内危重症救治体系院内危重症救治体系（抢救小组）（抢救小组）立即到场（立即到场（5分钟）分钟）二告知：与家属及时沟通病情！二告知：与家属及时沟通病情！在病人情况未平稳前不能离开患者！在病人情况未平稳前不能离开患者！一呼救 急！急！44n三通道三通道 （静脉、（静脉、气道气道、尿道）、尿道）q静脉静脉：开放开放两条大的两条大的静脉静脉，快速补充液体，快速补充液体，先晶体后胶体先晶体后胶体q气道：面罩给气道：面罩给氧气氧气q尿道尿道：导尿，记出入量：导尿，记出入量三通道（静脉、气道、尿道）45n止血：止血：4“T”4“T”q按摩子宫按摩子宫q胎盘处理：人工剥离、胎盘处理：人工剥离、q检查检查和缝合和缝合撕裂撕裂、子宫、子宫B BLynch Lynch 缝合缝合q宫缩素宫缩素：催产素催产素、甲基麦角新碱甲基麦角新碱、前列腺素前列腺素（卡贝缩宫卡贝缩宫素素、欣母沛欣母沛、米索前列醇米索前列醇、卡孕栓）、卡孕栓）q宫腔填塞宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞）（纱布填塞、水囊填塞）q子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）q子宫切除子宫切除q止血：4“T”46子宫破裂子宫破裂n与与难产、既往难产、既往子宫的手术史有关子宫的手术史有关；n在下列情况下要怀疑：在下列情况下要怀疑：q胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化q阴道出血阴道出血q腹部触痛腹部触痛q产妇心率增快产妇心率增快q与可见失血量不相符的休克症状与可见失血量不相符的休克症状子宫破裂与难产、既往子宫的手术史有关；47产后出血的小结产后出血的小结n不可预测性不可预测性-要有准备要有准备n宫缩乏力是主要的原因宫缩乏力是主要的原因n记住记住4 4个个T TqTone,Trauma,Tissue,ThrombinTone,Trauma,Tissue,Thrombinn在第三产程时需积极处理在第三产程时需积极处理产后出血的小结不可预测性-要有准备48六、产科六、产科急救护理要点急救护理要点1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或12号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量（先晶体后胶体），即快速补液、输血，必要时加压快速输入。二是用于药物的滴入。2立即行交叉配血，尽早快速输血。六、产科急救护理要点1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留49补充血容量种类补充血容量种类n晶体溶液晶体溶液n胶体溶液胶体溶液n血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋50补充血容量输液速度补充血容量输液速度n晶体溶液晶体溶液 最初最初15-20min15-20min，输入输入1000ml1000ml，第一小时至少第一小时至少2 2000000mlml。半小时后评价，如休克症状改善，半小时后评价，如休克症状改善，继续继续1 1000000ml/6-8hml/6-8h滴注；滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。如休克症状无改善，则要考虑输血。n胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1-2L1-2L胶体溶液胶体溶液0.5-1L0.5-1L。n血液血液 原则上原则上Hb50-70g/LHb50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCT HCT达到达到30%30%时效果较好。时效果较好。补充血容量输液速度晶体溶液 51补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液41%3份份 1 份份 1.5份份3000ml 补充补充80%的血的血补充血容量的溶液比例失血量 晶体 523 3采取休克卧位（患者采取休克卧位（患者平卧、抬高下肢平卧、抬高下肢20-20-3030），避免不必要的搬动和翻身。），避免不必要的搬动和翻身。4 4注意注意保暖保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧，保持呼吸道的通畅，吸氧6 68L/min8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。（最好面罩），必要时使用呼吸机。5 5每每15-3015-30分钟监测分钟监测1 1次生命体征次生命体征及病情变化及病情变化，并并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。6 6保留开放尿管，严密保留开放尿管，严密观察出入量观察出入量，并准确估计，并准确估计出血量。出血量。【急救护理要点】【急救护理要点】3采取休克卧位（患者平卧、抬高下肢20-30），避免不53 【急救护理要点】【急救护理要点】7 7准确及时执行医嘱准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。使用，并严密观察用药后的反应及效果。8 8协助医师迅速确定出血原因及止血。协助医师迅速确定出血原因及止血。9.9.抽取血标本监测血液生化。抽取血标本监测血液生化。10.10.做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。理。【急救54【急救护理要点】【急救护理要点】1111做好消毒隔离工作。做好消毒隔离工作。12.12.运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。【急救护理要点】55急救急救中中医疗、护理存在问题医疗、护理存在问题：n对危重症认识和评估不足。对危重症认识和评估不足。n物资、设备、人员准备不充分。物资、设备、人员准备不充分。n抢救技能有待提高。抢救技能有待提高。n危重症观察、监测、记录不全，措施不到位。危重症观察、监测、记录不全，措施不到位。n交接班不够仔细，与医生之间衔接不够。交接班不够仔细，与医生之间衔接不够。n心理护理、基础护理落实不够。心理护理、基础护理落实不够。急救中医疗、护理存在问题：对危重症认识和评估不足。56重视重视病历病历记载记载-避免避免“证据死结证据死结”n显而易见：姓名、床号显而易见：姓名、床号n医、护记录不一致：出血量、时间医、护记录不一致：出血量、时间n病历修改不规范：页码；关键词语病历修改不规范：页码；关键词语n医嘱执行时间：不准确医嘱执行时间：不准确n监测数据监测数据 ：生命体征、出入量：生命体征、出入量左右不分左右不分男女不分男女不分老少不分老少不分死活不分死活不分重视病历记载-避免“证据死结”57在护理服务中在护理服务中-“-“四问四问”n 想了没有？想了没有？n 说了没有？说了没有？n 做了没有？做了没有？n 记了没有？记了没有？做你所写的，写你所做的做你所写的，写你所做的！在护理服务中-“四问”58 降低孕产妇死亡的降低孕产妇死亡的措施措施n妇产科医生知识技能的培训妇产科医生知识技能的培训 。n妇产科护士知识技能的培训妇产科护士知识技能的培训 。n教会审评方法，组织人员坚持审评每一份危重教会审评方法，组织人员坚持审评每一份危重症病例。症病例。n提高识别、处理、监测和管理危急重症病人的提高识别、处理、监测和管理危急重症病人的综合能力。综合能力。降低孕产妇死亡的措施妇产科医生知识技能的培训。59（一）病例审评流程（步骤）医疗服务基本要素的审评医疗服务基本要素的审评（1 1）入院评估）入院评估o当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合严当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合严重产科危重症病例判定标准？重产科危重症病例判定标准？o到达医院后，在医生到达医院后，在医生/护士首诊之前护士首诊之前,是否有延是否有延误情况？为什么？误情况？为什么？（一）病例审评流程（步骤）医疗服务基本要素的审评60（2 2）诊断评估诊断评估入院已发生危重症患者入院已发生危重症患者评估评估o首诊是否正确、充分和全面？o与本次危重症发生相关的就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）o孕产妇危重症的诊断是否正确？为什么？o诊断过程有无延误？为什么？o鉴别是否充分？为什么？（2）诊断评估入院已发生危重症患者评估61诊断评估诊断评估由非危重症转成危重症患者由非危重症转成危重症患者评估评估n首诊病情了解是否正确、充分和全面？n入院时的诊断是否正确？为什么？n由非危重症转变成危重症的原因有哪些？为什么？n是否有病情演变的预测和相关分析，为什么？n诊断的过程中有无延误？为什么？诊断评估由非危重症转成危重症患者评估62诊断评估诊断评估相关辅助检查评估相关辅助检查评估n是否做了所有必要的辅助检查？为什么？是否做了所有必要的辅助检查？为什么？n所做的辅助检查是必须的？为什么？所做的辅助检查是必须的？为什么？n辅助检查和结果报告时有无延误？为什么？辅助检查和结果报告时有无延误？为什么？诊断评估相关辅助检查评估63（3 3）医疗）医疗/管理管理/监测评估监测评估 o治疗原则治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么是什么？是否符合医疗常规？为什么？o最初最初采取了哪些处理？这些采取了哪些处理？这些处理处理是否恰当？为是否恰当？为什么？什么？o其后的处理其后的处理是否恰当，为什么？是否恰当，为什么？o是否密切是否密切观察病情观察病情，及时发现病情的变化？，及时发现病情的变化？o在病情危重或发生变化时，在病情危重或发生变化时，适时评估适时评估，调整治，调整治疗方案？疗方案？（3）医疗/管理/监测评估 治疗原则是什么？是否符合医疗常规64医疗医疗/管理管理/监测评估（续）监测评估（续）o对必要的处理开医嘱时有无延误？在执行对必要的处理开医嘱时有无延误？在执行医嘱时有无延误？医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）术前准备、麻醉、手术等）为什么？为什么？o血制品血制品应用有无延误？为什么？应用有无延误？为什么？（如果（如果需要输血，配血、取血、输血的过程）需要输血，配血、取血、输血的过程）o麻醉处理是否正确？麻醉处理是否正确？（麻醉方式选择、麻（麻醉方式选择、麻醉药应用和计量、术中情况处理与监测和醉药应用和计量、术中情况处理与监测和观察等）观察等）医疗/管理/监测评估（续）对必要的处理开医嘱时有无延误？在65 病情交流延误：n医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？n在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？医疗医疗/管理管理/监测评估（续）监测评估（续）病情交流延误：医疗/管理/监测评估（续）66（4 4）护理监测和随后处理评估）护理监测和随后处理评估n对病人所做的监测、医嘱是否充分充分？n对病人的监测是否符合医疗常规符合医疗常规？n是否按医嘱执行执行了监测？n执行监测医嘱是否延误延误？（4）护理监测和随后处理评估对病人所做的监测、医嘱是否充分？67（5 5）出院评估）出院评估n出院诊断诊断是否正确？n出院时间时间是否恰当？为什么？n出院后的随访随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？n出入院诊断出入院诊断是否符合？（5）出院评估出院诊断是否正确？68（6 6）病历记录的信息评估）病历记录的信息评估n病历记录中的信息是否病历记录中的信息是否充分充分？n病历设置的项目是否病历设置的项目是否全面全面？n病历记录是否病历记录是否完整完整？n是否有是否有各级各级医师的医师的诊疗意见诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等）（6）病历记录的信息评估病历记录中的信息是否充分？69（7 7）转诊病人的转诊情况评估）转诊病人的转诊情况评估 n转诊转诊指征指征是否适当？为什么？是否适当？为什么？n转诊转诊时机时机是否及时、恰当？为什么？是否及时、恰当？为什么？n转诊时转诊时处理处理是否正确？为什么？是否正确？为什么？n是否有转诊是否有转诊记录记录？转诊记录包括哪些转诊记录包括哪些内容内容？（7）转诊病人的转诊情况评估 转诊指征是否适当？为什么？70转诊病人的转诊情况转诊病人的转诊情况(续）续）n在上转的在上转的路上路上，有无医务人员陪同？，有无医务人员陪同？n转诊前转诊前是否通知上级医院？为什么？是否通知上级医院？为什么？n转诊转诊交通交通工具是什么？工具是什么？n如果是急救车，如果是急救车，车上急救设备车上急救设备？n是否专科人员接或送病人？是否专科人员接或送病人？n转诊路途是否有转诊路途是否有延误延误？为什么？为什么？转诊病人的转诊情况(续）在上转的路上，有无医务人员陪同？71（8 8）其他需要审评的要素）其他需要审评的要素医务人员：医务人员：资格、技能、可用性、态度、沟通技能；资格、技能、可用性、态度、沟通技能；仪器仪器/设备：设备：可用性、可及性、工作状态；可用性、可及性、工作状态；药药 品：品：可得性（总是、暂时、缺乏）可得性（总是、暂时、缺乏）医疗常规医疗常规/指南：指南：有无、有但未采纳；有无、有但未采纳；组织和管理：组织和管理：抢救小组、请示上级医生、急救通道、抢救小组、请示上级医生、急救通道、科室协作、人员安排；科室协作、人员安排；病人和家属：病人和家属：经济能力、拒绝配合或不同意、关键的经济能力、拒绝配合或不同意、关键的处理。处理。（8）其他需要审评的要素医务人员：资格、技能、可用性、态度、72危重孕产妇评审方法应用及效果危重孕产妇评审方法应用及效果u自2005年以来，中国妇幼保健中心在借鉴WHOWHO经验的基础上，进行试点研究，探索产科危重症病例审评方法在我国应用的可行性和适宜性。u 以便改进基层产科服务质量，最终达到减少农村产科危重症的发生率和孕产妇死亡的目的。中国妇幼保健中心试点研究中国妇幼保健中心试点研究危重孕产妇评审方法应用及效果自2005年以来，中国妇幼保健中73试点研究试点研究u研究地点与时间：研究地点与时间：农村：农村：重庆长寿县，时间：重庆长寿县，时间：2005.4-20072005.4-2007年年 陕西镇安县，时间：陕西镇安县，时间：2005.9-20062005.9-2006年年 河南郏河南郏 县，时间：县，时间：2006.9-20072006.9-2007年年城市：城市：北京海淀妇幼保健院、重庆妇幼保健院（北京海淀妇幼保健院、重庆妇幼保健院（0808年）年）江西、广西省妇幼保健院江西、广西省妇幼保健院 （0909年）年）u 研究对象：研究对象：研究市（县）的所有助产医疗机构的严重产科研究市（县）的所有助产医疗机构的严重产科并发症病例。省、市级医院病例。并发症病例。省、市级医院病例。试点研究研究地点与时间：74研究步骤1 1、制制定定严严重重产产科科并并发发症症审审评评方方案案，建建立立基基层层严严重重产产科科并发症审评体系并发症审评体系 确定严重产科并发症的定义（妊娠-产后42 天并发症：严重产科出血、重度子痫前期/子痫、子宫破裂、严重产褥感染）n 确定病例筛查判定标准和规范化治疗/管理 标准；n 制定适宜的严重产科并发症审评方法；n 建立三级专家审评队伍：国家、省、县级研究步骤1、制定严重产科并发症审评方案，建立基层严重产科并发75 2 2、开展严重产科并发症病例审评活动、开展严重产科并发症病例审评活动 掌握病例筛查标准，每月筛选出符合 标准的病例；掌握审评方法，各级医护人员 参与审评活动；建立每月开展县级病例审评活动；定期开展国家/省级“典型病例”复评活动；3 3、定期召开乡级例会、传达审评精神、定期召开乡级例会、传达审评精神 4 4、开展针对性知识技能培训、开展针对性知识技能培训 2、开展严重产科并发症病例审评活动76病例审评信息病例审评信息审评初期主要问题审评初期主要问题 1 1、组织管理方面、组织管理方面o 助产机构助产机构/人员的人员的执业执业资质监管资质监管不力不力；o 孕产期孕产期保健质量保健质量和和保健知识的保健知识的宣教宣教；o 医院组织、业务医院组织、业务管理管理不健全，妇产科不健全，妇产科诊诊疗、操作欠规范疗、操作欠规范；o 危重孕产妇危重孕产妇急救网络不通畅急救网络不通畅（制度执行、（制度执行、转诊意识等）；转诊意识等）；病例审评信息审评初期主要问题 77病例审评信息分析病例审评信息分析组织管理方面组织管理方面 （续）（续）o院领导对妇产科的硬件院领导对妇产科的硬件设施设施投入、投入、药品药品储备、储备、人员人员配备等不够重视；配备等不够重视；o院内院内抢救小组抢救小组，没能起到指导作用；，没能起到指导作用；o产科与手术室、儿科、超声检查室、化验室、产科与手术室、儿科、超声检查室、化验室、血库、药房、等血库、药房、等科室间协调机制科室间协调机制不健全；不健全；o院前急救院前急救不到位：救护车出诊前医务人员配不到位：救护车出诊前医务人员配备、设备、技能不足；备、设备、技能不足；o医护沟通，医患沟通医护沟通，医患沟通不充分；不充分；病例审评信息分析组织管理方面（续）782 2、知识技能方面、知识技能方面o对危重症疾病的严重程度对危重症疾病的严重程度认识不够认识不够（异位妊娠休克不积（异位妊娠休克不积极处理）极处理）o应对产科出血和失血性休克的应对产科出血和失血性休克的抢救能力不足抢救能力不足；o处理妊娠高血压疾病的处理妊娠高血压疾病的知识技能欠缺知识技能欠缺；o危重症病人的危重症病人的监测不够监测不够；o严重产科并发症的防范和严重产科并发症的防范和早期识别能力不足早期识别能力不足；（高龄经；（高龄经产妇、产后第四产程观察）产妇、产后第四产程观察）o麻醉处理不规范麻醉处理不规范：如麻醉用药和剂量、麻醉方式、术中：如麻醉用药和剂量、麻醉方式、术中液体补充和药物应用等。液体补充和药物应用等。o病历记录质量较差病历记录质量较差。乡级剖宫产产后出血发生率明显高。乡级剖宫产产后出血发生率明显高于县级于县级2、知识技能方面79审评后期产科服务质量改进审评后期产科服务质量改进1 1、产科服务质量管理力度得以加强产科服务质量管理力度得以加强o当地卫生政策的支持和保障当地卫生政策的支持和保障o制定各种技术管理规范：制定各种技术管理规范：产科质量分级产科质量分级考核标准考核标准高危妊娠分级高危妊娠分级管理规定管理规定减少产科严重并发症的减少产科严重并发症的干预措施干预措施长寿区产科长寿区产科病历书写规范病历书写规范产科急诊产科急诊抢救规范抢救规范审评后期产科服务质量改进1、产科服务质量管理力度得以加强80改进改进产科服务质量管理力度得以加强产科服务质量管理力度得以加强(续续)o医院内部的组织管理能力提高医院内部的组织管理能力提高n医疗管理人员在参与审评的过程中，了解了医疗管理人员在参与审评的过程中，了解了疾病管疾病管理和医院管理存在的疏漏之处理和医院管理存在的疏漏之处，并把学到的管理理，并把学到的管理理念运用到实际的医疗管理工作中。念运用到实际的医疗管理工作中。n启动院内抢救小组启动院内抢救小组，及时请示院领导和上级医生，及时请示院领导和上级医生;n加强了加强了医院内急救绿色通道医院内急救绿色通道的管理；的管理；n调整了麻醉科室的工作流程、人员和药品配置，加调整了麻醉科室的工作流程、人员和药品配置，加强了与妇产科室的配合；强了与妇产科室的配合；o县级产科急救中心急救能力增强县级产科急救中心急救能力增强o转诊意识提高、转诊技能提高转诊意识提高、转诊技能提高改进产科服务质量管理力度得以加强(续)812 2、医务人员产科知识技能的提高医务人员产科知识技能的提高o医务人员的风险意识明显提高：剖宫产、手术时机、异位妊娠处理等；o对危重症疾病的早期识别和处理能力明显增强；o对产后出血的防范意识明显增强，应对产科出血和失血性休克的能力明显提高2、医务人员产科知识技能的提高82医务人员产科知识技能的提高（续）医务人员产科知识技能的提高（续）o妊娠高血压疾病的的处理能力明显提高o危重症病人的监测水平明显增强；o麻醉师的知识和技能有所提高，在术前准备、麻醉用药、麻醉方式选择、术中观察和麻醉记录 o出入院诊断正确率明显提高3 3、病历书写质量明显提高、病历书写质量明显提高：o 时间准确性和及时性、监测内容、护理记录规范性等医务人员产科知识技能的提高（续）83开展危重症孕产妇评审工作后开展危重症孕产妇评审工作后产产生的成果：生的成果：o各级人员重视程度明显提高各级人员重视程度明显提高；o转诊意识及安全意识明显增强转诊意识及安全意识明显增强；o抢救技术手段增加抢救技术手段增加，技能改进技能改进；o危重症孕产妇减少危重症孕产妇减少，危重症严重程度减低危重症严重程度减低；o危重症孕产妇抢救成功率危重症孕产妇抢救成功率孕产妇死亡率孕产妇死亡率o病历收集改进病历收集改进、书写规范及完整性明显好转书写规范及完整性明显好转。开展危重症孕产妇评审工作后产生的成果：各级人员重视程度明显提84河南研究县严重产科并发症病例河南研究县严重产科并发症病例 严重程度变化严重程度变化（符合评审标准病例）审评前审评前审评后审评后总总例数例数严重严重例数例数%总总例数例数严重严重例数例数%异位妊娠异位妊娠 146 146(29)(29)19.919.9166 166(22)(22)13.3产前出血产前出血 106 106(22)(22)20.820.8123 123(20)(20)16.3产后出血产后出血 69 69(31)(31)44.944.9125 125(43)(43)34.4妊娠期高妊娠期高血压疾病血压疾病 597 597(144)(144)24.124.1632632(115)(115)18.2河南研究县严重产科并发症病例 严重程度变化（85 出血量出血量MLML河南县河南县审评前审评前N=31N=31审评后审评后N=43N=43重庆县重庆县审评前审评前N=24N=24审评后审评后N=26N=26n n%n n%n n%n n%1000 _1000 _222271.071.0353581.481.4161666.766.72 20 076.976.92000 2000 _ _9 929.029.08 818.618.68 833.333.36 623.123.1严重产科并发症病例严重产科并发症病例严重程度变化（产后出血量）严重程度变化（产后出血量）出血量河南县重庆县n%n%n%n%1000 _2271.86严重产后出血处理技能改进严重产后出血处理技能改进手术方式手术方式重庆县审评重庆县审评前前N=24 后后N=26河南县审评河南县审评前前N=31 后后N=43%子宫全切子宫全切/次全切次全切20.811.558.125.6 宫腔填纱宫腔填纱20.830.86.514.0 清宫术清宫术 20.811.512.914.0髂内动脉结扎髂内动脉结扎07.712.90严重产后出血处理技能改进手术方式重庆县审评河南县审评%87河南研究县严重产科并发症河南研究县严重产科并发症病历书写改进病历书写改进阶段阶段总例总例数数产科产科住院志住院志上级医上级医师查房师查房记录记录危重症危重症抢救抢救记录记录出入量出入量记录记录n n%n n%n n%n n%审评前审评前742229.765 87.80 0.034 46.0审评后审评后645382.860 93.86 9.460 93.8河南研究县严重产科并发症病历书写改进阶段总例数产科上级医师88陕西研究县严重产科并发症病历书写陕西研究县严重产科并发症病历书写阶段阶段住院志住院志记录记录上级医师上级医师查房记录查房记录危重症危重症抢救记抢救记录录出入量出入量记录记录n n%n n%n n%n n%审评前审评前（5252）31 31 60 60%373771%71%2 24%4%9 917%17%审评后审评后（2222）21 2195%95%2222100%100%2 29%9%21219 95%5%陕西研究县严重产科并发症病历书写阶段住院志上级医师危重症出入89审评方法有效性u当地的医务人员尤其是经治医生在参与审评的过程中接受了专家们面对面的指导，其指导效果与普通的专业理论培训相比更具有针对性、实用性和有效性；u省、县级专家组的审评能力在多次的审评活动中不断提高，发现自身问题能力明显增强。u在每次审评结束后，审评结果都会反馈给当地卫生局主管部门和相关医院的管理者以及相关医务人员，及时解决相关问题。审评方法有效性当地的医务人员尤其是经治医生在参与审评的过程中90希望通过我们大家的努力，希望通过我们大家的努力，促进孕产妇死亡率的下降！促进孕产妇死亡率的下降！谢谢 谢谢 ！希望通过我们大家的努力，促进孕产妇死亡率的下降！谢91