胸膜疾病--课件

胸膜疾病胸膜疾病第一节第一节第一节第一节 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液第二节第二节第二节第二节 气气气气 胸胸胸胸第一节第一节 胸腔积液胸腔积液Pleural Effusion胸水的循环机制胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着起着润滑作用滑作用胸水的胸水的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡任何原因使胸水的产生超任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)Pleural space胸水的循胸水的循环环机制机制-正常情况下正常情况下l胸腔内的液体主要是来自壁胸腔内的液体主要是来自壁层毛毛细血管血管的的滤过 l胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收的重吸收 l正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小小胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜3535静水压静水压3030胸腔内负压胸腔内负压55静水压静水压2424胶体渗透压胶体渗透压 3434胶体渗透压胶体渗透压5 5胶体渗透压胶体渗透压 343429292929292935-29=635-29=629-29=029-29=0l胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高增高 l胸膜毛胸膜毛细血管通透性增加血管通透性增加 l胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低降低 l壁壁层胸膜淋巴引流障碍胸膜淋巴引流障碍 l损伤病因和发生机制病因和发生机制病因和发病机制病因和发病机制致病菌为：结核分枝杆菌多见于青壮年常为单侧l胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 l呼吸困呼吸困难：最常：最常见症状症状 l咳嗽咳嗽 l发热症状症状临床表现临床表现临床表现临床表现l气管偏向健气管偏向健侧 l患患侧胸廓胸廓饱满 l语颤减弱或消失减弱或消失 l积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 l积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 l胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征辅助检查（一）辅助检查（一）漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.0161.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿性关节炎胸水外观胸水外观漏出液的细胞数常 100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常500106/L脓胸时白细胞 10000106/L中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查（一）辅助检查（一）胸水细胞胸水细胞正常胸水pH接近7.6pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）辅助检查（一）胸水胸水pHpH 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）辅助检查（一）胸水查病原体胸水查病原体渗出液 蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液 蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5辅助检查（一）辅助检查（一）胸水蛋白含量胸水蛋白含量辅助检查（一）辅助检查（一）测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量辅助检查（一）辅助检查（一）LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6，LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染ADA：结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高胸水酶含量胸水酶含量CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物辅助检查（一）辅助检查（一）游离性胸腔积液 极小量时胸部极小量时胸部X X线仅见肋膈角钝线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）辅助检查（二）少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液中中中中量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液大大大大量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液包包包包裹裹裹裹性性性性胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）辅助检查（二）CT检查经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）辅助检查（三）胸膜活检 超声检查超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四）辅助检查（四）胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 辅助检查（五）辅助检查（五）诊诊 断断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液出液 肝硬化：多伴腹水肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断鉴别诊断结核性胸膜炎核性胸膜炎l在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液最常液最常见病因病因 l多多见于青壮年于青壮年 l可伴有可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPDPPD皮皮试强阳性阳性 l胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹趋势 l胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l抗抗结核治核治疗有效有效鉴别诊断鉴别诊断恶性胸水l多多见于中老年于中老年 l病程短，胸痛明病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦，常伴有血痰、消瘦 l体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象l胸水多胸水多为血性，量大增血性，量大增长迅速，不易形成包裹迅速，不易形成包裹 l胸水胸水LDHLDH5 500U/L00U/L，CEACEA20ug/L20ug/L，ADAADA不高不高 l胸部影像学和胸部影像学和纤支支镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 l胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 l抗抗结核治核治疗无效无效鉴别诊断鉴别诊断类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液l多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 l影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PHPH值明明显降低降低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌 l脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失治治 疗疗 胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项项l首次抽液不超首次抽液不超过600ml 600ml l以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 l过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 l肺水肺水肿处理：吸氧、糖皮理：吸氧、糖皮质激素、利尿激素、利尿剂 l胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮上腺素皮下注射下注射 抗结核治疗 与活动性肺结核相同糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约46周治治 疗疗 结核性胸膜炎的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持治治 疗疗 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术治治 疗疗 返回目录返回目录第二节第二节 气气 胸胸Pneumothorax概概 述述 胸胸膜膜腔腔为为脏脏层层胸胸膜膜与与壁壁层层胸胸膜膜之之间间的的密密闭闭腔腔隙隙。在在正正常常情情况况下下，因因受受肺肺脏脏向向心心性性弹弹性性回回缩缩力力的的作作用用，胸胸膜膜腔腔内内呈呈现现负负压压，约约为为-0.29-0.49kpa-0.29-0.49kpa(-3-5cmH(-3-5cmH2 20)0)。任任何何原原因因使使空空气气进进入入胸胸膜膜腔腔，形形成胸膜腔内积气，均称为气胸成胸膜腔内积气，均称为气胸脏层胸膜破裂：脏层胸膜破裂：原发性自发性气胸原发性自发性气胸 继发性自发性气胸继发性自发性气胸 胸壁破裂：胸壁破裂：创伤性气胸创伤性气胸 人工气胸人工气胸胸腔内产气微生物胸腔内产气微生物病因分类病因分类临床类型临床类型闭合性（单纯性）闭合性（单纯性）气胸气胸交通性（开放性）交通性（开放性）气胸气胸张力性（高压性）张力性（高压性）气胸气胸裂口特点裂口特点自行闭合自行闭合开放开放单向活瓣单向活瓣胸内压胸内压大气压大气压大气压大气压显著显著大气压大气压抽气后胸内压抽气后胸内压负压负压大气压大气压显著大气压显著大气压纵隔移位纵隔移位无无常无常无有有肺受压肺受压轻轻轻轻重重循环受影响循环受影响无无无无有有临临 床床 表表 现现 起起起起病病病病前前前前可可可可能能能能有有有有持持持持重重重重物物物物、屏屏屏屏气气气气、剧剧剧剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。烈运动等使肺疱内压增高的诱因。烈运动等使肺疱内压增高的诱因。烈运动等使肺疱内压增高的诱因。表表表表现现现现与与与与气气气气胸胸胸胸发发发发生生生生的的的的速速速速度度度度、胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔内内内内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。临临 床床 表表 现现 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 症状：突发胸痛后呼吸困难与发绀。症状：突发胸痛后呼吸困难与发绀。症状：突发胸痛后呼吸困难与发绀。症状：突发胸痛后呼吸困难与发绀。体征：积气征、体征：积气征、体征：积气征、体征：积气征、HammanHammanHammanHamman征征征征 循环系统循环系统循环系统循环系统 症状：心悸症状：心悸症状：心悸症状：心悸 体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律失常。失常。失常。失常。临临 床床 表表 现现重症信号：重症信号：重症信号：重症信号：呼吸困难明显、高度紫绀呼吸困难明显、高度紫绀呼吸困难明显、高度紫绀呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿、气管移位皮下气肿、气管移位皮下气肿、气管移位皮下气肿、气管移位 休克休克休克休克辅辅 助助 检检 查查 X X X X线检查线检查线检查线检查 是是是是诊诊诊诊断断断断气气气气胸胸胸胸的的的的主主主主要要要要方方方方法法法法。可可可可显显显显示示示示肺肺肺肺压压压压缩缩缩缩的的的的程程程程度度度度、肺肺肺肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。右肺右肺压缩，肺边压缩，肺边缘呈外突弧缘呈外突弧形的细线条形的细线条形阴影（气形阴影（气胸线）。线胸线）。线外透亮度增外透亮度增加，无肺纹加，无肺纹理，线内为理，线内为压缩的肺组压缩的肺组织。织。诊诊 断断1.1.部部分分病病人人发发病病前前可可有有提提重重物物、屏屏气气、剧剧咳咳、用用力力过过度度等等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史2.2.发发病病突突然然，患患侧侧胸胸部部剧剧痛痛、气气急急及及刺刺激激性性干干咳咳、张张力力性性气气胸胸者者有有烦烦燥燥不不安安、出出汗汗、呼呼吸吸窘窘迫迫，严严重重者者可可出出现现呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭3.3.局局限限性性少少量量气气胸胸可可无无阳阳性性体体征征，气气胸胸量量较较大大时时出出现现气气管管向向健健侧侧偏偏移移、患患侧侧叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音、听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失等典型气胸体征失等典型气胸体征4.4.胸部胸部X X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度线检查可确诊并明确肺被压缩的程度5.5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。1.1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸2.2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X X胸片检查可能漏诊，应做肺CTCT检查3.3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查有助于鉴别4.4.肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强CTCT、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 保守治疗保守治疗 症症状状轻轻、气气胸胸量量少少（肺肺压压缩缩小小于于20%20%）的的闭闭合合性性气气胸。胸。排气疗法排气疗法 症症状状重重、气气胸胸量量大大（肺肺压压缩缩大大于于20%20%）的的闭闭合合性性气气胸胸；交交通通性性、张张力力性气胸。性气胸。治治 疗疗保守治疗保守治疗密切监察病情（尤其是发病密切监察病情（尤其是发病24244848小时）。小时）。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。肺部基础疾病的治疗肺部基础疾病的治疗排气疗法排气疗法：胸腔穿刺测压抽气：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。闭式引流：张力性、交通性气胸。负负压压吸吸引引引引流流：经经闭闭式式引引流流后后未未能能使使胸胸膜膜破破口口愈合，肺持久不能复障。愈合，肺持久不能复障。治治 疗疗 闭式引流：插管部位多取锁骨闭式引流：插管部位多取锁骨中线外侧第中线外侧第2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第4 45 5肋肋间。间。预预 后后如如如如无无无无特特特特殊殊殊殊并并并并发发发发症症症症，经经经经休休休休息息息息、抽抽抽抽气气气气或或或或导导导导管管管管闭闭闭闭式式式式引引引引流流流流等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，等措施，大多可以治愈，5%30%5%30%5%30%5%30%病人容易复发病人容易复发病人容易复发病人容易复发预 防避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发发发发返回目录返回目录思考题1、胸腔积液的诊断和鉴别诊断的3个步骤是指什么？2、渗出液与漏出液如何鉴别？3、Light标准是指什么？4、自发性气胸分哪三种类型？5、气胸的排气疗法包括哪些？