产科病例讨论121-课件

病例讨论病例讨论病例讨论1 病史n一般情况：患者，胡美香，女，42岁n 主诉：停经周数不详，视物不清14小时，阵发性腹痛4小时 n入院时间：2013-7-21 15：00 病史一般情况：患者，胡美香，女，42岁2现病史n平素月经规则，初潮年龄13岁，经期7天，周期30天，末次月经不清。孕期未行产检，孕期情况不详，患者于20/7夜间7时出现视物不清，未处理，21/7上午8时出现下腹阵痛，12时阴道少许流水，色清；伴头晕呕吐一次，呕吐物为胃内容物；急诊入院，门诊以“孕3产1孕?周临产，重度子痫前期”收入院。n起病以来，精神差，未进食，未睡眠，大小便无异常，体力降低，体重随孕周增加。现病史平素月经规则，初潮年龄13岁，经期7天，周期30天，末3 既往史n既往体健，曾行异位妊娠手术（具体术式及时间不详）；n其他疾病史不清；n有输血史；n药物过敏史不详。既往史既往体健，曾行异位妊娠手术（具体术式及时间不详）4 体格检查n查体：体温36.2 C,脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压205/118mmHg，烦躁不安，不愿应答，呼之能应，双眼睑下垂,视物不清，心肺（），腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，水肿（+）。四肢肌力、肌张力、腱反射稍有下降,病理征未引出 体格检查查体：体温36.2 C,脉搏78次/分，呼吸25 专科检查n腹围 98cm 宫高 30cm 胎方位 LOA 胎心音 130次/分；n宫口开大3cm；专科检查腹围 98cm 宫高 30cm 胎方位 L6 眼底检查n视乳头边界稍模糊，视网膜动脉稍细，反光增强，未见明显水肿、出血、渗出灶；正常正常n眼底动静脉比例 2:3 1:21:4n视网膜动脉硬化I级 眼底检查视乳头边界稍模糊，视网膜动脉稍细，反光增强，未7 实验室检查21/7n血常规：WBC 12.82G/L，HGB 103g/L，HCT 31.7%，NE%88.01%，L 8.5%，NE#11.28G/L，血小板分布宽度17.4%n尿常规：尿潜血2+尿蛋白3+；n凝血常规：PT10.4s PT%142 APTT40.9s n血生化：ALT 52U/L，AST89U/L，ALP 219U/L，ALB31.0，A/G比例0.9，钠136.7mmol/L，镁1.51；n心电图：正常；实验室检查21/78 问题？n该患者的诊断？诊断依据？进一步检查。n与其他疾病如何鉴别 n分娩方式的选择，以及治疗方案n临床此类病例的总结 问题？该患者的诊断？诊断依据？进一步检查。9n脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为10 诊疗经过诊疗经过n 硫酸镁解痉、佩尔降压；n于16：25顺娩一活女婴，脐带绕颈一周，体重2700g。Apgar评9分，胎盘胎膜娩出完整；n转ICU治疗；诊疗经过11 ICU诊疗经过诊疗经过n 患者21/7 20：30转入ICU后；n有明显嗜睡，喊之能应；n测血压142/96mmHg，心率80次/分，子宫收缩好，阴道出血少，双肺呼吸音清，双侧瞳孔5mm。光反射存在，双眼感光较弱，球结膜水肿，右侧肌力4级，左侧肌力2级；n给予促宫缩，抗惊厥，清除自由基；脱水，护脑，营养神经治疗；n患者于23/7坚决要求出院。ICU诊疗经过12 出院时情况n神 志 清 楚，心 电 监 护：HR87次/分 Bp172/96mmHg 双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，四肢肌力5级，子宫收缩好，阴道出血少；n出院后8月电话随访一次患者，诉行动语言均正常，视物清晰，可正常生活。要求其来院复查未果。出院时情况神志清楚，心电监护：HR87次/分 Bp1713诊断 基底动脉尖综合征 重度子痫前期 胎膜早破 脐带绕颈一周 孕3产2孕？周顺娩一活女婴 诊断14 基底动脉尖综合征n基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（TOBS）由Caplan(1980)首先提出,系因基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征.以意识障碍、眼动障碍、瞳孔改变为特征性表现。n发病率占脑梗死的7.6。基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（TOBS）由Cap15 诊断诊断三大临床表现为：n眩晕，呕吐，头昏，头晕，视物模糊;n不同程度的意识障碍；n眼球运动障碍和瞳孔改变（眼征是特有的体征，表现为水平、垂直型眼震颤，瞳孔散大或缩小，瞳孔形态不规则，对光反射消失、眼睑下垂，分离性斜视等）。诊断三大临床表现为：16n本例患者符合基底动脉尖综合征诊断：眩晕，呕吐，头昏。一定程度意识障碍：烦躁不安，不愿应答，呼之能应。进入ICU治疗后，有嗜睡表现。眼球运动障碍和瞳孔改变：双眼睑下垂,视物不清，双侧瞳孔5mm。光反射较弱，球结膜水肿。CT确诊：脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。本例患者符合基底动脉尖综合征诊断：17 病因病因及危险因素及危险因素 心源性或动脉源性栓塞，基底动脉粥样硬化的小斑块或小血栓脱落，随血流移动到基底动脉尖部，引起尖部支血管闭塞；外伤、动脉炎、动脉瘤在年轻人及儿童患者常见 血流动力学改变、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可诱发。TOBS 的首位危险因素仍然是高血压(6519%),而糖尿病(23%)和心脏病(1215%)次之.病因及危险因素 心源性或动脉源性栓塞，基底动脉粥样硬18 本病患者的入院时血压高达205/118mmHg，全身水肿（+），尿蛋白3+完全符合重度子痫前期诊断 ，本病诱因可能为脑栓塞和血栓形成,亦可由动脉炎、动脉瘤和血液动力学改变等引起.（？本病与妊娠期凝血机制紊乱,各种凝血因子及血小板数量增加,血浆纤维蛋白原增加,血高凝状态,红细胞集聚和变形能力的改变有关.这些变化使血液处于高凝状态,血栓形成,促使了本病的发生.）产科病例讨论121-课件19与相关疾病鉴别n由于妊娠期高血压可导致的各种栓塞疾病 1）围生期下肢深静脉静脉血栓形成 2）围生期颅内静脉静脉血栓形成？本例基底动脉尖综合征为动脉基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征（CT)CT)有相关联系但不是必然导致与相关疾病鉴别由于妊娠期高血压可导致的各种栓塞疾病有相关联系20 治治 疗疗n基底动脉尖综合征预后较差，早期诊断、早期治疗能更好挽救患者的生命，提高患者生活质量。n应积极进行超早期（溶栓时间窗内）静脉溶栓治疗及导管介入下的局部动脉溶栓治疗；n急性期的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，以及后续的抗凝治疗、降纤治疗和支持对症治疗等。n基底动脉尖综合征发病凶险，进展迅速，并发症如应激性溃疡，肺感染、呼吸衰竭等出现早。脑疝是本病的主要致死因素。n同时抑酸、抗感染治疗。同时抑酸、抗感染治疗。治 疗基底动脉尖综合征预后较差，早期诊断、早期治疗能更21 分娩方式选择分娩方式选择n首选剖宫产？n若已临产，估计短时间内可分娩者，可选阴道分娩。分娩方式选择首选剖宫产？22经验总结经验总结高危因素分析：高龄，手术史，子痫前期重度并发子痫有恶心呕吐等颅压升高症状，有明显眼征救治经验 及时影像学检查影像学检查明确病变 积极抗凝，溶栓治疗，及时终止妊娠，避免继续妊娠导致病情加重，同时对血管病变进行有效治疗经验总结高危因素分析：23谢谢！24