肠道外营养液配置规范-课件

肠道外营养液的配置规范1肠道外营养液配置规范ppt课件肠肠外外营营养养定定义义：n n肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。n n全肠外营养指全部营养从肠外供给（totalparenteralnutrtion，TPN）。2肠道外营养液配置规范ppt课件3肠道外营养液配置规范ppt课件4肠道外营养液配置规范ppt课件一、一、TPN适应证适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。55肠道外营养液配置规范ppt课件 二、二、TPN 禁忌证禁忌证.胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。123 4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人6肠道外营养液配置规范ppt课件三三、并并发发症症 n n（一）导导管管相相关关并并发发症症n n（二）代谢性并发症n n（三）肝胆系统并发症n n（四）胃肠并发症7肠道外营养液配置规范ppt课件（一一）导管相关并发症 n n1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。8肠道外营养液配置规范ppt课件（一一）导管相关并发症n n2 2、感感染染性性并并发发症症：主主要要是是导导管管性性败败血血症症，是是P PN N时时最最常常见见、最最严严重重的的并并发发症症。可可因因穿穿刺刺时时未未严严格格执执行行无无菌菌技技术术、导导管管护护理理不不当当、营营养养液液细细菌菌污污染染、导导管管放放置置时时间间过过长长或或患患者者存存有有感感染染病病灶灶引引起起。发发生生后后应应立立即即拔拔除除导导管管，作作血血培培养养和和导导管管头头培培养养，改改用用周周围围静静脉脉营营养养。若若血血培培养养阳阳性性，则则应应根根据据药药敏敏试试验验选选用用抗抗生生素素。预预防防的的措措施施为为严严格格执执行行无无菌菌穿穿刺刺插插管管技技术术、穿穿刺刺导导管管经经 1 15 5c cmm 的的皮皮下下隧隧道道引引出出皮皮肤肤、在在超超净净台台内内配配制制营营养养液液、使使用用 3 3L L 袋袋以以组组成成全全封封闭闭式式输输液液系系统统、保保持持导导管管出出口口处处皮皮肤肤干干燥燥、定定时时每每天天消消毒毒穿穿刺刺导导管管周周围围皮皮肤肤、避避免免导导管管采采血血或或输输血血、注注意意更更换换输输液液系系统统时时的的无无菌菌操操作作等等。9肠道外营养液配置规范ppt课件（一一）导管相关并发症n n3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。10肠道外营养液配置规范ppt课件（二二）代代谢谢性性并并发发症症 n n 1 1、糖糖代代谢谢紊紊乱乱：n n 1 1）高高血血糖糖和和高高渗渗性性昏昏迷迷：因因快快速速大大量量输输入入葡葡萄萄糖糖所所致致。预预防防措措施施是是在在输输注注 4 4h h 后后密密切切监监测测血血糖糖水水平平。如如发发生生高高渗渗性性昏昏迷迷，应应立立即即停停止止葡葡萄萄糖糖输输入入，用用低低渗渗盐盐水水(OO.4 45 5)以以9 95 50 0mml lh h 的的速速度度输输入入以以降降低低血血渗渗透透压压，同同时时正正规规胰胰岛岛素素以以1 1OO2 20 0U Uh h经经静静脉脉滴滴入入。在在纠纠正正过过程程中中要要防防止止血血糖糖下下降降太太快快而而导导致致脑脑细细胞胞水水肿肿。n n 2 2）低低血血糖糖：突突然然中中止止P PN N液液的的输输入入，而而血血胰胰岛岛素素仍仍处处于于较较高高水水平平，就就极极易易发发生生低低血血糖糖，故故 P PN N 液液输输入入突突然然中中止止应应视视为为禁禁忌忌。不不应应利利用用同同一一静静脉脉途途径径输输血血或或输输注注其其他他不不含含糖糖类类液液体体而而停停止止 P PN N。对对有有糖糖代代谢谢异异常常者者，可可用用等等渗渗葡葡萄萄糖糖液液5 50 00 0mml l作作为为过过渡渡，然然后后完完全全停停用用P PN N。11肠道外营养液配置规范ppt课件（二二）代代谢谢性性并并发发症症n n2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；n n3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；12肠道外营养液配置规范ppt课件（二二）代代谢谢性性并并发发症症n n4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。13肠道外营养液配置规范ppt课件（三三）肝肝胆胆系系统统并并发发症症 n nPN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。14肠道外营养液配置规范ppt课件（四四）胃胃肠肠并并发发症症 n n长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。15肠道外营养液配置规范ppt课件四四、营营养养液液配配制制间间注注意意事事项项 n n1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；n n2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；n n3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；n n4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。16肠道外营养液配置规范ppt课件五五、营营养养液液配配制制注注意意事事项项n n1操作过程中严格无菌操作。n n2营养液24小时用完，不用时放入4冰箱保存。n n3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。n n4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。n n5有条件的话，选用多层的营养袋。17肠道外营养液配置规范ppt课件营营养养液液配配制制注注意意事事项项n n6为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。n n7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。n n8已破乳的肠外营养液严禁使用。n n18肠道外营养液配置规范ppt课件营营养养液液配配制制注注意意事事项项n n9 9氨氨基基酸酸，脂脂肪肪乳乳单单独独使使用用时时，注注意意输输注注速速度度。由由慢慢点点开开始始，维维持持速速度度3 35 5-5 50 0滴滴/分分。正正确确的的混混合合配配置置顺顺序序：一一般般来来说说，应应该该在在先先加加入入磷磷酸酸根根，混混合合顺顺序序的的末末尾尾加加入入碳碳酸酸根根。钙钙在在混混合合顺顺序序的的末末尾尾加加入入，能能减减少少沉沉淀淀产产生生的的几几率率。另另外外，氯氯化化钙钙比比葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙较较易易产产生生沉沉淀淀；有有机机磷磷制制剂剂如如甘甘油油磷磷酸酸比比磷磷酸酸根根的的无无机机盐盐类类易易产产生生沉沉淀淀。为为避避免免磷磷酸酸氢氢钙钙沉沉淀淀的的生生成成，选选用用钙钙制制剂剂最最好好选选用用葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙；选选用用磷磷制制剂剂，也也最最好好选选用用有有机机磷磷制制剂剂。钙钙剂剂和和磷磷酸酸盐盐应应分分别别加加入入不不同同的的溶溶液液内内稀稀释释，以以免免发发生生磷磷酸酸钙钙沉沉淀淀，在在加加入入氨氨基基酸酸和和葡葡萄萄糖糖混混合合液液后后，检检查查有有无无沉沉淀淀生生成成，如如确确认认没没有有沉沉淀淀再再加加脂脂肪肪乳乳液液体体。而而且且混混合合液液中中不不能能加加入入其其他他药药物物，除除非非已已有有资资料料报报道道或或验验证证过过。19肠道外营养液配置规范ppt课件六六、营营养养液液配配制制顺顺序序n n1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。n n2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。n n3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。n n4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。20肠道外营养液配置规范ppt课件营营养养液液配配制制顺顺序序n n5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。n n6、将配制好的溶液轻轻摇匀。n n7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。n n8、维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。21肠道外营养液配置规范ppt课件22肠道外营养液配置规范ppt课件七七、营营养养液液输输注注顺顺序序n n 1 1、导导管管皮皮肤肤入入口口处处伤伤口口每每天天换换药药 1 1 次次，检检查查局局部部有有无无红红、肿肿、热热、压压痛痛及及渗渗出出等等炎炎症症感感染染征征象象。检检查查留留置置导导管管体体外外段段的的长长度度，以以早早期期发发现现有有无无导导管管脱脱出出；n n 2 2、营营养养输输液液时时应应勤勤作作巡巡视视，及及时时调调节节好好输输液液速速度度，使使营营养养液液能能恒恒速速输输入入；n n 3 3、输输液液管管道道每每天天更更换换，更更换换输输液液管管时时要要夹夹闭闭静静脉脉导导管管，防防止止空空气气进进入入管管内内；n n 4 4、输输注注营营养养液液的的中中心心静静脉脉导导管管不不应应作作抽抽血血、输输血血、临临时时给给药药及及测测量量中中心心静静脉脉压压等等其其他他用用途途；n n 5 5、经经周周围围静静脉脉作作肠肠外外营营养养治治疗疗时时，宜宜选选用用较较粗粗血血管管，每每天天更更换换使使用用不不同同的的静静脉脉，减减少少静静脉脉炎炎的的发发生生。23肠道外营养液配置规范ppt课件八八、常规监测指标n n 1 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；n n22、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；并作记录；n n33、尿糖和血糖：尿糖每天测定、尿糖和血糖：尿糖每天测定224 4次。血糖在开始使次。血糖在开始使用肠外营养治疗前用肠外营养治疗前3d3d，应每天测，应每天测1 1次，待测定值稳定后可次，待测定值稳定后可改为改为1 1周周1 12 2次；次；n n44、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d3d，应每天测，应每天测1 1次，次，待测定值稳定后可改为待测定值稳定后可改为1 1周周1 12 2次；次；n n55、血液常规检查：每周查、血液常规检查：每周查1 12 2次。如怀疑并有感染时，次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；应随时急查血细胞计数和分类；n n66、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1 12 2次；次；n n77、血脂浓度：每周或每、血脂浓度：每周或每2 2周查周查1 1次次。24肠道外营养液配置规范ppt课件九九、特特殊殊监监测测指指标标n n 1 1、血血清清渗渗透透压压：疑疑有有血血液液高高渗渗情情况况，应应及及时时用用冰冰点点渗渗透透测测定定仪仪测测血血清清渗渗透透压压，无无渗渗透透压压测测定定仪仪，可可按按下下列列公公式式估估算算。血血清清渗渗透透压压(mmmmo ol lL L)=2 2 血血清清钠钠(mmmmo ol lL L)+血血清清钾钾(mmmmo ol lL L)+血血糖糖(mmmmo ol lL L)+血血清清尿尿素素氮氮(mmmmo ol lL L)；n n 2 2、2 24 4 h h 尿尿钠钠、尿尿钾钾定定量量：危危重重患患者者有有明明显显钠钠、钾钾代代谢谢紊紊乱乱时时，需需每每天天测测定定 1 1 次次 2 24 4 h h 尿尿钠钠和和尿尿钾钾的的排排出出总总量量。应应注注意意留留尿尿样样是是将将2 24 4 h h尿尿混混匀匀后后，再再留留取取尿尿样样l lOOmml l送送检检；n n 3 3、胆胆囊囊B B型型超超声声波波检检查查：接接受受P PN N治治疗疗超超过过2 2周周的的患患者者，宜宜每每1 12 2周周用用B B型型超超声声波波探探测测胆胆囊囊容容积积、胆胆汁汁稠稠度度等等情情况况，结结合合肝肝功功能能检检查查结结果果综综合合评评定定肝肝胆胆系系统统是是否否受受损损和和有有无无淤淤胆胆的的情情况况。25肠道外营养液配置规范ppt课件十、养监测指标n n11、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1 12 2次；次；n n2 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定肪储量变化，每周测定1 1次；次；n n33、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；量；n n44、肌酐身高指数：收集患者、肌酐身高指数：收集患者24h24h尿液，测定肌酐排出量，尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.80.8提示有营养不良。可提示有营养不良。可每每2 2周测定周测定1 1次；次；n n55、血清氨基酸谱分析：可每周测定、血清氨基酸谱分析：可每周测定1 1次，以指导调整肠外营次，以指导调整肠外营养配方；养配方；n n66、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；素缺乏时可作测定；n n77、尿、尿3-3-甲基组氨酸含量：甲基组氨酸含量：尿中尿中33一甲基组氨酸含量能反映一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可靠指标。可动态观察患者尿中可动态观察患者尿中 3-3-甲基组氨酸含量的变化。甲基组氨酸含量的变化。26肠道外营养液配置规范ppt课件 TPN组成组成27肠道外营养液配置规范ppt课件28肠道外营养液配置规范ppt课件29肠道外营养液配置规范ppt课件30肠道外营养液配置规范ppt课件谢 谢31肠道外营养液配置规范ppt课件