老年慢性阻塞性肺疾病的康复课件

定义流行病学调查发病机制及诊断特征诊断特征康复评定康复治疗禁忌证和注意事项中医康复治疗主主要要内内容容 定义主要内容1老年慢阻肺的概念：慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，俗俗称称COPD。是是一一种种以以气气流流受受限限为为特特征征的的肺肺部部疾疾病病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆呈呈进进行行性性发发展展。且且与与肺肺脏脏对对吸吸入入烟烟草草烟烟雾雾等等有有害害气气体体，或或颗颗粒粒的的异异常常反反应应性性相相关关，可可伴伴有有气气道道高高反反应应性性。COPD主主要要累累及及肺肺部部。但但也也可可以引起肺外，其他器官的损害。以引起肺外，其他器官的损害。一、定义老年慢阻肺的概念：慢性阻塞性肺疾病，俗称COPD。是一种以气2二、老年认知症流行病学1.1.国际国际老年慢阻肺老年慢阻肺流行病学流行病学2.2.我国我国老年慢阻肺老年慢阻肺流行病学流行病学根据世界银行和世界卫生组织发根据世界银行和世界卫生组织发表的研究。至表的研究。至2020年，年，COPD将名列世界疾病经济负担的第五将名列世界疾病经济负担的第五位。位。1992年在我国北部和中部地区年在我国北部和中部地区,对对102230名农村成人进行了调查，名农村成人进行了调查，COPD成人的患病率为成人的患病率为3.17%。近年。近年来在我国七个地区。来在我国七个地区。20245名成人进名成人进行调查所有行调查所有COPD的患病率占四十岁的患病率占四十岁以上人群的百分之以上人群的百分之8.2。因肺功能进。因肺功能进行性衰退行性衰退,本病严重影响患者的劳动力本病严重影响患者的劳动力和生活质量。和生活质量。COPD造成巨大的社会造成巨大的社会和经济负担。和经济负担。二、老年认知症流行病学 1.国际老年慢阻肺流行病3三、三、病因病机病因病机1.吸烟吸烟2.职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 3.空气污染空气污染 4.感染因素感染因素 5.其他：氧化应激、炎症机制、蛋白其他：氧化应激、炎症机制、蛋白酶酶-抗蛋白酶失衡，自主神经功能失调，抗蛋白酶失衡，自主神经功能失调，营养不良、气温变化等营养不良、气温变化等 三、病因病机1.吸烟4三、发病机制COPD的发病机制被认为主要有烟草烟雾的慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎性反应，COPD可累及气道、肺实质和血管，表现为以中性粒细胞、巨噬细胞淋巴细胞侵润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎性介质，与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使t淋巴细胞和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯B4、白介素8、肿瘤坏死因子等多种递质，引起肺结构的破坏。氧化-抗氧化失衡和蛋白酶-抗蛋白酶失衡，以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重了COPD肺部炎症和气流受限。三、发病机制COPD的发病机制被认为主要有烟草烟雾的慢性刺5三、临床表现三、临床表现三、临床表现1.症状症状 本病起病缓慢，病程较长。本病起病缓慢，病程较长。（1）慢性咳嗽：成为首发症状，也可随病程发展终生不愈，初为间断）慢性咳嗽：成为首发症状，也可随病程发展终生不愈，初为间断性咳嗽，早晨较重。以后早晚或者日均可咳嗽，夜间咳嗽呈不显著，性咳嗽，早晨较重。以后早晚或者日均可咳嗽，夜间咳嗽呈不显著，有阵咳或排痰。有阵咳或排痰。（2）咳痰：一般为白色粘液浆液性泡沫性痰。或少量粘液性痰，偶可）咳痰：一般为白色粘液浆液性泡沫性痰。或少量粘液性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，合并感染时痰量较多，可有脓性痰少数患者带血丝，清晨排痰较多，合并感染时痰量较多，可有脓性痰少数患者咳嗽不伴咳痰。咳嗽不伴咳痰。（3）气短或呼吸困难：是）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于劳动时出现，的典型表现。早期仅于劳动时出现，后逐渐加重。严重时日常生活动甚至至休息时也感到气短。后逐渐加重。严重时日常生活动甚至至休息时也感到气短。（4）喘息和胸闷：部分患者，特别是重度患者或者急性加重时可出现）喘息和胸闷：部分患者，特别是重度患者或者急性加重时可出现喘息症状。喘息症状。（5）全身症状：体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍、神）全身症状：体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍、神抑郁和焦虑感。抑郁和焦虑感。三、临床表现三、临床表现1.症状 本病起病缓慢，病程较长。6三、临床表现三、临床表现2.体征体征COPD早期体征不明显，随着疾病进展可出现以下特征早期体征不明显，随着疾病进展可出现以下特征（1）一般情况：粘膜及皮肤发干，严重时呈前倾坐位。）一般情况：粘膜及皮肤发干，严重时呈前倾坐位。（2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，重时可成胸腹矛盾呼吸，）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，重时可成胸腹矛盾呼吸，视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率増快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊双侧语颤减弱、叩诊肺部者呼吸变浅，频率増快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊双侧语颤减弱、叩诊肺部过清音。心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延过清音。心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长部分患者可闻及湿性罗音和干性罗音。长部分患者可闻及湿性罗音和干性罗音。（3）心脏：可见剑突下心尖搏动心脏浊音界缩小。心音遥远、剑突部心音较清）心脏：可见剑突下心尖搏动心脏浊音界缩小。心音遥远、剑突部心音较清晰响亮。出现肺动脉高压和肺心病时。晰响亮。出现肺动脉高压和肺心病时。p2大于大于A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。（4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝静脉返流征阳性、出现腹水，浊音。）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝静脉返流征阳性、出现腹水，浊音。（5）其它：长期低氧病例，可见杵状指，高碳酸血症或右心衰病例可出现双下）其它：长期低氧病例，可见杵状指，高碳酸血症或右心衰病例可出现双下肢凹陷性水肿。肢凹陷性水肿。三、临床表现2.体征COPD早期体征不明显，随着疾病进展可出7 1、抗炎、化痰。混合感染混合感染,且革兰阴性菌且革兰阴性菌,早早 应联合足量使用抗生素，同时使用化痰药。应联合足量使用抗生素，同时使用化痰药。2、痰培养和血培养：在使用抗生素同时在使用抗生素同时给予病人痰培养和血培养，根据结果调整敏感给予病人痰培养和血培养，根据结果调整敏感抗生素。抗生素。3、加强护理、加强护理：翻身叩背，多饮水，进食高：翻身叩背，多饮水，进食高热量、低流质饮食，大便通畅。热量、低流质饮食，大便通畅。五、临床治疗五、临床治疗 1、抗炎、化痰。混合感染,且革兰阴性菌,早 应联合足81、根据气短气急症状分级，可结合日常生活能力分为五级根据气短气急症状分级，可结合日常生活能力分为五级（表（表6-5-1），可同时评定患者日常生活能力。），可同时评定患者日常生活能力。康复评定分级临床特征0级患者有肺气肿，但不影响日常生活，活动时无气短1级较大量活动及运动时有气短2级平地步行不气短，但上坡或快速步行时气短；同龄健康人不觉气短而自觉气短 3级漫步行走不及百步就气短4级说话、穿衣等轻微活动就气短5级安静时出现气短，无法平卧 1、根据气短气急症状分级，可结合日常生活能力分为五级（表69康复评定康复评定2.功能测试（1）肺活量：尽力吸气后缓慢而完全吐出的最大空气容量，是最常用的指标之一，随病情的严重性增加而下降。（2）FEV1：指尽力吸气后,尽最大努力快速呼气，第一秒钟呼出的气体容量。FEV1与用力肺活量（FVC）的比值与COPD的严重程度及预后相关性良好。康复评定2.功能测试10康复评定康复评定3.运动功能测试4.定量行走评定平板或功率车运动实验通过运动平板或功率车进行运动试验获得最大吸气量、最大心率、最大MET值、运动时间等相关量化指标来评定患者的运动能力，也可通过平板或功率车运动试验中患者主观用力程度分级等半定量指标来评定患者的运动能力。让患者步行6分钟或12分钟所能行走的最长距离。对于不能进行活动平板运动试验的患者，可进行六分钟或十二分钟的行走距离测定。以判定患者的运动能力以及运动中发生低氧血症的可能性。采用定距离行走，计算行走时间也可作为评定方式。康复评定3.运动功能测试平板或功率车运动实验通过运动平板或功11康复评定康复评定3.呼吸肌功能测试（1）呼吸肌力量（RMS）：指呼吸肌最大收缩能力。1）最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）：最大吸气压是在功能残气位和残气位气流阻断时，用最大努力吸气时所产生的最大吸气口腔压，是对全部呼气肌和吸气肌强度的测定。最大呼气压，是在肺总量为气流阻断时用最大努力呼气所产生的最大口腔压，反应全部呼吸机的综合呼气力量。2）跨膈压和最大跨格压：跨膈压为腹内压与胸内压的差距。常用胃内压代替腹内压，用食管压代表胸内压，其反应可膈肌收缩时产生的压力变化。通常取其吸气末的最大值。正常情况下吸气时食管内压力为负值。而胃内压力为正值，跨隔压实际上是胃内压与胸内压两个绝对值之和。最大跨膈压是指在功能残气位气道阻断的情况下，以最大努力吸气时产生的跨隔压最大值，正常人该值为90215cmH2O。康复评定3.呼吸肌功能测试1）最大吸气压（MIP）和最大呼气12康复评定康复评定（2）呼吸肌耐力（RME）：指呼吸肌维持一定力量，或做功时对疲劳的耐受性和水平通气的能力。主要测定指标有：1）通气耐受试验2）膈肌张力-时间指数（TTdi3）呼吸肌耐受时间（Tlimit4）膈肌肌电图：中位频率在70-120之间，高频成分/低频成分在0.3-1.9之间。5）膈神经电刺激法：Pdi/Pdimax为17-21%6）呼吸形态的监测：正常呼吸形态为胸式或腹式呼吸。康复评定（2）呼吸肌耐力（RME）：指呼吸肌维持一定力量，或13康复评定康复评定（3）呼吸肌疲劳测定：反映或预示疲劳的测定：肌电图频谱改变，呼吸肌松弛率下降或松弛时间常数增大；ttdi或Tlimit超过疲劳阈值；呼吸浅快、动用辅助呼吸肌、呼吸不同步，或反常呼吸。直接测定：最大的等长收缩压力或力量下降，无法达到预设的吸气压力和力量，膈神经电刺激诱发的Pdi下降；电刺激胸锁乳突肌的反应下降。此外，功能评估，还包括上下肢肌肉力量评估心理状态评估。营养状态评估生活质量评估的。康复评定（3）呼吸肌疲劳测定：14六、康复治疗六、康复治疗（二）（二）COPD的康复治疗原则的康复治疗原则（一）（一）COPD的康复治疗目标的康复治疗目标因人而异，结合临床，循因人而异，结合临床，循序渐进，持之以恒，全面序渐进，持之以恒，全面康复。康复。1.改善顽固和持续的功能障碍（气改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）。道功能和体力活动能力）。2.尽可能恢复有效的腹式呼吸，改尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能，提高呼吸效率。善呼吸功能，提高呼吸效率。3.采取多种措施减少和治疗并发症，采取多种措施减少和治疗并发症，提高肺功能和全身体力，尽可能恢提高肺功能和全身体力，尽可能恢复活动能力。复活动能力。4.提高生活质量，降低住院率，延提高生活质量，降低住院率，延长生命。长生命。六、康复治疗（二）COPD的康复治疗原则（一）COPD的康复15六、康复治疗六、康复治疗呼吸训练呼吸训练辅助呼吸肌的松动：辅助呼吸肌的松动：吸吸气气时时由由于于斜斜角角、胸胸锁锁乳乳突突肌肌、上上斜斜方方肌肌、胸胸肌肌、背背肌肌等等由由于由于肋骨过度垂直的运动而使上述肌肉处于高张力状态。于由于肋骨过度垂直的运动而使上述肌肉处于高张力状态。六、康复治疗呼吸训练辅助呼吸肌的松动：吸气时由于斜角、胸锁乳16六、康复治疗六、康复治疗 2）肌肉的松动：）肌肉的松动：手指自然屈曲，四指尖以合适的力度按手指自然屈曲，四指尖以合适的力度按压于目标肌腹作按压压于目标肌腹作按压610秒，然后作横向弹秒，然后作横向弹拨，根据情况更换按压及弹拨点，必要的情拨，根据情况更换按压及弹拨点，必要的情况下予目标肌肉以牵伸。况下予目标肌肉以牵伸。六、康复治疗 2）肌肉的松动：172）胸廓的松动上肋骨的松动（以松动左上肋为例）：病人俯卧位，双上肢垂于床两边，治疗师站于病人头端，面向病人，治疗师左右手交叉，右手的尺侧放于病人胸椎的右横突，以豆状骨固定相关横突，手指指向尾端；治疗师左手尺侧放于被松动的上部左肋，豆状骨放于横突之外、肋骨之内，手指沿肋骨自然而放。治疗师右手予以支持固定，左手施压将病人的肋骨移向腹侧，并稍向外及尾端移动，以造成肋横突关节分离。2）胸廓的松动上肋骨的松动（以松动左上肋为例）：病人俯卧位18下肋骨的松动（以松动右下肋为例）：病人俯卧位，治疗师站于病人骨盆之左旁，面向病人，治疗师左右手交叉，右手的尺侧放于病人胸椎的左横突，以豆状骨固定相关横突，手指指向头端；治疗师左手尺侧放于被松动的下部右肋，豆状骨放于横突之外、肋骨之内，手指沿肋骨自然而放。治疗师右手予以支持固定，左手施压将病人的右肋骨移向腹侧，并稍向外及头端移动，以造成肋横突关节分离。下肋骨的松动（以松动右下肋为例）：193）胸椎的松动：患者取坐位，双臂交叉抱肩，治疗师立于患者旁侧，一手臂伸于患者两腋下，向上向前托起患者两上臂，同时另一只手掌跟压于胸椎棘突，向上向前推挤胸椎棘突，同时治疗师两臂协同使患者颈胸做前上方向的后伸动作，向前向上逐节松动胸椎。3）胸椎的松动：20六、康复治疗六、康复治疗3）横膈膜激活模式下的腹式呼吸的训练：）横膈膜激活模式下的腹式呼吸的训练：患者仰卧位，腹部做一轻度的紧张收缩（类似患者仰卧位，腹部做一轻度的紧张收缩（类似保护反应时的腹部预收缩），治疗师一手放在患者保护反应时的腹部预收缩），治疗师一手放在患者腹部，嘱患者闭口用鼻吸气，患者腹部鼓起向上顶腹部，嘱患者闭口用鼻吸气，患者腹部鼓起向上顶起治疗师的手掌，同时腹部肌肉随着腹部渐鼓起而起治疗师的手掌，同时腹部肌肉随着腹部渐鼓起而缓慢放松做离心收缩，使横膈膜与胸廓下缘的贴合缓慢放松做离心收缩，使横膈膜与胸廓下缘的贴合区域（区域（ZOA）高效打开，膈肌有效收缩下降，完成）高效打开，膈肌有效收缩下降，完成吸气动作，保留吸气动作，保留23秒，然后缩唇呼气，类似吹口秒，然后缩唇呼气，类似吹口哨口型，完成呼气。哨口型，完成呼气。六、康复治疗3）横膈膜激活模式下的腹式呼吸的训练：患者仰卧213.在简易呼吸训练仪下的吸气训练1）阻力吸气法：通过专业的吸气训练仪，利用装置上的吸气孔来调节吸气阻力，进行吸气肌的抗阻训练，可以改善呼吸肌力和耐力，是最普及的方法之一，该吸气训练仪要每人一具，避免交叉感染，如英国产的POWERbreathe K5型深度呼吸器。3.在简易呼吸训练仪下的吸气训练1）阻力吸气法：通过专业的吸22六、康复治疗六、康复治疗4）通通过过康康复复踏踏车车及及跑跑台台等等仪仪器器的的肌肌力力耐耐力训练：力训练：对对于于心心肺肺功功能能差差或或体体质质较较差差老老年年病病人人，早早期期在在床床上上进进行行腹腹式式呼呼吸吸训训练练和和床床边边主主被被动动训训练练器器支支持持下下的的关关节节活活动动及及肌肌力力训训练练，一一旦旦患患者者心心功功能能达达到到3级级且且肺肺功功能能达达到到4级级，就就可可进行轮椅坐位上的康复踏车有氧训练；进行轮椅坐位上的康复踏车有氧训练；六、康复治疗4）通过康复踏车及跑台等仪器的肌力耐力训练：235）简易吸气训练仪下的吸气训练）简易吸气训练仪下的吸气训练1）阻力吸气法：是最普及的方法之一，该）阻力吸气法：是最普及的方法之一，该吸气训练仪要每人一具，避免交叉感染。吸气训练仪要每人一具，避免交叉感染。2）阀值压力负荷法：患者吸气时必须克服）阀值压力负荷法：患者吸气时必须克服练习装置上预置的负荷并保持这一负荷才练习装置上预置的负荷并保持这一负荷才能通气能通气六、康复治疗六、康复治疗5）简易吸气训练仪下的吸气训练六、康复治疗245.呼吸操训练COPD防治小组推荐了一套呼吸操：患者自然放松站立；身体稍后仰吸气，前倾时呼气；单举上臂吸气，双手压腹呼气；平举双上肢吸气，双臂下垂呼气；平伸上肢吸气，双手压腹呼气；抱头吸气，转体呼气；立位上肢上举吸气，蹲下呼气；用鼻吸气，腹部鼓起，缩唇呼气；平静呼吸。5.呼吸操训练COPD防治小组推荐了一套呼吸操：患者自然放256）理疗的应用）理疗的应用1）超短波：无热量或微热量强度下，治疗时）超短波：无热量或微热量强度下，治疗时间为间为10分钟。分钟。2）电脑中频：以肺腧穴为中心的中频电治疗，）电脑中频：以肺腧穴为中心的中频电治疗，通过穴位刺激直接改善肺功能。通过穴位刺激直接改善肺功能。3）直流电离子导入：以西药氨茶碱或中药麻）直流电离子导入：以西药氨茶碱或中药麻黄、蛤蚧等药物调制而成的正离子药液通过黄、蛤蚧等药物调制而成的正离子药液通过直流电穴位皮肤导入，可有效改善肺部症状。直流电穴位皮肤导入，可有效改善肺部症状。六、康复治疗六、康复治疗6）理疗的应用六、康复治疗26六、康复治疗六、康复治疗7）体位排痰训练）体位排痰训练 六、康复治疗27七七、禁忌证和适应证禁忌证和适应证8.禁忌证及适应证禁忌证及适应证（1）适应证：标准的肺部疾患康复治疗方案主要针）适应证：标准的肺部疾患康复治疗方案主要针对对COPD患者，现已逐步拓展至其他疾病。如支气患者，现已逐步拓展至其他疾病。如支气管哮喘、纤维性肺囊肿、限制性肺病、间质性肺病、管哮喘、纤维性肺囊肿、限制性肺病、间质性肺病、呼吸机依赖者和肺移植前后等。呼吸机依赖者和肺移植前后等。（2）禁忌证：并发严重肺动脉高压、不稳定型心绞）禁忌证：并发严重肺动脉高压、不稳定型心绞痛及近期心肌梗死、认知功能障碍、充血性心力衰痛及近期心肌梗死、认知功能障碍、充血性心力衰竭、严重肝功能异常、癌症转移、近期脊柱损伤、竭、严重肝功能异常、癌症转移、近期脊柱损伤、骨折、咯血等。骨折、咯血等。七、禁忌证和适应证8.禁忌证及适应证28（1）COPD等肺病的康复治疗前有临床的心肺功能评估。等肺病的康复治疗前有临床的心肺功能评估。（2）康复训练方案要重点突出，根据病人肺功能情况而）康复训练方案要重点突出，根据病人肺功能情况而制定分阶段训练方案，训练的早、中、晚期方案都应有所制定分阶段训练方案，训练的早、中、晚期方案都应有所相同，可以让病人从思想上认识到康复的严谨性和科学性。相同，可以让病人从思想上认识到康复的严谨性和科学性。（3）中后期的康复踏车或主被动训练器上的有氧训练，）中后期的康复踏车或主被动训练器上的有氧训练，要分组进行，定期比赛，增加乐趣，提高训练的兴趣。要分组进行，定期比赛，增加乐趣，提高训练的兴趣。（4）在训练过程中要牢牢树立安全意识，在有氧训练过）在训练过程中要牢牢树立安全意识，在有氧训练过程中，训练仪器要能同时监测患者的体征，如设置病人的程中，训练仪器要能同时监测患者的体征，如设置病人的靶心率，且能自动降低病人训练强度，保证病人安全，避靶心率，且能自动降低病人训练强度，保证病人安全，避免医疗事故的发生。免医疗事故的发生。（2 2）注意事项）注意事项（1）COPD等肺病的康复治疗前有临床的心肺功能评估。（229（四）心理疗法（四）心理疗法COPD患者容易产生焦虑、抑郁等心理障碍。医务人员、家庭和社会应注意患者的心理问题，耐心解释和进行切实有效地治疗指导，鼓励患者积极康复治疗，让其掌握一些防置措施，增强患者战胜疾病的信心，同样有助于提高患者的生活质量。（四）心理疗法COPD患者容易产生焦虑、抑郁等心理障碍30（1）中草药）中草药:辨证施治辨证施治（2）针灸疗法）针灸疗法八八.中医康复疗法中医康复疗法1）体针）体针2）穴位注射）穴位注射3）穴位敷贴）穴位敷贴4）穴位刺络放血）穴位刺络放血5）耳针）耳针（1）中草药:辨证施治八.中医康复疗法1）体针31康复治疗（3）推拿疗法：每日悔或隔日）推拿疗法：每日悔或隔日1次，次，10次为次为1个个疗程疗程。康复治疗（3）推拿疗法：每日悔或隔日1次，10次为1个疗程 324.4.传统体育康复传统体育康复（1）太极拳）太极拳（2）气功：）气功：4.传统体育康复（1）太极拳33总结 总总之之，戒戒烟烟、控控制制环环境境污污染染，减减少少有有害害气气体体和和有有害害颗颗粒粒的的吸吸入入，是是预预防防慢慢阻阻肺肺的的重重要要措措施施。一一旦旦COPD诊诊断断明明确确，在在积积极极临临床床治治疗疗的的同同时时，康康复复也也应及早的介入，可以明显改善该病预后。应及早的介入，可以明显改善该病预后。总 结 总之，戒烟、控制环境污染，减少有害气体和34老年慢性阻塞性肺疾病的康复课件35