老年危重患者容量管理课件

老年危重患者容量管理老年危重患者容量管理中国已中国已进入老入老龄化社会化社会截止截止2015年，我年，我国国65岁及以上人岁及以上人口数量达到口数量达到1.38亿，占比超过亿，占比超过10%老化老化对容量容量调节的影响的影响机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%)循环系统：心搏出量减少4050%泌尿系统：肾脏清除率减少4050%激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少多脏器功能减退多脏器功能减退合并内科疾病（老年人常合并内科疾病（老年人常见疾病）疾病）肺部疾病肺部疾病 14%脑血管疾病脑血管疾病 13%恶性肿瘤恶性肿瘤 8%帕金森帕金森4%风湿病风湿病3%肾病肾病3%营养不良营养不良 58%心血管疾病心血管疾病 24-26%老年人老年人认知缺损认知缺损 24-38%糖尿病糖尿病 9%多脏器病理改变多脏器病理改变老年人容量老年人容量调节影响影响 老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗体液过多体液过多体液不足体液不足骨科住院患者老年人增多骨科住院患者老年人增多65岁以上老年岁以上老年人每年约人每年约30%发生跌倒，其发生跌倒，其中中20-30%会发会发生髋部骨折等生髋部骨折等中度的创伤中度的创伤老年骨折是生命中最老年骨折是生命中最后一次疾病！后一次疾病！“死亡骨折死亡骨折”病例病例基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年生命体征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295%检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白27.8g/L；BNP：79ng/LPH7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg患者患者诊疗过程程时间时间诊断诊断治疗治疗手术当日完善术前准备全麻下行闭合复位内固定术；抗炎、抗凝、营养支持治疗术后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，体温最高39.6抗炎治疗。护理上定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰术后第8天左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉自主血流差抗凝治疗。指导踝泵运动术后第10天患者腹胀消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳杆菌口服术后第12天患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位症状不缓解，急请多学科会诊给予：强心、利尿、扩血管药物治疗诊断为急性左心衰诊断为急性左心衰出入量情况出入量情况（入院至（入院至发生心衰前）生心衰前）日期Hb白蛋白红C血浆白蛋白入量出量平衡累计量术日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+427910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合计1500650150+4268+4268出入量情况（入院至出入量情况（入院至发生心衰前）生心衰前）日期BNP入量出量平衡累计量术后12日124024194705-2286-2286术后13日80522393268-1029-3315术后14日25320163180-1164-4479术后15日18202974-1154-5633术后16日7217801650+1305503合计-5503-55035633563316日共出入量=+4268（心衰前）+5503（心衰后）=1235正常成人体液平衡表正常成人体液平衡表摄入水排出水饮水 1500ml/d尿 1500ml/d食物 700ml/d 粪 150ml/d 内生水 300ml/d皮肤 500ml/d气道 350ml/d其他？ml/d合计 2500ml/d合计 2500ml/d体温升高体温升高1.0C 皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d0.3L/d体液容量及其血液量体液容量及其血液量体液容量：体液容量：男性：男性：60%60%女性：女性：50%50%老年人：老年人：45%45%患者体液量：患者体液量：60600.45=27L0.45=27L人体血量：人体血量：血液占体重血液占体重7-8%7-8%患者血液量：患者血液量：60607%=4.2L7%=4.2L影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压-小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L；-90-95晶体渗透压（K K+、Na+）不能自由透过细胞膜；-水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；-细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 低钠性水肿低钠性水肿 细胞内水肿细胞内水肿胶体渗透压-大分子（10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）-胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移 低蛋白性水肿低蛋白性水肿组织间隙水肿组织间隙水肿影响体液分布因素影响体液分布因素静水压-液体对周围组织的压力-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移 心衰性水肿心衰性水肿组织间隙水肿组织间隙水肿影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压胶体渗透压静水压增高影响体液分布因素影响体液分布因素输液的种液的种类晶体晶体胶胶体体糖及水糖及水血制品血制品生理盐水生理盐水林格液林格液白蛋白白蛋白血浆血浆全血全血血细胞血细胞葡萄糖葡萄糖人工人工胶体胶体天然天然胶体胶体贺斯万汶贺斯万汶明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐液体种液体种类的的选择不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限；-高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态晶体液作用晶体液作用扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率生理盐水（等张液）生理盐水（等张液）Na 150mmolCl 150mmol -大量输入高氯性酸中毒大量输入高氯性酸中毒 -输入后输入后30分钟内达到平衡分钟内达到平衡 -1/4留在血管内，留在血管内，3/4在细在细 胞间隙，不进入细胞内胞间隙，不进入细胞内-血浆增容率血浆增容率25%平衡液（等张液）平衡液（等张液）-电解质浓度电解质浓度/酸碱度酸碱度/渗透压及缓渗透压及缓 冲碱均与细胞外液相近冲碱均与细胞外液相近-输入后输入后30分钟后达到平衡分钟后达到平衡-仅仅20-30%存在血管内存在血管内-为补充流失的血容量，需输入为补充流失的血容量，需输入 45倍的液体，增加组织水肿，倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险肺水肿和颅内压风险晶体液作用晶体液作用高张晶体液高张晶体液-3-10%-3-10%生理盐水生理盐水-增加有效循环血量的效率高，维增加有效循环血量的效率高，维 持时间较长，约持时间较长，约2 2小时小时-降低脑损伤患者的颅内压降低脑损伤患者的颅内压-增肌心肌收缩力、改善微循环增肌心肌收缩力、改善微循环-缺点：电解质紊乱缺点：电解质紊乱-适应症：低血容量状态适应症：低血容量状态 脑水肿高危患者脑水肿高危患者葡萄糖液葡萄糖液-快速达到细胞内外平衡快速达到细胞内外平衡 1000ml 1000ml输入后输入后 700ml 700ml进入细胞内进入细胞内 250ml 250ml进入细胞间隙进入细胞间隙 50ml 50ml停留在血管中停留在血管中-葡萄糖溶液没有扩容作用！葡萄糖溶液没有扩容作用！-补充水分补充水分-补充能量补充能量-作为溶媒作为溶媒（分子量10000道尔顿）扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少有不良反应发生胶体液作用胶体液作用常用胶体液常用胶体液组成成分成成分溶液溶液成分成分分子量分子量NaCl半衰期半衰期血浆增容率血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万1541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天7ml/g-增加血浆容量增加血浆容量-消除组织水肿消除组织水肿-营养营养白蛋白的白蛋白的扩容作用容作用输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？3.5%（X+50）=20%50 X=236ml血浆白蛋白浓度越低，增容量越血浆白蛋白浓度越低，增容量越多多患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？测得白蛋白测得白蛋白（g/L）每克蛋白相对的每克蛋白相对的血容量（血容量（ml）输入输入10g蛋白相对蛋白相对的血容量（的血容量（ml）20200500251604003013032535114285输输30g20%白蛋白能扩容白蛋白能扩容1000ml以上以上患者出入量成分患者出入量成分术后术后3-10日患者出入量：日患者出入量：+4977ml-晶体液、葡萄糖、水晶体液、葡萄糖、水2727ml-红细胞红细胞12u，血浆，血浆600ml，白蛋白，白蛋白150ml（30g），共），共2250ml-晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？-30g白蛋白相当于多少液量？白蛋白相当于多少液量？-为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？正常成人每日体液平衡表正常成人每日体液平衡表摄入水（摄入水（ml/d）-饮水饮水1000-1500-食物食物700-内生水内生水300基本基本2.0-2.5L/d排出（排出（ml/d）-尿尿1000-1500-粪粪150-皮肤皮肤500气道气道350基本基本2.4L/d体温升高1.0 C皮肤蒸发0.3L/d记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？认识心衰的早期症状心衰的早期症状-肢体肿胀肢体肿胀-消化道症状消化道症状-呼吸道症状呼吸道症状-监测监测BNP心力衰竭的心力衰竭的临床表床表现慢性左心衰-肺循环淤血 呼吸困难咳嗽咳痰咯血疲倦乏力头晕心悸尿量变化及肾功能损害脉快肺部湿啰音左下肺密度增高影心力衰竭的心力衰竭的临床表床表现慢性右心衰-体循环淤血 消化道症状：腹胀纳差恶心呕吐呼吸困难水肿颈静脉充盈怒张肝肿大压痛心力衰竭的心力衰竭的临床表床表现急性左心衰-肺水肿呼吸困难咳嗽咯粉红色泡沫样痰烦躁不安大汗淋漓皮肤湿冷面色灰白或紫绀肺部听诊湿罗音和哮鸣音心率快高血压心力衰竭心力衰竭变化情况化情况慢性左心衰慢性右心衰急性左心衰咳嗽咳痰肢体肿胀呼吸困难腹胀不能平卧心衰心衰标志物志物心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。分析患者分析患者发生心衰的原因生心衰的原因老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗出入量失衡没有得到关注输入血液、血浆致使循环血量持续增多输入白蛋白隐性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然结果什么是容量管理？什么是容量管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。容量管理容量管理输入液体（量）（成分）（速度）（量）（成分）（速度）输入白蛋白后给于利尿剂观察记录累积出入量观察患者心衰症状中心静脉压（CVP）动态测BNP的变化评估机体的容量状态评估患者容量耐受情况（年龄心肾感染休息睡眠）引引发思考思考出入量记录包括哪些内容？是否有必要累加记录出入量？如何确保出入量记录的准确性？晶体液与胶体液是否需要分开记录？对急性心衰诊断敏感指标？观察尿量的重要性?护理上如何预防及早期发现？生生命，与精彩同在命，与精彩同在谢谢大家谢谢大家优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性护理改革的紧迫性病人不满意病人不满意病人不满意病人不满意社会不满意社会不满意社会不满意社会不满意政府不满意政府不满意政府不满意政府不满意护士也不满意护士也不满意护士也不满意护士也不满意优质护理服务目标优质护理服务目标护士满意护士满意护士满意护士满意患者满意患者满意患者满意患者满意医生满意医生满意医生满意医生满意医院满意医院满意社会满意社会满意政府满意政府满意护理管理者的挑战护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改善是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照生活照顾 病情病情观察察治治疗护理理健康指健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小小时在在岗，2424小小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。48HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时小时在岗，直接护理患者的时间有限间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡49如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 53做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理丰富护理内涵丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优点包病人护理包病人护理医医师师满满意意度度病病人人满满意意度度64护护士士责责任任感感护护士士价价值值感感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作幸福生活幸福生活营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。THANK YOU!