急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南课件

急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南民勤县人民医院 内二科 陈国华1急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南民勤县人民n n2 20 01 12 2年年-E ES SC C(欧欧洲洲心心脏脏病病学学会会）大大会会 n n急急性性心心肌肌梗梗死死定定义义：由由于于心心肌肌缺缺血血导导致致心心肌肌细细胞胞死死亡亡。n n心心肌肌梗梗死死标标准准为为：血血清清心心肌肌标标志志物物（主主要要是是肌肌钙钙蛋蛋白白）升升高高（至至少少超超过过9 99 9参参考考值值上上限限），并并至至少少伴伴有有以以下下一一项项临临床床指指标标：（1 1）缺缺血血症症状状；（2 2）新新发发生生的的缺缺血血性性E EC CGG改改变变 新新的的S ST T-T T改改变变或或左左束束支支传传导导阻阻滞滞（L LB BB BB B）；（3 3）E EC CGG病病理理性性QQ波波形形成成；（4 4）影影像像学学证证据据显显示示有有新新的的心心肌肌活活性性丧丧失失或或新新发发的的局局部部室室壁壁运运动动异异常常；（5 5）冠冠脉脉造造影影或或尸尸检检证证实实冠冠状状动动脉脉内内有有血血栓栓。22012年-ESC(欧洲心脏病学会）大会2急性心肌梗死临床分型根根据据心心电电图图表表现现及及临临床床治治疗疗分分为为：1.急急性性ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死（STEMI）2.急急性性非非ST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死（NSTEMI）3急性心肌梗死临床分型根据心电图表现及临床治疗分为：3(三三)临临床床分分类类n n1 1 1 1型型型型：自自自自发发发发性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死由由于于动动脉脉粥粥样样斑斑块块破破裂裂、溃溃疡疡、裂裂纹纹、糜糜烂烂或或夹夹层层，引引起起一一支支或或多多支支冠冠状状动动脉脉血血栓栓形形成成，导导致致心心肌肌血血流流减减少少或或远远端端血血小小板板栓栓塞塞伴伴心心肌肌坏坏死死。患患者者大大多多有有严严重重的的冠冠状状动动脉脉病病变变，少少数数患患者者冠冠状状动动脉脉仅仅有有轻轻度度狭狭窄窄甚甚至至正正常常。4(三)临床分类1型：自发性心肌梗死4n n2 2型型：继继发发于于心心肌肌氧氧供供需需失失衡衡的的心心肌肌梗梗死死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。52型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死5n3 3型型：心心脏脏性性猝猝死死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。63型：心脏性猝死6n n4 4a a型型型型：经经经经皮皮皮皮冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉介介介介入入入入治治治治疗疗疗疗（P PC CI I）相相相相关关关关心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死基基线线心心脏脏肌肌钙钙蛋蛋白白（c cT Tn n）正正常常的的患患者者在在P PC CI I后后c cT Tn n升升高高超超过过正正常常上上限限5 5倍倍；或或基基线线c cT Tn n增增高高的的患患者者，P PC CI I术术后后c cT Tn n升升高高2 20 0%，然然后后稳稳定定下下降降。同同时时发发生生：（1 1）心心肌肌缺缺血血症症状状；（2 2）心心电电图图缺缺血血性性改改变变或或新新发发左左束束支支阻阻滞滞；（3 3）造造影影示示冠冠状状动动脉脉主主支支或或分分支支阻阻塞塞或或持持续续性性慢慢血血流流或或无无复复流流或或栓栓塞塞；（4 4）新新的的存存活活心心肌肌丧丧失失或或节节段段性性室室壁壁运运动动异异常常的的影影像像学学表表现现。74a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死7n n4b型型：支支架架血血栓栓形形成成引引起起的的心心肌肌梗梗死死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。84b型：支架血栓形成引起的心肌梗死8n n5 5型型：外外科科冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术（CABG）相相关关心心肌肌梗梗死死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。95型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死9解解 读读1型和2型心肌梗死的区别在于：n n1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；n n2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。10解读1型和2型心肌梗死的区别在于：10二、STEMI的诊断和危险分层n n（一一）临临床床评评估估n n1病史采集（略）n n2体格检查（略）11二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估11评评估估急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者的的心心功功能能状状态态12评估急性心肌梗死患者的心功能状态12（二）实验室检查n n1 1心心电电图图n n对对疑疑似似S ST TE EMMI I的的胸胸痛痛患患者者，应应在在首首次次医医疗疗接接触触（F FMMC C）后后1 10 0 mmi in n内内记记录录1 12 2导导联联心心电电图图 下下壁壁和和（或或）正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死时时需需加加做做V V3 3R RV V5 5R R和和V V7 7V V9 9导导联联。典典型型的的S ST TE EMMI I早早期期心心电电图图表表现现为为S ST T段段弓弓背背向向上上抬抬高高（呈呈单单向向曲曲线线）伴伴或或不不伴伴病病理理性性QQ波波、R R波波减减低低（正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死时时，S ST T段段变变化化可可以以不不明明显显）。超超急急期期心心电电图图可可表表现现为为异异常常高高大大且且两两支支不不对对称称的的T T波波。n n首首次次心心电电图图不不能能明明确确诊诊断断时时，需需在在1 10 03 30 0 mmi in n后后复复查查。与与既既往往心心电电图图进进行行比比较较有有助助于于诊诊断断。左左束束支支阻阻滞滞患患者者发发生生心心肌肌梗梗死死时时，心心电电图图诊诊断断困困难难，需需结结合合临临床床情情况况仔仔细细判判断断。建建议议尽尽早早开开始始心心电电监监测测，以以发发现现恶恶性性心心律律失失常常。13（二）实验室检查1心电图1314141515n n2 2血血清清心心肌肌损损伤伤标标志志物物n nc cT Tn n是是诊诊断断心心肌肌坏坏死死最最特特异异和和敏敏感感的的首首选选心心肌肌损损伤伤标标志志物物，通通常常在在S ST TE EMMI I症症状状发发生生后后2 24 4 h h开开始始升升高高，1 10 02 24 4 h h达达到到峰峰值值，并并可可持持续续升升高高7 71 14 4 d d。n n肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶（C CK K-MMB B）对对判判断断心心肌肌坏坏死死的的临临床床特特异异性性较较高高，S ST TE EMMI I时时其其测测值值超超过过正正常常上上限限并并有有动动态态变变化化。溶溶栓栓治治疗疗后后梗梗死死相相关关动动脉脉开开通通时时C CK K-MMB B峰峰值值前前移移（1 14 4 h h以以内内）。C CK K-MMB B测测定定也也适适于于诊诊断断再再发发心心肌肌梗梗死死。n n肌肌红红蛋蛋白白测测定定有有助助于于S ST TE EMMI I早早期期诊诊断断，但但特特异异性性较较差差。162血清心肌损伤标志物16n n必须指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。17必须指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心鉴鉴别别诊诊断断n n向向背背部部放放射射的的严严重重撕撕裂裂样样疼疼痛痛伴伴有有呼呼吸吸困困难难或或晕晕厥厥，但但无无典典型型的的S ST TE EM MI I心心电电图图变变化化者者，应应警警惕惕主主动动脉脉夹夹层层。n n急急性性心心包包炎炎表表现现发发热热、胸胸膜膜刺刺激激性性疼疼痛痛，向向肩肩部部放放射射，前前倾倾坐坐位位时时减减轻轻，部部分分患患者者可可闻闻及及心心包包摩摩擦擦音音，心心电电图图表表现现P PR R段段压压低低、S ST T段段呈呈弓弓背背向向下下型型抬抬高高，无无镜镜像像改改变变。n n肺肺栓栓塞塞常常表表现现为为呼呼吸吸困困难难，血血压压降降低低，低低氧氧血血症症。n n气气胸胸可可以以表表现现为为急急性性呼呼吸吸困困难难、胸胸痛痛和和患患侧侧呼呼吸吸音音减减弱弱。n n消消化化性性溃溃疡疡可可有有胸胸部部或或上上腹腹部部疼疼痛痛，有有时时向向后后背背放放射射，可可伴伴晕晕厥厥、呕呕血血或或黑黑便便。n n急急性性胆胆囊囊炎炎可可有有类类似似S ST TE EM MI I症症状状，但但有有右右上上腹腹触触痛痛。这这些些疾疾病病均均不不出出现现S ST TE EM MI I的的心心电电图图特特点点和和演演变变过过程程。18鉴别诊断向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典（三）危险分层危危险险分分层层是是一一个个连连续续的的过过程程，需需根根据据临临床床情情况况不不断断更更新新最最初初的的评评估估：n n高高龄龄、女女性性、K Ki il ll li ip p分分级级级级、既既往往心心肌肌梗梗死死史史、心心房房颤颤动动（房房颤颤）、前前壁壁心心肌肌梗梗死死、肺肺部部啰啰音音、收收缩缩压压1 10 00 0 m mm mH Hg g、心心率率1 10 00 0次次/m mi in n、糖糖尿尿病病、c cT Tn n明明显显升升高高等等是是S ST TE EM MI I患患者者死死亡亡风风险险增增加加的的独独立立危危险险因因素素。n n溶溶栓栓治治疗疗失失败败、伴伴有有右右心心室室梗梗死死和和血血液液动动力力学学异异常常的的下下壁壁S ST TE EM MI I患患者者病病死死率率增增高高。合合并并机机械械性性并并发发症症的的S ST TE EM MI I患患者者死死亡亡风风险险增增大大。冠冠状状动动脉脉造造影影可可为为S ST TE EM MI I风风险险分分层层提提供供重重要要信信息息。19（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键：n n1 1缩缩短短自自发发病病至至FMC（首首次次接接触触医医疗疗）的的时时间间健康教育和媒体宣传，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医；缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A A）。20三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是2 2缩缩短短自自FMC至至开开通通梗梗死死相相关关动动脉脉的的时时间间n n建建立立区区域域协协同同救救治治网网络络和和规规范范化化胸胸痛痛中中心心是是缩缩短短F FM MC C至至开开通通梗梗死死相相关关动动脉脉时时间间的的有有效效手手段段（，B B B B）。n n有有条条件件时时应应尽尽可可能能在在F FM MC C后后1 10 0 m mi in n内内完完成成首首份份心心电电图图记记录录，并并提提前前电电话话通通知知或或经经远远程程无无线线系系统统将将心心电电图图传传输输到到相相关关医医院院（，B B B B）。n n确确诊诊后后迅迅速速分分诊诊，优优先先将将发发病病1 12 2 h h内内的的S ST TE EM MI I患患者者送送至至可可行行直直接接P PC CI I的的医医院院（，A A A A），直直达达心心导导管管室室行行直直接接P PC CI I。n n对对已已经经到到达达无无直直接接P PC CI I条条件件医医院院的的患患者者，若若能能在在F FM MC C后后1 12 20 0 m mi in n内内完完成成转转运运P PC CI I，则则应应将将患患者者转转运运至至可可行行P PC CI I的的医医院院实实施施直直接接P PC CI I（，B B B B）。n n也也可可请请有有资资质质的的医医生生到到有有P PC CI I设设备备但但不不能能独独立立进进行行P PC CI I的的医医院院进进行行直直接接P PC CI I（b b b b，B B B B）。n n应应在在公公众众中中普普及及心心肌肌再再灌灌注注治治疗疗知知识识，以以减减少少签签署署手手术术知知情情同同意意书书时时的的犹犹豫豫和和延延误误。212缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络胸胸痛痛中中心心n n 胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统方法的估，而医疗费用只有传统方法的2020和和5050。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACSACS）患者的评估）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育和救治、持续改进、培训与教育。由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于20132013年年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。20142014年年4 4月月1010日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑似的意义。中心的建设具有里程碑似的意义。22胸痛中心胸痛中心是为急性心n n胸胸痛痛中中心心是是为为急急性性心心肌肌梗梗死死、主主动动脉脉夹夹层层、肺肺动动脉脉栓栓塞塞等等以以急急性性胸胸痛痛为为主主要要临临床床表表现现的的急急危危重重症症患患者者提提供供的的快快速速诊诊疗疗通通道道。n n胸胸痛痛中中心心的的建建立立显显著著降降低低胸胸痛痛确确诊诊时时间间、降降低低S ST TE EM MI I再再灌灌注注治治疗疗时时间间、减减少少不不必必要要检检查查费费用用等等。胸胸痛痛中中心心已已经经成成为为衡衡量量急急性性心心肌肌梗梗死死救救治治水水平平的的重重要要标标志志之之一一。与与传传统统住住院院救救治治方方案案相相比比，胸胸痛痛中中心心采采用用快快速速、标标准准化化的的诊诊断断方方案案可可以以对对胸胸痛痛患患者者提提供供更更快快和和更更准准确确的的评评估估，而而医医疗疗费费用用只只有有传传统统方方法法的的2 20 0和和5 50 0。23胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛STEMI患患者者急急救救流流程程24STEMI患者急救流程24四、入院后一般处理n n所所有有S ST TE EM MI I患患者者应应立立即即给给予予吸吸氧氧和和心心电电、血血压压和和血血氧氧饱饱和和度度监监测测，及及时时发发现现和和处处理理心心律律失失常常、血血液液动动力力学学异异常常和和低低氧氧血血症症。n n合合并并左左心心衰衰竭竭（肺肺水水肿肿）和和（或或）机机械械并并发发症症的的患患者者常常伴伴严严重重低低氧氧血血症症，需需面面罩罩加加压压给给氧氧或或气气管管插插管管并并机机械械通通气气（，C C C C）。n nS ST TE EM MI I伴伴剧剧烈烈胸胸痛痛患患者者应应迅迅速速给给予予有有效效镇镇痛痛剂剂，如如静静脉脉注注射射吗吗啡啡3 3 m mg g，必必要要时时间间隔隔5 5 m mi in n重重复复1 1次次，总总量量不不宜宜超超过过1 15 5 m mg g。但但吗吗啡啡可可引引起起低低血血压压和和呼呼吸吸抑抑制制，并并降降低低P P2 2Y Y1 12 2受受体体拮拮抗抗剂剂的的抗抗血血小小板板作作用用。n n注注意意保保持持患患者者大大便便通通畅畅，必必要要时时使使用用缓缓泻泻剂剂，避避免免用用力力排排便便导导致致心心脏脏破破裂裂、心心律律失失常常或或心心力力衰衰竭竭25四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血五、再灌注治疗n n溶栓治疗：快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a a，A A）。26五、再灌注治疗溶栓治疗：快速、简便，在不具备PCI条件的医院溶溶栓栓治治疗疗的的适适应应证证n n发发病病1 12 2 h h以以内内，预预期期F FMMC C至至P PC CI I时时间间延延迟迟大大于于1 12 20 0 mmi in n，无无溶溶栓栓禁禁忌忌证证（，A A）；n n发发病病1 12 22 24 4 h h仍仍有有进进行行性性缺缺血血性性胸胸痛痛和和至至少少2 2个个胸胸前前导导联联或或肢肢体体导导联联S ST T段段抬抬高高0 0.1 1 mmV V，或或血血液液动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者，若若无无直直接接P PC CI I条条件件，溶溶栓栓治治疗疗是是合合理理的的（a a，C C）；n n计计划划进进行行直直接接P PC CI I前前不不推推荐荐溶溶栓栓治治疗疗（，A A）；n nS ST T段段压压低低的的患患者者（除除正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死或或合合并并a aV VR R导导联联S ST T段段抬抬高高）不不应应采采取取溶溶栓栓治治疗疗（，B B）；n nS ST TE EMMI I发发病病超超过过1 12 2 h h，症症状状已已缓缓解解或或消消失失的的患患者者不不应应给给予予溶溶栓栓治治疗疗（，C C）。27溶栓治疗的适应证发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟n n3 3禁禁忌忌证证n n绝绝绝绝对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证包包括括：n n（1 1）既既往往脑脑出出血血史史或或不不明明原原因因的的卒卒中中；n n（2 2）已已知知脑脑血血管管结结构构异异常常；n n（3 3）颅颅内内恶恶性性肿肿瘤瘤；n n（4 4）3 3个个月月内内缺缺血血性性卒卒中中（不不包包括括4 4.5 5 h h内内急急性性缺缺血血性性卒卒中中）；n n（5 5）可可疑疑主主动动脉脉夹夹层层；n n（6 6）活活动动性性出出血血或或出出血血素素质质（不不包包括括月月经经来来潮潮）；n n（7 7）3 3个个月月内内严严重重头头部部闭闭合合伤伤或或面面部部创创伤伤；n n（8 8）2 2个个月月内内颅颅内内或或脊脊柱柱内内外外科科手手术术；n n（9 9）严严重重未未控控制制的的高高血血压压 收收缩缩压压1 18 80 0 mmmmH Hg g和和（或或）舒舒张张压压1 11 10 0 mmmmH Hg g，对对紧紧急急治治疗疗无无反反应应。283禁忌证28n n6疗效评估n n溶栓开始后60180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。296疗效评估29n n血血血血管管管管再再再再通通通通的的的的间间间间接接接接判判判判定定定定指指指指标标标标包包括括：n n（1 1）6 60 09 90 0 mmi in n内内心心电电图图抬抬高高的的S ST T段段至至少少回回落落5 50 0%。n n（2 2）c cT Tn n峰峰值值提提前前至至发发病病1 12 2 h h内内，C CK K-MMB B酶酶峰峰提提前前到到1 14 4 h h内内。n n（3 3）2 2 h h内内胸胸痛痛症症状状明明显显缓缓解解。n n（4 4）2 23 3 h h内内出出现现再再灌灌注注心心律律失失常常，如如加加速速性性室室性性自自主主心心律律、房房室室传传导导阻阻滞滞（A AV VB B）、束束支支阻阻滞滞突突然然改改善善或或消消失失，或或下下壁壁心心肌肌梗梗死死患患者者出出现现一一过过性性窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦房房传传导导阻阻滞滞，伴伴或或不不伴伴低低血血压压。n n上上述述4 4项项中中，心心电电图图变变化化和和心心肌肌损损伤伤标标志志物物峰峰值值前前移移最最重重要要。30血管再通的间接判定指标包括：30n n冠冠状状动动脉脉造造影影判判断断标标准准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。31冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表n n7溶栓后处理n n对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。n n无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。327溶栓后处理322溶栓后PCIn n溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a a，B B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a a，B B）。n n溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C C）。332溶栓后PCI33六、抗栓治疗n nSTEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A A）。34六、抗栓治疗STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓（一）抗血小板治疗1阿司匹林n n通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（，B），继以75100mg/d长期维持（，A）。35（一）抗血小板治疗1阿司匹林35（一）抗血小板治疗2P2Y12受体抑制剂n nSTEMISTEMI直接直接PCIPCI（置入（置入DESDES）患者）患者，应给予负荷量替格瑞洛，应给予负荷量替格瑞洛180mg180mg，以，以后后90mg/90mg/次，每日次，每日2 2次，至少次，至少1212个月（个月（，B B）；或）；或氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷量，负荷量，以后以后75mg/75mg/次，每日次，每日1 1次，至少次，至少1212个月个月（，A A）。n nSTEMISTEMI静脉溶栓患者静脉溶栓患者，如年龄，如年龄7575岁，应给予岁，应给予氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷量，负荷量，以后以后75mg/d75mg/d，维持，维持1212个月个月（，A A）。如年龄。如年龄7575岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷7575mgmg，以后，以后75mg/d75mg/d，维持，维持1212个月个月（，A A）。n n未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的STEMISTEMI患者患者可给予任何一种可给予任何一种P2Y12P2Y12受体抑制剂，例受体抑制剂，例如如氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg、1 1次次/d/d，或替格瑞洛，或替格瑞洛90mg90mg、2 2次次/d/d，至少，至少1212个月个月（，B B）。n n拟行拟行CABGCABG的患者的患者应在术前停用应在术前停用P2Y12P2Y12受体抑制剂受体抑制剂n nSTEMISTEMI合并房颤合并房颤需持续抗凝治疗的直接需持续抗凝治疗的直接PCIPCI患者，建议应用氯吡格雷患者，建议应用氯吡格雷600600mgmg负荷量，以后每天负荷量，以后每天75mg75mg（a a，B B）。36（一）抗血小板治疗2P2Y12受体抑制剂36（一）抗血小板治疗3 3血血小小板板糖糖蛋蛋白白（g gl ly yc co op pr ro ot te ei in n，GGP P）b b/a a受受体体拮拮抗抗剂剂n n在在有有效效的的双双联联抗抗血血小小板板及及抗抗凝凝治治疗疗情情况况下下，不不推推荐荐S ST TE EM MI I患患者者造造影影前前常常规规应应用用G GP Pb b/a a受受体体拮拮抗抗剂剂（b b b b，B B B B）。n n高高危危患患者者或或造造影影提提示示血血栓栓负负荷荷重重、未未给给予予适适当当负负荷荷量量P P2 2Y Y1 12 2受受体体抑抑制制剂剂的的患患者者可可静静脉脉使使用用替替罗罗非非班班。n n直直接接P PC CI I时时，冠冠状状动动脉脉脉脉内内注注射射替替罗罗非非班班有有助助于于减减少少无无复复流流、改改善善心心肌肌微微循循环环灌灌注注（b b b b，B B B B）。37（一）抗血小板治疗3血小板糖蛋白（glycoprotein（二）抗凝治疗1 1直接直接PCIPCI患者患者38（二）抗凝治疗1直接PCI患者38（二）抗凝治疗2 2静静脉脉溶溶栓栓患患者者应应至至少少接接受受4 48 8 h h抗抗凝凝治治疗疗（最最多多8 8 d d或或至至血血运运重重建建）（，A A）。建建议议：n n（1 1）静静脉脉推推注注普普通通肝肝素素4 4 0 00 00 0 U U，继继以以1 1 0 00 00 0 U U/h h滴滴注注，维维持持A AP PT TT T 1 1.5 52 2.0 0倍倍（约约5 50 07 70 0 s s）（，C C C C）；n n（2 2）根根据据年年龄龄、体体质质量量、肌肌酐酐清清除除率率（C Cr rC Cl l）给给予予依依诺诺肝肝素素。年年龄龄7 75 5岁岁的的患患者者，静静脉脉推推注注3 30 0 m mg g，继继以以每每1 12 2 h h皮皮下下注注射射1 1 m mg g/k kg g（前前2 2次次最最大大剂剂量量1 10 00 0 m mg g）（，A A A A）；年年龄龄7 75 5岁岁的的患患者者仅仅需需每每1 12 2 h h皮皮下下注注射射0 0.7 75 5 m mg g/k kg g（前前2 2次次最最大大剂剂量量7 75 5 m mg g）。如如C Cr rC Cl l3 30 0 m ml l/m mi in n，则则不不论论年年龄龄，每每2 24 4 h h皮皮下下注注射射1 1 m mg g/k kg g。n n（3 3）静静脉脉推推注注磺磺达达肝肝癸癸钠钠2 2.5 5 m mg g。39（二）抗凝治疗2静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗（最七、其他药物治疗（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂n n有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMISTEMI患者应患者应在发病后在发病后24 h24 h内常规口服内常规口服受体阻滞剂（受体阻滞剂（，B B）。）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，患者耐受良好，2 23 d3 d后换用相应剂量的长效控释后换用相应剂量的长效控释制剂。制剂。42七、其他药物治疗（一）抗心肌缺血42（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯类硝酸酯类n n静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（制高血压或减轻肺水肿（，B B）。）。n n如患者收缩压如患者收缩压90 mmHg90 mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30%30%、严重心动过缓（严重心动过缓（5050次次/min/min）或）或心动过速（心动过速（100100次次/min/min）、拟诊右心室梗死的）、拟诊右心室梗死的STEMISTEMI患者不应使用硝酸患者不应使用硝酸酯类药物（酯类药物（，C C）。）。44（一）抗心肌缺血2硝酸酯类44（二）其他治疗n n1ACEI和ARBn n2醛固酮受体拮抗剂n n3他汀类药物除除调调脂脂作作用用外外，他他汀汀类类药药物物还还具具有有抗抗炎炎、改改善善内内皮皮功功能能、抑抑制制血血小小板板聚聚集集的的多多效效性性，因因此此，所所有有无无禁禁忌忌证证的的S ST TE EM MI I患患者者入入院院后后应应尽尽早早开开始始他他汀汀类类药药物物治治疗疗，且且无无需需考考虑虑胆胆固固醇醇水水平平（，A A）。46（二）其他治疗1ACEI和ARB46二级预防与康复n nSTEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。53二级预防与康复STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、n n药药物物治治疗疗n n若若无无禁禁忌忌证证，所所有有S ST TE EMMI I患患者者出出院院后后均均应应长长期期服服用用阿阿司司匹匹林林、A AC CE EI I和和 受受体体阻阻滞滞剂剂。阿阿司司匹匹林林7 75 51 10 00 0 mmg g/d d，有有禁禁忌忌证证者者可可改改用用氯氯吡吡格格雷雷（7 75 5 mmg g/d d）代代替替。接接受受P PC CI I治治疗疗的的S ST TE EMMI I患患者者术术后后应应给给予予至至少少1 1年年的的双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗。受受体体阻阻滞滞剂剂和和A AC CE EI I可可改改善善心心肌肌梗梗死死患患者者生生存存率率，应应结结合合患患者者的的临临床床情情况况采采用用最最大大耐耐受受剂剂量量长长期期治治疗疗（，B B）。不不能能耐耐受受A AC CE EI I的的患患者者可可改改用用A AR RB B类类药药物物。无无明明显显肾肾功功能能损损害害和和高高血血钾钾的的S ST TE EMMI I患患者者，经经有有效效剂剂量量的的A AC CE EI I与与 受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗后后其其L LV VE EF F仍仍0 0.4 40 0者者，可可应应用用醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂治治疗疗，但但须须密密切切观观察察相相关关不不良良反反应应（特特别别是是高高钾钾血血症症）。54药物治疗54n nSTEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140/90mmHg（收缩压不低于110mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.07mmol/L（80mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂（比伐卢定）。55STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140谢谢谢谢！5656