急性梗阻性化脓性胆管炎课件

急性梗阻性化脓性胆管炎1急性梗阻性化脓性胆管炎1定义病因病理改变临床表现诊断治疗2定义2一、定义急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。3一、定义急性胆管炎是细菌感染3急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。急性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展4急性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展急性梗二、病因原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711）少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。5二、病因原发疾病多为胆管结石（76.688.5）5三、病理改变基本病理变化：基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。6三、病理改变基本病理变化：胆管梗阻和胆6三、病理改变胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性7三、病理改变胆管梗阻及胆管化脓性感染7三、病理改变 细菌、毒素细菌、毒素细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环血循环血循环 脓性胆汁脓性胆汁脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦肝窦肝窦 及细菌及细菌及细菌及细菌胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压3030c m Hc m H2 2O O胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压 20 20c m Hc m H2 2O O 8三、病理改变胆管内压胆管内压8Charcot三联征:起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸（基本表现和早期症状）Reynolds五联征:病情加剧则出现感染性休克、神志改变 四四 临床表现临床表现9Charcot三联征:起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒肝 区叩痛肝肿大肝肝内内胆胆管管梗梗阻阻并并感感染染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。肝肝外外胆胆管管梗梗阻阻并并感感染染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。10肝区叩痛肝肿大10ACST分级标准1级单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。2级ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。3级ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。4级ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。11ACST分级标准11致死的原因休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。12致死的原因休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，胆 管 结 石（ERCP）诊诊断断：病史Charcot三联征/Reynolds五联征体征辅助检查鉴别诊断：鉴别诊断：（1）血源性肝脓肿（2）胆源性重症胰腺炎（3）胃十二指肠溃疡穿孔（4）急性化脓性胆囊炎五五 诊诊 断断13胆管结石（ERCP）诊断：病史Charcot三联征/Rey急性梗阻性化脓性胆管炎辅助检查辅助检查 1.实实验验室室检检查查：血白细胞和中性粒细胞，尿胆红素阳性，血胆红素（直接胆红素升高明显），ALP，肝功异常。2.影像学检查：影像学检查：B超 CT MRCP ERCP 14急性梗阻性化脓性胆管炎辅助检查 14入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后严重。15入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病六 胆管炎治疗原则解除梗阻：通畅引流，及早有效地降低胆管内压力通畅引流，及早有效地降低胆管内压力控制感染：只有解除梗阻才有可能控制感染 紧急手术，边抗休克边手术紧急手术，边抗休克边手术。16六 胆管炎治疗原则解除梗阻：通畅引流，及早有效地降低胆管内压 术前准备：术前准备：术前准备：术前准备：广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗 手术手术手术手术-解除梗阻、胆道减压、引流胆道解除梗阻、胆道减压、引流胆道 要求：要求：要求：要求：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：PTCDPTCDPTCDPTCD、ENADENADENADENAD 17 17方法的选择内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性，成为首选。18方法的选择内镜治疗已被证明是安全有效的。181919外科手术时机一般认为一般认为6 6小时内。小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在亡率在25%25%以上，以上，不能强求完全纠正休克，早期手术不能强求完全纠正休克，早期手术2424小时小时内内手术死亡率最低手术死亡率最低，7272小时后小时后被迫手术被迫手术者者，死亡率剧增。死亡率剧增。-黄家驷外科学黄家驷外科学 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由术的理由20外科手术时机20 Thank you!21