内科住院患者VTE防治培训ppt课件

本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE约占院内死亡率的10%PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数PE患者院内死亡率高，每10例院内死亡中，就有1例是PE导致的VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率肺栓塞肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE发病率（每100,000患者年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:8591发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升VTE发病率（每发病率（每100,000患者患者年）年）M.J.JANG2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCPACCP抗栓及溶栓治疗抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南循证医学临床实践指南（第（第8 8版，第版，第9 9版）版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议预防中国专家建议(2 0 1 5)(2 0 1 5)国内外指南一致指出-要积极预防VTE的发生VTE是最有可能预防的一种致死性疾病ACCP：美国胸科医师协会：美国胸科医师协会SIGN：苏格兰院际指南网：苏格兰院际指南网NIC4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年年ACCP-82012年年2月公布月公布ACCP-9Chest杂志杂志2月月supplement内容多达近内容多达近900页页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th Edition历时历时4年年血栓栓塞性疾病最权威指南更新血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年年ACCP-5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP-9非手术患者的非手术患者的VTE预防预防2.0内科急症住院病人内科急症住院病人2.3对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。级）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。级）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。级）。2.7.2对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（代物理预防措施（2B级）。级）。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（者的制动期或急性住院期（1B级）。级）。ACCP-9非手术患者的非手术患者的VTE预防预防2.0内科急症住院病人内科急症住院病人6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.0危重患者危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。级）。3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（非不进行预防（2C级）。级）。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C级）。级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。级）。3.0危重患者危重患者7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.0门诊肿瘤患者门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂拮抗剂（1B级）。级）。4.2.2对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。级）。4.4对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或或LDUH预防预防（2B级），也不推荐使用级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（拮抗剂（2C级）。级）。5.0长期卧床患者长期卧床患者5.1对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。级）。4.0门诊肿瘤患者门诊肿瘤患者8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？我们面临的问题：哪些人群需要预防？获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我们面临的问题：如何选择预防措施？我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装置药物？机械？低分子肝素弹力袜口服抗凝药我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE形成的条件：形成的条件：Virchow三联征三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态VTE形成的条件：形成的条件：Virchow三联征三联征RudolfVirc11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通过对通过对VTE患者风险因素的评估患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案风险评估模型通过对通过对VTE患者风险因素的评估患者风险因素的评估决定预防策略决定预防策略GordonH12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE风险评估模型风险评估模型pCaprini风险评估pPauda风险评估VTE风险评估模型风险评估模型Caprini风险评估风险评估13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Caprini风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型历史悠久风险评估模型历史悠久A.Caprini,e14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对手术患者进行对手术患者进行CapriniVTE风险评风险评分分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.对手术患者进行对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素风险评分危险因素得分：得分：15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*，整形外科患者进行，整形外科患者进行VTE风险分层风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9根据根据Caprini评分对评分对普外科普外科*，整形外科患者进，整形外科患者进16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血大出血及及并发症危险因素并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白25kg/,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血及并发症危险因素常规危险因素大出血及并发症危险因素常规危险因素17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP9内科内科评分模型评分模型Pauda风险评分风险评分Pauda评分由Kucher评分发展而来JThrombHaemost2010;8:24502457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大学ACCP9内科评分模型内科评分模型Pauda风险评分风险评分Pauda评分由评分由K18本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pauda风险评分风险评分得分4为VTE高危风险因子分数1、活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去 6个月内接受过化疗或放疗）32、VTE病史（排除浅表静脉血栓）33、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱 需卧床至少3d）34、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C 或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因 G20210A突变；抗磷脂综合征）35、近期（1个月）创伤 和/或 手术26、高龄（70岁）17、心衰 和/或 呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性脑卒中19、急性感染 和/或 风湿性疾病110、肥胖症（BMI30）111、正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR 1.5）血小板计数50109/L严重肾衰竭（GFR 30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性INR：凝血酶原时间，国际标准化比率GRF：肾小球滤过滤Pauda评分ACCP9出血风险SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SPauda风险评分得分风险评分得分4为为VTE高危风险因子分数高危风险因子分数1、活动性、活动性19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法根据根据VTE风险等级决定预防策略风险等级决定预防策略2-计算患者的风险评分1-分析患者的风险因素分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级判断患者的风险等级4-查找相查找相20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP9内科患者内科患者VTE预防预防推荐推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9内科患者内科患者VTE预防推荐预防推荐VTE及出血风险预防措施及出血风险预防措施VT21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防风险评估除预防外，还应关注风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防的及时诊断及时预防22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Wells评分评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.Wells评分评分Wells等提出一种等提出一种DVT临床预测方法临床预测方法199523本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACCP9建议建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9建议建议用建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不临床可能性评估来指导诊断过程，而不24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Wells评分评分DVT临床可能性评估临床可能性评估临床特征分数1、活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）12、下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定13、近期卧床3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术14、沿深静脉分布区的局限性触痛15、整个下肢水肿16、小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）17、局限于患侧下肢的凹陷性水肿18、侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）19、DVT病史110、与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准Wells评分评分DVT临床可能性评估临床特征分数临床可能性评估临床特征分数1、活动性、活动性25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。得分DVT诊断可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT诊断可能性2分不太可能2分很有可能Wells评分2分可能Wells评分（简化版）评分（简化版）可疑非高风险可疑非高风险PE临床可能性评估（临床可能性评估（28本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内科住院患者内科住院患者VTE防治培训防治培训ppt课件课件29本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患病率患病率p综合医院死于综合医院死于PTEPTE的患者中仅的患者中仅25%25%有近期手有近期手术史术史p其他均为因内科疾病而制动的患者，占内其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的科患者总死亡人数的10%10%患病率患病率综合医院死于综合医院死于PTE的患者中仅的患者中仅25%有近期手术史有近期手术史30本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国际国际VTEVTE患病率（未预防）患病率（未预防）：内科住院患者为内科住院患者为4.964.96 14.9014.90 ，约有，约有5%5%可能致死性可能致死性PTEPTE。重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)患者为患者为28 28 33%33%恶性肿瘤患者至少增加恶性肿瘤患者至少增加6 6倍倍国际国际VTE患病率（未预防）：患病率（未预防）：31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内国内VTEVTE患病率（未预防）患病率（未预防）：ICU ICU 患者为患者为27%27%COPDCOPD为为9.7%9.7%呼吸衰竭患者为呼吸衰竭患者为16.4%16.4%接受机械通气者为接受机械通气者为23.5%23.5%，位居各疾病之首，位居各疾病之首肺癌患者为肺癌患者为13.213.2国内国内VTE患病率（未预防）患病率（未预防）：32本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内科住院内科住院高危高危患者患者VTE预防现状预防现状p国际预防：国际预防：39 39 40%40%p国内预防：国内预防：13.013.020.220.2 ，其中，其中ICU ICU 为为16.916.9 ；AECOPDAECOPD为为26.6%26.6%。内科住院高危患者内科住院高危患者VTE预防现状国际预防：预防现状国际预防：3940%33本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物预防推荐药物预防推荐（1 1）LDUHLDUH：有效剂量为有效剂量为5 000U5 000U2 2次次d d可能优于可能优于3 3次次d d药物预防推荐药物预防推荐（1）LDUH：34本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(2)LMWH(2)LMWH：皮下注射，疗效明显皮下注射，疗效明显依诺肝素依诺肝素40 mg40 mg皮下注射，皮下注射，1 1次次d d 达肝素达肝素5 000 U5 000 U，1 1次次d d(2)LMWH：35本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LMWH LMWH 的疗效不亚于的疗效不亚于LDUHLDUH生物利用度更好生物利用度更好蛋白结合率更低蛋白结合率更低不良反应更少不良反应更少不需要监测活化部分凝血活酶时间不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、全血激活凝血时间全血激活凝血时间(ACT)(ACT)等凝血指标等凝血指标临床应用简便易行临床应用简便易行LMWH的疗效不亚于的疗效不亚于LDUH36本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(3)(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg 12.5mg 1次次d d可有可有效预防内科住院患者效预防内科住院患者VTEVTE的发生。的发生。(4)(4)新型口服抗凝药新型口服抗凝药(阿哌沙班阿哌沙班,利伐沙班利伐沙班)：主主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者者VTEVTE预防的研究较少。预防的研究较少。(5)(5)维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂(VKA)(VKA)：预防内科住院患者预防内科住院患者VTE VTE 的研究较少。的研究较少。(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2.5mg1次次d可有效预防内可有效预防内37本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。预防指征预防指征Padua评分评分预防指征预防指征Padua评分评分38本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。pPaduaPadua评分评分 4 4分的分的VTEVTE高风险内科住院患者高风险内科住院患者进行预防进行预防p根据个体情况选择一种机械预防和根据个体情况选择一种机械预防和(或或)一种一种药物预防措施药物预防措施p预防一般需预防一般需6 614d14d，Padua评分评分4分的分的VTE高风险内科住院患者进行预防高风险内科住院患者进行预防39本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出血危险因素评估出血危险因素评估(ACCP9)（一）出血危险因素评估出血危险因素评估(ACCP9)（一）（一）40本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险1、活动性胃十二指肠溃疡1、年龄85岁2、入院前3个月内有出血事件发生2、肝衰竭（INR 1.5）3、血小板计数50109/L3、严重肾衰竭（GFR 30mL/min/m2）4、入住ICU或CCU5、中心静脉导管6、风湿性疾病7、癌症患者8、男性出血危险因素评估出血危险因素评估(ACCP9)（二）以下满足一项即为高出血风险以下满足以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险项或以上即为高出血风险141本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p对已有出血或出血高风险的患者首先使用机对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防械预防(GCS(GCS或或IPC)IPC)，直至出血停止或出血风，直至出血停止或出血风险已降低险已降低p但之后仍需进行药物预防但之后仍需进行药物预防对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防(GCS或或IPC42本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸内科相关病变呼吸内科相关病变VTE预防预防1恶性肿瘤：恶性肿瘤：因内科急症住院的因内科急症住院的VTEVTE高危高危恶性肿瘤患者，建议常规恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防给予血栓预防因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行不建议常规进行VTEVTE预防。预防。呼吸内科相关病变呼吸内科相关病变VTE预防预防1恶性肿瘤：恶性肿瘤：43本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2C0PD急性加重：急性加重：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素禁忌证均可考虑使用普通肝素(UFH)(UFH)或或LMWH LMWH 抗凝预抗凝预防防疗程疗程7 710 d10 d，或直到危险因素去除，或直到危险因素去除2C0PD急性加重：急性加重：44本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3ICU患者：患者：ICU ICU 高危高危VTEVTE患者如无禁忌证，应使用患者如无禁忌证，应使用LDUH LDUH 或或LMWH LMWH 进行进行预防，并建议联合应用机械方法预防预防，并建议联合应用机械方法预防VTEVTE。对同时有高出血风险的患者，先采取对同时有高出血风险的患者，先采取GCSGCS和和(或或)IPC)IPC预防血预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。或二者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTEVTE。3ICU患者：患者：45本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4肾功能不全：肾功能不全：肾功能不全会延长肾功能不全会延长LMWHLMWH的半衰期而增加出血风险，的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择选择LDUHLDUH对肌酐清除率对肌酐清除率30 ml 1.5）血小板计数50109/L严重肾衰竭（GFR125分，死亡风险极高（10.024.5%）。0分30天死亡风险1%95%可信区间（CI）0.0%2.1%；1分 30天 死 亡 风 险10.9%（95%CI 8.5%13.2%）。最初版和简化版最初版和简化版PESI参数最初模式简化模式年龄以年为单位的年龄参数最初模式简化模式年龄以年为单位的年龄80岁以上计岁以上计1分女性分女性56本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。早期死亡风险早期死亡风险风险参数或计分风险参数或计分首选治疗首选治疗休克或休克或低血压低血压PESIIII-V级或简化级或简化PESI1分分影像检查影像检查右心功能右心功能障碍表现障碍表现心脏生心脏生物标记物标记物物高+(+)a+(+)a溶栓或栓子清除中中-高+两项均阳性考虑溶栓或栓子清除中-低+只有一项（或无一项）阳性住院抗凝低选择评估，如果评估则二者均阴性b早期出院或家庭抗凝急性肺栓塞分类及治疗急性肺栓塞分类及治疗a低血压或休克的患者，均不考虑低血压或休克的患者，均不考虑PESI（sPESI）计分和生物标志物的检查。）计分和生物标志物的检查。b只要其中一项阳性则归为中只要其中一项阳性则归为中-低危，而非低危。低危，而非低危。早期死亡风险风险参数或计分首选治疗休克或低血压早期死亡风险风险参数或计分首选治疗休克或低血压PESIII57本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感谢莅临，敬请指导！感谢莅临，敬请指导！感谢莅临，敬请指导！感谢莅临，敬请指导！58