腹部检查--课件

腹部检查1PPT课件 腹部的体表标志及分区 一、体表标志 肋弓下缘、腹上角(胸骨下角)、脐 髂前上棘、腹直肌外缘 腹中线（腹白线）、腹股沟韧带肋脊角2PPT课件腹部的体表标志及分区二、腹部分区(一)四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。3PPT课件腹部的体表标志及分区(二)九区分法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为左、右季肋部，左、右腹(腰)部，左、右髂窝部及上腹部、脐部和下腹部9个区域。4PPT课件腹部的体表标志及分区（三）七区分法 七区分法与九区分法相近，即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。计为左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区 5PPT课件第二节视诊一、腹部外形是否对称，有无膨隆或凹陷，及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，应测量腹围。腹部平坦：健康正力型成年人平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。坐位时脐以下稍前凸，肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，呈饱满状。老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，呈低平状，这些都属于正常范围。6PPT课件一、腹部外形(一)腹部膨隆 平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆，可因生理状况如肥胖、妊娠，或病理状况如腹水、巨大肿瘤等引起，因情况不同又可表现为：1全腹膨隆 腹部呈球形或扁圆形，除肥胖外(腹壁厚，脐常凹陷)，多因腹腔内容物增多所致。7PPT课件(一)腹部膨隆（）腹腔积液：大量腹水时，平卧时腹壁松驰，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体移动而使下侧腹部膨出。因腹压增高，脐部突出。见于肝硬化门脉高压、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。结核性腹膜炎因有腹膜炎症，腹肌紧张，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。8PPT课件(一)腹部膨隆(2)腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔（常伴有腹膜炎）或治疗性人工气腹。(3)腹内巨大包块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。9PPT课件(一)腹部膨隆当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法：让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围(脐周腹围)通常以厘米为单位，还可以测量其腹部最大周长(最大腹围)，同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物(如腹水)的变化。10PPT课件(一)腹部膨隆2局部膨隆 常因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸或体位改变而移位，有无搏动等。11PPT课件(一)腹部膨隆上腹中部膨隆：见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆：见于肝肿大(肿瘤、脓肿、瘀血等)，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆：见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部膨隆：见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，肾盂大量积水或积脓。脐部膨隆：脐疝、腹部炎症性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。12PPT课件(一)腹部膨隆下腹膨隆：见于子宫增大(妊娠、肌瘤)、膀胱胀大（排尿后可以消失）。右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，干结粪块。肿大而下垂的肾脏或女性患者的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。13PPT课件(一)腹部膨隆有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)而非腹内原因。鉴别方法：嘱患者从枕上抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上。如肿块不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。14PPT课件(一)腹部膨隆局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块(有压痛、边缘可不规则)；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动：可能是动脉瘤或动脉瘤上面的脏器及肿块传导其搏动。15PPT课件(一)腹部膨隆膨隆随体位变更而明显移位者：可能为游走的脏器(肾、脾)、带蒂肿物(卵巢囊肿)或大网膜、肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物，一般不随体位变更而移位。随呼吸移动的局部膨隆：多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后消失者，为各该部位的疝。16PPT课件(二)腹部凹陷1全腹凹陷 仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、腺脑垂体功能减退(Sheehan病)及晚期甲亢。吸气时出现腹凹陷：见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，可致全腹凹陷。17PPT课件(二)腹部凹陷2局部凹陷 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。18PPT课件二、呼吸运动正常人男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱：常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强：不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病(积液等)。19PPT课件三、腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，凡有使腹压增加的情况(腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等)时可见静脉显露。腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉显露或迂曲变粗，称为腹壁静曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。20PPT课件三、腹壁静脉腹壁血流方向的检查：检查方法：选择一段没有分支的腹壁静脉，将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。21PPT课件三、腹壁静脉正常时脐水平线以上腹壁静脉，自下向上经胸壁静脉、腋静脉进入上腔静脉，脐水平以下的自上向下经大隐静脉流入下腔静脉。门静脉阻塞门脉高压时：腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，臀部及股部外侧，脐以下的血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉血流均转向下方。22PPT课件四、胃肠型和蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴蠕动加强，可看到蠕动波。在观察蠕动波时，需采取适当角度，或用手轻拍腹壁诱发。23PPT课件四、胃肠型和蠕动波胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，为正蠕动波。有时可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时可看到肠蠕动波，小肠阻塞蠕动波位于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并见明显的肠蠕动波，全腹膨胀，伴高调肠鸣音。结肠远端梗阻：肠型宽大位于腹部周边，盲肠多胀大成球形，随蠕动波的到来更凸起。肠麻痹时，则蠕动波消失。24PPT课件五、腹壁其他情况1皮疹 充血性或出血性皮疹：常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能系腹痛的病因。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断。25PPT课件五、腹壁其他情况2色素 皮肤皱褶处有褐色素沉着：见于Addison病。左腰部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致(Grey-Turner征)，见于急性出血性胰腺炎。脐周围或下腹壁发蓝(Cullen征)：为腹腔内大出血的征象，见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。26PPT课件五、腹壁其他情况3腹纹 白纹：腹壁真皮裂开呈银白色，见于肥胖者。妊娠纹：出现于下腹部和髂部，以耻骨为中心略呈放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠中呈淡蓝色或粉红色，产后为白色长期存在。紫纹：皮质醇增多症的征象，出现于下腹部、臀部及股外侧、肩背部。由于激素引起蛋白分解增强和皮下脂肪膨胀，真皮萎缩，上覆盖一薄层表皮，皮下血管网丰富，红细胞偏多，致条纹呈紫色。27PPT课件五、腹壁其他情况4瘢痕 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。28PPT课件五、腹壁其他情况5疝 为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。脐疝：多见于婴幼儿，成人则见于经产妇或大量腹水者。股疝：位于腹股沟韧带中部，多见于女性。腹股沟疝：偏于内侧。男性腹股沟斜疝可下降至阴囊，直立位或喷嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，也可以手法还纳，如有嵌顿则可引起急性腹痛。29PPT课件五、腹壁其他情况6脐部脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，多为化脓性或结核性炎症。脐部溃疡如坚硬、固定而突出，多为癌性。30PPT课件五、腹壁其他情况7腹部体毛 男性阴毛呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部。女性阴毛为倒三角形，上缘为水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布：见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少：见于腺脑垂体功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症。31PPT课件五、腹壁其他情况8.上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。右心室增大，上腹部于吸气时可见明显搏动。搏动原因的鉴别方法：用拇指指腹贴于剑突下部，吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。32PPT课件第三节触诊以轻柔动作按顺序触诊腹的各部，一般自左下腹开始逆时针方向检查。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。也可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。33PPT课件一、腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。34PPT课件一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加 全腹壁紧张：可见于，腹腔内容物增加：如肠胀气、气腹、大量腹水。触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，也无压痛。急性弥漫性腹膜炎：多因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致。腹膜刺激引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。结核性炎症：腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感。亦见于癌性腹膜炎。35PPT课件一、腹壁紧张度局部腹壁紧张常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，也见于胃穿孔，胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。36PPT课件一、腹壁紧张度(二)腹壁紧张度减低 全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇或老年体弱、脱水患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张消失。局部紧张度减低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷(腹壁疝等)。37PPT课件二、压痛及反跳痛正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，抓捏腹壁或平卧位曲颈抬肩时触痛明显。腹腔内的病变如脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血等)等均可引起压痛。38PPT课件二、压痛及反跳痛阑尾炎早期压痛常在上腹部，后转至右下腹。MeBurney点压痛标志阑尾的病变。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，有左腰部压痛。胆囊的病变常有右腰部压痛，胆囊点压痛标志胆囊的病变。胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或季肋部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。39PPT课件二、压痛及反跳痛反跳痛:当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛，多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。炎症未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。40PPT课件三、脏器触诊(一)肝脏触诊1单手触诊法 右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。41PPT课件(一)肝脏触诊触诊肝脏时需注意：(1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非三指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。(2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。(3)触诊肝脏需配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。42PPT课件(一)肝脏触诊(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，应考虑肝脏巨大，手指可能在肝脏上面，需下移初始触诊的部位。(5)遇腹水患者，可应用浮沉触诊法，即用并拢三手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待推开之脏器再次浮起时常可被指尖触及，此法在脾脏触诊时亦可应用。43PPT课件(一)肝脏触诊(6)易误为肝下缘的：横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，不随呼吸上下移动。右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。44PPT课件(一)肝脏触诊2双手触诊 右手同单手法，左手托住右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。3钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。检查者位于被检查者右肩旁，面向足部，将右手掌搭在右前胸下部，右手第2-5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节。45PPT课件(一)肝脏触诊肝脏触及内容：1大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上13。如超出上述标准，除外肝下移，即为肝肿大。如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。46PPT课件(一)肝脏触诊肝下移：见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降时。肝肿大：弥漫性肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、BuddChiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期。47PPT课件(一)肝脏触诊2质地 分为三级：质软、质韧和质硬。正常肝脏质地柔软，如触噘起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖。肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。48PPT课件(一)肝脏触诊3表面状态和边缘 应注意肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。正常肝脏表面光滑，边缘整齐，薄厚一致。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。49PPT课件(一)肝脏触诊 4压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等。局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。叩击痛见于深部肝脓肿。当右心衰竭引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。50PPT课件(一)肝脏触诊5搏动 凡肝肿大未压迫到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝脏时，不出现肝脏的搏动。单向性搏动为传导性搏动，系肝脏传导其下的腹主动脉的搏动所致，置于肝表面上的手被推向上运动。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。由于右心室的收缩搏动传导至肝脏，使其呈扩张性搏动。如用手掌放于肝脏上面即可感到其开合样搏动。51PPT课件(一)肝脏触诊6肝区摩擦感 提示肝周围炎时，用听诊器可听到肝区摩擦音。7肝震颤 见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤，有特殊意义。52PPT课件(二)脾触诊正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾脏肿大。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，可用单手触诊。如果肿大的脾位置较深，可用双手触诊法或取右侧卧位进行检查。53PPT课件(二)脾触诊脾肿大的测量法：第l测量(又称甲乙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。脾脏轻度肿大时只作第1测量。第测量(甲丙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，第测量(丁戊线)指脾右缘与前正中线的距离。脾脏增大越过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线测量脾右缘与正中线的最短距离，以“”表示。54PPT课件(二)脾触诊临床常将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。55PPT课件(二)脾触诊需与脾脏鉴别其他包块：增大的左肾：边缘钝圆，无切迹，不会越过正中线。肿大的肝左叶：沿边缘向右触诊，如发现隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，不随呼吸移动。结肠脾曲肿物：较硬，近圆形，与脾脏边缘不同。56PPT课件(二)脾触诊脾轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；中度肿大：见于肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、SLE，质地较硬；高度肿大：表面光滑者见于慢粒、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。57PPT课件（三）胆囊触诊用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大时超过肝缘及肋缘，可在右肋下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，明显压痛，常见于急性胆囊炎。呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。58PPT课件（三）胆囊触诊Murphy征检查方法：左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疽进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为无痛性胆囊增大征(Courvoisier征)阳性。59PPT课件(四)肾触诊检查方法：一般用双手触诊法。取平卧或立位。卧位触诊右肾时，两腿屈曲并做深呼吸。医师立于右侧，以左手掌托住右腰部向上推起。右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘，于吸气时双手夹触肾。触诊左肾时，左手越过前方托住左腰部，右手掌横置于左上腹部，依前法双手触诊左肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则能感知其蚕豆状，握住时常有酸痛或类似恶心的不适感。60PPT课件(四)肾触诊正常人肾不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾较易触到。在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。肾下垂明显并能在腹腔各方向移动为游走肾。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，质地柔软、富有弹性，可有波动感，多囊肾时，不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。61PPT课件(四)肾触诊压痛点：季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点；肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。62PPT课件(五)膀胱触诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，越出耻骨上缘才可在下腹中部触到。采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀，有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。63PPT课件(五)膀胱触诊膀胱胀大最多见于尿道梗阻、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留，也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。长期尿潴留致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，在腹壁薄软等条件下，用双手触诊法(左手示指戴手套插入直肠内)有可能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。64PPT课件(六)胰触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能触到。其位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处(脐上510cm)，胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下瘀血而发蓝，提示出血性胰腺炎。65PPT课件(六)胰触诊上腹中部或左上腹如触到质硬而无移动性的肿物，如为横行索条状，应考虑为慢性胰腺炎。如有坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现无痛性黄疸(即Courvoisier征阳性)。在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物，如位置固定，表面光滑，无压痛，多为胰腺假性囊肿。66PPT课件四、腹部包快 (一)正常腹部可触到的包块 1腹直肌肌腹及腱划 2腰椎椎体及骶骨岬 3乙状结肠粪块 4横结肠 5盲肠67PPT课件四、腹部包快(二)异常包块 1位置 上腹中部包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石；右肋下肿块常与肝和胆有关；两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大，如有较深、坚硬不规则的包块则可能系腹膜后肿瘤；卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走；腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。68PPT课件四、腹部包快2大小 凡触及的包块均应测量其上下、左右和前后径。也可以用公认大小的实物作比喻。巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻；如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。69PPT课件四、腹部包快 3形态 要弄清其形状如何，轮廓是否清楚，边缘及表面是否光滑，有否切迹等。圆形且表面光滑的包块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性包块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，多为胆囊积液。肿大的脾可有明显切迹。70PPT课件四、腹部包快4.质地 包块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块。包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。5.压痛 炎性包块有明显压痛。如右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛轻。6.搏动 消瘦者在腹部可见到或触到动脉搏动。如在腹中线触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。71PPT课件四、腹部包快7.移动度 包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸上下移动。如果包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。72PPT课件五、液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。检查方法：患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。此法检查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。73PPT课件六、振 水 音检查方法：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后68小时以上仍有振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。74PPT课件第四节 叩 诊一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝、脾，增大的膀胱和子宫及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。如肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音明显、范围增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊界内)。75PPT课件二、肝及胆囊叩诊叩诊肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再为肺遮盖，称肝绝对浊音界。确定肝下界：最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界。76PPT课件二、肝及胆囊叩诊正常肝在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。肝上下径约为9llcm；在右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。77PPT课件二、肝及胆囊叩诊 肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝浊音界缩小：见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位；78PPT课件二、肝及胆囊叩诊肝浊音界向上移位：见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义。胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。79PPT课件三、胃泡鼓音区及脾叩诊胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。正常情况下应该存在(除非在饱餐后)，大小则受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。此区明显缩小或消失可见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。80PPT课件三、胃泡鼓音区及脾叩诊脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大：见于各种原因脾肿大。脾浊音区缩小：见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。81PPT课件四、移动性浊音检查方法：先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。患者向左侧卧时，左侧腹部呈更大范围的浊音，而在上面的右侧腹部转为鼓音。再向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。82PPT课件四、移动性浊音如腹水量少时，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。83PPT课件四、移动性浊音下列情况易误为腹水：1肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。2巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性。84PPT课件四、移动性浊音卵巢囊肿与腹水的鉴别：卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验可鉴别，患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，硬尺可发生节奏性跳动；如为腹水，则硬尺无此种跳动。85PPT课件五、肋脊角叩痛主要用于检查肾脏病变。检查方法：患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在肋脊角处(肾区)，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。86PPT课件六、膀胱叩诊在耻骨联合上方进行叩诊。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿时，该区也呈浊音，但排尿或导尿后，如转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方也有浊音区，但弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时弧形上缘凸向脐部。87PPT课件第五节听诊一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。正常肠鸣音：大约45次/分。肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟10次以上，音调不特别高亢。见于急性胃肠炎，服泻药后或胃肠道大出血时。肠鸣音亢进：如肠鸣音次数多，且亮响、高亢，甚至呈叮当声或金属音。见于机械性肠梗阻。88PPT课件一、肠鸣音机械性肠梗阻患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄，极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到一次。见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。肠鸣音消失：如持续听诊35分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。89PPT课件二、血管杂音动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)：常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可于该部触到搏动的包块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。左、右上腹的收缩期血管杂音：常提示肾动脉的狭窄，见于年青的高血压患者。下腹两侧杂音：应考虑髂动脉狭窄。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，包块部位听到吹风样或连续性杂音。90PPT课件二、血管杂音 静脉性杂音：为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质。出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压时的侧支循环形成。91PPT课件三、摩擦音脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜，可于深呼吸时，听到摩擦音，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维性炎症时，可在腹壁听到摩擦音。92PPT课件四、搔 弹 音1肝下缘的测定 取仰卧位，左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。因实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器。用于腹壁较厚或不能满意配合触诊的患者，有时也用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。93PPT课件四、搔 弹 音2微量腹水的测定 或称水坑征。患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器贴于此处腹壁，以手指在一侧腹壁轻弹，听其声响。然后将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变响此体件所在处即为腹水边缘。可鉴定出少至120ml的游离腹水。94PPT课件95PPT课件