胸痹心痛短气病脉证治第九详解课件

胸痹心痛短气病脉证治第九胸痹心痛短气病脉证治第九金匮教研室概概 说说一、概念胸痹胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。心痛心前区痛和胃脘痛的统称。短气是一种症状，指呼吸短促不能相续。胸痹胸痹*首见于内经*本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。*相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。心痛心痛*首见于内经“邪在心，则病心痛。”*后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。合篇意义合篇意义1）病位相近2）症状相似3）病机相同4）相互影响胸胸 痹痹成因成因 原文1师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。提要通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机 太过脉象盛于正常，主邪气盛不及脉象弱于正常，主正气虚阳微寸口属阳，主心胸，说明上焦阳虚，心胸阳气不足阴弦尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留胸痹成因胸痹成因阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛，以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之 位，凝聚于心胸，痞塞阳气升 降之道路，产生胸痹。“最虚之处，即是容邪之处”原文2平人无寒热，短气不足以吸者，实也。提要进一步阐明胸痹、心痛的病机。平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。病机：阴邪阻滞胸中未发作从缓治本，扶阳气之虚发作时从急治标，祛阴邪之盛二、辨证论治二、辨证论治原文3胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。提要论述胸痹病的典型证治喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降胸背痛：阳虚邪痹，气机不通短气：阳气失布，气不顺接寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位病机胸阳痹阻，痰留气逆治法通阳散结，豁痰下气方药瓜蒌薤白白酒汤瓜蒌：宽胸涤痰薤白：辛温通阳，豁痰下气白酒：开痹行阳，上行以助药力临床应用临床应用腑气不实：瓜蒌壳大肠燥结：瓜蒌仁肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁金、川楝子停痰留饮：苏子、白芥子、法夏血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋原文4胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。提要痰饮上逆更甚的临床证治胸痹：必备上条之证不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通病机痰饮壅盛，胸阳痹阻治法加半夏祛痰开结，逐饮降逆方药瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气半夏：祛痰开结，逐饮降逆病案举例病案举例 朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与病机亦甚合拍。原文5胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。提要胸痹虚实不同的证治心中（下）痞：胃脘部痞塞不通留气结在胸：饮气留结在胸中胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸病机胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃实：痰阻气滞，结于胸中虚：心脾阳虚，阴寒相乘偏实偏实症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧阴邪较甚治：通阳散结，泻满降逆方：枳实薤白桂枝汤瓜蒌、薤白：通阳散结，豁痰下气桂枝：通阳降逆枳实：泄胸中气滞厚朴：泄胁下气滞“去邪之实，即以安正”偏虚偏虚症：病情较缓，四肢不温，倦怠少气，语声低微，大便溏，舌淡脉弱中焦阳衰治：温中助阳，以培其本方：人参汤人参、白术、甘草：补益中气干姜：温中助阳“养阳之虚，即以逐阴”病案举例病案举例 陆某，男，64岁，胸宇痞闷，左胸骨后为显，时或隐痛，心悸气短，神疲乏力，脉细弱，舌苔薄腻，质紫黯。高年元气亏损，宗气不足，心失所养，脉络瘀滞，不通则痛，法当补气温阳，养营化瘀。处方：生晒参6克，干姜3克，炙甘草3克，白术9克，丹参9克，全瓜蒌9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5剂后，胸闷隐痛已除，惟活动后仍有气短，再投益气养心补肾之品以巩固疗效。枳实薤白桂枝汤人参汤胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短气，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，脉阳微阴弦痰阻气滞，结于胸中素体阳虚，中阳不足急证实证虚寒证而势缓腹满，便不畅，苔厚四肢不温，倦怠少气腻，脉偏弦有力舌淡脉偏沉迟通阳散结，泄满降逆温中助阳，以培其本仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，更知义例严密，不得含糊也故但解胸痹，则用瓜蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证。故加此二味，与上两方又不同矣读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。原文6胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。提要饮阻气滞胸痹轻证治法病机饮阻气滞胸中气塞，短气：饮阻气滞，肺胃气机不利治疗治疗饮甚于气者：短气为主，兼有胸中气塞病机：胸胃先有积水，水道不通，阻碍呼吸而短气法：利饮宣肺方：茯苓杏仁甘草汤茯苓：淡渗逐水饮杏仁：去痰利肺气甘草：甘缓补中土气甚于饮者：胸中气塞为主，兼有短气病机：胸胃先有积气，不能通调水道，水津不得下行法：理气宣饮方：橘枳姜汤橘皮：和开脾肺以化痰浊枳实：理气散结生姜：和胃降逆本条胸痹，虽有偏于气、偏于饮之不同，但两者在病机上有因果关系，临床亦难以截然划分，因此，应用时两方可分可合。原文7胸痹缓急者，薏苡附子散主之。提要胸痹属寒湿急重证的治法。缓急：偏义复词，偏在急字病机心肾阳虚，寒湿痹阻治法强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛方药薏苡附子散（救急止痛）炮附子（10枚）：辛温大热，温经回阳，散寒通痹苡仁（15两）：除湿宣痹，缓解经脉拘急临床应用临床应用突然左侧胸部、心前区剧烈绞痛，并骤发口眼、四肢抽搐，面色苍白，唇舌青紫，身冷肢厥，脉沉伏，或涩，或微细而迟。附子的应用附子的应用生附子炮附子乌头回阳救逆温经散寒，助阳止痛温阳止痛亡阳急证风寒湿痹着于筋骨发作性疼痛痛剧而肢冷汗出四逆、白通桂枝（甘草）附子乌头汤心心 痛痛原文8心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。提要痰饮气逆的心痛证治心中痞：痰饮寒邪停于心下诸逆：停留心下的水饮或寒邪向上冲逆，胃失和降（气逆抢心，干呕气塞）心悬痛：诸逆牵引心窝部作痛病机上焦阳虚，寒饮气逆治法温化水饮，下气降逆方药桂枝生姜枳实汤桂枝、生姜：散寒通阳，温化水饮枳实：消痞除满，开结下气桂枝生姜枳实汤橘枳姜汤枳实、生姜配桂枝通阳降逆、平冲止痛配橘皮理气散结气逆胸痛较甚以胸中气塞为甚原文9心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。提要阴寒痼结的心痛证治病机阴寒痼结，攻冲胸背治法祛寒温阳，峻逐阴邪方药乌头赤石脂丸乌附椒姜：大辛大热，峻逐阴寒止痛赤石脂：温涩调中，收敛阳气；制辛散太过之性蜜：缓药力之猛，且制乌附毒性病案举例刘某，男，76岁，退休老干部。患冠心病，心肌梗塞，住某军区医院，其证：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉沉细。此心阳衰微，心血瘀阻，治宜回阳固脱，通瘀止痛，用乌头赤石脂丸：炮乌头5克，炮附子10克，川椒3克，干姜5克，赤石脂10克，加红参10克、苏木10克。作汤剂服，并配合西医抢救，一剂汗止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理 本篇特点本篇特点一、体现辨证论治精神一、体现辨证论治精神1、证不同，治不同分虚实分轻重分缓急2、证变治亦变二、药物运用二、药物运用l瓜蒌配薤白胸痹l配枳实、桂枝、生姜胸痹与心痛或短气合并l附子、乌头阴寒痼冷阳微阴弦，往往可引起气滞血瘀的病变，后世医家发展了仲景学说，补充了通补兼施，芳香温通，活血化瘀等治法。目的要求目的要求1、了解胸痹、心痛、短气三者的概念及其合篇的意义。2、熟悉胸痹、心痛的病因病机。3、掌握胸痹、心痛的辨证论治。4、背诵1、3、4、5、6、7条原文。思考题思考题1、胸痹心痛的成因及其主要症状和主方是什么？2、胸痹治分虚实，试从篇内举例说明。3、从哪些方剂去理解胸痹心痛证的用药规律？4、心痛如何辨证施治？