胸痹心痛短气病脉证并治培训课件

胸痹心痛短气病脉胸痹心痛短气病脉证并并治治 1.三病概念三病概念胸痹：胸痹：胸痹：胸痹：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。疼痛为主证。疼痛为主证。疼痛为主证。心痛：心痛：心痛：心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。短气：短气：短气：短气：为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸短短短短促促促促，常常常常为为为为胸胸胸胸痹痹痹痹，心心心心痛痛痛痛病病病病兼兼兼兼见见见见的的的的症症症症状状状状。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦阳微阴弦”2胸痹心痛短气病脉证并治2.合篇意义o都属于胸膈间病，病位邻近。都属于胸膈间病，病位邻近。o三者之间有一定的联系三者之间有一定的联系3胸痹心痛短气病脉证并治第第1条条 夫脉当取太过不及，夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。其阴弦故也。4胸痹心痛短气病脉证并治【词词 解解】太过不及：太过不及：太过不及：太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；太过：洪、大、数、滑、弦；不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。不及：细、小、迟、涩、沉。阳微阴弦：阳微阴弦：阳微阴弦：阳微阴弦：关关关关前前前前为为为为阳阳阳阳，关关关关后后后后为为为为阴阴阴阴。阳阳阳阳微微微微，指指指指寸寸寸寸脉脉脉脉微微微微；阴阴阴阴弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。弦，指尺脉弦。【提提要要】本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。5胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解1 1 1 1临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱不及者，正气虚弱 提提提提示示示示：注注注注意意意意辨辨辨辨别别别别病病病病人人人人正正正正气气气气和和和和邪邪邪邪气气气气两两两两个个个个方方方方面面面面。也也也也是是是是“知常达变知常达变知常达变知常达变”的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。的医学思想的体现。医医医医 宗宗宗宗 金金金金 鉴鉴鉴鉴 ：“脉脉脉脉 太太太太 过过过过 则则则则 病病病病，不不不不 及及及及 亦亦亦亦 病病病病，故故故故 脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。脉当取太过不及而候病。”2 2 2 2据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机 6胸痹心痛短气病脉证并治#脉象脉象 寸脉微，尺脉弦寸脉微，尺脉弦#病机病机 阳微上焦阳虚，胸阳不振阳微上焦阳虚，胸阳不振 阴弦下焦阴寒太盛，水饮内停阴弦下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛 阳微阴弦阳微阴弦7胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解3 3病机关病机关病机关病机关键键：在在在在于于于于胸胸胸胸阳阳阳阳不不不不足足足足，既既既既“所所所所以以以以然然然然者者者者，责责其其其其极极极极虚虚虚虚也也也也。”4 4阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。阳微、阴弦二者缺一不可。“今今今今阳阳阳阳虚虚虚虚知知知知在在在在上上上上焦焦焦焦，所所所所以以以以胸胸胸胸痹痹痹痹、心心心心痛痛痛痛者者者者，以以以以其阴弦故也。其阴弦故也。其阴弦故也。其阴弦故也。”8胸痹心痛短气病脉证并治 1.切脉当辨切脉当辨“太太过不及不及”，此，此诊脉之要脉之要诀。2.“阳阳微微阴阴弦弦”突突出出反反应了了正正气气、邪邪气气在在胸胸痹心痛痹心痛发病病过程中所程中所处的地位和作用。的地位和作用。【辨治要领与思路辨治要领与思路】9胸痹心痛短气病脉证并治胸痹证治胸痹证治胸痹证治胸痹证治典型典型证-栝栝蒌薤白白酒薤白白酒汤重重证栝栝蒌薤白半夏薤白半夏汤实证枳枳实薤白桂枝薤白桂枝汤虚虚证人参人参汤轻证茯苓杏仁甘草茯苓杏仁甘草汤桔枳姜桔枳姜汤急急证薏苡附子薏苡附子汤10胸痹心痛短气病脉证并治【原文原文】o 平人无寒热，短气不足以息者，实也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。(2)11胸痹心痛短气病脉证并治【释义】o“平人平人”谓平常貌似无病之人。谓平常貌似无病之人。o正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。o失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。o上条强调正虚，本条强调邪实。上条强调正虚，本条强调邪实。o本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。12胸痹心痛短气病脉证并治1主证主证 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚栝蒌实一枚(捣捣)薤白半升白酒七升薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。上三味，同煮，取二升，分温再服。二、证二、证 治治Syndrome and Treatment13胸痹心痛短气病脉证并治1 1主症：主症：主症：主症：胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通胸背痛，短气胸背痛，短气胸背痛，短气胸背痛，短气辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利2 2脉象：脉象：脉象：脉象：寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟胸阳不振阳微胸阳不振阳微胸阳不振阳微胸阳不振阳微 关上小紧数关上小紧数关上小紧数关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦中焦停饮，阴寒内盛阴弦3 3 3 3治法：治法：治法：治法：通阳宣痹，豁痰利气通阳宣痹，豁痰利气14胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解4 4方药：方药：方药：方药：栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤 栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气薤白辛温通阳，豁痰下气以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。医宗金鉴医宗金鉴白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛15胸痹心痛短气病脉证并治【辨治要领与思路辨治要领与思路】o 本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其临床的主症为临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气”。尤。尤其是其是“胸背痛，短气胸背痛，短气”是辨证的关键。是辨证的关键。o 栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。16胸痹心痛短气病脉证并治【临床应用临床应用】o主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。还可辨证治疗胸胁等疾患。o 加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。17胸痹心痛短气病脉证并治【医案举例医案举例】o 病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫（曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学上海：上海科学技术出版社，技术出版社，1959，77）18胸痹心痛短气病脉证并治【现代研究现代研究】据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药瓜蒌薤白汤的药理作用理作用.中国医药学报，中国医药学报，1989；（；（5）：）：21）19胸痹心痛短气病脉证并治第第4条条论述痰饮壅盛的胸痹证治论述痰饮壅盛的胸痹证治 胸痹不得卧，心痛胸痹不得卧，心痛彻背者，背者，栝栝蒌薤白半夏薤白半夏汤主之。主之。栝栝蒌薤白半夏薤白半夏汤方方 栝栝蒌实一枚一枚 薤白三两薤白三两 半夏半斤半夏半斤 白酒一斗白酒一斗右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服20胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解11如何判断为痰饮壅盛？如何判断为痰饮壅盛？如何判断为痰饮壅盛？如何判断为痰饮壅盛？“胸痹胸痹胸痹胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从宣痹的薤白从宣痹的薤白从宣痹的薤白从8 8 8 8两减为两减为两减为两减为3 3 3 3两。两。两。两。2 2主症主症主症主症:胸痹不得卧，心痛彻背胸痹不得卧，心痛彻背胸痹不得卧，心痛彻背胸痹不得卧，心痛彻背 痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通痰饮壅塞，脉络不通 胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾喘息咳唾喘息咳唾喘息咳唾”为重；为重；为重；为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛胸背痛胸背痛胸背痛”为剧。为剧。为剧。为剧。3 3 3 3治法治法治法治法:豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮4方药方药:栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤21胸痹心痛短气病脉证并治 本本条条胸胸痹痹病病的的主主症症是是喘喘息息不不能能平平卧卧，心心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本本条条胸胸痹痹病病较较栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤证证为为重重，故故在在加加入入半半夏夏的的基基础础上上，白白酒酒用用至至一一斗斗，从从一般日二服改至三服。一般日二服改至三服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】22胸痹心痛短气病脉证并治【临床应用临床应用】o 栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用于治栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。疗痰浊阻痹心胸所致的心病。o 有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。23胸痹心痛短气病脉证并治【医案举例】n 陈某，男，陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。痛。金匮金匮曰：曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意：瓜蒌实治从其意：瓜蒌实9克，薤白头克，薤白头6克，桃仁克，桃仁9克，红花克，红花6克，丹参克，丹参15克，克，广郁金广郁金9克，制香附克，制香附9克，制半夏克，制半夏9克，茯苓克，茯苓12克，橘红克，橘红6克，全当归克，全当归9克，克，生山楂生山楂12克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院25天，未用西药。（严世芸，天，未用西药。（严世芸，等等.张伯臾医案张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，上海：上海科学技术出版社，1979，33）24胸痹心痛短气病脉证并治第第 5 条条虚实异治虚实异治 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣捣)上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。煮数沸，分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各三两人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服25胸痹心痛短气病脉证并治讲讲讲讲 解解解解1 1 1 1胸胸胸胸痹痹痹痹基基基基本本本本病病病病理理理理是是是是“阳阳阳阳微微微微阴阴阴阴弦弦弦弦”二二二二者者者者俱俱俱俱在在在在.临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。2 2 2 2主证主证主证主证 “胸痹胸痹胸痹胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞心中痞心中痞心中痞 留气结在胸留气结在胸留气结在胸留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。气机闭塞逆乱之证。气机闭塞逆乱之证。气机闭塞逆乱之证。胁下逆抢心胁下逆抢心胁下逆抢心胁下逆抢心病位病位病位病位扩扩展至胃脘两展至胃脘两展至胃脘两展至胃脘两胁胁之之之之间间形成胸胃合病。形成胸胃合病。形成胸胃合病。形成胸胃合病。26胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解3 3 3 3偏于实证：偏于实证：偏于实证：偏于实证：脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等膨膨然气不得出等-阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛阴寒痰浊偏盛治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满治疗：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）枳实、厚朴枳实、厚朴行气散结，消痞除满行气散结，消痞除满栝楼栝楼豁痰下气，宽畅胸膈豁痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝薤白、桂枝通阳散结，平降逆气通阳散结，平降逆气27胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解4 4 4 4偏于虚偏于虚偏于虚偏于虚证证：脉阳微脉阳微脉阳微脉阳微,兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等-阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸治疗：补气助阳治疗：补气助阳治疗：补气助阳治疗：补气助阳方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤方药：人参汤人参、甘草人参、甘草补气以助阳气运行补气以助阳气运行白术白术健脾以消痰浊健脾以消痰浊干姜干姜温阳散结以消痞满温阳散结以消痞满病情之缓急亦可判断虚实。病情之缓急亦可判断虚实。28胸痹心痛短气病脉证并治 1.1.同同为为胸胸痹痹，偏偏于于实实的的用用枳枳实实薤薤白白桂桂枝枝汤汤，以以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.2.二二方方的的应应用用也也可可提提示示胸胸痹痹发发作作性性的的特特点点，急急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。【辨治要领与思路辨治要领与思路】29胸痹心痛短气病脉证并治【现代研究现代研究】o人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究表明，缺血组织可产生大量的氧自的作用。近年来研究表明，缺血组织可产生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究中医方剂现代研究.北京：学苑出版社，北京：学苑出版社，1997，369）30胸痹心痛短气病脉证并治4轻证 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。姜汤亦主之。(6)茯苓杏仁甘草汤方：茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。五升，温服一升，日三服。不差，更服。橘枳姜汤方：橘枳姜汤方：橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。升，分温再服。肘后肘后、千金千金云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。31胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解1 1 1 1如何判断为胸痹轻证？如何判断为胸痹轻证？如何判断为胸痹轻证？如何判断为胸痹轻证？胸痹主证为胸痹主证为胸痹主证为胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾短气，胸背痛，喘息咳唾”此条仅述：此条仅述：此条仅述：此条仅述：“胸中气塞，短气胸中气塞，短气胸中气塞，短气胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻无疼痛或较轻无疼痛或较轻无疼痛或较轻 饮邪偏盛饮邪偏盛饮邪偏盛饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。气滞偏盛气滞偏盛气滞偏盛气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。当见心下痞满，呕吐气逆。气滞饮停互为因果，很难截然分开气滞饮停互为因果，很难截然分开所用二方：茯苓杏仁甘草汤所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮宣肺利气化饮 饮阻气滞饮阻气滞 橘枳姜汤橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝汤但其力远不及枳实薤白桂枝汤32胸痹心痛短气病脉证并治o茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮 茯苓渗湿利水，排除肺中湿气茯苓渗湿利水，排除肺中湿气 杏仁宣肺降气化痰杏仁宣肺降气化痰 甘草补中和中，使邪去不伤正，甘草补中和中，使邪去不伤正，o橘枳姜汤温胃理气散结橘枳姜汤温胃理气散结 橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃 生姜温通散寒，蠲饮止呕生姜温通散寒，蠲饮止呕 枳实除痰癖，开胸结，消涨满枳实除痰癖，开胸结，消涨满方药分析方药分析33胸痹心痛短气病脉证并治 病病同同证证异异则则当当同同病病异异治治。本本条条胸胸痹痹均均伴伴有有胸胸闷闷短短气气，但但证证候候却却有有偏偏于于饮饮阻阻和和偏偏于于气气滞滞之之不不同同，故故偏偏于于饮饮阻阻的的用用茯茯苓苓杏杏仁仁甘甘草草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。【辨治要领与思路辨治要领与思路】34胸痹心痛短气病脉证并治【医案举例医案举例】o 贺某，男，贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴克，厚朴10克，瓜蒌克，瓜蒌10克，薤白克，薤白10克，桂枝克，桂枝10克，茯苓克，茯苓15克，杏仁克，杏仁10克，甘草克，甘草3克，加法夏克，加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继用克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强.金匮要略浅述金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，1981，146）35胸痹心痛短气病脉证并治第第7条急证条急证 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡附子散方：薏苡附子散方：薏苡仁十五两大附子十枚薏苡仁十五两大附子十枚(炮炮)上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。36胸痹心痛短气病脉证并治【释义】o 本条论述胸痹急证的治疗。本条论述胸痹急证的治疗。o“缓急缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于二字是一个偏义复词，应着眼于“急急”字。胸痹缓字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急剧，此因阴寒凝聚而急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急剧，此因阴寒凝聚而不散，阳气痹阻而不通。不散，阳气痹阻而不通。o 治法：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。治法：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。o 本条所述本条所述“缓急缓急”，历来注家有不同见解，有认为是指胸痹，历来注家有不同见解，有认为是指胸痹疼痛时发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急的；疼痛时发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急的；有认为其中有认为其中“缓缓”字为字为“缓解缓解”，是指治法的。，是指治法的。37胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解1 1 1 1主证：主证：主证：主证：胸痹胸痹胸痹胸痹 缓急缓急缓急缓急 筋脉拘急筋脉拘急筋脉拘急筋脉拘急 2 2 2 2治法：治法：治法：治法：温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急温阳通痹，止痛以缓急3 3 3 3方方方方药药:薏苡附子散薏苡附子散38胸痹心痛短气病脉证并治 治治病病当当虚虚实实缓缓急急分分别别而而治治。如如胸胸痹痹偏偏于于痰痰实实的的用用栝栝楼楼薤薤白白半半夏夏汤汤，偏偏于于阳阳气气虚虚的的用用人人参参汤汤。胸胸痹痹证证情情轻轻缓缓，偏偏于于气气滞滞的的用用橘橘枳枳姜姜汤汤；证证情情急急重重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。【辨治要领与思路辨治要领与思路】39胸痹心痛短气病脉证并治【临床床应用用】o 目前有用薏苡附子散或改为汤剂适当加味，目前有用薏苡附子散或改为汤剂适当加味，治疗心绞痛取得疗效。治疗心绞痛取得疗效。也有用薏苡附子散也有用薏苡附子散合芍药甘草汤加味，重用薏苡仁合芍药甘草汤加味，重用薏苡仁6090克，克，治疗坐骨神经痛。治疗坐骨神经痛。40胸痹心痛短气病脉证并治 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(8)桂枝生姜枳实汤方：桂枝生姜各三两枳实五枚上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。（二）心痛证治（二）心痛证治SydromeandTreatmentoftheHeartPain 42胸痹心痛短气病脉证并治【词解】o诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。o心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。医宗医宗金鉴金鉴说：说：“心悬而空痛，如空中悬物动摇心悬而空痛，如空中悬物动摇而痛也。而痛也。”43胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解1 1 1 1主证：主证：主证：主证：心中痞心中痞心中痞心中痞寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运寒饮停聚，阳气不运心悬痛心悬痛心悬痛心悬痛寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆寒饮冲逆诸诸逆逆逆逆胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆，可胃气与阴邪上逆，可见见干呕，气塞干呕，气塞干呕，气塞干呕，气塞 2 2 2 2病机：病机：病机：病机：寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位突出突出突出突出“痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆痛、痞、逆”三字为特点三字为特点三字为特点三字为特点3 3治法：治法：温阳化饮，下气降逆温阳化饮，下气降逆 4 4方药：桂枝生姜枳实汤方药：桂枝生姜枳实汤44胸痹心痛短气病脉证并治讲讲解解枳实，生姜枳实，生姜枳实，生姜枳实，生姜 +桔皮桔皮桔皮桔皮-理气散结理气散结理气散结理气散结-气塞气塞气塞气塞为主为主为主为主 +桂枝桂枝桂枝桂枝-通阳降逆通阳降逆通阳降逆通阳降逆-气逆气逆气逆气逆为主为主为主为主与第与第与第与第5 5 5 5条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤条枳实薤白桂枝汤比较比较比较比较枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实汤共同症状共同症状 心中痞、气逆心中痞、气逆 心中痞、气逆心中痞、气逆 主症主症 胸痹而心中痞胸痹而心中痞 心中痞、心悬痛心中痞、心悬痛方方药 桂枝、枳实、厚朴桂枝、枳实、厚朴下气下气 除痞除痞栝楼、薤白栝楼、薤白豁痰豁痰宽胸胸 桂枝、生姜、枳实桂枝、生姜、枳实温阳化饮，下气温阳化饮，下气降逆降逆病情病情轻重重 胸中气寒胸中气寒较甚，病甚，病较重重 气逆心痛气逆心痛较甚，病甚，病较轻 45胸痹心痛短气病脉证并治第第 9 条重证条重证 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方：乌头赤石脂丸方：蜀椒一两一法二分乌头一分蜀椒一两一法二分乌头一分(炮炮)附子半两附子半两(炮炮)一一法一分干姜一两一法一分赤石脂一两一法二分法一分干姜一两一法一分赤石脂一两一法二分 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。服。不知，稍加服。46胸痹心痛短气病脉证并治讲讲讲讲 解解解解1 1 1 1主症：主症：主症：主症：心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心心痛彻背，背痛彻心持续不解持续不解持续不解持续不解 四肢逆冷四肢逆冷四肢逆冷四肢逆冷 脉沉紧脉沉紧脉沉紧脉沉紧 2 2 2 2病机：病机：病机：病机：3 3 3 3治法：温阳逐寒，止痛救逆治法：温阳逐寒，止痛救逆治法：温阳逐寒，止痛救逆治法：温阳逐寒，止痛救逆 4 4 4 4方药：乌头赤石脂丸方药：乌头赤石脂丸方药：乌头赤石脂丸方药：乌头赤石脂丸乌头、附子、蜀椒、干姜乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品，峻逐阴寒而大辛大热之品，峻逐阴寒而 定痛定痛赤石脂赤石脂固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。阴寒痼结，寒气攻冲阴寒痼结，寒气攻冲47胸痹心痛短气病脉证并治1.1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.3.治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。4.4.乌头乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散 附子附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。【辨治要领与思路辨治要领与思路】48胸痹心痛短气病脉证并治 乌头赤石脂丸证与栝蒌薤白半夏汤证鉴别表乌头赤石脂丸证与栝蒌薤白半夏汤证鉴别表 方证方证病名病名主症主症病机病机治法治法栝蒌薤白半栝蒌薤白半夏汤证夏汤证胸痹病胸痹病胸痹不得卧，胸痹不得卧，心痛彻背，心痛彻背，痛有休止痛有休止胸阳不振，胸阳不振，痰浊壅塞，痰浊壅塞，证较缓证较缓通阳宽胸，通阳宽胸，化痰降逆化痰降逆乌头赤石脂乌头赤石脂丸证丸证心痛病心痛病心痛彻背，心痛彻背，背痛彻心，背痛彻心，痛无休止痛无休止阳气衰微，阳气衰微，阴寒痼结，阴寒痼结，证较重证较重温阳逐寒，温阳逐寒，止痛救逆止痛救逆49胸痹心痛短气病脉证并治【临床应用】o乌头赤石脂丸为古人治疗乌头赤石脂丸为古人治疗“真心痛真心痛”的的救急药。救急药。目前可辨证采用本方治疗冠目前可辨证采用本方治疗冠心病心绞痛，救治心肌梗塞先兆以及沈心病心绞痛，救治心肌梗塞先兆以及沈寒痼冷性脘腹痛等。寒痼冷性脘腹痛等。50胸痹心痛短气病脉证并治【医案举例】o刘某，男，刘某，男，73岁。患冠心病，心肌梗塞，住某军医院。岁。患冠心病，心肌梗塞，住某军医院。脉症：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌脉症：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉象沉细。此为心阳衰弱，心血瘀阻，治宜回质紫黯，脉象沉细。此为心阳衰弱，心血瘀阻，治宜回阳固脱，通瘀止痛。用乌头赤石脂丸：炮乌头阳固脱，通瘀止痛。用乌头赤石脂丸：炮乌头5克，炮克，炮附子附子10克，川椒克，川椒3克，干姜克，干姜5克，赤石脂克，赤石脂10克，加红参克，加红参10克，苏木克，苏木10克，作汤剂服，并配合西药抢救，克，作汤剂服，并配合西药抢救，1剂汗剂汗止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理。（谭日止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理。（谭日强强.金匮要略浅述金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，1981，149）51胸痹心痛短气病脉证并治【现代研究代研究】o用高速液相色谱法用高速液相色谱法(HPLC)对乌头、炮附子及加工附子对乌头、炮附子及加工附子粉末中乌头碱类生物碱的分析表明，乌头中主要含有粉末中乌头碱类生物碱的分析表明，乌头中主要含有A类类生物碱即乌头碱等；炮附子和附子粉末中主要含有生物碱即乌头碱等；炮附子和附子粉末中主要含有B类生类生物碱即次乌头碱等。动物试验证实，同时口服乌头与附子物碱即次乌头碱等。动物试验证实，同时口服乌头与附子粉末可使乌头中乌头碱的急性毒性显着降低粉末可使乌头中乌头碱的急性毒性显着降低(P0.01)。附子与乌头并用可增强止痛效果。（刘庆增，等附子与乌头并用可增强止痛效果。（刘庆增，等.乌头赤乌头赤石脂丸的处方研究石脂丸的处方研究.中成药，中成药，1988，（，（5）：）：45）52胸痹心痛短气病脉证并治53胸痹心痛短气病脉证并治54胸痹心痛短气病脉证并治思考思考题1.1.如何理解如何理解“阳微阴弦阳微阴弦”？2.2.举例例说明胸痹的同病异治法。明胸痹的同病异治法。55胸痹心痛短气病脉证并治