胆道疾病病人的护理--课件

胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 1概念：夏柯三联征、雷诺五联征、Murphy征。2急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性重症胆管炎、胆囊结石、胆管结石的临床表现及典型的B超检查结果。3急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性重症胆管炎、胆囊结石、胆管结石的治疗原则。4胆道感染、胆道结石的护理评估。5胆道感染、胆道结石的护理要点，T型管护理要点。本章重点难点本章重点难点肝内、肝外胆管，胆囊及肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等部分括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有于十二指肠乳头，外有OddiOddi括约肌围绕括约肌围绕。胆道系统胆道系统胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆囊的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁、浓缩、储存和排出胆汁、分泌分泌:每天分泌黏液每天分泌黏液20ml20ml，保护润滑胆囊黏膜，保护润滑胆囊黏膜2424小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml500ml，浓缩，浓缩5 51010倍倍胆管的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要结石易嵌顿部位结石易嵌顿部位胆囊胆囊底底体体颈颈胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆管的生理功能 胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存和排出胆汁浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩，浓缩510倍倍胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆管的生理功能 胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存和排出胆汁浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩，浓缩510倍倍1第一节胆道感染病人的护理 案例导入案例导入罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。查体：T38.5，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。作为门诊分诊护士，请思考：1.为了进一步完善资料，罗女士应该做哪些辅助检查？2.应对罗女士采取哪些护理措施？第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理一、定义胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理二、病因及发病机制n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n n急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：胆汁淤积、浓缩，胆盐刺激胆囊粘膜胆汁淤积、浓缩，胆盐刺激胆囊粘膜结石直接损伤胆囊粘膜结石直接损伤胆囊粘膜胆囊管梗阻胆囊管梗阻细菌感染细菌感染：细菌主要经胆道逆行进入胆囊：细菌主要经胆道逆行进入胆囊多因素相互作用多因素相互作用胆囊持续、反复的炎症过程，超过胆囊持续、反复的炎症过程，超过90%90%有胆囊结石有胆囊结石胆道梗阻、细菌感染胆道梗阻、细菌感染最主要的梗阻原因是胆管结石95%以上急性胆囊炎为结石性胆囊炎第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理三、病理生理n n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n n急性胆囊炎：急性胆囊炎：急性急性单纯性单纯性急性急性化脓性化脓性急性急性坏疽性坏疽性胆囊胆囊穿孔穿孔反复结结石石炎炎症症胆囊萎缩胆囊萎缩 脓性胆汁脓性胆汁进入肝窦进入肝窦n n急性重症胆管炎：急性重症胆管炎：感染性休克感染性休克脓毒症脓毒症MODSMODS第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(一一)健康史健康史(二二)身体状况身体状况(三三)辅助检查辅助检查(四四)心理心理-社会状况社会状况(五五)处理原则处理原则护理评估护理评估第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(一一)健康史健康史年龄、性别、职业居住地、饮食习惯既往史第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(二二)身体状况身体状况n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n慢性胆囊炎慢性胆囊炎：n n急性重症胆管炎急性重症胆管炎：腹痛腹痛饱餐、高脂餐、夜间突发、右上腹、绞痛，右肩背部放射消化道症状、发热右上腹压痛、肌紧张MurphyMurphy征征阳性阳性第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理放射至右肩背放射至右肩背/胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征征 检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸.深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。四、护理评估(二二)身体状况身体状况n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n n急性重症胆管炎：急性重症胆管炎：腹胀、厌油、嗳气、右上腹隐痛查科（Charcot）三联征黄疸剧烈腹痛中枢神经系统抑制休克寒战高热雷诺（Reynolds）五联征第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(二二)身体状况身体状况n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n n急性重症胆管炎：急性重症胆管炎：腹胀、厌油、嗳气、右上腹隐痛查科（Charcot）三联征黄疸剧烈腹痛中枢神经系统抑制休克寒战高热雷诺（Reynolds）五联征第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(三三)辅助检查辅助检查B B超超急性胆囊炎：胆囊增大、壁厚，结石影急性胆囊炎：胆囊增大、壁厚，结石影慢性胆囊炎：胆囊壁厚、缩小慢性胆囊炎：胆囊壁厚、缩小/萎缩萎缩急性重症胆管炎：胆囊、胆管扩张，结石影急性重症胆管炎：胆囊、胆管扩张，结石影首选CT、MRI等实验室：WBC、中性粒细胞第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(四四四四)心理心理心理心理-社会状况社会状况社会状况社会状况1.心理承受能力：安静、平静？焦虑、烦躁？恐惧？2.家庭-社会支持状况：亲友、同事的关心？经济承受能力？3.认知程度：对疾病、治疗、护理等知识的了解程度？第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理四、护理评估(五五)处理原则处理原则n n慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：n nAOSCAOSC：n n急性胆囊炎：急性胆囊炎：诊断：饱餐/油腻食物/夜间-突然发生右上腹绞痛，向右肩背部放射Murphy征阳性B超胆囊大、壁厚，结石影治疗：消炎、利胆；胆囊切除术诊断：上腹饱胀、闷痛、厌油等B超胆囊壁厚、缩小/萎缩，结石影治疗：胆囊切除术诊断：雷诺五联征；B超胆管扩张，结石影治疗：抗休克同时紧急手术解除梗阻第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理五、护理诊断五、护理诊断/问题问题罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。查体：T38.5，P110次/分，Bp112/88mmHg。右上腹压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。作为门诊分诊护士，请思考：1.为了进一步完善资料，罗女士应该做哪些辅助检查？2.应对罗女士采取哪些护理措施？急性疼痛与胆道痉挛有关有体液不足的危险与呕吐等有关体温过高与感染有关潜在并发症：胆囊穿孔 病案分析1第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理五、护理诊断五、护理诊断/问题问题男，男，3838岁。无明显诱因突然出现剑突下、岁。无明显诱因突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、呕吐等症状，入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。体检：体温谵妄。以往有胆管结石病史。体检：体温4141，脉搏，脉搏126126次次/分，血压分，血压80/50mmHg80/50mmHg。右上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检右上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查：查：WBC21WBC21 109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.830.83，可，可见中毒颗粒。血清总胆红素见中毒颗粒。血清总胆红素102102 mol/Lmol/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶165U/L165U/L。B B超检查：胆管内可超检查：胆管内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。见强光团伴声影，近端胆管扩张。请你对该病人进行护理评估，列出请你对该病人进行护理评估，列出护理护理诊断诊断/问题问题？急性疼痛与胆道梗阻痉挛有关体液不足与呕吐、感染性休克等有关体温过高与感染有关有皮肤完整性受损的危险与胆盐刺激引起皮肤瘙痒有关 心输出量减少与感染性休克有关 潜在并发症：MODS 病案分析2第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理六、常见护理诊断六、常见护理诊断/问题与护理目标问题与护理目标 常见护理诊断/问题护理目标1急性疼痛与结石突然嵌顿、胆囊或胆管强烈收缩及继发感染有关。病人疼痛缓解或减轻。2体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克等有关。病人的体液得到及时补充，血容量得到恢复。3体温过高与胆道感染有关。病人的胆道感染得到控制，体温恢复正常。4营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少或禁食、应激消耗等有关。病人的营养状况得到改善或维持。5潜在并发症：胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等。病人未发生胆囊穿孔、胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭等，或发生后得到及时发现、及时处理第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理七、护理措施七、护理措施 病情观察病情观察(一一)术前护理术前护理缓解疼痛缓解疼痛维持体液平衡维持体液平衡降低体温降低体温维持营养状态维持营养状态取舒适体位.分散注意力.解痉镇痛：盐酸哌替啶、阿托品.禁用吗啡！严密观察P、BP、尿量.补液扩容，应用血管活性药物.纠正酸碱平衡紊乱.心理护理心理护理根据病情给予物理降温、药物降温.遵医嘱应用抗生素.介绍疾病及治疗相关知识.鼓励家属、亲友给予关心和支持.第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理七、护理措施七、护理措施 病情观察病情观察(二二二二)术术后后后后护护理理理理饮食护理饮食护理TT管引流护理管引流护理预防感染预防感染并发症处理及护理并发症处理及护理心理护理心理护理T管引流目的：引流胆汁引流残余结石支撑胆道妥善固定.保持有效引流（通畅）.观察记录引流液的色、质、量.预防感染拔管：一般放置2周。拔管前夹管2-3天经T管造影开放24h再夹管2-3天拔管第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理T 型管、型管、Y型管型管T T管引流示意图管引流示意图第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理七、护理措施七、护理措施 观察病情观察病情(二二)术后护理术后护理饮食护理饮食护理TT管引流护理管引流护理预防感染预防感染并发症处理及护理并发症处理及护理严格无菌操作.引流袋每天更换.保护引流管周围皮肤.T管造影后充分引流.出血.胆瘘.心理护理心理护理第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理七、护理措施七、护理措施 合理作息合理作息(三三)健康指导健康指导合理饮食合理饮食疾病预防指导疾病预防指导定期复查定期复查TT形管护理指导形管护理指导解释T管的重要性.防止管道受压、扭曲.防止逆行感染：沐浴时用医用薄膜覆盖置管处；防止T管脱出：做标记，便于观察；避免举重物或过度活动.置管处每天换药；每天排出引流液，观察色、质、量。T管脱出、无液体引出、身体不适等，及时就医。第一节第一节 胆道感染病人的护理胆道感染病人的护理第二节胆石症病人的护理胆石症：是发生在胆囊和胆管的结石。包括：胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石一、定义第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理二、病因及发病机制(一)胆石形成的原因1.胆道感染2.代谢异常大肠杆菌葡萄糖醛酸酶结合胆红素非结合胆红素Ga2+胆红素钙细菌、虫卵、炎症坏死组织结石核心Oddi括约肌痉挛、胆道梗阻胆汁淤积、浓缩、沉淀结石胆盐卵磷脂胆固醇胆固醇析出(1)(2)(3)第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理病因病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果二、病因及发病机制(二)胆结石的分类按化学成分分三类：胆固醇结石：占50%，不显影80%发生于胆囊胆色素结石：占37%，不显影75%发生于胆管混合结石：占6%，可显影60%发生于胆囊40%发生于胆管按结石所在部位分：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理【结石的类型】【结石的类型】胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石胆囊结石胆囊结石三、病理生理胆结石壶腹部结石长期胆道梗阻继发感染急慢性胰腺炎癌变化脓性胆管炎胆源性肝脓肿肝细胞损害胆源性肝硬化第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(一一)健康史健康史(二二)身体状况身体状况(三三)辅助检查辅助检查(四四)心理心理-社会状况社会状况(五五)处理原则处理原则护理评估护理评估第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(一一)健康史健康史年龄、性别、职业居住地、饮食习惯既往史第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(二二二二)身体状况身体状况身体状况身体状况1.1.1.1.胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石2.2.2.2.肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石3.3.3.3.肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石症状体征胆绞痛诱因：饱餐、油腻食物；睡眠改变体位部位：右上腹，向右肩背部放射性质：突发性、绞痛，阵发性加重消化道症状恶心、呕吐、腹胀、食欲不振腹部压痛、反跳痛黄疸(Mirizzi综合征)胆囊积液Mirizzi综合征第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(二二)身体状况身体状况1.1.胆囊结石胆囊结石2.2.肝外胆管结石肝外胆管结石3.3.肝内胆管结石肝内胆管结石Charcot三联征：腹痛腹痛：剑突下、阵发性、向右肩背部：剑突下、阵发性、向右肩背部放射放射 寒战高热寒战高热：39394040，弛张热，弛张热 黄疸黄疸：与梗阻程度有关：与梗阻程度有关可无症状可无症状/胸背部胀痛胸背部胀痛感染者，可出现感染者，可出现CharcotCharcot三联征三联征甚至甚至AOCSAOCS、肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌等、肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌等第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(三三)辅助检查辅助检查B B超：首选超：首选CTCTMRIMRIPTCPTCERCPERCP实验室检查影像学检查第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(四四四四)心理心理心理心理-社会状况社会状况社会状况社会状况1.心理承受能力：安静、平静？焦虑、烦躁？恐惧？2.家庭-社会支持状况：亲友、同事的关心？经济承受能力？3.认知程度：对疾病、治疗、护理等知识的了解程度？第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理四、护理评估(五五)处理原则处理原则1.1.胆囊结石：胆囊结石：胆囊切除胆囊切除（LCLC、OCOC、MCMC）2.2.肝外胆管结石：肝外胆管结石：胆总管切开取石+T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内经括约肌切开取石术3.3.肝内胆管结石：肝内胆管结石：胆管切开取石术胆肠吻合术肝切除术手术为手术为主主第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理LCLC手术程序手术程序刘女士，48岁，5年来经常有上腹部不适，10小时前突然出现右上腹剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有恶心、呕吐、发热。辅助检查：胆红素明显升高，B超报告胆囊颈部有直径3.0cm结石、肝增大、胆总管直径1.3cm。请思考：刘女士存在哪些护理诊断/问题？五、护理诊断/问题急性疼痛与胆道梗阻痉挛有关体温过高与胆道感染有关有皮肤完整性受损的危险与胆汁淤积引起皮肤瘙痒有关有关潜在并发症：胆瘘、感染等第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理六、常见护理诊断六、常见护理诊断/问题与护理目标问题与护理目标 常见护理诊断/问题护理目标1急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、胆囊强烈收缩或胆管平滑肌及Oddi括约肌痉挛有关病人自诉疼痛减轻或缓解2体温过高与胆道感染有关病人胆道感染得以控制，体温恢复正常3营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、进食减少、消耗增加有关病人的营养状况得到改善4有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下引起皮肤瘙痒及引流液刺激有关病人皮肤无破损和感染5潜在并发症：出血、胆瘘、感染病人未发生并发症，或发生时得到及时发现和处理第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理七、护理措施七、护理措施 病情病情病情病情观观察察察察(一一一一)术术前前前前护护理理理理缓缓解疼痛解疼痛解疼痛解疼痛降低体降低体降低体降低体温温温温维维持持持持营营养状养状养状养状态态维维持皮持皮持皮持皮肤肤肤肤完整性完整性完整性完整性特殊的特殊的特殊的特殊的术术前准前准前准前准备备心理心理心理心理护护理理理理(1)Vit K1 10mg,im,Bid(2)胆肠吻合：胆肠吻合：术前术前3d口服卡那霉素、甲硝唑等，口服卡那霉素、甲硝唑等，术前术前1日晚行清洁灌肠。日晚行清洁灌肠。(3)LC手术手术:皮肤准备：重点脐部皮肤准备：重点脐部 呼吸道准备：呼吸功能锻炼呼吸道准备：呼吸功能锻炼 （CO2弥散入血可致高碳酸血症及弥散入血可致高碳酸血症及 抑制呼吸）抑制呼吸）避免感冒，戒烟避免感冒，戒烟解痉镇痛解痉镇痛禁用吗啡禁用吗啡第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理七、护理措施七、护理措施 病情病情病情病情观观察察察察(二二)术后护理术后护理营营养养养养支持支持支持支持TT形引流管护理形引流管护理LCLC手术后护理手术后护理并发症观察及护理并发症观察及护理心理护理心理护理（1）体位：（麻醉）术后先取平卧位，血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。（2）饮食：禁食6小时。24小时内饮食以无脂流质、半流质，逐渐过渡至低脂饮食。（3）高碳酸血症的护理：低流量吸氧，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进CO2排出。（4）肩背部酸痛不适：因CO2刺激膈肌及胆囊创面引起，无需特殊处理，可自行缓解。第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理七、护理措施七、护理措施(三三)健康指导健康指导1指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，做到“四忌”，即忌高胆固醇类食物、忌高脂肪性食物、忌暴饮暴食、忌烟酒咖啡。2鼓励病人树立战胜疾病的信心，养成良好生活规律，避免劳累及精神高度紧张。3非手术治疗的病人，应遵医嘱坚持治疗，按时服药。告诉中年以上胆囊结石病人，应定期复查或尽早行胆囊切除术，以防胆囊癌发生。第二节第二节胆石症病人的护理胆石症病人的护理第三节胆道蛔虫病病人的护理胆道蛔虫病病人的护理胆道蛔虫病病人的护理多见于青少年和儿童临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛“症征不符”为本病特点B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术正确应用驱蛔药；养成良好的饮食及卫生习惯。第三节第三节胆道蛔虫病病人的护理胆道蛔虫病病人的护理1.本章主要介绍胆道感染、胆石症、胆道蛔虫等疾病病人的护理。2.胆道感染包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆囊炎最主要的表现是与进食油腻食物有关的右上腹绞痛、向右肩背部放射，Murpy征阳性；急性重症胆管炎的主要表现是雷诺五联征。术后护理重点是T管的护理。3.胆石症包括胆囊结石和胆管结石，胆管结石合并感染时出现Charcot三联征。4.症状与体征不符是胆道蛔虫病的主要特点。本章小结