肾脏疾病的营养治疗【肾内科】课件

肾脏疾病的营养治疗1医学课件主要内容肾脏基础肾脏基础营养基础营养基础肾小球疾病肾小球疾病肾病综合征肾病综合征肾功能不全肾功能不全2医学课件泌尿系统概述由由肾肾脏脏、输输尿尿管管、膀膀胱胱、尿尿道道及及相相关关的的血血管管、神神经经等等组组成成，是是机机体体尿尿液液生生成和排泄的场所。成和排泄的场所。3医学课件泌尿系统概述 在在泌泌尿尿系系统统疾疾病病中中，急急性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、肾肾病病综综合合征征是是常常见见而而危危险险较较大大的的疾疾病病，而而各各种种因因素素导导致致的的慢慢性性肾肾功功能能损损害害，肾肾功功能能衰衰竭竭是是常常见见的的死死亡亡原因之一。原因之一。4医学课件肾脏基础肾肾脏脏位位于于腰腰部部，左左右右各一，实质性器官。各一，实质性器官。是是人人体体重重要要的的排排泄泄及及内分泌器官。内分泌器官。5医学课件6医学课件肾单位:是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万200万个肾单位 7医学课件肾脏主要功能1.1.生生成成尿尿液液，排排出出代代谢谢废废物物，毒毒物物及及药药物物，其其中中含含氮氮类类废废物物如如尿尿素素、肌肌酐酐等等多多由由肾肾小小球球滤滤过过排排出出，部部分分有有机机酸酸如如马马尿尿酸酸、苯苯甲甲酸酸、各各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。2.2.调节体内水和渗透压调节体内水和渗透压3.3.调节电解质浓度及总量、维持酸碱平衡调节电解质浓度及总量、维持酸碱平衡4.4.产生促红细胞生成素，促使红细胞生成产生促红细胞生成素，促使红细胞生成5.5.产生活性产生活性1 1，2525二羟维生素二羟维生素D3,D3,参与钙磷代谢参与钙磷代谢6.6.分泌肾素，调节血压分泌肾素，调节血压8医学课件营养基础9医学课件肾脏疾病的营养问题营养不良常见，发病率约营养不良常见，发病率约30-60%30-60%营营养养不不良良直直接接影影响响肾肾功功能能的的恢恢复复、并并发发症症的的发发生生和和预预后。后。准准确确评评价价病病人人的的营营养养和和代代谢谢状状况况，是是调调整整营营养养治治疗疗方方案的重要依据。案的重要依据。10医学课件泌尿系统疾病患者的营养不良原因原因营养摄入障碍营养摄入障碍代谢水平增高代谢水平增高后果后果抵抗力下降抵抗力下降伤口愈合延迟伤口愈合延迟容易发生并发症容易发生并发症延长住院时间延长住院时间11医学课件肾功能不全营养代谢的变化糖代谢异常糖代谢异常：胰岛素抵抗、糖耐量降低：胰岛素抵抗、糖耐量降低蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常：含氮代谢产物积聚、摄入不足：含氮代谢产物积聚、摄入不足脂脂质质代代谢谢异异常常：载载脂脂蛋蛋白白异异常常，血血脂脂升升高高，脂脂质质合合成成降解异常。降解异常。12医学课件肾脏疾病常用营养评价方法和指标膳食调查：膳食调查：出入水量出入水量 P67-68P67-68人体测量人体测量实实验验室室检检查查：尿尿常常规规、尿尿蛋蛋白白、2424小小时时尿尿尿尿素素氮氮（计计算算公公式式）、肾肾功功能能（血血清清尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐用用来来评评估估肾肾功功能能）、血常规、其他生化检查等血常规、其他生化检查等13医学课件化验项目顺序：尿糖GLU、胆红素BIL、酮体KET、比重SG、酸碱度PH、蛋白质PRO、尿胆原UBG、亚硝酸盐NIT、红细胞(潜血)OBL、白细胞LEU14医学课件尿常规检查昼昼夜夜排排尿尿规规律律：夜夜尿尿增增多多是是肾肾功功能能衰衰竭竭较较早早出出现现的的症状症状2424小小时时尿尿量量：正正常常2000-2000-2500ml2500ml，少少尿尿400ml400ml，无无尿是持续每天尿是持续每天50ml50ml。比重：正常比重：正常1.001-1.0201.001-1.020镜下：红细胞数、管型等镜下：红细胞数、管型等15医学课件管型管管型型：为为尿尿沉沉渣渣中中有有重重要要意意义义的的成成分分，它它的的出出现现往往往往提提示示有有肾肾实实质质性性损损害害。它它是是尿尿液液中中的的蛋蛋白白在在肾肾小小管管、集集合合管管内内凝凝固固而而形形成成的的圆圆柱柱状状结结构构物物。管管型型的形成必需有蛋白尿。的形成必需有蛋白尿。16医学课件尿蛋白正正常常休休息息状状态态，肾肾小小球球滤滤液液中中30mg30mg，在在肾肾小小管管全全部部吸吸收。收。2424小时尿蛋白小时尿蛋白100mg150mg150mg大量蛋白尿大量蛋白尿：2424小时尿蛋白小时尿蛋白3g3g17医学课件肾脏疾病营养治疗应注意的重点问题能量：充足，每日每能量：充足，每日每kgkg体重体重30-35kcal30-35kcal蛋白质蛋白质：减少植物蛋白，供给优质蛋白：减少植物蛋白，供给优质蛋白水水：根据尿量调整：根据尿量调整钠钠：根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠水平而调整：根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠水平而调整钾：根据病情调整，防止低钾：根据病情调整，防止低/高钾血症高钾血症钙、磷：高钙低磷钙、磷：高钙低磷维生素：水溶性维生素维生素：水溶性维生素18医学课件临床营养支持途径的选择胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无营养不良的患者19医学课件优质蛋白优质蛋白 乳类、蛋类、瘦肉、鱼、乳类、蛋类、瘦肉、鱼、鸡等鸡等。20医学课件酸性食物酸性食物猪肉猪肉 鳗鱼鳗鱼 芦笋芦笋 花生花生 牛肉牛肉 牡蛎牡蛎 紫菜紫菜 大麦大麦 鸡肉鸡肉 白米白米 面包面包 蛋类蛋类 糙米糙米 鲤鱼鲤鱼 啤酒啤酒 面粉面粉 虾虾 干鱿鱼干鱿鱼21医学课件大豆大豆 萝卜萝卜 苹果苹果 豆腐豆腐 柿子柿子扁豆扁豆 南瓜南瓜 海带海带 草莓草莓 菠菜菠菜 黄瓜黄瓜 牛奶牛奶 西瓜西瓜 土豆土豆 香蕉香蕉 藕藕 梨梨 茶茶 洋葱头洋葱头 胡萝卜胡萝卜碱性食物碱性食物22医学课件含钾食物含钾食物荞麦荞麦 玉米玉米 红薯红薯 大豆大豆 香蕉香蕉菠菜菠菜 香菜香菜 油菜油菜 甘蓝甘蓝 芹菜芹菜大葱大葱 青蒜青蒜 莴笋莴笋 土豆土豆 山药山药 鲜豌豆鲜豌豆 毛豆毛豆 紫菜紫菜 海带海带23医学课件第二节肾小球疾病急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭（需需透透析析和和肾肾脏脏移移植植治治疗疗，费费用用昂贵，病人负担重）昂贵，病人负担重）营营养养治治疗疗：与与泌泌尿尿系系统统疾疾病病密密切切相相关关，辅辅助助临临床床治治疗疗可可以有效控制病情，越来越引起重视。以有效控制病情，越来越引起重视。24医学课件一、急性肾小球肾炎（Acuteglomerrulonehritis）原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎由由感感染染后后的的抗抗原原抗抗体体反反应应所所引引起起的的双双侧侧肾肾脏脏弥弥漫漫性性以以肾肾小小球球损损害害为为主主的的疾疾病病，免免疫疫复复合合物物在在肾小球沉积，使肾小球的屏障受到破坏。肾小球沉积，使肾小球的屏障受到破坏。继发性由于其他疾病引起继发性由于其他疾病引起25医学课件急性肾小球肾炎病病理理改改变变：以以肾肾小小球球毛毛细细血血管管的的免免疫疫性性炎炎症症使使毛毛细细血血管管腔腔变变窄窄、甚甚至至闭闭塞塞，并并损损害害肾肾小小球球滤滤过过膜膜，可可出出现现血血尿尿、蛋蛋白白尿尿及及管管型型尿尿等等；并并使使肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降，因因而而对对水水和和各各种种溶溶质质（包包括括含含氮氮代代谢谢产产物物、无无机机盐盐）的的排排泄泄减减少少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加。发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加。26医学课件急性肾小球肾炎常常见见病病因因：链链球球菌菌感感染染、药药物物影响因素影响因素27医学课件急性肾炎的主要临床表现1.1.轻轻中度蛋白尿中度蛋白尿2.2.血尿血尿3.3.少尿少尿 4.4.高血压高血压5.5.水肿水肿 6.6.肾功能异常肾功能异常7.7.其他其他28医学课件（一）相关营养素（一）相关营养素 蛋白质蛋白质由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代谢产物在体内蓄积。29医学课件（一）相关营养素水与电解质水与电解质 急急性性肾肾炎炎患患者者由由于于肾肾小小球球虑虑过过率率降降低低，肾肾小小管管的的重重吸吸收收正正常常，从从而而使使钠钠和和水水在在体体内内大大量量潴潴留留，导导致致水水肿肿、高高血血压压和和少少尿尿。而而少少尿尿将将影影响响钾钾的的正正常常排排泄泄，临临床床上上常常发发生高钾血症和高钠血症。生高钾血症和高钠血症。应根据水肿和尿量确定进水量应根据水肿和尿量确定进水量30医学课件（二）（二）营养治疗目的营养治疗目的 通过合理的膳食治疗，减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。31医学课件（三）急性肾小球肾炎的营养治疗 摄摄入入水水量量：由由尿尿量量而而定定。轻轻度度水水肿肿者者，适适当当限限制制摄摄水水量量即即可可，一一般般控控制制方方式式为为前前一一日日尿尿量量 +500500800 800 ml/dml/d 。严严重重水水肿肿和和少少尿尿时时 ，每每日日摄摄水水量量不超过不超过1000ml1000ml。限制蛋白质限制蛋白质限制钠盐：限制钠盐：5g/d5g/d限磷限磷少尿无尿时限钾少尿无尿时限钾能量：能量：35kcal/(kg.d)35kcal/(kg.d)，可适当增加脂肪的比例，可适当增加脂肪的比例32医学课件二、慢性肾小球肾炎 简称慢性肾炎，是由多种原因引起，发病方式各不相同，病情进展缓慢，可发生不同程度的肾功能减退，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。33医学课件慢性肾炎的临床表现浮肿浮肿蛋白尿蛋白尿高血压高血压氮质血症氮质血症34医学课件（一）相关营养素（一）相关营养素 蛋白质蛋白质 由于尿中经常丢失蛋白质，加之患者长期的食欲不振，蛋白质等营养物质的摄取不足，导致机体抵抗力下降、分血和营养不良。如出现少尿、蛋白质代谢产物不能顺利排出，从而在体内蓄积，引发肾功能损害。35医学课件（一）相关营养素 水与电解质水与电解质 慢慢性性肾肾炎炎患患者者由由于于长长期期的的慢慢性性病病程程，引引起起继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多，使使肾肾小小管管对对钠钠、水水的的吸吸收收增增加加，从从而而使使钠钠和和水水在在体体内内大大量量潴潴留留，导导致致水水肿肿、高高血血压压和和少少尿尿。重重症症患患者者由于少尿使钾不能顺利排泄，可导致高钾血症。由于少尿使钾不能顺利排泄，可导致高钾血症。36医学课件 （二）营养治疗（二）营养治疗 目目的的：减轻肾脏负担，设法减轻或消除症状。通过合理的膳食调配，增强机体抵抗力，减少诱因，防止病情恶化。慢性肾炎分型多，临床表现错综复杂，应根据病人的肾功能水平来确定营养素的供给。37医学课件1蛋白质蛋白质 根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量。量。病程长、病情轻、无肾功能损害者，饮食中蛋白质不必严格限制。以不超过以不超过1.0g/1.0g/（kgkgd d）为宜，其中为宜，其中50%50%以上以上应为优质蛋白，应合理分配到各餐。应为优质蛋白，应合理分配到各餐。38医学课件2限制钠盐摄入限制钠盐摄入 多进钠盐不但增高血压，还可加重肾脏负担，应根据患者的病情，分别采用低盐饮食。伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在23g；严重水肿：每日食盐用量应控制在2g以下或给予无盐饮食。即使血压恢复正常，也应采用清淡饮食。慢性肾炎多尿期或长期限制钠盐摄入量，容易造成机体钠盐含量不足或缺乏。故应定期检查血钠、血钾水平，防止低钠血症和低钾血症的发生。39医学课件 3确保充足的能量供给确保充足的能量供给 慢性肾炎的病程长，能量消耗大。为改善患者的营养状况，应确保充足的能量摄入，以满足机体活动所需。供给标准以35kcal/(kgd)为宜。能量的主要来源为碳水化合物和脂肪（30%）。40医学课件 4充足的维生素和矿物质充足的维生素和矿物质 应多摄取各种富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果。当出现高血钾时，则应慎重选择蔬菜和水果。41医学课件5 5密切关注病情变化，依据患者病情随时调整治疗方案密切关注病情变化，依据患者病情随时调整治疗方案 膳食治疗原则应根据病情的变化而有所不同。膳食治疗原则应根据病情的变化而有所不同。急急性性发发作作时时，可可按按急急性性肾肾炎炎营营养养治治疗疗原原则则处处理理，大大量蛋白尿时，则应遵循肾病综合征的膳食治疗原则。量蛋白尿时，则应遵循肾病综合征的膳食治疗原则。总总之之，对对于于慢慢性性肾肾炎炎患患者者，应应密密切切关关注注患患者者的的病病情情，结合病情变化修订膳食配方，以利于病情的稳定与恢复。结合病情变化修订膳食配方，以利于病情的稳定与恢复。42医学课件 3 3食物的选择食物的选择（1 1）宜用食物）宜用食物：在蛋白质允许量范围内，各种食物均可选用。宜多选用淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、食用糖食用糖等。因为高碳水化合物食物在体内代谢后完全燃烧，产生二氧化碳和水，不增加肾脏负担。同时，应多食新鲜蔬菜和水果。43医学课件（2 2）忌用或少用食物：）忌用或少用食物：限制富含钾、钠、磷的食物，限制食盐用量及腌制品。限制富含钾、钠、磷的食物，限制食盐用量及腌制品。戒戒烟烟、禁禁酒酒及及含含酒酒精精性性饮饮料料、禁禁辛辛辣辣刺刺激激性性的的食食品品和调味品。和调味品。限用油煎、油炸和过于油腻的食品。限用油煎、油炸和过于油腻的食品。44医学课件三、肾病综合征P73P73定义和症状定义和症状“三高一低三高一低”1.1.大大量量蛋蛋白白尿尿 (3.5g/d)3.5g/d)2.2.高度水肿高度水肿3.3.高脂血症高脂血症4.4.低蛋白血症低蛋白血症 45医学课件病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重损伤病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重损伤分为：分为：原原发发性性肾肾病病综综合合合合征征：是是指指原原因因不不明明，以以肾肾小小球球毛毛细细血血管壁通透性增高为突出表现的一组疾病；管壁通透性增高为突出表现的一组疾病；继继发发性性肾肾病病综综合合征征：为为多多病病因因，较较为为复复杂杂，常常见见病病因因：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。最严重的并发症为：最严重的并发症为：急性肾衰急性肾衰46医学课件肾病综合征营养治疗目的营养治疗目的 增加蛋白质的摄入量、纠正营养不良状态、改善低蛋白血症 通过营养调理、纠正体内水电解质的紊乱、减轻水肿为为 康康 复复 提提 速速47医学课件 （一）相关营养素（一）相关营养素 蛋白质蛋白质 肾病综合征患者血浆蛋白质代谢的特征性表现是血血浆蛋白下降浆蛋白下降，尤其是清蛋白水平的下降。其原因为：大量蛋白尿；患者食欲低下，导致外源性蛋白质摄入不足；感染、代谢性酸中毒等导致高分解代谢状态；蛋白质合成代谢降低。48医学课件脂质脂质 肾病综合征患者脂质代谢最显著的特点是高脂血症，其中以高甘油三酯血症高甘油三酯血症最为常见，并常与低蛋白血症并存。可能机制：肝脏合成脂蛋白增加；脂蛋白分解减弱。目前认为后者是更为重要的因素。是促使各种肾病进展的非免疫性危险因素。49医学课件 维生素、水和矿物质维生素、水和矿物质 大多数肾病综合征患者均伴有不同程度的矿物质和水代谢紊乱。临床可表现为：钠和水代谢紊乱钠和水代谢紊乱，表现为不同程度的水肿、高血压、高钠血症或低血钠；钾代谢紊乱钾代谢紊乱，可出现低钾血症或高钾血症；维生素维生素D和钙代谢紊乱和钙代谢紊乱，低钙血症和贫血，与大量蛋白尿导致钙、铁排泄增加，同时也与机体的利用率降低有关。50医学课件肾病综合征的营养治疗原则1.热能充足 (35kcal/(kg*d)2.蛋白质适量 0.8 1.0 g/(kg*d)3.充足的碳水化物，占总能的60%4.脂肪适量 占总热能2025%5.限制钠盐，3g/d6.充足的维生素及矿物质7.适当控制水量51医学课件1.1.给予正常量的优质蛋白质给予正常量的优质蛋白质 蛋白质摄入水平对患者机体蛋白质营养状况及肾小球硬化的影响是不同的。高蛋白饮食：提高血浆蛋白水平，改善氮平衡；高蛋白饮食：提高血浆蛋白水平，改善氮平衡；但可能增加肾小球高滤过，加重蛋白尿，加速肾小球硬化进程。低蛋白饮食：与高蛋白饮食相反。低蛋白饮食：与高蛋白饮食相反。建议供给标准：0.80.81.0g1.0g（kgkgd d）+尿蛋白丢失量尿蛋白丢失量（g g）/24h/24h 优质蛋白应占蛋白质总量的2/3以上，以防止或纠正血浆蛋白低下、贫血及营养不良性水肿。52医学课件密密切切监监测测肾肾功功能能及及机机体体蛋蛋白白质质营营养养状状况况。氮氮质质血血症症和和肾肾衰衰时时，应应限限制制蛋蛋白白质质的的摄摄入入。可可以以在在低低蛋蛋白白膳膳食食基基础础上上，适适当当补补充充当当日日尿尿蛋蛋白白的的丢丢失失量量，以以维维持持机机体体的的氮氮平平衡衡。全日蛋白质摄入量不低于全日蛋白质摄入量不低于50g50g。肾肾综综儿儿童童的的膳膳食食蛋蛋白白质质供供给给量量应应在在2 2 g g（kgdkgd）的的基基础础上再增加上再增加50%50%，以满足生长发育需要。，以满足生长发育需要。53医学课件2.充足的热能充足的热能 35kcal/（kgd）由于患者需卧床休息，食欲较差，食品的调配应尽可能做到多样化，注意食品的色、香、味、形，以增进食欲，满足患者的能量需求，确保蛋白质的充分利用。54医学课件3.3.限制钠盐和水分限制钠盐和水分 限限钠钠饮饮食食是是纠纠正正钠钠、水水潴潴留留的的一一项项有有效效治治疗疗措措施施。应应根根据据患患者者水水肿肿和和血血压压升升高高的的程程度度，采采取取相相应应措措施施，分分别别经经予予低低盐盐、无无盐盐或或少少钠钠膳膳食食。尤尤其其大大剂剂量量激激素素治治疗疗时时，更更应严格限制钠盐的摄入量。应严格限制钠盐的摄入量。水的摄入量：前一日尿量水的摄入量：前一日尿量 +500ml+500ml。55医学课件4.适量的脂肪适量的脂肪 持续高脂血症和高脂蛋白血症可加速肾小球硬化进程，而肾病综合征患者常伴高脂血症，甚至空腹时亦可达到乳糜的程度。应适当限制脂肪摄入，采用少油、低胆固醇膳食。供给量5070g/d，占总热能的20%以下。脂肪摄入往往与蛋白质的摄入相伴随，摄入过少会影响食欲。因此也不必过度限制脂肪摄入量，但应注意脂肪种类选择，多选用富含多不饱和脂肪酸含多不饱和脂肪酸的植物油和鱼油；少用富含饱和脂肪酸含饱和脂肪酸的动物油。56医学课件课堂练习1 1、急性肾小球肾炎病人每日食盐不应超过、急性肾小球肾炎病人每日食盐不应超过【】A A1g B1g B3g C3g C5g D5g D7g7g2 2、诊诊断断肾肾病病综综合合征征的的必必需需条条件件之之一一是是，每每天天尿尿蛋蛋白白排出量大于排出量大于 【】A A0.5g B0.5g B1g C1g C3.5g D3.5g D5g5g3 3、肾肾脏脏病病人人的的进进水水量量一一般般控控制制在在前前一一日日尿尿量量加加【】A A200-500ml B200-500ml B300-600ml300-600ml C C400-700ml D400-700ml D500-800ml 500-800ml 57医学课件4 4、急性肾小球肾炎的常见病因是、急性肾小球肾炎的常见病因是【】A A创伤创伤 B B链球菌感染链球菌感染 C C高血压病继发引起高血压病继发引起 D D心脏病继发引起心脏病继发引起5 5、蔬菜的含水量是、蔬菜的含水量是【】A A80-90 g/100g B80-90 g/100g B50-60 g/100g 50-60 g/100g C C30-40 g/100g D30-40 g/100g D10-20 g/100g10-20 g/100g6 6、【】是急性肾小球肾炎的常见感染病因是急性肾小球肾炎的常见感染病因 A A链球菌链球菌 B B金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 C C结核杆菌结核杆菌 D D沙门氏菌沙门氏菌7 7、正正常常2424小小时时排排尿尿在在 ，持持续续每每天天排排尿尿 为少尿，为少尿，为无尿。为无尿。58医学课件典型案例讨论张张XXXX，男男，4343岁岁，汉汉族族，已已婚婚，工工人人，河河北北唐唐山山人人 。主主诉诉：双双下下肢肢水水肿肿2 2月月半半余余。现现病病史史：2 2月月前前，感感冒冒数数日日后后出出现现双双下下肢肢出出现现水水肿肿，2 2月月来来水水肿肿呈呈进进行行性性加加重重，夜夜尿尿增增多多。体体格格检检查查：T36.2T36.2，P80P80次次/分分，R18R18次次/分分，BP125/90mmHgBP125/90mmHg，腹腹部部膨膨隆隆，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，双双下下肢肢中中重重度度水水肿肿。实实验验室室检检查查：尿尿蛋蛋白白（3+3+），血血清清白白蛋蛋白白19g/L19g/L，查查2424小小时时尿尿蛋蛋白白定定量量为为4.0g4.0g，肾穿刺为膜性肾病，肾穿刺为膜性肾病1 1期。期。问题：张问题：张XXXX可以诊断为？诊断依据是？可以诊断为？诊断依据是？59医学课件肾功能衰竭（肾功能不全）概述概述:肾肾功功能能不不全全是是由由多多种种原原因因引引起起的的，肾肾脏脏结结构构和和功功能能损损害害，使使身身体体在在排排泄泄代代谢谢废废物物和和调调节节水水电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡等等方方面面出出现现紊紊乱乱的的临临床床综综合合症症后后群群。分分为为急急性性肾肾功功能能不不全全和和慢慢性性肾肾功功能能不不全全。预预后后严严重重，是是威威胁胁生生命命的的主主要要病病症症之之一一。应应予予以以重视。重视。60医学课件常见病因：常见病因：严重感染、创伤、大手术后、急性心梗、急性左心衰等，在休克基础上肾血流量减少，导致急性肾衰；输血或血管内溶血反应；由外源性肾毒素引起，包括生物毒素（青鱼胆、蛇毒、毒蕈碱等）、化学毒素（砷、铅、镉、甲醇、四氯化碳等）、X线造影剂、不适当应用抗生素（磺胺类、先锋霉素和卡那霉素等）；由其它疾病所引起，如肝病末期、流行性出血热、妊娠中毒等引起的急性肾衰竭。61医学课件肾功能衰竭分为急性和慢性分为急性和慢性急慢性分期及对应的营养治疗原则不同急慢性分期及对应的营养治疗原则不同62医学课件急性肾功能衰竭代谢特点：高分解，负氮平衡，代谢紊乱代谢特点：高分解，负氮平衡，代谢紊乱临床表现分期临床表现分期1.1.少尿或无尿期少尿或无尿期2.2.多尿期多尿期3.3.恢复期恢复期63医学课件（一）相关营养素（一）相关营养素蛋白质蛋白质 急性肾衰竭时，体内蛋白质处于高分解代谢状态，加之能量摄入不足，更加速了蛋白质的分解，每日可丢失蛋白质 150200g，甚至更多。而病情需要又应限制蛋白质的摄入，导致机体呈现负氮平衡，易发生营养不良、机体抵抗力下降。同时，蛋白质的大量分解，也加剧了氮质代谢产物在体内的潴留。64医学课件 矿物质矿物质 少尿期和多尿期由于排尿量异常、机体所处的高分解状态和摄入量不足均可导致严重的矿物质代谢紊乱，其表现如下：少尿、高分解代谢状态和酸中毒导致高钾血症，进入多尿期随着尿量增加又可能发生低血钾；低血钙和高血磷；少尿期可出现稀释性低钠和低氯血症；重症患者可出现高镁血症，导致肌力下降及轻度昏迷。65医学课件 能量能量 由于能量摄入严重不足和机体在应激状态下的高分解代谢，使患者的能量代谢处于负氮平衡状态，若不及时补给，将会影响到机体的抵抗力。66医学课件（二）营养治疗（二）营养治疗 是急性肾衰治疗的重要措施，目的是通过合理的膳食调配，提供患者适宜的能量和各种营养素，以维持氮平衡，降低分解代谢，增强机体抵抗力，从而减轻氮质血症、酸中毒和高钾血症。67医学课件由由于于急急性性肾肾衰衰病病情情轻轻重重不不同同，故故膳膳食食治治疗疗也也应应按按分分解解代代谢谢的的严严重重程程度度而而区区别别对对待待。轻轻症症、无无高高分分解解代代谢谢，估估计计用用保保守守疗疗法法于于短短期期内内可可以以好好转转者者，采采用用低低蛋蛋白白饮饮食食。如如患患者者胃胃肠肠道道反反应应剧剧烈烈，短短期期内内可可从从静静脉脉补补给给，以以葡葡萄萄糖糖为为主主，并并根根据据尿尿量量决决定饮食中的摄入量。定饮食中的摄入量。若若医医院院无无条条件件透透析析，则则病病程程早早期期无无论论病病情情轻轻重重均均应给予低蛋白饮食，同时严格控制入水量。应给予低蛋白饮食，同时严格控制入水量。68医学课件1.少尿期或无尿期的膳食治疗原则1.1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/30-35kcal/（kgdkgd）2.2.高生物价低蛋白饮食：高生物价低蛋白饮食：151520g/d20g/d3.3.充足的维生素和适宜的矿物质充足的维生素和适宜的矿物质4.4.限制钠盐摄入限制钠盐摄入5.5.严格控制入液量：严格控制入液量：前一日尿量前一日尿量 +500ml+500ml6.6.肠内营养为主，必要时静脉营养肠内营养为主，必要时静脉营养69医学课件2.多尿期的膳食治疗原则1.1.充足的热能：充足的热能：30-35kcal/30-35kcal/（kgdkgd）2.2.限限制制蛋蛋白白质质：0.50.50.8g/0.8g/（kgdkgd），其其中中优优质质蛋蛋白白质应占质应占50%50%以上。以上。3.3.补水要慎重：补水要慎重：液体的摄入量液体的摄入量=前一日的尿量前一日的尿量500ml500ml4.4.因因钾钾随随尿尿液液排排出出较较多多，应应注注意意血血钾钾变变化化并并适适当当增增加加含含钾丰富的蔬菜和水果。钾丰富的蔬菜和水果。70医学课件3.恢复期的膳食治疗原则1.1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/30-35kcal/（kgdkgd）2.2.逐逐渐渐增增加加蛋蛋白白质质：可可随随血血尿尿素素氮氮下下降降而而提提高高。开开始始按按0.50.51.0g/1.0g/（kgdkgd）供供给给，随随着着病病情情好好转转，可可逐逐步步增增至至1.0g/1.0g/（kgdkgd），以以保保证证组组织织修修复复的的需需要要。其其中高生物价蛋白质应占总蛋白的中高生物价蛋白质应占总蛋白的1/31/31/21/2。3.3.正常供给钠、钾、水正常供给钠、钾、水71医学课件慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure）是由各种原发或继发因素所造成的慢性进行是由各种原发或继发因素所造成的慢性进行性肾实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现。性肾实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现。在此过程中，肾功能在此过程中，肾功能持续性持续性地出现地出现不可逆不可逆的损害，的损害，最终导致肾脏不能维持正常功能，出现氮质代谢最终导致肾脏不能维持正常功能，出现氮质代谢产物潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，危产物潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，危及生命。及生命。72医学课件慢性肾功能不全分期（根据肾功能）分期（根据肾功能）:1.第一期：肾功能代偿期2.第二期：肾功能早期失偿期（氮质血症期）3.第三期：肾功能衰竭期(尿毒症早期)4.第四期：肾功能衰竭终末期(尿毒症)73医学课件肾功能不全营养治疗目的营养治疗目的：减轻肾脏负担、延缓肾功能的衰竭、延长病程、延长生命，提高生活质量营养治疗原则：营养治疗原则：低蛋白、高质量蛋白、低磷、高热量74医学课件（一）相关营养素（一）相关营养素蛋白质与氨基酸蛋白质与氨基酸 慢性肾衰竭患者蛋白质的代谢能力降低。高蛋白质饮食时血尿素氮升高，加重肾功能恶化；而低蛋白饮食又会出现低蛋白血症和负氮平衡，导致机体免疫力下降。此外，尿毒症患者还可出现其特有的蛋白质代谢改变，表现为血浆芳香族氨基酸升高，支链氨基酸下降，其中尤以缬氨酸下降明显。75医学课件 脂质脂质 肾功能不全早期就已经存在脂质代谢紊乱。血脂异常主要表现为高甘油三酯血症高甘油三酯血症和极低密极低密度脂蛋白升高度脂蛋白升高，胆固醇轻度升高胆固醇轻度升高，而高密度脂高密度脂蛋白降低蛋白降低。其结果是动脉粥样硬化的形成。76医学课件碳水化合物碳水化合物 由由于于外外周周胰胰岛岛素素拮拮抗抗和和机机体体对对胰胰岛岛素素的的清清除除能能力力下下降降 ，大大约约70%70%75%75%的的尿尿毒毒症症患患者者可可出出现现自自发发性性低低血血糖糖和和糖糖耐耐量量减减低低，其其血血糖糖曲曲线线与与轻轻型型糖尿症患者相似但空腹血糖往往正常或轻度增高。糖尿症患者相似但空腹血糖往往正常或轻度增高。77医学课件水与矿物质代谢水与矿物质代谢 随着肾功能减退，肾脏对电解质和水的调节能力明显下降。既可引起钠、钾和水潴留钠、钾和水潴留，导致水肿、充血性心衰和高钾血症，也可因过分限制入液量或呕吐、多尿、腹泻丢失大量液体及钾的摄入量不足而发生低钠血低钠血症、低钾血症和脱水症、低钾血症和脱水。慢性肾衰退患者由于机体钙、磷代谢失衡，很容易出现低钙血症和高磷血症。当肾功能进一步减退时，将引起肾性骨病、周围神经病变和转移性钙化等一系列钙磷代谢紊乱症状。78医学课件酸碱平衡酸碱平衡 慢慢性性肾肾衰衰患患者者由由于于酸酸性性代代谢谢产产物物在在体体内内潴潴留留，引引起酸碱平衡失调，导致起酸碱平衡失调，导致代谢性酸中毒代谢性酸中毒。79医学课件慢性肾功能不全的营养治疗原则1.1.充足的能量：充足的能量：30-35kcal/30-35kcal/（kgdkgd）2.2.严严格格限限制制蛋蛋白白质质：根根据据内内生生肌肌酐酐清清除除率率和和血血尿尿素素氮氮含含量量来来考考虑虑膳膳食食中中蛋蛋白白质质的的供供应应量量。最最低低供供给给量量为为0.30.30.5g/0.5g/（kgdkgd），其其中中50%50%以以上上应为优质蛋白质。应为优质蛋白质。3.3.适宜的脂肪：总热能的适宜的脂肪：总热能的30%30%，胆固醇，胆固醇300mg/d 300mg/d 4.4.适适宜宜的的碳碳水水化化合合物物：增增加加复复合合碳碳水水化化合合物物，减减少单糖少单糖5.5.注意液体入量注意液体入量6.6.低盐、低磷、充足维生素低盐、低磷、充足维生素80医学课件慢性肾功能不全的特殊疗法低低蛋蛋白白、低低磷磷、麦麦淀淀粉粉膳膳食食：减减少少蛋蛋白白质质的的摄摄入入量量，减轻氮质血症减轻氮质血症氨基酸疗法氨基酸疗法-酮酮酸酸疗疗法法透析透析疗疗法：法：P83P83应应注意的注意的问题问题P80P80-83-83 熟悉各种熟悉各种疗疗法的适法的适应应症、了解其作用原理症、了解其作用原理81医学课件开展营养评估开展营养评估 由由于于本本病病为为慢慢性性演演变变过过程程 ，临临床床常常见见呕呕吐吐 、腹腹泻泻等等胃胃肠肠道道症症状状，绝绝大大多多数数患患者者均均存存在在不不同同程程度度的的营营养养不不良良。因因此此，应应随随时时监监测测患患者者的的各项营养指标并进行合理的饮食指导。各项营养指标并进行合理的饮食指导。82医学课件课堂练习1 1、慢性肾功能衰竭的临床分期包括、慢性肾功能衰竭的临床分期包括【】A A肾功能代偿期肾功能代偿期 B B肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期C C肾功能早期失代偿期肾功能早期失代偿期 D D肾功能衰竭期肾功能衰竭期E.E.肾功能衰竭终末期肾功能衰竭终末期2 2、肾功能衰竭营养治疗的目的是、肾功能衰竭营养治疗的目的是【】A A减轻肾脏负担减轻肾脏负担 B B延缓肾功能的衰竭延缓肾功能的衰竭C C延长病程延长病程 D D延长生命延长生命 E E改善肾功能改善肾功能 83医学课件3 3、低盐或无盐膳食的适用对象有、低盐或无盐膳食的适用对象有 【】A A心心力力衰衰竭竭 B B高高血血压压 C C高高脂脂血血症症 D D肾脏疾病肾脏疾病 E E各种原因引起的水肿各种原因引起的水肿 4 4、有关营养调查，正确的是、有关营养调查，正确的是 【】A A营养调查包括膳食调查、体格检查及生化检验等营养调查包括膳食调查、体格检查及生化检验等B BSGASGA评价时评价时8 8项中的项中的5 5项为项为B B即为重度营养不良即为重度营养不良C C膳食调查可以采用面对面或者问卷的形式膳食调查可以采用面对面或者问卷的形式D D运铁蛋白是评价慢性蛋白质营养不良的指标运铁蛋白是评价慢性蛋白质营养不良的指标E E血清白蛋白能及时反映内脏蛋白质的急剧变化血清白蛋白能及时反映内脏蛋白质的急剧变化84医学课件健康生活健康生活 与您永远相伴！与您永远相伴！85医学课件