肾脏疾病常见症状和体征课件

肾脏疾病的常见症状和体征肾脏疾病的常见症状和体征血尿血尿蛋白尿蛋白尿水肿水肿高血压高血压多尿多尿少尿和无尿少尿和无尿尿色异常尿色异常腰痛腰痛尿路刺激症状、尿路刺激症状、肾脏大小异常肾脏大小异常 尿失禁尿失禁尿储留尿储留常见的临床综合征常见的临床综合征肾病综合征：肾病综合征：肾炎综合征：可分为肾炎综合征：可分为 急性肾炎综合征急性肾炎综合征(指急起的肾小球病，伴少尿、水肿和暂时性肾指急起的肾小球病，伴少尿、水肿和暂时性肾 功能减退可，病程不足一年者功能减退可，病程不足一年者)，急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征(指肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿指肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿 或无尿的肾功能衰竭者或无尿的肾功能衰竭者)慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征(指病程迁延一年以上，伴或不伴肾功能减退者指病程迁延一年以上，伴或不伴肾功能减退者)。隐匿性肾炎综合征：指单纯性血尿和隐匿性肾炎综合征：指单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿。起病隐匿，或无症状性蛋白尿。起病隐匿，除尿检查异常外无其它临床表现。除尿检查异常外无其它临床表现。尿路感染综合征：有尿路刺激症状，可伴脓尿或菌尿。尿路感染综合征：有尿路刺激症状，可伴脓尿或菌尿。尿毒综合征：有恶心、呕吐、精神萎缩、贫血、高血压等一系列症状尿毒综合征：有恶心、呕吐、精神萎缩、贫血、高血压等一系列症状 及体征。及体征。肾小官肾小官-间质疾病综合症：分急性和慢性间质疾病综合症：分急性和慢性 肾小官功能障碍综合症肾小官功能障碍综合症 尿路刺激综合症尿路刺激综合症 血尿血尿定义定义血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。取新鲜尿取新鲜尿取新鲜尿取新鲜尿10101010mlmlmlml离心离心离心离心(1500(1500(1500(1500转转转转/分，分，分，分，5 5 5 5分钟分钟分钟分钟)后取沉渣镜检，后取沉渣镜检，后取沉渣镜检，后取沉渣镜检，3333个个个个/高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。即称为血尿。即称为血尿。即称为血尿。镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿和肉眼血尿(尿中含血量尿中含血量尿中含血量尿中含血量10101010ml/L)ml/L)ml/L)ml/L)持续性血尿和持续性血尿和持续性血尿和持续性血尿和 一过性血尿一过性血尿一过性血尿一过性血尿症状性血尿和孤立性血尿症状性血尿和孤立性血尿症状性血尿和孤立性血尿症状性血尿和孤立性血尿痛性血尿和无痛性血尿。痛性血尿和无痛性血尿。痛性血尿和无痛性血尿。痛性血尿和无痛性血尿。血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。病因病因l泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病l全身性疾病全身性疾病l尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病l其它其它病因病因泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病占血尿病因占血尿病因95%95%，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可导致血尿。可导致血尿。感染性炎症：常见的有以下几种。感染性炎症：常见的有以下几种。(1)(1)细菌：特异性感染如肾、膀细菌：特异性感染如肾、膀胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。种革兰氏阳性和阴性细菌感染。(2)(2)病毒：各种急性病毒感染，如病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。(3)(3)寄生虫：疟疾、血丝虫、血寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。吸虫等。(4)(4)其它：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。其它：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺-肾综合征、肾综合征、IgAIgA肾病、肾移植肾病、肾移植排斥反应等。排斥反应等。病因病因结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿瘤、前列腺肥大及癌肿等。瘤、前列腺肥大及癌肿等。损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综合征、肾乳头坏死等。合征、肾乳头坏死等。病因病因全身性疾病全身性疾病严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病等。等。免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、混合结缔组织病等。混合结缔组织病等。血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。代谢性代谢性-内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、FabryFabry病等。病等。过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血反应哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血反应等。等。病因病因尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。巢肿瘤等。其它其它特发性血尿，运动后血尿。特发性血尿，运动后血尿。诊断方法诊断方法大多数血尿患者都有一定的症状、体征或尿液及大多数血尿患者都有一定的症状、体征或尿液及大多数血尿患者都有一定的症状、体征或尿液及大多数血尿患者都有一定的症状、体征或尿液及其它实验室检查异常，详细的询问病史，体检及其它实验室检查异常，详细的询问病史，体检及其它实验室检查异常，详细的询问病史，体检及其它实验室检查异常，详细的询问病史，体检及辅助检查是确定血尿部位及原因的重要手段。辅助检查是确定血尿部位及原因的重要手段。辅助检查是确定血尿部位及原因的重要手段。辅助检查是确定血尿部位及原因的重要手段。诊断方法诊断方法 询问病史：询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。血尿与排尿关系：血尿与排尿关系：(1)(1)排尿初血尿排尿初血尿(2)(2)排尿终末血尿排尿终末血尿(3)(3)全程血尿全程血尿血尿与疼痛部位关系：血尿与疼痛部位关系：(1)(1)肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛(2)(2)输尿管部位疼输尿管部位疼 痛：痛：(3)(3)排尿时疼痛排尿时疼痛血尿与性别、年龄的关系：血尿与性别、年龄的关系：(1)(1)新生儿血尿常见于败血症；新生儿血尿常见于败血症；(2)(2)儿童和青儿童和青 少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗 阻；阻；(3)(3)青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，育龄青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，育龄 妇女血尿多为尿路感染；妇女血尿多为尿路感染；(4)40(4)406060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤常泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤常 见。见。6060岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。体格检查体格检查:除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。常用辅助检查常用辅助检查尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查尿常规检查：尿常规检查：尿常规检查：尿常规检查：10101010mlmlmlml新鲜中段尿，新鲜中段尿，新鲜中段尿，新鲜中段尿，1500150015001500转转转转/分，分，分，分，5 5 5 5分钟，留分钟，留分钟，留分钟，留0.50.50.50.5mlmlmlml上清，上清，上清，上清，将沉渣混匀后镜检，若将沉渣混匀后镜检，若将沉渣混匀后镜检，若将沉渣混匀后镜检，若3333个红细胞个红细胞个红细胞个红细胞/高倍视野或持续高倍视野或持续高倍视野或持续高倍视野或持续2222个红细胞个红细胞个红细胞个红细胞/高倍视野，即可诊为血尿。若结合蛋白尿的有无，更可以提示血尿高倍视野，即可诊为血尿。若结合蛋白尿的有无，更可以提示血尿高倍视野，即可诊为血尿。若结合蛋白尿的有无，更可以提示血尿高倍视野，即可诊为血尿。若结合蛋白尿的有无，更可以提示血尿的来源。若镜下血尿，蛋白的来源。若镜下血尿，蛋白的来源。若镜下血尿，蛋白的来源。若镜下血尿，蛋白0.50.50.50.5g/24hg/24hg/24hg/24h，肉眼血尿，蛋白肉眼血尿，蛋白肉眼血尿，蛋白肉眼血尿，蛋白1111g/24hg/24hg/24hg/24h，均提示肾性血尿可能。均提示肾性血尿可能。均提示肾性血尿可能。均提示肾性血尿可能。快速尿诊断试纸条法，敏感、快速，但该方法是基于红细胞在试纸快速尿诊断试纸条法，敏感、快速，但该方法是基于红细胞在试纸快速尿诊断试纸条法，敏感、快速，但该方法是基于红细胞在试纸快速尿诊断试纸条法，敏感、快速，但该方法是基于红细胞在试纸条上裂解释放出游离血红蛋白催化过氧化氢释放出新生态氧，通过条上裂解释放出游离血红蛋白催化过氧化氢释放出新生态氧，通过条上裂解释放出游离血红蛋白催化过氧化氢释放出新生态氧，通过条上裂解释放出游离血红蛋白催化过氧化氢释放出新生态氧，通过后者使指示剂显色的原理，所以，血红蛋白尿、肌红蛋白尿均可呈后者使指示剂显色的原理，所以，血红蛋白尿、肌红蛋白尿均可呈后者使指示剂显色的原理，所以，血红蛋白尿、肌红蛋白尿均可呈后者使指示剂显色的原理，所以，血红蛋白尿、肌红蛋白尿均可呈阳性反应。因此，对于该方法阳性的患者，仍需进一步镜检确诊。阳性反应。因此，对于该方法阳性的患者，仍需进一步镜检确诊。阳性反应。因此，对于该方法阳性的患者，仍需进一步镜检确诊。阳性反应。因此，对于该方法阳性的患者，仍需进一步镜检确诊。临床分析时尤应注意。另外，镜检尚可发现红细胞管型的存在与否。临床分析时尤应注意。另外，镜检尚可发现红细胞管型的存在与否。临床分析时尤应注意。另外，镜检尚可发现红细胞管型的存在与否。临床分析时尤应注意。另外，镜检尚可发现红细胞管型的存在与否。常用辅助检查常用辅助检查尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)(1)(1)(1)仅第一杯有仅第一杯有仅第一杯有仅第一杯有血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。(2)(2)(2)(2)终末终末终末终末血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。(3)(3)(3)(3)三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。膀胱、输尿管、肾脏。膀胱、输尿管、肾脏。膀胱、输尿管、肾脏。常用辅助检查常用辅助检查尿红细胞形态及容积分布曲线检查尿红细胞形态及容积分布曲线检查尿红细胞形态及容积分布曲线检查尿红细胞形态及容积分布曲线检查 由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗透压、透压、透压、透压、pHpHpHpH值及其它代谢物的作用，在形态上可发生多种变化值及其它代谢物的作用，在形态上可发生多种变化值及其它代谢物的作用，在形态上可发生多种变化值及其它代谢物的作用，在形态上可发生多种变化(称为畸形称为畸形称为畸形称为畸形RBC)RBC)RBC)RBC)，而尿路血管破裂出血则多为正常均一的形态结构。有报告，若畸形红细胞而尿路血管破裂出血则多为正常均一的形态结构。有报告，若畸形红细胞而尿路血管破裂出血则多为正常均一的形态结构。有报告，若畸形红细胞而尿路血管破裂出血则多为正常均一的形态结构。有报告，若畸形红细胞超过超过超过超过80%80%80%80%，可认为肾小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同，可认为肾小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同，可认为肾小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同，可认为肾小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同时，由于检查人员的主观因素，也可使检查结果出现差异。因此，此项检查时，由于检查人员的主观因素，也可使检查结果出现差异。因此，此项检查时，由于检查人员的主观因素，也可使检查结果出现差异。因此，此项检查时，由于检查人员的主观因素，也可使检查结果出现差异。因此，此项检查不能作为确诊的标准。不能作为确诊的标准。不能作为确诊的标准。不能作为确诊的标准。近年来，近年来，近年来，近年来，ShichiviShichiviShichiviShichivi等采用微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞等采用微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞等采用微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞等采用微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布曲线，来区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。方法是：分布曲线，来区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。方法是：分布曲线，来区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。方法是：分布曲线，来区分血尿来源，可以避免相差显微镜检的主观随意性。方法是：取中段晨尿，离心取中段晨尿，离心取中段晨尿，离心取中段晨尿，离心1500150015001500转转转转/分，分，分，分，5 5 5 5分钟，取沉渣，用专用的稀释液分钟，取沉渣，用专用的稀释液分钟，取沉渣，用专用的稀释液分钟，取沉渣，用专用的稀释液5 5 5 5mlmlmlml稀释，稀释，稀释，稀释，混匀后，进行红细胞自动检测分析，以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代混匀后，进行红细胞自动检测分析，以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代混匀后，进行红细胞自动检测分析，以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代混匀后，进行红细胞自动检测分析，以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表相应容积红细胞的数量，若尿红细胞平均体积表相应容积红细胞的数量，若尿红细胞平均体积表相应容积红细胞的数量，若尿红细胞平均体积表相应容积红细胞的数量，若尿红细胞平均体积72727272f1f1f1f1，且分布曲线呈小细且分布曲线呈小细且分布曲线呈小细且分布曲线呈小细胞性分布，提示为肾小球源性血尿。因此，该方法是一种更为理想的诊断肾胞性分布，提示为肾小球源性血尿。因此，该方法是一种更为理想的诊断肾胞性分布，提示为肾小球源性血尿。因此，该方法是一种更为理想的诊断肾胞性分布，提示为肾小球源性血尿。因此，该方法是一种更为理想的诊断肾性血尿的方法。但是，由于该自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其它颗性血尿的方法。但是，由于该自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其它颗性血尿的方法。但是，由于该自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其它颗性血尿的方法。但是，由于该自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其它颗粒也进行计数，因此，在分析结果时，还应注意加以鉴别，特别是在血细胞粒也进行计数，因此，在分析结果时，还应注意加以鉴别，特别是在血细胞粒也进行计数，因此，在分析结果时，还应注意加以鉴别，特别是在血细胞粒也进行计数，因此，在分析结果时，还应注意加以鉴别，特别是在血细胞数较少时，其影响更加明显。数较少时，其影响更加明显。数较少时，其影响更加明显。数较少时，其影响更加明显。常用辅助检查常用辅助检查尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查尿细菌学检查 清洁中段尿培养和药物敏感试验，霉菌培养检查，尿浓缩抗酸清洁中段尿培养和药物敏感试验，霉菌培养检查，尿浓缩抗酸清洁中段尿培养和药物敏感试验，霉菌培养检查，尿浓缩抗酸清洁中段尿培养和药物敏感试验，霉菌培养检查，尿浓缩抗酸 杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查 尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对尿脱落细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对 于于于于4040岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续三天检查，可以岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续三天检查，可以岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续三天检查，可以岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续三天检查，可以 明显提高阳性检出率。明显提高阳性检出率。明显提高阳性检出率。明显提高阳性检出率。常用辅助检查常用辅助检查其他实验室检查其他实验室检查 包括血常规、血沉、出凝血时间、凝血酶原时间、肾功能、尿蛋包括血常规、血沉、出凝血时间、凝血酶原时间、肾功能、尿蛋 白定量、免疫学检查等。白定量、免疫学检查等。核素肾图及肾扫描：见有关章节。核素肾图及肾扫描：见有关章节。影像学检查影像学检查 包括包括B B超，彩超，超，彩超，KUB+IVPKUB+IVP，逆行尿路造影，逆行尿路造影，CTCT，MRIMRI和和DSADSA 等。等。特殊检查特殊检查 包括膀胱镜加逆行上尿路造影，肾脏细针穿刺抽吸包括膀胱镜加逆行上尿路造影，肾脏细针穿刺抽吸(FNAB)FNAB)细胞细胞 学检查或粗针穿刺肾脏组织学检查等。学检查或粗针穿刺肾脏组织学检查等。蛋白尿蛋白尿定义定义正常成人正常成人正常成人正常成人24242424小时尿蛋白总量小于小时尿蛋白总量小于小时尿蛋白总量小于小时尿蛋白总量小于150150150150mgmgmgmg，青少年青少年青少年青少年可略高但亦不超过可略高但亦不超过可略高但亦不超过可略高但亦不超过300300300300mg/24hmg/24hmg/24hmg/24h，用常规的加热醋用常规的加热醋用常规的加热醋用常规的加热醋酸法或磺柳酸法不能检出。当尿中蛋白总量超过酸法或磺柳酸法不能检出。当尿中蛋白总量超过酸法或磺柳酸法不能检出。当尿中蛋白总量超过酸法或磺柳酸法不能检出。当尿中蛋白总量超过上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病的常见临床表现。肾脏疾病的常见临床表现。肾脏疾病的常见临床表现。肾脏疾病的常见临床表现。蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理l肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障l系膜细胞系膜细胞l肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能l肾小管及尿路上皮的排泌作用肾小管及尿路上皮的排泌作用蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障肾小球毛细血管壁的滤过膜由三层组成，内皮细胞层、基膜、上皮肾小球毛细血管壁的滤过膜由三层组成，内皮细胞层、基膜、上皮肾小球毛细血管壁的滤过膜由三层组成，内皮细胞层、基膜、上皮肾小球毛细血管壁的滤过膜由三层组成，内皮细胞层、基膜、上皮细胞层；在肾小球毛细血管襻之间还有第四种成分，系膜细胞和少细胞层；在肾小球毛细血管襻之间还有第四种成分，系膜细胞和少细胞层；在肾小球毛细血管襻之间还有第四种成分，系膜细胞和少细胞层；在肾小球毛细血管襻之间还有第四种成分，系膜细胞和少量基质。量基质。量基质。量基质。在电镜下在电镜下在电镜下在电镜下 内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径 600 600 600 6001000100010001000A A A A，小孔上小孔上小孔上小孔上覆有极薄的隔膜和负电荷层。覆有极薄的隔膜和负电荷层。覆有极薄的隔膜和负电荷层。覆有极薄的隔膜和负电荷层。基膜主要成分为基膜主要成分为基膜主要成分为基膜主要成分为型胶原、层粘蛋白型胶原、层粘蛋白型胶原、层粘蛋白型胶原、层粘蛋白(LN)LN)LN)LN)、纤连蛋白纤连蛋白纤连蛋白纤连蛋白(FN)FN)FN)FN)、硫酸类硫酸类硫酸类硫酸类肝素蛋白多糖、涎酸等，其中胶原纤维主要在致密层，多糖则分布肝素蛋白多糖、涎酸等，其中胶原纤维主要在致密层，多糖则分布肝素蛋白多糖、涎酸等，其中胶原纤维主要在致密层，多糖则分布肝素蛋白多糖、涎酸等，其中胶原纤维主要在致密层，多糖则分布在内外稀疏层。在内外稀疏层。在内外稀疏层。在内外稀疏层。上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约200200200200900900900900A A A A，宽约宽约宽约宽约100100100100400400400400A A A A的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的大小。三层结构的孔径大小限制，还受到上述三层结构表面所携带大小。三层结构的孔径大小限制，还受到上述三层结构表面所携带大小。三层结构的孔径大小限制，还受到上述三层结构表面所携带大小。三层结构的孔径大小限制，还受到上述三层结构表面所携带的负电荷的阻挡，的负电荷的阻挡，的负电荷的阻挡，的负电荷的阻挡，因此，因此，因此，因此，蛋白分子的大小，电荷多少，分子构型及可变性蛋白分子的大小，电荷多少，分子构型及可变性蛋白分子的大小，电荷多少，分子构型及可变性蛋白分子的大小，电荷多少，分子构型及可变性是决定能否是决定能否是决定能否是决定能否通过肾小球滤膜的重要因素。通过肾小球滤膜的重要因素。通过肾小球滤膜的重要因素。通过肾小球滤膜的重要因素。另外，另外，另外，另外，血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学因素是影响蛋白分子通过肾小球滤过膜的又一重因素是影响蛋白分子通过肾小球滤过膜的又一重因素是影响蛋白分子通过肾小球滤过膜的又一重因素是影响蛋白分子通过肾小球滤过膜的又一重要因素，如果肾小球毛细血管血浆流量减低或肾小球毛细血管内压要因素，如果肾小球毛细血管血浆流量减低或肾小球毛细血管内压要因素，如果肾小球毛细血管血浆流量减低或肾小球毛细血管内压要因素，如果肾小球毛细血管血浆流量减低或肾小球毛细血管内压增高，都可以使肾小球滤过膜的通透性相对增加。增高，都可以使肾小球滤过膜的通透性相对增加。增高，都可以使肾小球滤过膜的通透性相对增加。增高，都可以使肾小球滤过膜的通透性相对增加。蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理系膜细胞是近年来研究较多的一个方面：系膜细胞是近年来研究较多的一个方面：系膜细胞是近年来研究较多的一个方面：系膜细胞是近年来研究较多的一个方面：(1)(1)(1)(1)通过细胞收缩，调节肾小球内压，血流和滤通过细胞收缩，调节肾小球内压，血流和滤通过细胞收缩，调节肾小球内压，血流和滤通过细胞收缩，调节肾小球内压，血流和滤 过率；过率；过率；过率；(2)(2)(2)(2)通过收缩舒张可改变肾小球滤过面积和通透通过收缩舒张可改变肾小球滤过面积和通透通过收缩舒张可改变肾小球滤过面积和通透通过收缩舒张可改变肾小球滤过面积和通透 性；性；性；性；(3)(3)(3)(3)支持小球毛细血管壁结构，同时分泌胶原纤支持小球毛细血管壁结构，同时分泌胶原纤支持小球毛细血管壁结构，同时分泌胶原纤支持小球毛细血管壁结构，同时分泌胶原纤 维形成支架，并对基膜的更新起到一定作用；维形成支架，并对基膜的更新起到一定作用；维形成支架，并对基膜的更新起到一定作用；维形成支架，并对基膜的更新起到一定作用；(4)(4)(4)(4)系膜细胞本身具有一定的吞噬功能。系膜细胞本身具有一定的吞噬功能。系膜细胞本身具有一定的吞噬功能。系膜细胞本身具有一定的吞噬功能。蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理肾小管重吸收功能：肾小管重吸收功能：肾小管重吸收功能：肾小管重吸收功能：a.500a.500a.500a.5001000mg-1000mg-1000mg-1000mg-2020202040404040mgmgmgmg，白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白b.b.b.b.低分子蛋白和肽类如溶菌酶、轻链及低分子蛋白和肽类如溶菌酶、轻链及低分子蛋白和肽类如溶菌酶、轻链及低分子蛋白和肽类如溶菌酶、轻链及2 2 2 2-微球微球微球微球 蛋白等亦同样在肾小管重吸收蛋白等亦同样在肾小管重吸收蛋白等亦同样在肾小管重吸收蛋白等亦同样在肾小管重吸收c.c.c.c.肾小管的重吸收能力通常远大于肾小球的正常肾小管的重吸收能力通常远大于肾小球的正常肾小管的重吸收能力通常远大于肾小球的正常肾小管的重吸收能力通常远大于肾小球的正常 滤过量滤过量滤过量滤过量d.d.d.d.各种蛋白的重吸收具有竞争抑制性，而且各种各种蛋白的重吸收具有竞争抑制性，而且各种各种蛋白的重吸收具有竞争抑制性，而且各种各种蛋白的重吸收具有竞争抑制性，而且各种 蛋白排泄量差异很大，其机理尚不清楚蛋白排泄量差异很大，其机理尚不清楚蛋白排泄量差异很大，其机理尚不清楚蛋白排泄量差异很大，其机理尚不清楚e.e.e.e.当肾小管功能受损时，即会造成蛋白尿。当肾小管功能受损时，即会造成蛋白尿。当肾小管功能受损时，即会造成蛋白尿。当肾小管功能受损时，即会造成蛋白尿。蛋白尿发生机理蛋白尿发生机理肾小管及尿路上皮的排泌作用：肾小管及尿路上皮的排泌作用：肾小管及尿路上皮的排泌作用：肾小管及尿路上皮的排泌作用：肾小管及尿路上皮细胞均能排泌一些蛋白质到尿肾小管及尿路上皮细胞均能排泌一些蛋白质到尿肾小管及尿路上皮细胞均能排泌一些蛋白质到尿肾小管及尿路上皮细胞均能排泌一些蛋白质到尿液中，其中最主要的是液中，其中最主要的是液中，其中最主要的是液中，其中最主要的是TammTammTammTamm-HorsfallHorsfallHorsfallHorsfall蛋白蛋白蛋白蛋白(THTHTHTH蛋蛋蛋蛋白白白白)和和和和IgAIgAIgAIgA，THTHTHTH蛋白是髓袢升支及远端小管上皮细蛋白是髓袢升支及远端小管上皮细蛋白是髓袢升支及远端小管上皮细蛋白是髓袢升支及远端小管上皮细胞合成和分泌的，覆盖于肾小管上皮细胞表面，胞合成和分泌的，覆盖于肾小管上皮细胞表面，胞合成和分泌的，覆盖于肾小管上皮细胞表面，胞合成和分泌的，覆盖于肾小管上皮细胞表面，是构成管型的基质成分。是构成管型的基质成分。是构成管型的基质成分。是构成管型的基质成分。在病理情况下，尤其是在尿路炎症过程中，肾小在病理情况下，尤其是在尿路炎症过程中，肾小在病理情况下，尤其是在尿路炎症过程中，肾小在病理情况下，尤其是在尿路炎症过程中，肾小管及尿路上皮细胞可分泌一些其它的蛋白质，如管及尿路上皮细胞可分泌一些其它的蛋白质，如管及尿路上皮细胞可分泌一些其它的蛋白质，如管及尿路上皮细胞可分泌一些其它的蛋白质，如IgAIgAIgAIgA、IgEIgEIgEIgE、粘蛋白粘蛋白粘蛋白粘蛋白等等等等。蛋白尿分类蛋白尿分类一过性蛋白尿和持续性蛋白尿，一过性蛋白尿和持续性蛋白尿，一过性蛋白尿和持续性蛋白尿，一过性蛋白尿和持续性蛋白尿，选择性蛋白尿选择性蛋白尿选择性蛋白尿选择性蛋白尿(中、小分子为主中、小分子为主中、小分子为主中、小分子为主)和非选择性蛋白和非选择性蛋白和非选择性蛋白和非选择性蛋白尿尿尿尿(含有大分子蛋白质含有大分子蛋白质含有大分子蛋白质含有大分子蛋白质)生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿(包括功能性和体位性包括功能性和体位性包括功能性和体位性包括功能性和体位性)和病理性蛋和病理性蛋和病理性蛋和病理性蛋白尿白尿白尿白尿最常用的是根据发生机理分类。最常用的是根据发生机理分类。最常用的是根据发生机理分类。最常用的是根据发生机理分类。按发生机理分类按发生机理分类 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿 又称为分泌性蛋白尿又称为分泌性蛋白尿又称为分泌性蛋白尿又称为分泌性蛋白尿 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于2 2 2 2g/dg/dg/dg/d 尿蛋白以白蛋白为主，占尿蛋白以白蛋白为主，占尿蛋白以白蛋白为主，占尿蛋白以白蛋白为主，占60%60%60%60%90%90%90%90%。见于见于见于见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流 量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿进行蛋白尿的选择性测定，可以推测肾小球滤过进行蛋白尿的选择性测定，可以推测肾小球滤过进行蛋白尿的选择性测定，可以推测肾小球滤过进行蛋白尿的选择性测定，可以推测肾小球滤过膜的损害程度。膜的损害程度。膜的损害程度。膜的损害程度。选择性蛋白尿，滤过膜损害较轻，多见于微小病选择性蛋白尿，滤过膜损害较轻，多见于微小病选择性蛋白尿，滤过膜损害较轻，多见于微小病选择性蛋白尿，滤过膜损害较轻，多见于微小病变肾病，对激素疗效好；变肾病，对激素疗效好；变肾病，对激素疗效好；变肾病，对激素疗效好；而非选择性蛋白尿滤过膜损害较重，见于其它类而非选择性蛋白尿滤过膜损害较重，见于其它类而非选择性蛋白尿滤过膜损害较重，见于其它类而非选择性蛋白尿滤过膜损害较重，见于其它类型肾小球肾炎，对激素疗效差型肾小球肾炎，对激素疗效差型肾小球肾炎，对激素疗效差型肾小球肾炎，对激素疗效差但是临床发现该项检查与肾炎病理之间无肯定的联系，尤其是在尿但是临床发现该项检查与肾炎病理之间无肯定的联系，尤其是在尿但是临床发现该项检查与肾炎病理之间无肯定的联系，尤其是在尿但是临床发现该项检查与肾炎病理之间无肯定的联系，尤其是在尿蛋白量蛋白量蛋白量蛋白量2222g/24hg/24hg/24hg/24h时，肾小管的选择性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白时，肾小管的选择性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白时，肾小管的选择性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白时，肾小管的选择性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白的组成发生明显改变的组成发生明显改变的组成发生明显改变的组成发生明显改变。肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1111.0201.0201.0201.020，尿渗透压，尿渗透压，尿渗透压，尿渗透压500500500500mOsmmOsmmOsmmOsm/kg.H/kg.H/kg.H/kg.H2 2 2 2O O O O，尿钠尿钠尿钠尿钠20202020mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L，尿钠排泄分数尿钠排泄分数尿钠排泄分数尿钠排泄分数1%1%1%1%，肾衰指数，肾衰指数，肾衰指数，肾衰指数1111.0201.0205005001.31.31.1尿钠排泄分数尿钠排泄分数尿钠排泄分数尿钠排泄分数(%)2(%)2尿钠尿钠尿钠尿钠(mmolmmol/L)/L)204040肾衰指数肾衰指数肾衰指数肾衰指数(%)1(%)1尿尿尿尿/血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐40401.018不变不变不变不变尿量尿量减少减少不变不变不变不变加压素试验加压素试验尿量尿量减少减少不变不变尿比重尿比重上升上升不变不变谢谢 谢谢夜尿正常人夜间(晚8时至次日晨8时)排尿23次，夜尿平均总量500ml(300800ml)，相当于全日尿量1/3左右。若夜尿量超过白天尿量，而且排尿次数增多。特别是夜间入睡后仍需起床排尿者，称为夜尿。正常人可偶有夜尿现象，但经常性的夜尿，特别是逐渐增多的夜尿现象，属于病态。正常人由于夜间不进水，不进食，入睡后机体处于静息状态，血流缓慢，代谢率低，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收水分充分，因此夜尿较白天减少。造成夜尿增多的原因有以下几方面。造成夜尿增多的原因有以下几方面。排水性夜尿排水性夜尿当体内有水分潴留，如心力衰竭、肝功能衰竭所致水肿当体内有水分潴留，如心力衰竭、肝功能衰竭所致水肿或胸腹水时，患者夜间平卧后使肾脏血液灌流得到改善，或胸腹水时，患者夜间平卧后使肾脏血液灌流得到改善，水分排出增加而致夜尿。水分排出增加而致夜尿。肾功能不全夜尿肾功能不全夜尿夜尿增多是肾功能不全时的一个临床表现。这是由于慢夜尿增多是肾功能不全时的一个临床表现。这是由于慢性肾功能不全时，健存肾单位减少，尿素氮等代谢产物性肾功能不全时，健存肾单位减少，尿素氮等代谢产物潴留，使残存肾单位持续性工作，夜尿增加。同时，常潴留，使残存肾单位持续性工作，夜尿增加。同时，常合并有肾小管功能损害，使重吸收功能减退，导致夜尿合并有肾小管功能损害，使重吸收功能减退，导致夜尿增多。增多。另外，部分人没有器质性疾病，由于精神紧张，如害怕另外，部分人没有器质性疾病，由于精神紧张，如害怕遗尿而常预防性排尿，日久形成夜间排尿习惯或因情绪遗尿而常预防性排尿，日久形成夜间排尿习惯或因情绪异常不能入睡，致排尿次数增多，还有部分因膀胱刺激异常不能入睡，致排尿次数增多，还有部分因膀胱刺激征造成夜间排尿次数增多但夜尿量仍较白天为少。都不征造成夜间排尿次数增多但夜尿量仍较白天为少。都不属于严格意义上的夜尿增多。属于严格意义上的夜尿增多。