围手术期肺保护课件

围手术期的肺保护围手术期的肺保护1肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。2围手术期肺保护定义2围手术期肺保护定义围手术期肺保护的价值肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官与外界相通,肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ 2001;322(7284):473-6.故围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。近年来，在欧美特一些国家推广的“快速康复外科(fasttracksurgery)”的理念，可明显缩短患者住院时间，显著改善了患者术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。围手术期肺保护的价值肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也3内容围手术期常见肺部并发症围手术期肺部并发症的危险因素围手术期肺保护策略内容围手术期常见肺部并发症围手术期肺部并发症的危险因素围手术4围手术期肺部并发症的发生上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。Kocabas A,Kara K,Ozgur G,et al.Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications.Respir Med.1996;90(1):25-33.注：PPC：肺部并发症围手术期肺部并发症的发生上腹部术后肺部并发症的发病率高达355围手术期肺部并发症的发生术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长12周,。伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率则高于其他手术（39.5%，10.4%)。Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.黎沾良,崔德健.重视外科患者围手术期呼吸道并发症的防治.中国实用外科杂志 2004;24(3):134-5.王德勇.围手术麻醉期支气管痉挛的防治.临床麻醉杂志2007;23(12):1035围手术期肺部并发症的发生术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡6低氧血症低氧血症（Hypoxemia）:低血氧浓度导致身体组织供氧不足肺不张肺不张（Atelectasis）:肺泡的闭陷（肺泡是肺部发生通气和氧气交换的区域）支气管痉挛支气管痉挛（Bronchospasm）:气道平滑肌收缩影响气体交换肺炎肺炎（Pneumonia）:肺部组织感染气胸气胸（Pneumothorax）:胸膜腔的气体储留，压迫肺部、心脏及周围大血管。Torpy JM,Lynm C,Glass RM.JAMA.2009,302(14):1610健康健康个体个体肺不肺不张张气气管管支气支气管管细支细支气管气管围手术期常见肺部并发症低氧血症（Hypoxemia）:低血氧浓度导致身体组织供7呼吸衰竭呼吸衰竭（Respiratory failure）:无法充分呼吸满足机 体需求。在治疗呼吸衰竭的时候，患者需要机械通气的支持（呼吸机）。呼吸衰竭是一种严重的病理状态，需要在ICU进行治疗。肺栓塞肺栓塞（Pulmonary embolism）:是指深静脉血凝块脱落、进入肺部，阻断血流。从而影响了氧气的摄取和心脏功能。围手术期常见肺部并发症呼吸衰竭（Respiratory failure）:无法充分8内容围手术期常见肺部并发症围手术期肺部并发症的危险因素围手术期肺保护策略内容围手术期常见肺部并发症围手术期肺部并发症的危险因素围手术9术后肺部并发症的危险因素Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.患者相关的危险因素（术前）吸烟、总体健康状况欠佳、年龄、肥胖、COPD、哮喘手术相关的危险因素（术中）手术部位、手术持续时间、麻醉类型、麻醉药物的选择.术后相关的危险因素（术后）镇痛、呼吸机使用不当、排痰不充分、肺膨胀不全、卧床时间过长123术后肺部并发症的危险因素Smetana GW.N Engl10患者相关危险因素吸烟吸烟 吸烟导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加健康状况不良健康状况不良 活动耐力差的患者气道受损发生率高 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大肥胖肥胖 仰卧位胸肺顺应性降低，通气/血流比例失调 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，低氧血症和高碳酸血症基础疾病基础疾病 哮喘 COPD 年龄年龄 年龄增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性弱、肺泡塌陷，顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退患者相关危险因素吸烟 吸烟导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌11手术相关的危险因素手术部位手术部位 胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素 手术部位对肺部感染影响的程度依次为：头颅胸腔上腹部下腹部其他 手术切口愈靠近横隔，术后并发症发生的风险愈高手术时间手术时间 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，存在肺水肿，影响肺泡内气体交换 手术时间超过3小时肺部并发症风险更高Garibaldi RA,Britt MR,Coleman ML,et al.Risk factors for postoperative pneumonia.Am J Med.1981;70:677-80.胡必杰,何礼贤,殷少军等.上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究.中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.手术相关的危险因素手术部位 胸部和上腹部手术为最主要的手术相12手术相关的危险因素麻醉方式麻醉方式 1.全身麻醉 气管插管诱发支气管痉挛2.膈肌上抬，功能残气量减少，导致肺不张3.机械通气不当导致肺气压伤4.长期高浓度氧导致肺膨胀不全5.麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气/血 流的比值，影响肺功能6.阿片类药物对呼吸中枢有抑制作用，肌肉松弛药导致通气减少手术相关的危险因素麻醉方式 13手术相关的危险因素神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 引起肺低通气，肺部并发症高风险的患者尽量避免长效的手术创伤手术创伤 1.开胸后，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减，肺循环阻力增加2.术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成呼吸运动减弱3.挤压、牵拉肺组织过度损伤肺组织4.手术过程限制呼吸运动幅度，影响通气功能体液平衡体液平衡 补液不当，液体入量过多，肺水肿；脱水导致气道干燥，排痰困难导致肺不张手术相关的危险因素神经肌肉阻滞剂 引起肺低通气，肺部并发症高14术后相关的危险因素1、镇痛镇痛镇痛不完善 疲劳和体力下降，不敢深呼吸和咳嗽，排痰不畅，导致肺膨胀不全和坠积性肺炎镇痛过度 嗜睡，气道敏感性下降，咳嗽反射减弱，呕吐误吸 2、呼吸机使用不当呼吸机使用不当过度通气 气压伤氧浓度过高 氧中毒纤毛-粘液系统功能减弱 肺炎气管损伤或出血、应激性消化道出血、气道堵塞、呼吸性相关肺炎术后相关的危险因素1、镇痛15术后相关的危险因素3、排痰不充分排痰不充分 4、肺膨胀不全肺膨胀不全 不利于气管分泌物排出，加重低氧血症5、卧床时间过长卧床时间过长 呼吸道黏膜及腺体萎缩，损害了防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，免疫功能减退；肌力减退，咳嗽乏力，小气道狭窄并塌陷，分泌物潴留坠积性水肿和坠积性肺炎6、营养不良营养不良 加重肺间质水肿，影响肺泡气体交换，加上呼吸肌无力，呼吸衰竭术后相关的危险因素3、排痰不充分 16文献回顾-胸科手术后肺部并发症：哪些是可调控的危险因素？术后肺部并发症是肺切除术后最常见的并发症术后肺部并发症能导致非常明显的临床和经济上的影响，表现在死亡例数、患病率、住院时间及相关花费的增加本研究目的是评价术后肺部并发症的发生率和影响，以鉴别出潜在的可调控的独立危险因素Agostini P,et al.Thorax 2010;65:815-818.研究背景文献回顾-胸科手术后肺部并发症：哪些是可调控的危险因素？术17肺部疾病功能性损伤：2007年10月-2008年10月，234例拟行肺切除术的患者PPC组未出现PPC组研究设计患者一般情况患者一般情况男性 137（59%）平均年龄 6314岁平均FEV1预计值8120%BMI平均值26.24.6kg/m2ASA3131例（56%）COPD37例（15.8%）目前吸烟36例（15.4%）原发肺癌206例（88%）继发转移性癌20例（8.5%）慢性感染8例（3.5%）术式术式例数（百分比）例数（百分比）肺叶切除术124（53%）肺段切除术或楔形切除术76（32.5%)肺切除术24(10.3%)袖状切除术6(2.6%)胸部探查术4(1.7%)进行胸科手术术后肺部并发症观察注：PPC 肺部并发症PPC诊断标准：胸部X线检查发现肺不张或实变；白细胞增高（11.2109/l)或术后给予呼吸（除了预防性使用抗生素）；体温38；痰微生物检查有感染证据；脓痰；室内环境下SaO290%；肺炎；因呼吸道并发症延长/再次进入加护病房或重症监护室 满足以上8条指标的4条以上就可诊断为PPC肺部疾病功能性损伤：2007年10月-2008年10月，PP18PPCPPC组（组（n=34n=34）未未PPCPPC组（组（n=200n=200）P P值值平均年龄（95%CI）岁71（43-83）65（31-80）0.005BMI 30kg/m236.4%（n=12）18.2%（n=34）0.001运动距离400m52.9%（n=18）26.8%（n=52）0.025ASA384.8%（n=28）51.5%（n=102）0.001目前吸烟35.2%（n=12）11.9%(n=23)0.001COPD38.2%(n=13)11.9%(n=23)50%对照组 VS郑凯.中国实用医药.2011;6(24):64-65术前肺功能的评估-术前不同肺功能肺癌患者围手术期心肺并发症的发生率不同肺部疾病功能性损伤：选择近期接受手术治疗的105 例原发性肺26pStein等发现,术前肺功能正常者只有3发生术后肺部合并症，但术前肺功能异常者有70出现肺部合并症。傅秀红.中国医疗前沿,2011;6(18):52-53常规肺功能检查是开胸手术必不可少的检查项目。术前肺功能的评估-术前不同肺功能肺癌患者围手术期心肺并发生的发生率不同 Stein等发现,术前肺功能正常者只有3发生术后肺部合并症271、常规准备包括戒烟(至少2周)、呼吸锻炼（练习深而慢的腹式呼吸）、营养支持、其他如合并症的治疗等2、呼吸道准备：包括清洁呼吸道（输液、雾化吸入湿化气道、体位引流、胸背部拍击等）和解除气道痉挛3、抗感染：对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应常规应用抗生素。（二）术前准备胸外科围手术期肺保护的专家共识,王天佑整理.中华外科杂志,2009,9(18):1361-13641、常规准备2、呼吸道准备：3、抗感染：（二）术前准备胸外科28麻醉选择应结合患者的具体情况而定理想的麻醉方法和药物选择原则是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。剖胸引起的呼吸循环扰乱，其有效的解决方法是气管内插管及应用肌松药进行控制呼吸，所以一般胸外科手术均采用全身麻醉。（三）麻醉选择胸外科围手术期肺保护的专家共识,王天佑整理.中华外科杂志,2009,9(18):1361-1364麻醉选择应结合患者的具体情况而定（三）麻醉选择胸外科围手术期29（四）术中管理(1)缩短麻醉和手术时间选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式。(2)手术操作微创化a麻醉插管应尽量做到无创插管。b.肺部手术微创化（a）避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织；术中应严密止血。（b）肺癌患者做肺切除时，必须遵守两大原则：最大限度的切除肿瘤，最大限度的保留肺组织。(3)保证气道通畅维持足够通气量保证气道通畅是胸部手术麻醉最重要的环节，从而可达到足够的氧供应及良好的CO2排出。但应避免PaCO2长时间35mmHg，否则可引起脑血管痉挛和供血不足。(4)维护循环稳定避免血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正。(5)规范术中输液至少保证两条静脉通路：一路能迅速输血输液；一路能监测中心静脉压和给予心血管活性药物。应限制补液总量并控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重，而导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭。胸外科围手术期肺保护的专家共识,王天佑整理.中华外科杂志,2009,9(18):1361-1364（四）术中管理(1)缩短麻醉和手术时间选用对腹肌强度影响小、30（五）术后处理1、保持呼吸道通畅：鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰。尽早开始雾化吸入，湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛。2、有效镇痛：术后有效的止痛措施能促进患者早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害肺部合并感染并发症。但镇痛药物的用量应个体化，尤其是老年患者，要适当控制药量，加强术后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。3、其他：COPD患者术后鼻导管吸氧流量宜3L/min；维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素。胸外科围手术期肺保护的专家共识,王天佑整理.中华外科杂志,2009,9(18):1361-1364（五）术后处理1、保持呼吸道通畅：鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、31临床常用气道管理药物(一)抗菌药a.围手术期合理使用抗菌药物是降低肺部感染发生的重要环节。b.对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查调整抗生素应用。(二)糖皮质激素a.糖皮质激素对应激调控具有重要临床意义，可抑制前炎症介质的合成或释放，并可减轻患者术后的创伤反应。b.糖皮质激素有吸入、口服和静脉用药，吸入给药安全性相对更高c.布地奈德是目前唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素，(三)支气管扩张剂围手术期雾化吸入型支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症。(四)粘液溶解剂对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出。临床常用气道管理药物主要包括抗菌药、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂。临床常用气道管理药物(一)抗菌药a.围手术期合理使用抗菌32THANK 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