房扑、房速的体表心电图诊断与定位精编版课件

1大折返性房扑、局灶性房速的体表心电图定位首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心/房颤中心周周 旭旭1大折返性房扑、局灶性房速的体表心电图定位首都医科大学附2概述房性心动过速(atrial tachycardia，房速)是指局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常。可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构(如肺静脉、冠状静脉窦等),不涉及房室结。房速的频率多在120220次/分,表现为短阵自限性、阵发持续性和持续无休止性心动过速。2概述房性心动过速(atrial tachycardia，房3房速的分类和发生机制(一)根据房速起源部位分类1单源性房速2多源性房速(二)根据发作时间分类1短暂性或阵发性房速 2无休止性或持续性房速(三)根据房速发生和维持的机制分类1房内折返性心动过速(intra atrial reentrant tachycardia，IART)2触发活动引起的房速3自律性房速(auto-rhythmatic atrial tachycardia，AAT)(四)根据房速的消融策略分类 1局灶性房速 2大折返性房速3房速的分类和发生机制(一)根据房速起源部位分类4房速的诊断1自律性房速 持续或慢性持续性快速房性心律失常，心房率变化较大，有温醒现象；不能被房性期前刺激所诱发与终止，其发作与终止亦不依赖于房内传导或房室结传导延缓；兴奋迷走神经不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)；通常(但不总是)可被超速起搏所抑制。2房内折返性心动过速 心动过速呈阵发性，无温醒现象；适时心房期前刺激可诱发和终止或重整心动过速；兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)。3触发活动引起的房速 房性期前刺激和心房起搏可诱发，且不依赖房内传导或房室结传导延缓；心房起搏周长、房性期前刺激的配对间期直接与房速开始的间期和心动过速开始的周长有关；兴奋迷走神经不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)；通常不可被超速起搏抑制；自发终止前通常先有心率减慢。4房速的诊断1自律性房速 持续或慢性持续性快速房性心律5自律性房速5自律性房速6非自律性房速6非自律性房速7房速的临床分类局灶性房速局灶性房速大折返性房速或房扑大折返性房速或房扑自律性房速三尖瓣峡部三尖瓣峡部依赖房扑依赖房扑顺钟向或逆钟向典型房扑触发活动性房速双环折返微折返性房速低位环路折返峡部内折返非三尖瓣峡部依非三尖瓣峡部依赖右心房房扑赖右心房房扑高位环路折返病灶或瘢痕相关右心房大折返 左心房房扑左心房房扑 二尖瓣周大折返肺静脉/瘢痕大折返左心房间隔部大折返外科或消融术后大折返7房速的临床分类局灶性房速大折返性房速或房扑自律性房速三尖瓣8局灶性房速 vs 大折返性房速局灶房速：从某一兴奋灶（异常自律性、触发活动、微折返）离心扩散。标测：激动标测，起搏标测大折返性房速：解剖学的折返环，没有最早激动点。标测:激动标测、电压标测、拖带标测8局灶性房速 vs 大折返性房速局灶房速：9 局灶房速局灶房速 大折返房速大折返房速激动模式激动模式 -局灶起源播散局灶起源播散 -跨越房速持续激动跨越房速持续激动 -激动时间激动时间 50%TCL -激动时间激动时间 90%TCL90%TCL 拖带拖带 -异常自律性无法拖带异常自律性无法拖带 -在折返环上可以拖带在折返环上可以拖带 -仅在靠近起源点时有最短仅在靠近起源点时有最短PPI -多点测量多点测量 PPI可以确定折返环可以确定折返环腺苷腺苷 -剂量足够时可终止房速剂量足够时可终止房速 -出现房室阻滞，房速不终止出现房室阻滞，房速不终止消融消融 -局部局部 -线性损伤线性损伤Tachy CL 340 msTachy CL 270 ms130 ms-135 ms9 局灶房速 大折返房速Tac10局灶性房速 体表心电图P波等电位线清楚。围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧心房的心内激动，总的心房激动时间小于心动过速周长的50%。10局灶性房速 体表心电图P波等电位线清楚。围11大折返性房速 体表心电图P波等电位线不清楚。围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧心房的心内激动，总的心房激动时间接近心动过速周长的90%。11大折返性房速 体表心电图P波等电位线不清楚12心房扑动心房扑动（atrial flutter，房扑）是心房快速而规律的电活动，心房率一般在250350次/分，体表心电图心房波间可无明确的等电位线。心室率决定于心房激动下传到心室的比例，如果房室以不同比例传导则表现为心室率不等。房扑可表现为阵发性或持续性，持续性多见，每次房扑发作的持续时间一般较长。没有治疗的房扑患者多数情况下心室率是心房的一半，约150次/分，药物治疗可以减慢房室传导比例、降低心室率，但效果不佳。终止房扑最安全有效的方法是心脏同步电复律，一般较低的能量（50J）即可转复房扑。房扑患者的抗凝治疗原则与房颤类似，包括在转复房扑和行房扑消融治疗时。12心房扑动心房扑动（atrial flutter，房扑）是13房扑的发生机制和分类 房扑有多种分类方法，主要是根据房扑的产生机制和部位进行分类。（一）典型房扑 右心房内大折返性心动过速，其折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导，折返环的前方是三尖瓣环，后方是上腔静脉、界嵴、下腔静脉和欧氏嵴(Eustachian ridge)。（二）非典型房扑 非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大折返性房速，有时也称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于左心房，也可在右心房。13房扑的发生机制和分类 房扑有多种分类方法，主要是根据房扑14典型房扑心内电生理检查会发现，在典型房扑时沿三尖瓣环的心房肌有一致的激动顺序。围绕三尖瓣环逆时针折返的典型房扑临床上最常见（普通型），此时右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自上而下顺序激动形成较大的心电向量，对于在体表心电图II、III、aVF导联上形成向下振幅较大的锯齿波（F波）起重要作用，锯齿波的上升和下降支不对称，上升支的斜率较上升支的斜率较快代表了右心房游离壁和前壁的激动顺序。而围绕三尖瓣环顺时针折返的典型房扑（少见型），右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自下而上顺序激动，在体表心电图II、III、aVF导联上形成向上振幅较大的锯齿波，下降支的斜率较快下降支的斜率较快代表了右心房游离壁和前壁的激动顺序。房扑波的体表心电图极性和形态除与右心房围绕三尖瓣环心房肌的激动顺序有关外，还与激动自右心房传入左心房的部位以及左心房的激动顺序和方向有关，也与左右心房的大小、形态和相对位置等有关。14典型房扑心内电生理检查会发现，在典型房扑时沿三尖瓣环的心15峡部依赖性房扑 近来研究表明，部分依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部缓慢传导的房扑，其折返环并不是完全围绕三尖瓣环，有些折返环可能位于低位右心房或在下腔静脉口附近，即房扑时心房激动能够横向通过界嵴。这些折返环相对较小、折返径路也不完全相同的房扑临床中少见，在心内电生理检查时可以见到，但不是很稳定。其在体表心电图上所形成的房扑波极性和形态也会有相应的改变，房扑波可能不再具有上述特征性的、振幅较大锯齿波样形态。依赖于三尖瓣环与下腔静脉之间峡部的缓慢传导是其与典型房扑之间的共性，因两种房扑的缓慢传导区和产生隐匿拖带的部位都在下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部，共同称为“峡部依赖性房扑”，并且自三尖瓣环至下腔静脉的线性消融也能有效预防房扑的发生。15峡部依赖性房扑 近来研究表明，部分依赖于三尖瓣环与下腔静16下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部（CTI）16下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部（CTI）17图 16-1 典型房扑的体表及心腔内心电图体表心电图F波在II、III、aVF导联呈锯齿样，上升支的斜率较快，V1导联F波直立。房扑时，右心房心内电图的激动顺序为围绕三尖瓣环逆时针折返，且右心房的激动时间（从H10到Ablp）超过心动过速的50%，冠状静脉窦的激动顺序为从近端到远端。H10,9,.,1：沿三尖瓣环放置的Halo标测电极；CS5,4,3,2,1：冠状静脉窦电极；Abld,p：消融电极导管远端和近端；LAO：左前斜。1000 msIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6202 msIIIIV1H10H9H8H7H6H5 H4 H3 H2 H1AbldAblpCS5CS4CS3CS2CS1297 bpm100 ms12109876345CSLAO 45 5432117图 16-1 典型房扑的体表及心腔内心电图1000 ms1818191920逆时针房扑（普通型）20逆时针房扑（普通型）212122顺时针房扑（少见型）22顺时针房扑（少见型）2323242425252626272728282929303031非典型房扑非典型房扑患者中器质性心脏病较多见，并且部分患者可能有心脏外科手术史，心房一般也有不同程度的增大。左心房非典型房扑患者伴有器质性心脏病的比例更高，可达60%以上。引起非典型房扑的大折返性环形激动，除可围绕二尖瓣环进行折返外，也可围绕其他解剖障碍（如左、右肺静脉）、外科手术或其他原因引起的心房纤维化瘢痕、不完整的射频消融线等进行折返。房颤消融术后，尤其是慢性持续性房颤消融术后，部分患者可表现为反复发作的阵发性或持续性房扑。非典型右心房房扑的折返环多位于右心房游离壁；如果患者曾经行Fontan或Fontan改良心脏外科手术，由于术后右心房增大和压力升高，以及手术瘢痕等原因，心律失常的产生部位也常在右心房游离壁。31非典型房扑非典型房扑患者中器质性心脏病较多见，并且部分患32典型房扑非典型房扑IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5图 16-2 体表心电图F波形态不具特征性表现的典型房扑及与非典型房扑体表心电图的对比32典型房扑非典型房扑I图 16-2 体表心电图F波形态不具33非典型房扑时体表心电图上也可见到单形的房扑波，且扑动波间没有等电位线。房扑波的具体形态特点与折返环的部位和激动方向以及心房的解剖形态等有关，一般情况下上升和下降支对称。同一阵非典型房扑的体表心电图扑动波形态有时也会不同，提示参与房扑的折返路径可能有多个，或是由于折返路径的不稳定所致。非典型房扑与房颤的关系远较典型房扑与房颤的关系密切，有时非典型房扑可能是一种不稳定的心律失常，很容易转化为房颤。在另外一些非典型房扑还可以表现为不纯房扑（fibril-flutter），即心房的一部分为房扑，另一部分为房颤；或者其体表心电图特点符合房扑，但心房内标测表现为紊乱心房律或房颤；或体表心电图特点符合房颤，在心内电生理检查时则为非典型房扑。33非典型房扑时体表心电图上也可见到单形的房扑波，且扑动波间34left septal atrial flutter(AFL)34left septal atrial flutter(353536Counterclockwise perimitral AFL36Counterclockwise perimitral 37Clockwise perimitral AFL37Clockwise perimitral AFL38局灶房速:常见起源自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。38局灶房速:常见起源自射频消融治疗房速以来，通过对成功消39局灶房速:常见起源右房右房:70-75%-届嵴届嵴-三尖瓣环三尖瓣环-冠状窦口或冠状窦口或 Kochs 三角三角-右心耳右心耳-上腔静脉上腔静脉左房左房:25%-肺静脉口或肺静脉内深部肺静脉口或肺静脉内深部-二尖瓣环二尖瓣环-左心耳左心耳-主动脉主动脉-二尖瓣联合二尖瓣联合-冠状窦内与冠状窦内与Marshall 静脉静脉无冠窦无冠窦:3-5%39局灶房速:常见起源右房:70-75%40Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-740Kistler P.et al.JACC 2006;41体表12导联心电图P波形态分析体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位，对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。41体表12导联心电图P波形态分析体表12导联心电图P波形态42RA vs LASensitivity Specificity PPV NPVP波形态波形态Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-742RA vs LASensitivity Speci43AVL43AVL444445low posterior RALSPVJ Am CoU Cardiol 1995;26:1315-2445low posterior RALSPVJ Am CoU46不同部位起源房速的心电图特征CT+/-V1 or if+in Tc then+in SR and all of+I,+II,-aVR93958498TA-V1 and+or iso aVL83978995RPV+V1(not bifid)and+in lead I879465100LPV+V1(bifid)and iso-or in I82988897SMA-/+V1 and iso or-in aVL88998899CSo-/+or iso/+in V1 and-II,III,aVF,and+aVL86988698Perinodaliso V15010010097P波形态波形态 Se Sp PPV NPV46不同部位起源房速的心电图特征CT+/-V1 or if47Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-747Kistler P.et al.JACC 2006;48Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-748Kistler P.et al.JACC 2006;49Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-7起源于瓣环的房速49Kistler P.et al.JACC 2006;50PACE 2004;27:18218850PACE 2004;27:18218851PACE 2004;27:18218851PACE 2004;27:18218852Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-752Kistler P.et al.JACC 2006;53RSPV53RSPV54Cristal AT54Cristal AT55RSPV55RSPV56RAA AT56RAA AT575758AT from NCCJ Am Coll Cardiol 2006;48:1223158AT from NCCJ Am Coll Cardiol59J Am Coll Cardiol 2010;56:79680459J Am Coll Cardiol 2010;56:7960局灶性房速的体表心电图定位aVL 导联导联P波负向或等电为线波负向或等电为线V1导联导联P波正向波正向左心房局灶左心房局灶右心房局灶右心房局灶非肺静脉局灶非肺静脉局灶II、III、aVF导联P波正向是是否否I导联P波正向50mV右上肺静脉右上肺静脉右下肺静脉右下肺静脉II导联P波100mV左上肺静脉左上肺静脉右上肺静脉右上肺静脉aVR导联P波负向界嵴房速界嵴房速V1导联P波正向80ms左上肺静脉左上肺静脉左下肺静脉左下肺静脉II、III、aVF导联P波负向V2-V6导联中3个导联P波负向或正负双向V5、V6导联P波正向，且P波间期心动过速窦性心律三尖瓣环三尖瓣环或间隔或间隔上侧上侧下侧下侧三尖瓣环三尖瓣环间隔间隔60局灶性房速的体表心电图定位aVL 导联P波负向或等电为线61房速的体表心电图定位流程Kistler P.et al.JACC 2006;48:1010-761房速的体表心电图定位流程Kistler P.et al62AVL62AVL6363646465656666676768谢谢！68谢谢！