急性缺血性脑卒中桥接治疗课件

急性缺血性脑卒中桥接治疗神经外科急性缺血性脑卒中桥接治疗介入取栓视频标清(270P).qlv以最高等级推荐支架取栓救治标清(270P).qlvNEnglJMed.2015,372(24):2296-306NEnglJMed.2015,372(24):22Case1F/64y09-1308:00“突发嘴角歪斜3h”入院，无心脏病史NIHSS:209-1308:27DWI09-1321:07卒中进展，NIHSS:7CT+CTA，当地静脉溶栓09-1401:30转入省医NIHSS:25基底动脉尖Sy09-1401:50股动脉穿刺成功，并同时全麻09:1402:30开通基底动脉（20h）Case1F/64y09-1308:00MRIMRIDWIDWI急性缺血性脑卒中桥接治疗课件急性缺血性脑卒中桥接治疗课件急性缺血性脑卒中桥接治疗课件诊疗预案临床诊断1.急性缺血性进展性脑卒中定位：后循环血管定位：基底动脉中下段CISS分型：LAA发病机制：载体动脉因（斑块或血栓）发生阻塞2.原发性高血压3级（极高危）治疗计划当地已行静脉溶栓，效果不佳，直接桥接治疗。诊疗预案临床诊断Chineseischemicstrokesubclassification中国缺血性卒中亚型CISS改良TOAST分型ChineseischemicstrokesubCISS分型S.Gao,Y.J.Wang,A.D.Xu,Y.S.Li,D.Z.Wang,ChineseIschemicStrokeSubclassification.FrontNeurol.2011,Feb15;2:6.CISS分型S.Gao,Y.J.Wang,A.D.Xu,急性缺血性脑卒中桥接治疗课件穿支血管病变发病机制穿支血管病变发病机制L-VAL-VAL-VAL-VAStentingStenting取栓一次取栓一次balloonballoon术前-TICI0级术后-TICI3级术前-TICI0级术后-TICI血管再通分级标准mTICImodifiedThrombolysisinCerebralInfarction血管再通分级标准mTICImodifiedThrombo术后NIHSS19昏睡状态，不能发音，眼球水平运动可，右侧肢体可遵嘱抬起，左侧肢体1级出院NIHSS5术后NIHSS19Case2F/53y“突发左侧肢体无力2h”入院,无心脏病史NIHSS5Case2F/53y“突发左侧肢体无力2h”入院,DWIDWIMRAMRA诊疗预案临床诊断1.脑梗死定位：右侧前循环血管定位：右侧大脑中动脉/穿支CISS分型：PAD?发病机制：穿支动脉口粥样硬化/玻璃样变2.原发性高血压3级（极高危）治疗计划静脉溶栓/双抗+降脂诊疗预案临床诊断良好预后的决定因素患者患者 时间时间 有效复流有效复流难点：筛选患者+取栓技术良好预后的决定因素患者如何筛选患者临床症状评估Vs影像学评估通过评估需要回答的问题1.排除出血和其他非缺血性病变？2.是否为新鲜梗死灶？什么部位？多大面积？3.是否存在血管闭塞？哪支血管？4.有无可挽救区域缺血半暗带？5.BBB是否破坏？如何筛选患者临床症状评估Vs影像学评估临床症状评估CISS分型法分型法（改良（改良TOAST）大动脉粥样硬化型(LAA)心源性栓塞型(CS)穿支动脉闭塞型(PS)其他明确病因型(OE)不明原因型(UE)OCSP英国牛津郡脑卒中规划英国牛津郡脑卒中规划（oxfordshire community stroke project）完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）临床症状评估CISS分型法OCSP英国牛津郡脑卒中规划（ox超早期（6h）CT征象CT表现大脑中动脉高密度征豆状核模糊脑沟消失灰白质分解模糊、岛叶带消失等。岛叶带消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.脑沟消失豆状核模糊高密征（25-50%）？超早期（6h）CT征象CT表现岛叶带消失vonKumm超早期脑梗死（5hoursafteronset-F37y）超早期脑梗死（5hoursafteronset-F4thday4thday超早期脑梗死（3hoursafteronset-M59y）超早期脑梗死（3hoursafteronset-M特殊窗位特殊窗位超早期脑梗死（3hoursafteronset-M63y）超早期脑梗死（3hoursafteronset-M10hours10hours15days15daysMRI征象1.超急性期脑梗死-细胞毒性水肿（6h）T1.T2信号正常，DWI高信号，ADC低信号2.急性期脑梗死-细胞毒性/血管源性水肿T2高信号，DWI高信号，ADC低信号MRI征象1.超急性期脑梗死-细胞毒性水肿（6h）MRI-超急性期DWIADCMRAMRI-超急性期DWIMRI-超急性期T2MRI-超急性期T2MRI-急性期DWIADCMRAMRI-急性期DWIMRI-急性期T2MRI-急性期T2影像小结超急性期和急性期（细胞毒性水肿和血管源性水肿）的分界-6h的分界线CT密度正常为超急性期，.T2信号正常为超急性期，.影像小结超急性期和急性期（细胞毒性水肿和血管源性水肿）的分界一站式多模式CT的诊断价值多模式CT的诊断价值lCT血管成像（CTA）闭塞部位lCT灌注成像（CTP）梗死核心&缺血半暗带lCTA最大密度成像（CTA-MIPs）闭塞部位&梗死核心&侧枝循环lCTA原始图像（CTA-SI）闭塞部位&梗死核心&侧枝循环中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153一站式多模式CT的诊断价值多模式CT的诊断价值CT血管成像（一站式多模式MR的诊断价值中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153一站式多模式MR的诊断价值中国急性缺血性脑卒中诊治指南201美国最新急性缺血性卒中血管内治疗指南（2015版）美国最新急性缺血性卒中血管内治疗指南（2015版）rtPA溶栓的基础地位1.符合rtPA静脉溶栓的患者应接受rtPA治疗，即使正在考虑血管内治疗（I、A）。缩短从卒中发作到血管内治疗再灌注的时间2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment：AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationrtPA溶栓的基础地位1.符合rtPA静脉溶栓的患者应接受血管内支架取栓治疗2.满足下列条件的患者应接受血管内支架取栓治疗（1、A）：卒中前mRS评分为0分或1分；急性缺血性卒中，发病4.5小时内接受rtPA溶栓；梗死是由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致（大动脉）；年龄18岁；NIHSS8分；ASPECTS评分6分；能在发病6小时内开始治疗（股动脉穿刺）。血管内支架取栓治疗2.满足下列条件的患者应接受血管内支架取筛选患者：高度个体化1.大血管急性闭塞（注意侧枝循环）2.NIHSS8,前循环5cm（1个脑叶），但DWI8cm筛选患者：高度个体化1.大血管急性闭塞（注意侧枝循环）模拟绿色通道支架取栓开通时间恰好6h手术时间45min患者到达介入科+麻醉30min谈话签字时间+病房准备时间+通知手术麻醉30min入神经科查体+谈话+检查+检验+tPA45min急诊入院查体+CT+转运20min120运输30min患者发病后被家属发现2.7h如何在每一环节和时间进行赛跑(包括晚上)？模拟绿色通道支架取栓开通时间恰好6h挑战4个趋势1.直接桥接2.取栓装置应用（中国原位血栓形成有自己特色）3.快速精准筛选患者4.快速安全有效开通2个挑战1.开通+预后有待提高院外及时进院（宣教、识别、转诊）院内（专病专治、通道流程）快速筛选和快速开通卒中支持诊疗系统等2.诊疗费用有待降低动脉溶栓（1.5-2w左右）机械开通（5-8w左右）挑战4个趋势2个挑战院外院内及时进院公众宣教FASTreorganisationEMS及时院前诊断和溶栓优化医疗体制，整合医疗资源卒中筛查和干预基地网络建设telemedicine优化转诊系统和立法卒中单元建立现代化转诊工具等专病专治doortoneedle院级卒中防治平台建立维护院内卒中绿色通道建立优化维护相关科室消除壁垒、协作双赢专业人才培养和陪调规范执业道德等建立规范诊疗流程院外院内及时进院专病专治支架取栓技术是急性缺血性脑卒中治疗的最后防线，脑卒中重在预防、筛查和宣教。急性缺血性脑卒中溶栓和桥接治疗必须建立在绿色通道基础上，兄弟和上级医院的模式值得借鉴。卒中的防治是一项巨大的工程，更需要自上而下的顶层设计。支架取栓技术是急性缺血性脑卒中治疗的最后防线，脑卒中重在预防脑卒中预防与治疗任重而道远我们的目标：使神经科医生都能站在卒中治疗的至高平台上脑卒中预防与治疗任重而道远