老年精神病学培训课件

老年精神病学老年精神病学n中国是否已经进入中国是否已经进入 了老龄化社会？了老龄化社会？我国人口老龄化现状我国人口老龄化现状n老年期：老年期：发达国家发达国家65岁，发展中国家岁，发展中国家60岁；岁；n老龄化社会：老龄化社会：60岁人口占总人口岁人口占总人口10%以上，以上，或或 65岁人口占总人口岁人口占总人口7%以上；以上；n2004年全国：年全国：65岁岁人口占总人口人口占总人口7.58%。n2004年陕西省：年陕西省：65岁岁人口占总人口人口占总人口8.58%。n2015年年，中国老龄人口占总人口的，中国老龄人口占总人口的15%n2030年年，中国老龄人口占总人口的，中国老龄人口占总人口的24%n2040年年，60岁以上人口岁以上人口4亿多，超过法国、亿多，超过法国、德国、意大利、日本、和英国的德国、意大利、日本、和英国的 总和总和n一一 老年人生理功能特点老年人生理功能特点二二 老年人老年人药代代动力学特力学特三三 老年状老年状态下下药效学的改效学的改变四四 老年期疾病的特点老年期疾病的特点n五五 老年人用老年人用药的一般原的一般原则六六 老年人用老年人用药常常见的副作用的副作用一一一一 老年人生理功能特点老年人生理功能特点老年人生理功能特点老年人生理功能特点神神经系系统v脑、脊髓重量减、脊髓重量减轻；脑体体积缩小小v脑、脊髓、脊髓细胞数减少；突触数量减少胞数减少；突触数量减少v神神经传导速度减慢速度减慢v脑血流量减少、血流量减少、脑能量能量储备降低降低心血管系心血管系心血管系心血管系统统心心输出量减少；心室收出量减少；心室收缩速度减慢速度减慢室上性早搏增多；心室上性早搏增多；心脏顺应性减退性减退血管血管弹性减弱；外周阻力增大性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；血流速度减慢；脏器血流减少器血流减少收收缩压升高；反射性升高；反射性调节能力降低能力降低呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统v肺容量减少；肺血管硬化肺容量减少；肺血管硬化v肺泡面肺泡面积减少；肺血流量减少减少；肺血流量减少消化系消化系消化系消化系统统唾液分泌减少；胃粘膜萎唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶分泌减少分泌减少胃排空速度减慢；胃胃排空速度减慢；胃肠血流量减少血流量减少胆石症增多；胆汁排出不胆石症增多；胆汁排出不畅泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统肾单位减少；位减少；滤过率降低率降低肾血流减少；排泄功能降低血流减少；排泄功能降低内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统多种内分泌激素减少多种内分泌激素减少免疫系免疫系免疫系免疫系统统细胞免疫功能降低；胞免疫功能降低；B细胞功能异常胞功能异常天然抗体减少；自身抗体增加天然抗体减少；自身抗体增加二二 老年人老年人药动力学特点力学特点1.药物吸收物吸收胃酸减少胃酸减少胃胃动力减弱力减弱小小肠吸收面吸收面积减少减少肠道血流量减少道血流量减少胃胃肠道内液体量减少道内液体量减少2.药物分布物分布增增龄后人体构成的改后人体构成的改变影响影响药物在体内物在体内的分布的分布(脂肪脂肪水分水分)增增龄后后，血血红蛋白量减少蛋白量减少n3 药物代物代谢药物代物代谢酶活性降低活性降低肝血流量减小肝血流量减小肝肝脏功能及功能及营养状况下降养状况下降4.药物排泄物排泄肾小球清除率降低小球清除率降低血清肌血清肌酐无明无明显改改变不同年龄药代动力学参数不同年龄药代动力学参数三三.老年人药效学特点老年人药效学特点n1.老年人对中枢神经抑制药反应增强，不良老年人对中枢神经抑制药反应增强，不良反应增强反应增强n2.对影响内环境稳定药物的反应增强对影响内环境稳定药物的反应增强n 血压，体温，血糖，皮质激素血压，体温，血糖，皮质激素n3.对影响凝血机制的药的反应增强对影响凝血机制的药的反应增强n4.对少数药物敏感性降低对少数药物敏感性降低n 四四.老年期疾病的特点老年期疾病的特点n1.多种疾病共存多种疾病共存n 心脑血管疾病心脑血管疾病,高血压，高血脂，糖尿病高血压，高血脂，糖尿病 2.症状不典型症状不典型n 疼痛疼痛n 发热发热n 糖尿病糖尿病n 甲亢甲亢n n 敏感性降低和多种疾病合是临床表现不典型的原因敏感性降低和多种疾病合是临床表现不典型的原因n n3.慢性疾病患病率高慢性疾病患病率高n4.一旦发病容易趋向恶化一旦发病容易趋向恶化n5.对治疗的反应不同对治疗的反应不同n6.容易发生并发症容易发生并发症n 神经精神症状神经精神症状n 水，电解质的紊乱水，电解质的紊乱n 并发关节痉挛和褥疮并发关节痉挛和褥疮n 并发血栓，栓塞并发血栓，栓塞n 诱发多器官衰竭诱发多器官衰竭五五.老年人药物治疗原则老年人药物治疗原则n1.使用疗效肯定的药物使用疗效肯定的药物n2.减少用药种类减少用药种类n3.避免不适合老年人用的药物避免不适合老年人用的药物n4.不滥用滋补中药和抗衰老药不滥用滋补中药和抗衰老药n5.从小剂量起始从小剂量起始n6.选择适当的剂型选择适当的剂型n7.提高老年患者用药依从性提高老年患者用药依从性老年精神病房管理要求老年精神病房管理要求n保持病房整洁、安全、温馨、安静。保持病房整洁、安全、温馨、安静。n床单位位置固定、保持整洁，地面，窗台床单位位置固定、保持整洁，地面，窗台不得堆放杂物。不得堆放杂物。n病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥，病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥，每周更换一次。卧床病人应穿病人服，定每周更换一次。卧床病人应穿病人服，定时更换，保持清洁。时更换，保持清洁。n病区大门及各室进出口应随手关门，钥匙妥善保管。病区大门及各室进出口应随手关门，钥匙妥善保管。n做好病人的安全护理，病床应加设护栏，地面防滑，做好病人的安全护理，病床应加设护栏，地面防滑，病人不得在湿的地面上行走，鞋子合脚防滑，裤腿病人不得在湿的地面上行走，鞋子合脚防滑，裤腿长短适宜。要做好坠床长短适宜。要做好坠床/跌跤评估，跌跤高危病人要跌跤评估，跌跤高危病人要采取适当的保护措施，病人均要在工作人员的视线采取适当的保护措施，病人均要在工作人员的视线下活动。下活动。n病人做检查、洗澡、上厕所、进食均应有人看管。病人做检查、洗澡、上厕所、进食均应有人看管。睡觉必须拉上床栏。睡觉必须拉上床栏。n重危病人转科均应有人护送。重危病人转科均应有人护送。n做好病人的压疮评估，卧床病人须定时翻身，做好病人的压疮评估，卧床病人须定时翻身，防压疮。防压疮。n卧床病人药、饭菜、水、便器送到病室。不能卧床病人药、饭菜、水、便器送到病室。不能自行进食的病人由照料者喂入。大部分病人在自行进食的病人由照料者喂入。大部分病人在饭厅进食。密切贯彻病人饮食情况。饭厅进食。密切贯彻病人饮食情况。n病人应吃医院的饭菜，自带的菜肴须经护士同病人应吃医院的饭菜，自带的菜肴须经护士同意，家属不得带汤团、年糕、糯米团子、果冻、意，家属不得带汤团、年糕、糯米团子、果冻、坚果等容易引起窒息的食物，鱼虾剔除骨刺。坚果等容易引起窒息的食物，鱼虾剔除骨刺。方可给病人食用方可给病人食用老年病房安全管理制度老年病房安全管理制度n严格执行交接班制度。新病人、高龄、严重痴严格执行交接班制度。新病人、高龄、严重痴呆、合并躯体疾病、行走步态不稳、伴有自杀、呆、合并躯体疾病、行走步态不稳、伴有自杀、毁物及保护性约束等病人应作重点交接班。毁物及保护性约束等病人应作重点交接班。n评估老年病人精神及躯体情况，入院后进行坠评估老年病人精神及躯体情况，入院后进行坠床床/跌跤危险因子和压疮危险因素评估，将各种跌跤危险因子和压疮危险因素评估，将各种可能发生的情况与家属沟通，安排陪护，对无可能发生的情况与家属沟通，安排陪护，对无活动控制能力的病人给予适当保护措施。针对活动控制能力的病人给予适当保护措施。针对吞咽功能障碍患者，给予恰当的饮食，防窒息。吞咽功能障碍患者，给予恰当的饮食，防窒息。n根据病情变化随时建立防摔跤、坠床等巡根据病情变化随时建立防摔跤、坠床等巡视记录单，并做到心中有数，加强对重点视记录单，并做到心中有数，加强对重点病人的观察和记录。病人的观察和记录。n病人穿鞋合脚，防滑。地面保持干燥，防病人穿鞋合脚，防滑。地面保持干燥，防病人滑倒。病人滑倒。n加强对病人的夜间护理工作，密切观察病加强对病人的夜间护理工作，密切观察病人睡眠情况，发现病人入睡困难和早醒以人睡眠情况，发现病人入睡困难和早醒以及行为摸索的病人，预测病人存在的隐患，及行为摸索的病人，预测病人存在的隐患，作为重点观察和护理的对象。作为重点观察和护理的对象。n根据不同的病人，采用不同的洗澡方式，根据不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止烫伤和跌倒发生。防止烫伤和跌倒发生。n做好理发、刮胡须、修剪指甲工作，不得做好理发、刮胡须、修剪指甲工作，不得将这些工具直接交给病人使用。将这些工具直接交给病人使用。n病室各种设备，如扶手、床栏、椅子、电病室各种设备，如扶手、床栏、椅子、电器、灭火器、门窗、玻璃等应定期检査，器、灭火器、门窗、玻璃等应定期检査，若有损坏，应及时申请修理。若有损坏，应及时申请修理。n病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。蒂引起火灾。n 出入护办室、盥洗室、储藏室等处的门应出入护办室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好，钥匙、剪刀、消毒及剧毒药品、随时锁好，钥匙、剪刀、消毒及剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符应立即追查接班。一旦发现数目不符应立即追查 n病人入病房，除携带日用品外，其他危险品禁止病人入病房，除携带日用品外，其他危险品禁止带入。病人衣物、食品、临用钱等交保管员保管，带入。病人衣物、食品、临用钱等交保管员保管，双方签名。有事带病人外出必须办理请假手续。双方签名。有事带病人外出必须办理请假手续。n新病人入院做好安全检查。每周新病人入院做好安全检查。每周2 次安全大检查。次安全大检查。（1）检查范围：衣服口袋、床铺、床头柜和病人）检查范围：衣服口袋、床铺、床头柜和病人活动场所。（活动场所。（2）检查内容：病人是否藏有药品、）检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、玻璃片、打火机等限制物并详钱、绳索、刀剪、玻璃片、打火机等限制物并详细记录。细记录。n对前来探视者做好解释宣传工作，不得把危险品、对前来探视者做好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。限制物等直接交给病人。高危跌倒病人的预防制度高危跌倒病人的预防制度n住院病人跌倒危险因子评估住院病人跌倒危险因子评估n环境保护措施环境保护措施n病房内有充足的光线。病房内有充足的光线。n地板干净、不潮湿。地板干净、不潮湿。n危险环境有警示标识。危险环境有警示标识。n有潜在危险的障碍物要移开。有潜在危险的障碍物要移开。n有高危跌倒病人的标识。有高危跌倒病人的标识。n出入护士办公室、盥洗室、储藏室等处应随时关门。出入护士办公室、盥洗室、储藏室等处应随时关门。n高危跌倒病人的主要预防措施高危跌倒病人的主要预防措施n锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。n病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。n引导病人熟悉病房环境。引导病人熟悉病房环境。n当病人头晕时，确保其在床上休息。当病人头晕时，确保其在床上休息。n当病人运动时，有人陪伴其左右。当病人运动时，有人陪伴其左右。n 对有潜在跌倒危险的病人与家属进行教育对有潜在跌倒危险的病人与家属进行教育并采取预防措施并采取预防措施n及时回应病人的呼叫。及时回应病人的呼叫。n定时进行巡视，教会病人使用合适的助行定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。器具。n依据身体约束要求对病人应用合适的身体依据身体约束要求对病人应用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。约束，以使跌倒的可能减至最小。n密切观察病情变化，如兴奋、行为异常等密切观察病情变化，如兴奋、行为异常等或增加抗精神病药物剂量应采用防护措施。或增加抗精神病药物剂量应采用防护措施。n 压疮预防报告制度压疮预防报告制度n借助评分量表对病区内危重病人进行评估，借助评分量表对病区内危重病人进行评估，有发生压疮危险者，尽早采取积极的预防有发生压疮危险者，尽早采取积极的预防措施。措施。n发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入，以及难免压疮均要及时登记，带入，以及难免压疮均要及时登记，24小小时报告护理部，报表填写详细，措施要有时报告护理部，报表填写详细，措施要有针对性。针对性。n密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，及时与患者家属沟通。关情况，及时与患者家属沟通。n当患者转科时，要详细皮肤交接。当患者转科时，要详细皮肤交接。n出院病人有压疮者要与家属交接皮肤情况，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤情况，交待注意事项并请家属在护理记录单上签交待注意事项并请家属在护理记录单上签字。字。服药制度服药制度n排药、取药、发药须严格执行查对制度，做排药、取药、发药须严格执行查对制度，做到准确无误。到准确无误。n发药前要准备好温开水，以防烫伤。发药前要准备好温开水，以防烫伤。n熟记病人床号、姓名、面貌、药名、按次序熟记病人床号、姓名、面貌、药名、按次序发药，如有疑问及时核对，无误后再发药。发药，如有疑问及时核对，无误后再发药。n发药时认真检查患者口腔、舌下和颊部，证发药时认真检查患者口腔、舌下和颊部，证实药已咽下方可离开，防止藏药、吐药、丢实药已咽下方可离开，防止藏药、吐药、丢药，蓄药造成意外和影响疗效。药，蓄药造成意外和影响疗效。n发药盘放于适当位置，严防病人抢药或弄发药盘放于适当位置，严防病人抢药或弄翻药盘。翻药盘。n对拒服药者，进行说服解释工作，对躁动对拒服药者，进行说服解释工作，对躁动不合作的病人，必要时按医嘱给予鼻饲，不合作的病人，必要时按医嘱给予鼻饲，防止呛入器官。防止呛入器官。n服药后注意观察病人的反应，发现异常立服药后注意观察病人的反应，发现异常立即报告医生。即报告医生。n服药完毕清点用物。服药完毕清点用物。n安眠药使用应及时登记，避免短时间内重安眠药使用应及时登记，避免短时间内重复服用，用药前注意有无禁忌症及过敏史。复服用，用药前注意有无禁忌症及过敏史。德国精神科医生德国精神科医生Alois Alzheimer于于1906年首次描述年首次描述AD患者患者痴呆的概念痴呆的概念n痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。表现的一组综合征，通常多见于老年人群。痴呆的概念痴呆的概念n痴呆是一种慢性临床综合征，而不是特指痴呆是一种慢性临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。一种疾病或神经病理过程。n除表现有定向、记忆、学习、语言理解、除表现有定向、记忆、学习、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有行为异常。表现有行为异常。n认知功能缺损和行为异常终将导致病人的认知功能缺损和行为异常终将导致病人的职业及社会生活功能下降或丧失。职业及社会生活功能下降或丧失。2 2、痴呆的病因、痴呆的病因痴呆最常见的原因痴呆最常见的原因nAlzheimer Disease（AD）nDementia with Lewy Bodies（DLB）nVascular Dementia（VaD）nFrontotemporal Degeneration（FTD）nHydrocephalic Dementia 上述上述5种疾病占神经系统原因所致痴呆的种疾病占神经系统原因所致痴呆的99%。中国流行病学现状中国流行病学现状张振馨等（张振馨等（2005）北京、上海、成都、西安北京、上海、成都、西安55岁及以上老年人岁及以上老年人65岁以上老年人岁以上老年人AD患病率为患病率为4.8%，与西方国家，与西方国家资料接近。资料接近。痴呆的患病率随年龄增大呈上升趋势。至少在痴呆的患病率随年龄增大呈上升趋势。至少在6585岁的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增岁的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增加，几乎是每增加加，几乎是每增加5岁，其患病率就增加岁，其患病率就增加1倍。倍。我国目前至少有痴呆病人我国目前至少有痴呆病人500万万-600万！万！防治现状防治现状n就诊率低就诊率低n46%不在神经和精神科就诊不在神经和精神科就诊n1998-1999年，轻、中、重度痴呆的就诊比例为年，轻、中、重度痴呆的就诊比例为14.4%、25.6%和和33.6%。n诊断率低诊断率低n神经心理检查的应用率神经心理检查的应用率15%，诊断符合率，诊断符合率26.9%n照料者报告就诊时的诊断显示痴呆漏诊率为照料者报告就诊时的诊断显示痴呆漏诊率为 73.1%n治疗率低治疗率低n服药治疗者仅为服药治疗者仅为21.3%n服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2%。AD的危险因素的危险因素n年龄年龄n遗传：遗传：APOE4等位基因、等位基因、APP基因突变、基因突变、PS1基因突变基因突变n抑郁抑郁n文化程度文化程度n头部外伤头部外伤n女性女性n血管性因素和相关疾病血管性因素和相关疾病n生活方式生活方式n其它其它痴呆的患病率痴呆的患病率年龄年龄整合资料来源于多项欧洲研究整合资料来源于多项欧洲研究(Lobo et al 2000);(China)Zhang et al 2005女性女性男性男性痴呆综合征的临床表现痴呆综合征的临床表现（ABC）n生活能力下降（生活能力下降（Activities of daily living）n精神与行为症状（精神与行为症状（Behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）n认知功能减退（认知功能减退（Cognition）认知功能减退认知功能减退n记忆障碍记忆障碍n视空间障碍视空间障碍n抽象思维障碍抽象思维障碍n语言障碍语言障碍n失认失认n失用失用n人格改变人格改变记忆障碍记忆障碍n特点：特点：记住新知识能力受损记住新知识能力受损-遗忘遗忘回忆远期知识困难回忆远期知识困难-健忘健忘几乎常是病人家属或同事发现的第一个几乎常是病人家属或同事发现的第一个症状症状语言障碍语言障碍n第一阶段第一阶段n空洞冗赘的自发语言空洞冗赘的自发语言n列名困难列名困难n轻度命名不能轻度命名不能语言障碍语言障碍n第二阶段第二阶段n命名不能命名不能n错语症错语症n理解障碍理解障碍n流利性失语，难于从事交谈流利性失语，难于从事交谈语言障碍语言障碍n第三阶段第三阶段n错语与字靶无关错语与字靶无关n重复语言、模仿语言、词尾重复症重复语言、模仿语言、词尾重复症n构音障碍构音障碍n最后缄默最后缄默n在熟悉的环境中迷路，找不到自己的在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房间或找家门，甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。不到厕所。n在简单绘图试验时，不能准确临摹立在简单绘图试验时，不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。方体图，也常不能临摹简单的图形。视空间技能障碍视空间技能障碍抽象思维障碍抽象思维障碍n失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。情发展愈益明显。n主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失知损害，最后较高智能完全丧失失认、失用失认、失用n失认：以面容认识不能最常见，患者不能根据面失认：以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。失对自己的辨认能力。n失用：不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷失用：不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。人格改变人格改变n主动性不足主动性不足n对人冷淡，漠不关心对人冷淡，漠不关心n情绪不稳，易激惹情绪不稳，易激惹n缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范n不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂n本能活动亢进，性行为异常本能活动亢进，性行为异常也可归结到精神行为症状之中也可归结到精神行为症状之中A A：日常生活能力下降：日常生活能力下降（ADLADL，Activity of Daily LivingActivity of Daily Living）n基本生活能力：基本生活能力：大小便、吃饭、穿衣、个人卫大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、步行；生、步行；n工具性生活能力：工具性生活能力：打电话、购物、管理钱财、打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车。烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车。精神病精神病性症状性症状幻觉幻觉妄想妄想身份身份识别障碍识别障碍情感情感症状症状抑郁抑郁情感情感淡漠淡漠情感情感高涨高涨焦虑焦虑脱抑制脱抑制行为行为症状症状易激惹易激惹激越激越/攻击攻击行为行为睡眠睡眠紊乱紊乱刻板刻板行为行为进食进食紊乱紊乱性性功能亢进功能亢进B B：精神行为症状：精神行为症状（BPSDBPSD，Behavioral and Behavioral and psychological symptoms of dementiapsychological symptoms of dementia）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl 6):S10-S16;2Mendez MF et al.J Nerv Ment Dis.1992;180:94-6;3Nyatsanza S,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2003;74:1398-402;4Burns A et al.Br J Psychiatry.1990;157:86-94.妄想妄想1.别人偷他的东西别人偷他的东西2.自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）3.配偶（或其他照护者）是冒充者配偶（或其他照护者）是冒充者Capgras综合征综合征4.被遗弃被遗弃5.不忠实不忠实幻觉幻觉 1.痴呆人群中发生频率为痴呆人群中发生频率为12-49%(Swearer,1994)。2.视幻觉最为常见视幻觉最为常见(可高达可高达30%),中度患者较轻度和中度患者较轻度和重度患者更为常见重度患者更为常见(Swearer,1994)。3.Lewy氏小体痴呆患者中报告的频率高达氏小体痴呆患者中报告的频率高达80%。4.常见的视幻觉常见的视幻觉:在家里看到实际不在场的人在家里看到实际不在场的人 错认错认1.认为有外人在他们家里。认为有外人在他们家里。2.对自己在镜中的影像讲话。对自己在镜中的影像讲话。3.认定周围的人不是原来的人。认定周围的人不是原来的人。Capgras综合征综合征4.错认电视中的人。错认电视中的人。抑郁心境抑郁心境 1.存在广泛性的抑郁心境和快感缺失存在广泛性的抑郁心境和快感缺失2.处于自我贬低状态并表达出想死的念头处于自我贬低状态并表达出想死的念头3.在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史 激越激越1.身体的非攻击性行为身体的非攻击性行为2.言语的非攻击性行为言语的非攻击性行为3.身体的攻击性行为身体的攻击性行为4.言语的攻击性行为言语的攻击性行为情感淡漠情感淡漠 1.对日常活动和个人照料缺乏兴趣对日常活动和个人照料缺乏兴趣2.社交活动减少社交活动减少3.面部表情贫乏面部表情贫乏4.语调变化减少语调变化减少5.情感反应减弱情感反应减弱6.缺乏动机缺乏动机脱抑制脱抑制1.行为冲动、不恰当行为冲动、不恰当2.注意力易分散注意力易分散3.情绪不稳定情绪不稳定4.自知力和判断力很差自知力和判断力很差5.社交活动不能保持以前的水平社交活动不能保持以前的水平6.对其他人和事物的攻击性行为对其他人和事物的攻击性行为7.性活动增强性活动增强痴呆的早期表现痴呆的早期表现n时间、地点定向障碍时间、地点定向障碍n近记忆减退近记忆减退 5-10分钟内反复问同分钟内反复问同一问题一问题 忘记几小时或几天前忘记几小时或几天前发生的事情发生的事情 忘记最近的谈话忘记最近的谈话 反复放错物品反复放错物品 忘记熟人或家人的名忘记熟人或家人的名字字n情绪或行为异常情绪或行为异常 人际交往改变人际交往改变 新发焦虑新发焦虑 新发抑郁新发抑郁 人格特征改变人格特征改变n对爱好失去兴趣对爱好失去兴趣n下列日常活动感到困难下列日常活动感到困难 使用电话使用电话 处理财务处理财务 购物购物 做饭做饭 主持家务主持家务 交通事故、物品丢失交通事故、物品丢失 职业活动职业活动n找词困难或交谈障碍找词困难或交谈障碍n思维、判断力减退思维、判断力减退n激越、不安、妄想或病激越、不安、妄想或病态思维态思维如何早期识别老年痴呆？如何早期识别老年痴呆？(1)(1)一遍又一遍的重复问相同的问题，给予了回答一遍又一遍的重复问相同的问题，给予了回答后还是反复地问。后还是反复地问。(2)(2)一遍又一遍的重复叙说相同的事情。一遍又一遍的重复叙说相同的事情。(3)(3)处理熟悉的事情出现困难，以前经常做的事，处理熟悉的事情出现困难，以前经常做的事，像做饭，缝补或玩牌，现在却做不好了，容易做像做饭，缝补或玩牌，现在却做不好了，容易做错。错。(4)(4)在很熟悉的环境中容易迷路，常把东西乱放在在很熟悉的环境中容易迷路，常把东西乱放在不适当的地方不适当的地方 如何早期识别老年痴呆？如何早期识别老年痴呆？n(5)经常忘记洗澡，或长期穿同一件衣服，却说自经常忘记洗澡，或长期穿同一件衣服，却说自己已经洗过澡，或说他的衣服是很干净的。己已经洗过澡，或说他的衣服是很干净的。n(6)以前能自己处理的事情，像做出何决定，回答以前能自己处理的事情，像做出何决定，回答一些问题，如何管理自己的财务等，此时却不能一些问题，如何管理自己的财务等，此时却不能自己处理，要依赖他人，像其对象等。自己处理，要依赖他人，像其对象等。n(7)情绪表现不稳，并且其行为较前显得异常。情绪表现不稳，并且其行为较前显得异常。痴呆的诊断痴呆的诊断1 1、诊断原则、诊断原则n病史是临床诊断的基础；病史是临床诊断的基础；n神经心理测查是有用的辅助工具；神经心理测查是有用的辅助工具；n随访是验证临床诊断的可靠方法；随访是验证临床诊断的可靠方法；n实验室检查对于明确病因有重要价值；实验室检查对于明确病因有重要价值；n寻找可治疗性病因是诊断的首要目标；寻找可治疗性病因是诊断的首要目标；n早期诊断是提高疗效、延缓进展的关键。早期诊断是提高疗效、延缓进展的关键。2 2、诊断依据、诊断依据n病史病史n体格检查体格检查 全身检查全身检查 神经系统检查神经系统检查n神经心理测查神经心理测查n辅助检查辅助检查1）病史）病史n病史是痴呆诊断的基础，应包括：认知功能改变、起病病史是痴呆诊断的基础，应包括：认知功能改变、起病形式、进展形式、对日常生活能力的影响。既往史、伴形式、进展形式、对日常生活能力的影响。既往史、伴随疾病、家族史、教育情况对诊断痴呆也很重要；随疾病、家族史、教育情况对诊断痴呆也很重要；n知情者量表对痴呆诊断很有价值：知情者量表对痴呆诊断很有价值：Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly（IQCODE）Blessed Roth Dementia Scale（BRDS）2）神经心理测验）神经心理测验n整体认知功能：整体认知功能：MMSE、7分钟筛查量表、临床痴呆评分钟筛查量表、临床痴呆评定量表（定量表（CDR）、）、MoCA、画钟试验；、画钟试验；n记忆功能：记忆功能：Rey听觉口语学习试验（听觉口语学习试验（RAVLT）、记忆减）、记忆减退评分（退评分（MIS）、）、5单词试验、语义记忆；单词试验、语义记忆；n执行功能：执行功能：Wisconsin图片分类试验、接尾试验、图片分类试验、接尾试验、Stroop试验、口语流畅性测验、数字排序测验。试验、口语流畅性测验、数字排序测验。n器质性功能：器质性功能：语言（理解和表达）、阅读和书写、应用语言（理解和表达）、阅读和书写、应用（执行和识别）、视空间和视觉结构能力。（执行和识别）、视空间和视觉结构能力。视空间和视觉结构能力视空间和视觉结构能力n模仿立体图形模仿立体图形n木块图木块图（9）木块图）木块图10张几何卡片张几何卡片，用，用4或或9个个红白两色立方体红白两色立方体照照样摆出来。主试先示范第样摆出来。主试先示范第1、2项，限时项，限时60秒秒或或120秒秒。第。第710项有附加分。项有附加分。连续连续3个个0分停止测验分停止测验。MMSE非文盲组非文盲组文盲组文盲组小学组小学组初中及初中以上初中及初中以上李李 格格(1988)14 19张明园张明园(1990)17 20 24张振馨张振馨(1999)19 22 26彭丹涛彭丹涛(2005)24 26（80岁岁 25）MMSEn对极轻度和重度患者不敏感对极轻度和重度患者不敏感;对轻中度最佳对轻中度最佳n不特异不特异 谵妄、痴呆、失语、遗忘的异常谵妄、痴呆、失语、遗忘的异常n对认知变化不如对认知变化不如ADAS-Cog敏感敏感n用于界定试验人群用于界定试验人群n通常不用作结局主要指标通常不用作结局主要指标画钟测验画钟测验(Clock Drawing Test,CDT）n给被试一张空白的纸和笔给被试一张空白的纸和笔 n指导语：指导语：“我想让你画一个钟的面子，要有所我想让你画一个钟的面子，要有所有的数字有的数字”（画好后）（画好后）n“现在画指针，画现在画指针，画3点点40分分”10分钟内完成分钟内完成CDT记分记分n国际普遍采用国际普遍采用4分法分法 画出闭锁的圆画出闭锁的圆1分分 将数字安排在表盘上的正确位置将数字安排在表盘上的正确位置1分分 表盘上表盘上12个数字正确个数字正确1分分 将指针安置在正确的位置将指针安置在正确的位置1分分3-4分表示认知功能正常分表示认知功能正常0-2分表示认知功能下降分表示认知功能下降画钟测验画钟测验(Clock Drawing Test,CDT）n 检测结构性失用的单项检查。检测结构性失用的单项检查。n 本测验对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和本测验对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、数字理解、执行能力。数字理解、执行能力。n CDT在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。CDT评分降低、评分降低、评定者怀疑有痴呆时，必须做进一步的检查（如评定者怀疑有痴呆时，必须做进一步的检查（如MMSE）。）。日常生活能力评估日常生活能力评估n日常生活活动能力量表（日常生活活动能力量表（ADL)n痴呆残疾评估（痴呆残疾评估（DAD)nAD功能评估和变化量表（功能评估和变化量表（ADFACS)n社会活动功能量表社会活动功能量表(FAQ)n进行性衰退量表（进行性衰退量表（PDS)3）实验室检查）实验室检查常规检查常规检查n血清血清B12测定测定n甲状腺功能检查甲状腺功能检查n脑脑CT或或MRIn肝、肾功、电解质肝、肾功、电解质n全血细胞计数全血细胞计数选择性检查选择性检查n脑电图脑电图n腰穿腰穿nCSF 14-3-3蛋白蛋白n脑活检脑活检n铜蓝蛋白及铜蓝蛋白及K-F环环研究性检查研究性检查nMRI脑径线测量：海马体积、内颞叶体积脑径线测量：海马体积、内颞叶体积nCSF生化物质测定：生化物质测定：tau、P-tau、Ab42b42nPET、SPECTnAD突变基因突变基因n17号染色体号染色体tau突变突变nApo E基因型基因型3 3、诊断步骤、诊断步骤n是否痴呆？是否痴呆？n排除其它原因所致认知功能障碍？排除其它原因所致认知功能障碍？n痴呆的原因？痴呆的原因？1 1）DSMDSM痴呆诊断标准痴呆诊断标准nA.A.证明有近记忆或证明有近记忆或/和远记忆障碍；和远记忆障碍；nB.B.至少有下列之一：抽象思维障碍、判断障碍、至少有下列之一：抽象思维障碍、判断障碍、其它皮层功能障碍、其它皮层功能障碍、性格改变性格改变；nA A和和B B导致工作、生活障碍，或较前明显减退；导致工作、生活障碍，或较前明显减退；nA.B.CA.B.C状态不仅出现于谵妄期间；状态不仅出现于谵妄期间；n证明或推测存在器质性病因。证明或推测存在器质性病因。2 2）排除其它原因所致认知障碍）排除其它原因所致认知障碍n谵妄状态谵妄状态n抑郁症假性痴呆抑郁症假性痴呆n良性老年性健忘良性老年性健忘n局灶性脑损害之表现局灶性脑损害之表现n轻度认知功能减退（轻度认知功能减退（MCIMCI）痴呆与谵妄的鉴别痴呆与谵妄的鉴别大多数治疗有效大多数治疗有效常常困难常常困难治疗效果治疗效果反应亢进反应亢进反应正常反应正常植物神经植物神经多多少少病情波动病情波动 早期损害早期损害相对保持正常相对保持正常 低级机能低级机能 迅速恢复或加重迅速恢复或加重慢性，渐加重慢性，渐加重 病情经过病情经过 显著增多显著增多轻度增多轻度增多脑电图慢波脑电图慢波减退减退除晚期外，均正常除晚期外，均正常意识水平意识水平急性急性慢性慢性起病起病 谵妄谵妄痴呆痴呆痴呆与抑郁症的鉴别痴呆与抑郁症的鉴别全面性全面性部分性部分性认知损害状态认知损害状态仅有诉述，没有行动仅有诉述，没有行动常有常有自杀倾向自杀倾向少少大多数有大多数有抑郁症史抑郁症史多数伴有各种症状多数伴有各种症状大多数没有大多数没有神经症状神经症状时间、地点障碍时间、地点障碍正常，反应慢正常，反应慢定向定向漠不关心，幼稚漠不关心，幼稚悲观表情悲观表情外表外表否认记忆障碍否认记忆障碍夸大记忆障碍夸大记忆障碍认知障碍认知障碍波动，受暗示变化波动，受暗示变化抑郁持续，不安抑郁持续，不安情感情感痴呆先于抑郁痴呆先于抑郁抑郁先于痴呆抑郁先于痴呆起病方式起病方式痴呆痴呆抑郁症抑郁症痴呆的治疗痴呆的治疗痴呆治疗目标痴呆治疗目标痴呆痴呆控制精神行为症状控制精神行为症状改善认知功能改善认知功能一般支持和护理一般支持和护理病因治疗病因治疗治疗目标治疗目标n改善认知功能；改善认知功能；n延缓或阻止痴呆的进展；延缓或阻止痴呆的进展；n抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；n提高患者的日常生活能力和改善生活质量；提高患者的日常生活能力和改善生活质量；n减少并发症，延长生存期；减少并发症，延长生存期；n减少看护者的照料负担。减少看护者的照料负担。n药物治疗：改善认知缺损的促认知药治疗，也包药物治疗：改善认知缺损的促认知药治疗，也包括针对精神行为症状的药物治疗，目的是改善痴括针对精神行为症状的药物治疗，目的是改善痴呆的认知及功能缺损和精神行为症状。呆的认知及功能缺损和精神行为症状。n心理心理/社会行为治疗：最大程度地保留患者的功能社会行为治疗：最大程度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手水平，并确保患者及其家人在应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。问题时的安全性和减少照料负担。治疗原则治疗原则n全面评估临床症状和疾病状况，据此选择可行和全面评估临床症状和疾病状况，据此选择可行和合适的干预方法。合适的干预方法。n在各类治疗方法并用的情况下，如症状持续存在在各类治疗方法并用的情况下，如症状持续存在或又出现新的症状，建议每次仅对一类治疗方法或又出现新的症状，建议每次仅对一类治疗方法作出变动，以便及时评估上述变动的效果，并在作出变动，以便及时评估上述变动的效果，并在实施过程中定期随访疗效。实施过程中定期随访疗效。n痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，医生需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助医生需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。n治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以解决不断产生的新问题。解决不断产生的新问题。n为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。轻度：健康教育；积极药物治疗以改善认知缺损轻度：健康教育；积极药物治疗以改善认知缺损症状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状。症状。中度：加强看护，防止意外和积极进行促认知药中度：加强看护，防止意外和积极进行促认知药物治疗为重点，同时需及时识别和治疗伴发的精物治疗为重点，同时需及时识别和治疗伴发的精神行为症状神行为症状重度：加强生活照料和提高生活质量。重度：加强生活照料和提高生活质量。n老年人和痴呆患者药物治疗特别注意点老年人和痴呆患者药物治疗特别注意点 认知功能药物治疗认知功能药物治疗n目前认为对目前认为对AD有确切疗效的药物是胆碱脂酶抑制有确切疗效的药物是胆碱脂酶抑制剂，这类药是治疗剂，这类药是治疗AD的首选药。的首选药。n多奈哌齐多奈哌齐 石杉碱甲石杉碱甲n卡巴拉汀卡巴拉汀 加兰他敏加兰他敏n NMDA受体拮抗剂（谷氨酸受体拮抗剂受体拮抗剂（谷氨酸受体拮抗剂）n美金刚美金刚认知功能药物治疗认知功能药物治疗n抗氧化剂：司来吉兰抗氧化剂：司来吉兰n脑血管扩张剂：脑血管扩张剂：烟碱类制剂：烟酰醇烟碱类制剂：烟酰醇 烟酸肌醇酯烟酸肌醇酯罂粟碱样作用的药物：肉桂苯哌嗪罂粟碱样作用的药物：肉桂苯哌嗪受体受体兴奋剂：硫酸丁酚胺：硫酸丁酚胺 苄苯酚胺苯酚胺受体抑制受体抑制剂：喜得：喜得镇 妥拉妥拉苏林林认知功能药物治疗认知功能药物治疗n钙离子拮抗剂：尼莫地平钙离子拮抗剂：尼莫地平n脑代谢赋活药物：中枢神经系统功能改善剂脑代谢赋活药物：中枢神经系统功能改善剂麦角衍生物：双氢麦角碱麦角衍生物：双氢麦角碱酪氨酸衍生物：吡拉西坦酪氨酸衍生物：吡拉西坦 茴拉西坦茴拉西坦维生素维生素B6B6衍生物：吡硫醇衍生物：吡硫醇n抗缺氧类药：都可喜抗缺氧类药：都可喜n神经肽：脑活素神经肽：脑活素n银杏叶提取物银杏叶提取物BPSD治疗原则治疗原则1.确定核心症状或突出症状确定核心症状或突出症状 2.让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等。实施以及疗效评价等。3.对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。4.对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。为症状，可采取相应的措施解决。BPSD治疗原则治疗原则5.对于较轻微的对于较轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。治疗和其它非药物治疗。6.较严重或非药物治疗无效的较严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予，才需要考虑给予药物治疗。药物治疗。7.在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况在采取药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。8.对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。予适当约束和保护。非药物干预非药物干预F一线选择一线选择F中重度症状是药物治疗的指征，但也应与中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合非药物处理相结合F对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态症状症状药物药物剂量（剂量（mg/day）激越和精神症状激越和精神症状利哌利酮利哌利酮 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平氯氮平氯氮平 卡马西平卡马西平丙戊酸丙戊酸0.5-1.52.5-10100-4000.5-3200-800250-1000抑郁、焦虑抑郁、焦虑帕罗西丁帕罗西丁西酞普兰西酞普兰 舍曲林舍曲林 氟西汀氟西汀10-2025-5010-2010-20睡眠紊乱睡眠紊乱氯硝西泮氯硝西泮 劳拉西泮劳拉西泮 唑吡坦唑吡坦 0.5-2.00.25-1.05-10精精神神行行为为异异常常的的治治疗疗小结小结n痴呆是一种慢性、获得性认知功能障碍综合症；痴呆是一种慢性、获得性认知功能障碍综合症；nADAD、DLBDLB、VaDVaD、FTDFTD是是痴呆最常见的原因；痴呆最常见的原因；n痴呆诊断依赖于病史、神经心理测查和必要的辅助检查；痴呆诊断依赖于病史、神经心理测查和必要的辅助检查；nChEIsChEIs是治疗各种痴呆是治疗各种痴呆的首选药物，可改善患者整体功能、的首选药物，可改善患者整体功能、认知功能、日常生活能力和认知功能、日常生活能力和BPSDBPSD，并能延缓病情进展；，并能延缓病情进展；nBPSDBPSD显著加重患者和照料者负担，显著加重患者和照料者负担，应注意排除并发症所致，应注意排除并发症所致，非药物方法和非药物方法和ChEIsChEIs控制不佳时，可谨慎使用非经典抗精控制不佳时，可谨慎使用非经典抗精神病药物。神病药物。