第四章第二节咳嗽课件

第四章第二节咳嗽 (一一)定义：定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系（外感），或脏腑功咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系（外感），或脏腑功能失调，内伤及肺（内伤），肺气不清，失于宣肃所能失调，内伤及肺（内伤），肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。故以咳嗽并称。一、概述一、概述明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”2021/2/42(二二)源流源流素问素问宣明五气宣明五气说：说：“五气所病五气所病肺为咳。肺为咳。”素问素问咳论咳论认为咳嗽系由认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪皮毛先受邪气，邪 气以从其合也气以从其合也”。又说：。又说：“五脏六腑皆令人咳，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。非独肺也。”对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等 五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。一、概述一、概述2021/2/43（二）源流（二）源流 隋代隋代诸病源候论诸病源候论咳嗽候咳嗽候有十咳之称，除五有十咳之称，除五 脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳 嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。明明 张介宾张介宾景岳全书景岳全书 咳嗽咳嗽将咳嗽分为外感、内伤将咳嗽分为外感、内伤两大类：两大类：“咳嗽一证，咳嗽一证，一曰外感，一曰内伤而尽之一曰外感，一曰内伤而尽之矣。矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。一、概述一、概述2021/2/44（二）源流（二）源流 杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”王纶名医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”一、概述一、概述2021/2/45（二）源流（二）源流 虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。临证指南医案：风风辛平解之；寒寒辛温散之；暑暑微辛微凉，苦降甘淡；湿湿理肺治胃；火火（温热）甘寒一、概述一、概述2021/2/46范围外感咳嗽外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽内伤咳嗽痰热郁肺痰热郁肺-肺炎，支扩并感染肺炎，支扩并感染痰湿郁肺痰湿郁肺-慢支肺气肿慢支肺气肿肝火犯肺肝火犯肺-胸膜炎，肺炎胸膜炎，肺炎肺阴亏耗肺阴亏耗-支气管扩张支气管扩张2021/2/47（一）肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽（一）肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽 为其证候特征。为其证候特征。（二）咳嗽、咯痰是本证的主要症状。（二）咳嗽、咯痰是本证的主要症状。（三）外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常（三）外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常 伴肺卫表证。伴肺卫表证。（四）内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，（四）内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。可伴见它脏见证。二、证候特征二、证候特征2021/2/48病因病机病因病机肺失宣肃-气逆而咳肺失布津-津聚为痰邪壅气道邪束卫表-寒热身痛-外感表证肺卫六六淫淫外外邪邪口鼻皮毛外感咳嗽饮食劳倦伤脾饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰情志刺激情志刺激-肝郁化火-灼津为痰伤咳嗽痰阻气逆内（邪实）2021/2/49久病劳损久病劳损 禀赋不足禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气-肃降无权痰阻气逆内伤咳嗽（正虚）2021/2/410 病性：病性：外外感感咳咳嗽嗽属属于于邪邪实实，为为六六淫淫外外邪邪犯犯肺肺，肺肺气气壅壅遏遏不不畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。内内伤伤咳咳嗽嗽多多由由脏脏腑腑功功能能失失调调，内内邪邪上上干干于于肺肺所所致致，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。候变化时尤为明显。病因病机病因病机2021/2/411 病位：主要在肺病位：主要在肺,与肝、脾、肾有关。与肝、脾、肾有关。久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。病理因素：主要为病理因素：主要为“痰痰”与与“火火”。痰有寒热之。痰有寒热之别；火有虚实之分；痰可郁而化火，别；火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津火能炼液灼津为痰。为痰。病因病机病因病机2021/2/412外感咳嗽外感咳嗽病浅病浅-易治；燥、湿易治；燥、湿缠绵（湿邪缠绵（湿邪困脾困脾脾虚脾虚生痰生痰痰湿咳嗽；燥邪痰湿咳嗽；燥邪伤肺津伤肺津肺阴亏耗肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨燥咳每成痨”）内伤咳嗽内伤咳嗽慢性反复发作过程慢性反复发作过程其病较深其病较深-难取速效难取速效 痰湿咳嗽之老年患者痰湿咳嗽之老年患者病久病久肺脾两伤肺脾两伤痰痰湿寒化为饮湿寒化为饮病延及肾病延及肾“寒饮伏肺寒饮伏肺”、“肺气虚肺气虚寒寒”痰饮咳喘痰饮咳喘 肺阴亏耗肺阴亏耗延误失治延误失治劳损劳损病因病机病因病机2021/2/413（一）症状（一）症状:咳逆有声，或伴咽痒咯痰。咳逆有声，或伴咽痒咯痰。（二）病史（二）病史:外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较 长，咳而伴喘。长，咳而伴喘。诊诊 断断2021/2/414（三）查体（三）查体:听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散 在干湿性罗音。在干湿性罗音。（四）辅查（四）辅查:周围血白细胞总数和中性粒细胞增高周围血白细胞总数和中性粒细胞增高,痰痰 培养有致病菌生长。培养有致病菌生长。肺部肺部X X线摄片检查正常或线摄片检查正常或 肺纹理增粗肺纹理增粗,模糊模糊;或有片状阴影或有片状阴影.诊诊 断断2021/2/415 （一）哮病、喘证（一）哮病、喘证 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。鉴别诊断鉴别诊断2021/2/416 （二）肺胀（二）肺胀 有久患咳、喘、哮等病证不愈病史。在咳嗽的有久患咳、喘、哮等病证不愈病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症面目紫暗，肢体浮肿等症(即咳、喘、痰、肿四大症即咳、喘、痰、肿四大症并见并见)，病程缠绵，经久难愈。，病程缠绵，经久难愈。鉴别诊断鉴别诊断2021/2/417 （三）肺痨（三）肺痨 咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X X线胸片检查常能确诊。线胸片检查常能确诊。（四）肺癌（四）肺癌 常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于4040岁以上吸岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部液质，肺部X X线、线、CTCT、纤支镜检查及痰细胞学检查有、纤支镜检查及痰细胞学检查有助于确诊。助于确诊。鉴别诊断鉴别诊断2021/2/418 (一一)辨证要点辨证要点 1 1辨外感内伤辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。可伴见它脏见证。辨证论治辨证论治2021/2/419 外感与内伤咳嗽证候辨证类别类别外感外感内伤内伤起病起病急急慢慢病程病程短短 长长症状症状新咳，兼外感表证新咳，兼外感表证久咳，多有脏腑内伤证久咳，多有脏腑内伤证病性病性多实多实多虚实夹杂多虚实夹杂治法治法疏邪宣肺疏邪宣肺调理脏腑调理脏腑禁忌禁忌忌收敛忌收敛忌辛辣忌辛辣2021/2/420 2 2辨证候虚实辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。辨证论治辨证论治2021/2/421咳痰特点的鉴别咳痰特点的鉴别 内容内容：色、色、质、量、味、量、味 咳咳而而少少痰痰燥燥热热、气气火火、阴阴虚虚；痰痰多多湿湿痰痰、痰热、虚寒痰热、虚寒 痰白、稀薄痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属风、属寒；痰黄而稠属热属热 痰痰白白质质粘粘阴阴虚虚、燥燥热热；痰痰白白清清稀稀、呈呈泡泡沫沫状状属虚、属寒属虚、属寒 咯咯吐吐血血痰痰肺肺热热、阴阴虚虚；脓脓血血相相间间痰痰热热郁郁结成痈结成痈 咳咳嗽嗽，咯咯吐吐粉粉红红色色泡泡沫沫样样痰痰，咳咳而而气气喘喘，呼呼吸吸困困难难心心肺肺阳阳虚虚，气气不不主主血血；咯咯痰痰有有热热腥腥味味，或或腥腥臭臭气气痰热，味甜痰热，味甜-痰湿，味咸痰湿，味咸-肾虚肾虚2021/2/422咳嗽特点的鉴别咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚 （2）性性质、声声音音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳；咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊风热、痰热咳嗽；咳声短促肺燥阴虚；（3）加加重重与与缓解解因因素素：饮食肥甘生冷加重者痰湿；情志郁怒加重者气火；劳累、受凉加重者痰湿、虚寒2021/2/423 (二二)治疗原则治疗原则 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，忌敛涩留邪。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，忌敛涩留邪。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理标本兼顾，分清虚实主次处理,防宣散伤正。防宣散伤正。辨证论治辨证论治2021/2/4241 1外感咳嗽外感咳嗽风寒袭肺风寒袭肺症状：症状：（1 1）咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白；）咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白；（2 2）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发 热，无汗等风寒表证；热，无汗等风寒表证；（3 3）舌苔薄白，脉浮或浮紧。）舌苔薄白，脉浮或浮紧。辨证论治辨证论治2021/2/425治法：疏风散寒，宣肺止咳。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散。方药：三拗汤合止嗽散。麻黄麻黄、荆芥、荆芥-疏风散寒，合疏风散寒，合杏仁杏仁宣肺降气；宣肺降气；紫菀、白前、百部、陈皮紫菀、白前、百部、陈皮-理肺祛痰；理肺祛痰；桔梗、桔梗、甘草甘草-利咽止咳。利咽止咳。辨证论治辨证论治2021/2/426临床应用临床应用:（1 1）咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；）咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；（2 2）咽痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；）咽痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；（3 3）若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，）若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰（4 4）表寒未解，里有郁热（寒包火），热为寒遏，）表寒未解，里有郁热（寒包火），热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身 热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。辨证论治辨证论治2021/2/427陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热及消瘦表现。查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。2021/2/428诊断：外感咳嗽（风寒袭肺）依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。2021/2/429治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤、止嗽散加减。麻黄20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g 荆芥15g 桔梗10g 陈皮10g 甘草8g x 3 水煎服，一日一剂，分两次服。2021/2/430风热犯肺风热犯肺症状：症状：（1 1）咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰）咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰 不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出；不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出；（2 2）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身 热等风热表证；热等风热表证；（3 3）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。辨证论治辨证论治2021/2/431治法：疏风清热，宣肺止咳。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。方药：桑菊饮。桑叶、菊花、薄荷桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热；疏风散邪，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳；轻宣肺气，祛痰止咳；连翘、芦根连翘、芦根清热生津。清热生津。辨证论治辨证论治2021/2/432临床应用临床应用:(1)(1)咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化 痰止咳；痰止咳；(2)(2)风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白 茅根、生地凉血止血；茅根、生地凉血止血；(3)(3)夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。辨证论治辨证论治2021/2/433风燥伤肺风燥伤肺症状：症状：（1 1）喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，）喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带 有血丝，口干；有血丝，口干；（2 2）初起或伴）初起或伴(风热表证风热表证)鼻塞、头痛、微寒、身热鼻塞、头痛、微寒、身热 等表证；等表证；（3 3）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小 数。数。辨证论治辨证论治2021/2/434治法：疏风清肺，润燥止咳。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。方药：桑杏汤。桑叶、豆豉桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝母杏仁、象贝母肃肺止咳；肃肺止咳；沙参、梨皮、山栀沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。清热润燥生津。辨证论治辨证论治2021/2/435临床应用临床应用:(1)(1)若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；(2)(2)热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；(3)(3)痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。(4)(4)凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少 痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无 汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减（润而不凉为原则，方取杏苏散加减（苏叶、半夏、茯苓、前胡、杏仁、苦桔梗、枳壳、橘皮、甘草、大枣）。）。辨证论治辨证论治2021/2/4362 2内伤咳嗽内伤咳嗽痰湿蕴肺痰湿蕴肺症状：症状：（1 1）咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤）咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤 以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白 或带灰色，痰出则憋减咳缓。或带灰色，痰出则憋减咳缓。（2 2）常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏；）常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏；（3 3）舌苔白腻，脉濡滑。）舌苔白腻，脉濡滑。辨证论治辨证论治2021/2/437治法：燥湿化痰，理气止咳。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤二陈汤燥湿化痰，理气和中；燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤三子养亲汤降气化痰以止咳。降气化痰以止咳。白芥子白芥子温肺利气，快膈消痰；温肺利气，快膈消痰；苏子苏子降气行痰，使气降则痰不逆；降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子莱菔子消食导滞，使气行则痰行。消食导滞，使气行则痰行。辨证论治辨证论治2021/2/438临床应用临床应用:(1)(1)若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；细辛以温肺化痰；(2)(2)脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。（3 3）症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。）症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。辨证论治辨证论治2021/2/439痰热郁肺痰热郁肺症状：症状：（1 1）咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或）咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或 稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸 胁胀满，咳时引痛；胁胀满，咳时引痛；（2 2）面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水；）面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水；（3 3）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。辨证论治辨证论治2021/2/440治法：清热肃肺，豁痰止咳。治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤。方药：清金化痰汤。黄芩、山栀、知母、桑白皮黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；清泄肺热；茯苓、贝母、栝蒌茯苓、贝母、栝蒌 桔梗、陈皮、甘草桔梗、陈皮、甘草 麦冬麦冬养阴润肺以宁咳。养阴润肺以宁咳。辨证论治辨证论治化痰止咳；化痰止咳；2021/2/441临床应用临床应用:(1)(1)痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥 草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；(2)(2)胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺 通腑以逐痰；通腑以逐痰；（3 3）痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、）痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。花粉养阴生津。辨证论治辨证论治2021/2/442王王XX，男，男，65岁，退休厨师，形体肥胖岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。腻，脉滑数。2021/2/443诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉2021/2/444肝火犯肺肝火犯肺症状：症状：（1 1）上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感）上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感 痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条；痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条；（2 2）胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而）胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而 增减。增减。（3 3）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。辨证论治辨证论治2021/2/445治法：清肝泻肺，化痰止咳。治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。青黛、海蛤壳青黛、海蛤壳清肝化痰；清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；清泻肺热；粳米、甘草粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。辨证论治辨证论治2021/2/446临床应用临床应用:(1)(1)火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；(2)(2)胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；(3)(3)火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北 沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。辨证论治辨证论治2021/2/447肺阴亏耗肺阴亏耗症状：症状：（1 1）干咳，咳声短促，或痰中带血丝；）干咳，咳声短促，或痰中带血丝；（2 2）低热，午后颧红，盗汗，口干；）低热，午后颧红，盗汗，口干；（3 3）舌质红，少苔，脉细数。）舌质红，少苔，脉细数。辨证论治辨证论治2021/2/448治法：滋阴润肺，化痰止咳。治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。方药：沙参麦冬汤。北沙参、麦冬北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药；甘寒生津，清养肺胃为主药；玉竹玉竹助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅；助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅；天花粉天花粉清肺润燥，养胃生津；清肺润燥，养胃生津；生扁豆生扁豆甘平和中，培土生金；甘平和中，培土生金；冬桑叶冬桑叶轻清宣透，以散燥热；轻清宣透，以散燥热；甘草甘草泻火和中，调和诸药共为佐使。泻火和中，调和诸药共为佐使。诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。辨证论治辨证论治2021/2/449临床应用临床应用:(1)(1)咳剧加川贝母、甜杏仁，百部润肺止咳；咳剧加川贝母、甜杏仁，百部润肺止咳；(2)(2)低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以 清虚热；清虚热；(3)(3)痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。辨证论治辨证论治2021/2/450患者，赵某，女，58岁，家庭主妇，03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白，舌红苔白，脉小数。旧有心悸病史。2021/2/451论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。2021/2/452处方：沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml，分三次温服，每次服150ml。方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻，服六剂痊愈。2021/2/453（一）外感咳嗽容易治愈。若迁延失治、误治，反（一）外感咳嗽容易治愈。若迁延失治、误治，反 复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。（二）久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤（二）久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤 不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部 分患者病情逐渐加重，痰浊、水饮、气滞、分患者病情逐渐加重，痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成为肺胀。痰血互结而演变成为肺胀。转归预后转归预后2021/2/454 预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。若常自汗腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。出者，必要时可予玉屏风散服用。预防与调摄预防与调摄2021/2/455（一）（一）咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感、咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感、内伤内伤 两类。外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失两类。外感为六淫犯肺，内伤为脏腑功能失 调。其共同病理基础均为肺气不清，失于宣调。其共同病理基础均为肺气不清，失于宣 肃，发为咳嗽。肃，发为咳嗽。（二）（二）外感咳嗽，多属邪实，当以祛邪宣肺为外感咳嗽，多属邪实，当以祛邪宣肺为 主，肺气宣通，其咳自止。内饬咳嗽，当辨主，肺气宣通，其咳自止。内饬咳嗽，当辨 其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。其虚实标本，注意治虚勿忘实，祛邪当顾虚。小结小结2021/2/456（三）内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权（三）内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权 衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。（四）内伤咳嗽在缓解期间，应恪守（四）内伤咳嗽在缓解期间，应恪守“缓则治其本缓则治其本”的原则，拟补虚固本法以图根治。的原则，拟补虚固本法以图根治。小结小结2021/2/457谢谢