慢性心功能不全讲义课件

慢性心功能慢性心功能不全不全慢性心功能不全慢性心功能不全1 定定义义 心力衰竭是各种心心力衰竭是各种心脏疾病疾病导致心功能不全的一种致心功能不全的一种综合征，合征，绝大多数大多数情况下是指心肌收情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能力下降，使心排血量不能满足机体代足机体代谢需要，器需要，器官、官、组织血液灌注不足，同血液灌注不足，同时出出现肺循肺循环和（或）体循和（或）体循环淤血的表淤血的表现分分类：l按按发生生过程分急性和慢性程分急性和慢性l按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全l按机理分收按机理分收缩性和舒性和舒张性性定定义义心力衰竭是各种心心力衰竭是各种心脏脏疾病疾病导导致心功能不全致心功能不全2CHFCHF的病因和发病机制的病因和发病机制各种器各种器质性心性心脏病均可引起慢性心功能不全病均可引起慢性心功能不全（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病心肌病变心肌收心肌收缩功能障碍：心肌功能障碍：心肌结构构损害、心肌代害、心肌代谢障碍障碍心肌舒心肌舒张功能障碍功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.负荷荷过重重压力力负荷荷过重（后重（后负荷）常荷）常见于高血于高血压、主、主动脉瓣狭窄、肺脉瓣狭窄、肺动脉高脉高压、肺栓塞等、肺栓塞等容量容量负荷荷过重（前重（前负荷）常荷）常见于二尖瓣关于二尖瓣关闭不全，主不全，主动脉瓣关脉瓣关闭不不全等引起的血液反流，慢性全等引起的血液反流，慢性贫血，甲亢也可血，甲亢也可导致心致心脏容量容量负荷增加。荷增加。CHF的病因和的病因和发发病机制各种器病机制各种器质质性心性心脏脏病均可引起慢性心功能不全病均可引起慢性心功能不全3心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷（舒张期容量）（舒张期容量）后负荷后负荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械结心脏机械结构完整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心心脏脏功能的生理基功能的生理基础础心排血量心肌收心排血量心肌收缩缩力前力前负负荷后荷后负负荷心率房室收荷心率房室收缩缩4诱因诱因l感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染l心律失常：房心律失常：房颤最多最多见l水、水、电解解质紊乱：妊娠、紊乱：妊娠、输液、液、盐过多多过快快l过度度劳累累l环境、气候急境、气候急剧变化化l治治疗不当：洋地黄用量不足不当：洋地黄用量不足l高高动力循力循环：严重重贫血、甲亢血、甲亢l肺栓塞肺栓塞l原有心原有心脏病加重病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血诱诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染肺部感染合并肺淤血因感染：肺部感染、上呼吸道感染肺部感染合并肺淤血5病理生理病理生理一、代一、代偿机制机制1.Frank-Starling机制（主要机制（主要针对前前负荷增加）荷增加）2.心肌肥厚（主要心肌肥厚（主要针对后后负荷增加）荷增加）3.神神经体液的代体液的代偿机制（心机制（心脏排血量不足，心房排血量不足，心房压力增高力增高时）（1）交感神）交感神经兴奋性增性增强（2）肾素血管素血管紧张素系素系统（RAS）激活）激活可引起心肌重塑可引起心肌重塑病理生理一、代病理生理一、代偿偿机制机制6二、心力衰竭二、心力衰竭时各种体液因子的各种体液因子的变化化1.心心钠肽和和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP）评定心衰定心衰进程和判断程和判断预后的指后的指标,心力衰竭心力衰竭时，脑钠肽和心和心钠肽分分泌均增加，其增高的程度和心衰的程度呈正相关。泌均增加，其增高的程度和心衰的程度呈正相关。2.精氨酸加精氨酸加压素（素（argininevasopression,AVP）：由垂体分泌，具）：由垂体分泌，具有抗利尿和外周血管收有抗利尿和外周血管收缩作用。作用。3.内皮素（内皮素（endothelin）：是有血管内皮）：是有血管内皮释放的放的肽类物物质，具有很，具有很强的收的收缩血管的作用。内皮素血管的作用。内皮素还可可导致致细胞肥大增生，参与心胞肥大增生，参与心脏重塑重塑过程。程。三、舒三、舒张功能不全功能不全 四、心肌四、心肌损害和心肌重构（害和心肌重构（remodeling）病理生理病理生理二、心力衰竭二、心力衰竭时时各种体液因子的各种体液因子的变变化病理生理化病理生理7心力衰竭心力衰竭神神经体液的代体液的代偿和失代和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、水、钠潴留潴留水水肿肺瘀血肺瘀血血流血流动力学异常力学异常血管收血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供心肌氧供应降低降低心肌心肌细胞功能胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能功能恶化化疾病疾病进展展血管血管紧张素素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌心肌细胞凋亡胞凋亡过度度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标心力衰竭心力衰竭神神经经体液的代体液的代偿偿和失代和失代偿偿交感神交感神经经激活激活细细胞因子或血管胞因子或血管8临床表现临床表现1.症状症状l呼吸困呼吸困难：程度不同的呼吸困：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，表是左心衰竭最主要的症状，表现为劳力性呼吸困力性呼吸困难、夜、夜间阵发性呼吸困性呼吸困难或端坐呼吸或端坐呼吸l咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l心心输出量出量:疲疲劳、乏力、神志异常、乏力、神志异常l少尿、少尿、肾功能功能损害害左心功能不全左心功能不全临临床表床表现现1.症状左心功能不全症状左心功能不全92.体征：体征：原心原心脏病体征病体征HR 奔奔马律律呼吸浅促呼吸浅促皮肤黏膜皮肤黏膜苍白或白或发绀两肺底湿两肺底湿啰音（下垂部位）、哮音（下垂部位）、哮鸣音音左心功能不全左心功能不全2.体征：左心功能不全体征：左心功能不全10右心功能不全右心功能不全1.症状症状体循体循环淤血的表淤血的表现：纳差、差、恶心、呕吐、心、呕吐、腹腹胀;劳力性呼吸困力性呼吸困难2.体征体征颈静脉充盈静脉充盈肝肝脏肿大大肝肝颈静脉回流征阳性静脉回流征阳性水水肿：下肢、全身、胸水、腹水：下肢、全身、胸水、腹水紫紫绀：周：周围性性颈静脉怒静脉怒张下肢凹陷性下肢凹陷性水水肿右心功能不全右心功能不全1.症状症状颈颈静脉怒静脉怒张张下肢凹陷性水下肢凹陷性水肿肿11慢性心功能不全慢性心功能不全讲义课讲义课件件12诊断标准诊断标准l慢性心功能不全：根据慢性心功能不全：根据临床表床表现和和辅助助检查不不难诊断断l慢性心功能不全的慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收型：左、右或全心功能不全，收缩性、性、舒舒张性心功能不全性心功能不全l心功能不全的程度：心功能不全分心功能不全的程度：心功能不全分级主主观分分级：、级（NYHA）客客观评定：定：A、B、C、D期期l病因病因诊断断诊诊断断标标准慢性心功能不全：根据准慢性心功能不全：根据临临床表床表现现和和辅辅助助检查检查不不难诊难诊断断13 心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，但有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且目有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重时加重D期：期：需要特殊干预治疗的需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭难治性心力衰竭心功能分心功能分级级及客及客观评观评价分价分级级功能状功能状态态客客观评观评14治治 疗疗治治疗目的目的缓解症状解症状-纠正血流正血流动力学力学改善生活改善生活质量量-提高运提高运动耐量耐量延延长寿命寿命-防止心肌防止心肌损害加重害加重治治疗疗治治疗疗目的目的15治治疗方法方法病因治病因治疗：去除或限制病因，消除：去除或限制病因，消除诱因因一般治一般治疗：休息、限：休息、限盐、限水、限水基基础治治疗：强心、利尿、心、利尿、扩管管治治疗进展：展：ACEI（ARB）、）、-阻滞阻滞剂醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂三腔起搏器、心三腔起搏器、心脏移植移植治治疗疗治治疗疗方法治方法治疗疗161.1.利尿剂利尿剂l 机制：机制：降低心降低心脏前前负荷荷l 合理使用利尿合理使用利尿剂是治是治疗心力衰竭的基心力衰竭的基础（1）唯一能）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的）能更快的缓解心衰症状解心衰症状（3）适当使用利尿）适当使用利尿剂是其它是其它药物治物治疗的基的基础，但不能，但不能单独用于心力衰独用于心力衰竭竭C期的治期的治疗l 原原则：长期小期小剂量量维持持l 不良反不良反应：电解解质紊乱紊乱（低（低钾、低、低钠等）等）、神、神经内分泌激活内分泌激活低血低血压、氮、氮质血症血症1.利尿利尿剂剂机制：降低心机制：降低心脏脏前前负负荷荷17排排钾利尿利尿剂：l 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双，双氢克尿塞）克尿塞）口服，口服，2550mg，23次次/d，较缓和和 适用于合并高血适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人度水潴留的心衰病人注意低注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常、高血糖、尿酸增高、血脂异常l 呋塞米塞米（furosemide，速尿），速尿）口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg，23次次/d，快速、，快速、强效效用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全注意低注意低钾、低血、低血压保保钾利尿利尿剂：l 螺内螺内酯（spironlactone，安体舒通），安体舒通）口服，口服，20mg，3次次/d，更，更缓慢慢注意高注意高钾利尿剂利尿剂分类分类排排钾钾利尿利尿剂剂：利尿：利尿剂剂分分类类18 药药 物物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg,1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg,1次次25mg,1-2次次2.5mg,1次次2.5mg,1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利阿米洛利螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶5mg,1次次12.5-25mg,1次次50-75mg,2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗美托拉宗氢氯噻嗪氢氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg,1-2次次,加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg,1次次,加袢利尿剂加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 药药物起始物起始剂剂量（日）量（日）最大最大剂剂量量19ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACE血管血管紧张紧张素原素原肾肾素素AngIAngIIAT1受体受体AT220ACEIACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）n注意事注意事项：心衰治心衰治疗的基石的基石可明可明显降低死亡率，改善降低死亡率，改善预后后适用于心功能适用于心功能A（多种危（多种危险因素）因素）BCD期期 小小剂量开始，逐量开始，逐渐增加增加剂量通常与量通常与-受体阻滞受体阻滞剂合用合用一般不与保一般不与保钾利尿利尿剂和和钾盐合用合用咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用用ARBn副作用：副作用：低血低血压、高、高钾、咳嗽、血管性水咳嗽、血管性水肿n 禁忌禁忌证：CRF（肌（肌酐225mol/L）、妊娠、妊娠、高高钾（5.5mmol/L）、双）、双侧肾动脉狭窄脉狭窄常用常用药物：卡托普利、培物：卡托普利、培哚普利普利ACEI（血管（血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂）注意事注意事项项：心衰治：心衰治疗疗的基石的基石21ARB（血管（血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂）l机制：机制：阻断血管阻断血管紧张素素AT1受体，作用机制受体，作用机制类似于似于ACEIl注意事注意事项：在慢性心衰在慢性心衰时，ACEI是第一是第一选择，但，但ARBs可作可作为替代使用替代使用 禁止禁止ARB+ACEI+醛固固酮受体阻断受体阻断剂合用合用l常常见副作用：副作用：低血低血压、高、高钾l常用常用药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦沙坦ARB（血管（血管紧张紧张素受体拮抗素受体拮抗剂剂）机制：）机制：223.3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂l机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期期预后后l 使用中注意：使用中注意：选用用时应权衡其益衡其益处和致命性高和致命性高钾血症的危血症的危险必必须与襻利尿与襻利尿剂合用，并停用合用，并停用钾盐不能与不能与ACEIs、ARBs联合合应用用基基础血血钾5.0mmol/L禁用禁用 l 副作用：副作用：血血钾增高，尤其与增高，尤其与ACEI合用合用时l 常用常用药：螺内螺内酯起始起始剂量一般量一般为20mg，12次次/日日3.醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰234.4.-阻滞剂阻滞剂 l机制：机制：抑制交感神抑制交感神经过度度兴奋l 注意事注意事项：由禁忌由禁忌证变为适适应证可减可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情，病情稳定定由小由小剂量开始，逐量开始，逐渐加量，症状的改善常在加量，症状的改善常在23月后月后靶靶剂量：清晨静息心率达量：清晨静息心率达5560次次/分分l 副作用：副作用：心心动过缓、低血、低血压、心功能、心功能恶化化l 禁忌禁忌证：支气管支气管痉挛性疾病、心性疾病、心动过缓、二度及以上房室、二度及以上房室传导阻阻滞滞l 临床床试验证实有效的有效的-阻滞阻滞剂：美托洛美托洛尔，比索洛，比索洛尔（1选择性）性）卡卡维地洛（地洛（、受体阻滞受体阻滞剂）4.-阻滞阻滞剂剂机制：抑制交感神机制：抑制交感神经过经过度度兴奋兴奋245.强心剂强心剂洋地黄洋地黄类非洋地黄非洋地黄类：多巴胺：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，和多巴胺受体，疗效与效与剂量有关，小量有关，小剂量量强心，心，较大大剂量升量升压多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体米力米力农：磷酸二：磷酸二酯酶抑制抑制剂，短期，短期应用于用于顽固性心功能不固性心功能不全，由于可以出全，由于可以出现严重心律失常重心律失常现在已基本淘汰在已基本淘汰5.强强心心剂剂洋地黄洋地黄类类25正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄机制机制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交交换增加，增加，强心心兴奋迷走神迷走神经减慢心率减慢心率负性性传导适适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大大心心脏扩大伴房大伴房颤者最佳者最佳可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌禁忌证-预激合并房激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病慢性心律失常（病态窦房房结综合征，二度或三度房室合征，二度或三度房室传导阻滞）阻滞）二尖瓣狭窄呈二尖瓣狭窄呈窦性心律，明性心律，明显低低钾血症，高血症，高钙血症血症肺源性心肺源性心脏病、病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒型心肌病洋地黄效果差，易于中毒正性肌力正性肌力药药物物-洋地黄机制洋地黄机制-抑制抑制Na-K-ATPase26制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄地高辛地高辛慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾 毒毛花毒毛花苷苷k k急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总量总量可达可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用制制剂剂适适应证给药应证给药途径作用开始途径作用开始时间时间峰效峰效时间时间半衰期用半衰期用27毒性反毒性反应消化系消化系统症状：症状：纳差、差、恶心、呕吐心、呕吐新出新出现的心律失常：的心律失常：频发室早二室早二联律、非律、非阵发性交界性心性交界性心动过速，速，心律由不心律由不规则变规则神神经系系统表表现：黄：黄视、绿视等等毒性反毒性反应的的处理理早期早期诊断及断及时停停药是治是治疗的关的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反毒性反应应洋地黄洋地黄类药类药物毒性反物毒性反应应及及处处理理28正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时剂量的利尿扩管剂无效时主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少时正性肌力正性肌力药药物物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物作用靶点作用机制物作用靶点作用机制剂剂量适量适29预防心律失常和猝死预防心律失常和猝死1.药物l-阻滞阻滞剂：可可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 l胺碘胺碘酮：频发室早或无症状的非持室早或无症状的非持续性室速，不作性室速，不作为常常规治治疗当需要当需要预防房防房颤或症状性室性心律失常再或症状性室性心律失常再发时，最安全有效，最安全有效l其它抗心律失常其它抗心律失常药：不建不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停无效或因其毒性作用停用、用、为减少减少ICD放放电时才考才考虑应用用 预预防心律失常和猝死防心律失常和猝死1.药药物物302.ICD（植入性复律除（植入性复律除颤器）器）l猝死的二猝死的二级预防防（有（有过室性快速心律失常或不明原因室性快速心律失常或不明原因晕厥的低厥的低EF慢性心衰者）：慢性心衰者）：l临床状床状态及及预后良好，建后良好，建议植入植入l心衰心衰进展持展持续恶化者，不建化者，不建议植入植入ICDl猝死的一猝死的一级预防防（无自（无自发/诱发室速）：室速）：l可可应用于用于EF30%、轻至中度心衰症状、至中度心衰症状、预期有良好期有良好心心脏功能的生存超功能的生存超过1年的患者年的患者 预防心律失常和猝死预防心律失常和猝死2.ICD（植入性复律除（植入性复律除颤颤器）器）预预防心律失常和猝死防心律失常和猝死31心心脏起搏器再同步化治起搏器再同步化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器适适应证：l接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期间期120ms）非药物治疗非药物治疗心心脏脏起搏器再同步化治起搏器再同步化治疗疗非非药药物治物治疗疗32非药物治疗非药物治疗心心脏移植移植绝对适适应症：症：l心衰引起的血流心衰引起的血流动力学障碍力学障碍难治性心源性休克治性心源性休克明确依明确依赖静脉正性肌力静脉正性肌力药物物维持器官灌注持器官灌注峰耗氧量低于峰耗氧量低于10mL/(kgmin)达到无氧代达到无氧代谢l持持续限制日常活限制日常活动的的严重缺血症状，不适合冠状重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手脉旁路手术或或PCIl所有治所有治疗无效的反复无效的反复发作的室性心律失常作的室性心律失常 非非药药物治物治疗疗心心脏脏移植移植33护理评估护理评估l1、病史、病史l患病与诊治经过：有无冠心病等基础疾病；有无呼吸患病与诊治经过：有无冠心病等基础疾病；有无呼吸道感染、心律失常、过度劳累等诱发因素。道感染、心律失常、过度劳累等诱发因素。l目前病情与一般情况：询问病人的食欲、饮水量、摄目前病情与一般情况：询问病人的食欲、饮水量、摄盐量、睡眠状况，日常生活是否能自理盐量、睡眠状况，日常生活是否能自理l心理心理社会状况：长期的疾病折磨和心衰反复出现，社会状况：长期的疾病折磨和心衰反复出现，常使病人陷入焦虑不安、内疚甚至对死亡的恐惧之中。常使病人陷入焦虑不安、内疚甚至对死亡的恐惧之中。护护理理评评估估1、病史、病史34l2、身体评估、身体评估一般状态：生命体征、意识与精神状况、体位：一般状态：生命体征、意识与精神状况、体位：是否采取半卧位或端坐位。是否采取半卧位或端坐位。l3、实验室及其他检查；重点了解胸部、实验室及其他检查；重点了解胸部x线检查、线检查、超声心动图。查看血常规、电解质、肝肾功能超声心动图。查看血常规、电解质、肝肾功能血气分析结果。血气分析结果。护理评估护理评估2、身体、身体评评估估护护理理评评估估35常用护理诊断常用护理诊断问题问题l1、气体交换受损、气体交换受损与左心衰与左心衰致肺淤血有关致肺淤血有关l2、体液过多、体液过多与右心衰致体静脉淤血、水钠潴与右心衰致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。留、低蛋白血症有关。l3、活动无耐力、活动无耐力与心排血量下降有关与心排血量下降有关l4、潜在并发症：洋地黄中毒。、潜在并发症：洋地黄中毒。常用常用护护理理诊诊断断问题问题1、气体交、气体交换换受受损损与左心衰与左心衰致肺淤血有关致肺淤血有关36护理措施及依据护理措施及依据l1、气体交换受损、气体交换受损l休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷。保持病室安静、整洁，利于病人休息，减轻心脏负荷。保持病室安静、整洁，利于病人休息，适当开窗通风，但不要让风对着病人吹。保持大便通适当开窗通风，但不要让风对着病人吹。保持大便通畅，避免排便时过度用力。畅，避免排便时过度用力。l氧疗：对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、氧疗：对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要意义。保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要意义。方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。l控制输液速度和总量：病人控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在小时内输液总量控制在1500毫升为宜。输液速度毫升为宜。输液速度2030滴滴分。分。护护理措施及依据理措施及依据1、气体交、气体交换换受受损损37l2、体液过多、体液过多l体位：有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位体位：有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位;端坐呼吸者可端坐呼吸者可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。l饮食护理：给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐。限制钠盐摄入，饮食护理：给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在每天食盐摄入量在5克以下为宜，限制含钠量高的食品如腌或熏克以下为宜，限制含钠量高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品等。注意烹饪技巧，可用糖、醋制品、香肠、罐头食品、海产品等。注意烹饪技巧，可用糖、醋等调味品以增进食欲。等调味品以增进食欲。l控制液体入量控制液体入量l使用利尿剂的护理：如噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血使用利尿剂的护理：如噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒，故应监测血钾。服用排钾症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒，故应监测血钾。服用排钾利尿剂时多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、利尿剂时多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、深色蔬菜等。香蕉、枣、深色蔬菜等。l保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，水肿严重者可使保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，水肿严重者可使用气垫床，协助或指导病人经常变换体位，防止压疮的发生用气垫床，协助或指导病人经常变换体位，防止压疮的发生护理措施及依据护理措施及依据2、体液、体液过过多多护护理措施及依据理措施及依据38l3、活动无耐力、活动无耐力制定活动计划：告诉运动训练的治疗作用，鼓制定活动计划：告诉运动训练的治疗作用，鼓励病人根据心功能情况进行体力活动，督促其励病人根据心功能情况进行体力活动，督促其坚持动静结合、循序渐进增加活动量。坚持动静结合、循序渐进增加活动量。活动过程中监测：若病人活动中出现呼吸困难、活动过程中监测：若病人活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况时应停止活动。情况时应停止活动。护理措施及依据护理措施及依据3、活、活动动无耐力无耐力护护理措施及依据理措施及依据39护理评价护理评价l1、病人呼吸困难减轻或消失，血气分析指标基本恢、病人呼吸困难减轻或消失，血气分析指标基本恢复正常。复正常。l2、能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事、能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水减轻或消失。未发生压疮。项，水肿、腹水减轻或消失。未发生压疮。l3、疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活、疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。动耐力增加。l4、未发生洋地黄中毒。、未发生洋地黄中毒。护护理理评评价价1、病人呼吸困、病人呼吸困难难减减轻轻或消失，血气分析指或消失，血气分析指标标基本恢复正常基本恢复正常40健康指导健康指导l1、疾病预防指导：对心衰高危阶段的、疾病预防指导：对心衰高危阶段的A期即应强调积期即应强调积极干预各种高危因素。包括控制血压血糖、血脂异常，极干预各种高危因素。包括控制血压血糖、血脂异常，积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭的危险行为，积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭的危险行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染、过度劳如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、输液过快、过多等。累、情绪激动、输液过快、过多等。l2、疾病知识指导：教育家属给予病人积极的支持，、疾病知识指导：教育家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化，富含营养。治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化，富含营养。l3、用药指导与病情监测：告知病人及家属药物的名、用药指导与病情监测：告知病人及家属药物的名称、剂量、用法、作用于不良反应，指导病人每天监称、剂量、用法、作用于不良反应，指导病人每天监测体重，定期随访。当发现症状恶化时及时就诊。测体重，定期随访。当发现症状恶化时及时就诊。健康指健康指导导1、疾病、疾病预预防指防指导导：对对心衰高危心衰高危阶阶段的段的A期即期即应应强强调积调积极干极干41谢谢聆听谢谢聆听慢性心功能不全慢性心功能不全讲义课讲义课件件42