第六章内部审核重点内容与方法课件

第六章第六章 内部审核重点内容与方法内部审核重点内容与方法一、内部审核准备一、内部审核准备二、医院感染管理二、医院感染管理三、急危重症的管理三、急危重症的管理四、药事和药物使用管理四、药事和药物使用管理五、手术麻醉管理五、手术麻醉管理六、六、医疗质量与患者安全管理医疗质量与患者安全管理七、人力资源管理七、人力资源管理八、设施设备管理八、设施设备管理九、特定病种个案管理九、特定病种个案管理十、一般病种个案追踪十、一般病种个案追踪十一、部分监测指标解读十一、部分监测指标解读十二、住院病历审查十二、住院病历审查一、医院开展内部审核的组织准备二、组建医院评审准备部门与内审队伍三、内部审核的路径设计四、内部审核的重点与样本选择第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 医院开展内部审核的组织准医院开展内部审核的组织准备备（一）领导层面的准备阶段1.内部审核工作要在院长领导下实施。2.首选要按院级领导的职能分工对评审标准及条款进行通读，了解各节标准与条款之间的相互关系，要特别关注重复条款的含义3.副院长与职能部门按照分工再以同样方式二次通读分解标准与条款，熟知每一项标准及条款的内涵做到每一项标准及条款均有专门部门及专人负责4.院长集成各系统意见后，提出全院评审准备总体目标与工作方案，召开科室主任护士长工作会，并向全院员工下达评审准备工作任务（二）内部审核起步阶段1.建立分管院级领导、职能部门主任、科室主任、护士长分工负责制，并按照标准章节进行职能划分。2.开展全院首次内部审核活动及医院安全文化调查，由科主任、护士长与内审员共同列表并对照评审标准细则的要求，对现状进行追条调查3.院长在首次内部审核活动及医院安全文化调查结束后，集成各副院长的意见，向全院提出具体实施步骤与措施4.内审员应根据首次调查结果，对标准及各个领域，采取有针对性的持续改进活动，并要求兼顾到评审结束后转化为日常工作制度或流程(三)内部审核的持续改进总结阶段在贯彻标准的6-12月中进行若干次的内部审核与持续改进活动内部审核应从科室层面到系统层面再到全院层面改进活动应从结构层面标准到过程层面标准再到结果层面的标准梳理贯彻标准的标杆科室和典型案例，加以推广总体达到预期目标后，至少做到核心标准条款全面达标，才能填表申请医院评审填写医院评审申请书及附件提交医院与科室基本情况表提交住院病历首页等信息，准备迎按外部评审员到医院现场检查第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 医院开展内部审核的组织准医院开展内部审核的组织准备备第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍（一）组建评审标准部门设立由院长或常务副院长负责，多部门负责人组成的跨系统、跨部门的评审准备部门，评审准备部门需有明确的职责与权力，理顺与现在职能部门的关系并建立协调机制明确评审理念与目的，要把评审标准中的要求转化为工作制度与流程，并成为员工自觉的行动集成全院信息与文件，实行统一管理，对启动评审活动之后建立的制度流程文件，至少应明确指定文件的目的、适用范围、责任科室或部门、监管部门、以及执行层面与结果层面的数据等公开内部审核的进度与改进成效将改进有效措施转化为内如现行规章制度、流程，例如将患者安全目标的标准要求纳入现行规章制度、流程，作为人人遵循的日常行为准则（二）建立内审员队伍内审员可分为院级、科级两个层次个科室各部门设立科级内审员内审员应做到以下几点A读懂标准与评审要点充分理解标准内涵与各标准相互印证关系B应用质量管理的技能，做到善解问题C善听取不同观点的意见，不争辩，善沟通D获得信息可及、可溯源、正确、可信E改进成效以事实为依据，可循证F能获得医院系统的支持第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队组建医院评审准备部门与内审员队伍伍（三）设计出多种形式自查流程1在读懂、理解标准的内涵与评审要点的基础上，订出医院。职能、科室部门审核的计划方案，相互目标与标准要求一致跟进PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向的自查流程分步循序进行先纵向自查，后横向自查，再组合自查（四）准确、可行的改进措施1各级项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评审要点2、改进措施符合现行的法规，与评审标准的要求保持一致3妥善解决有争议的问题4改进措施有依据、可操作5表达要统一，对外信息要一致，不矛盾（五）在准备活动中对员工的教育内部审核中评审员会与员工广泛接触，了解涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准相关应知的基本问题，根据需要，可针对评审标准中最基础的常识问题，编制应知应会或员工必读的手册（六）内部现场审核基本方法.首先对医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求，充分理解各标准与数据之间关联性贯彻标准细则钱的首次内部审核找准存在问题明确改进措施运用质量管理PDCA的原理采用循证与证实的方法贯彻标准细则后的末次内部审核标准条款：评定结果就低不就高统计数据：纵向比较、横向比较第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 组建医院评审准备部门与内审员队伍组建医院评审准备部门与内审员队伍第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 内部审核路径设计内部审核路径设计（一）内涵审核路径的设计用表在充分阅读与分析评审组织及医院提供的文件资料后，无论是个案追踪还是系统追踪，都应根据所负责范围内的标准及条款需要来编制内部审核路径准备文件，保障内部审核能有序进行（二）记录被发现的问题与缺陷对以及被记录的问题与缺陷必须入位相关的标准条款对拟任是共性的问题缺陷应及时通报其他内审员，在部门同一时段在不同科室部门复核，确认是个人能力限制、还是个案缺陷、还是共性系统问题对最终被确认为共性的问题缺陷时，及时向评审组织及院领导报告，以便从管理系统中采取措施加以解决（一）个案/案例追踪检查的重点按照标准的条款及设计评价的要求，选择跨学科诊疗病例或是与系统追踪设计医院感染控制、用药管理的重点或者核心标准的要求作为延伸，追踪评价个案，按照标准要求检查的重点包括以下内容运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程评价诊疗服务过程可涉及可是或部门之间相互关系与履行职责的情况个相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室或部门之间相互合作与协调的情况发现各相关环节中潜在的问题临床个案/病历初始追踪的样本选择个案/病历追踪评价路径与涉及标准要素组合模式第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 内部审核的重点与样本选择内部审核的重点与样本选择第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 内部审核的重点与样本选内部审核的重点与样本选择择（二）系统追踪检查的重点选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价系统追踪基础是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。按照标准要求选择检查重点包括以下内容：贯穿全院流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调各学科和各科室或部门之间的沟通与协调发现各环节中潜在的问题管理系统初始追查的样本选择A应从医院内部审核的结果是a级的标准条款中选择B或从医院评审申请书及医院内部审核报告中的相关信息中选择C或从院长报告与访谈中所提供的信息中选择5管理系统追踪评价与涉及标准要素的组合模式（三）再追踪的类型和对象的选择，但不限于此现场评审中发现的问题与缺陷中选择再追踪的对象现场评审中评审员间获得结果又明显差异或不一致的标准行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷或智力发育有障碍的患者，或内审员认定需要追踪的其他患者第一节第一节 内部审核的准备内部审核的准备 内部审核的重点与样本选择内部审核的重点与样本选择第二节医院感染管理 医院感染管理师医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，医院应将医院感染预防与控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程，是医疗质量与患者安全业绩的重要体现。无论是三级医院、二级医院，还是综合医院、专科医院，对医院感染管理与持续改进标准的要求都基本一致医院开展医院感染管理内部审核活动的路径如下：一、评审的目标：在医院感染管理检查时，内审员或评审员和被检查医院共同检查二、医院参与者：医院应选派非常了解自己医院的医院感染管理、并能与内审员进行沟通与讨论的人员，参加感染管理系统追踪小组活动，陪同内审员完成评价工作。三、相关评审标准及实施细则：三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版四、对内审员的要求：内衣应具有扎实的医院感染管理理论知识和实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。五、具体检查内容：医院感染管理的现状介绍，统称时间应控制15-20分钟，原则应由主管医院感染管理的副院长介绍，可以选择在评审前3年中，以一个医院感染治疗管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向评审组成员解释医院现行的医院感染管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在三年中是如何保持医院感染管理工作持续改进的成效第二节医院感染管理第二节医院感染管理六、解读部分重点标准的条款核心标准条款 在核心标准条款评价中，若未能达到最低C级要求，评审结果将具有单项否决作用，中止评审，故应在医院内部审核中至少达到C级以上的要求标准条款：要求同（一）质量监控指标：指第七章第三节（七）围术期预防感染将按照下列质量监控指标要求，展示医院自我评价期间（至少6个月以上）围术期预防感染质量监控指标数据变化趋势，表达医院的改进业绩三级甲等获得通过的要求，质量监控指标达标率至少达到前六十百分位（本地区指标排位）七、追踪检查方法与路径（一）个案追踪：从随机抽取下列病种的住院病历检查开始，将其从住院病历检查中获得的信息，用于评价患者在医院内接受诊疗过程中实施各类操作中遵循评审标准要求的程度，对各种单个因素进行追踪评价，如诊疗计划制定、围术期感染预防与控制、辅助服务部门以及各类行程的数据信息等，可随机选择以下几种病患或手术的住院患者：人工髋关节置换术或人工膝关节置换术患者冠状动脉搭桥术患者血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者住院期发生多重耐药菌感染患者等第二节医院感染管理第二节医院感染管理（二）系统追踪从个案追踪检查中发现的，被确定为感染预防与控制管理系统中潜在的危险因素，参照与所选择主题在现实过程中所涉及各个诊疗单元，从某一个诊疗单元开始，到另一个单元，查看各个诊疗单元卫技人员遵循评审标准要求的程度与访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。可从多个选项中选择着手进行检查外壳手术部位感染预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制血管导管相关感染的预防与控制呼吸机相关肺炎的预防与控制多重耐药菌感染的预防与控制血液透析相关感染预防与控制医务人员职业防护传染病的医院感染管理等八、内审员从感染控制项目追踪活动或规范标准执行检查的经历、医院感染控制检查数据和其他感染控制相关数据来设定与医院讨论的案例情景。在设定的情景讨论中要求与之有关的员工一起讨论医院感染控制项目，讨论内容包括但不限于以下几个方面：如何定义感染病人和医院感染病人感染病人如何被考虑为医院感染控制项目的对象没有感染的病人又是如何被考虑为医院感染控制项目的对象以往和当前的感染监测活动-为检查前12个月或对发现重要线索可追踪更长时间如何分析感染控制数据，包括如何比较感染控制数据的报告-医务人员报告依从度、准确性、频度和报告对象具体的预防和感染控制活动中的亮点和存在的问题、潜在的风险无论是已完成或海上正在改建中的建筑环境，是否考虑感染控制的需要根据检测结果是否采取了感染控制行动，是否取得预期效果，没有取得预期效果的原因是什么内审员认为需要考察的其他内容，但不超越评审范围的内容第二节医院感染管理第二节医院感染管理九、关于感染控制数据的问题与医院感染控制相关的数据的监测方法与可靠性收集的数据类型：感染相关数据是否被收集，医院是否建立和实施监测系统并评价监测质量，应用监测数据影响感染控制政策和行动在监测过程中使用标准化的定义监测结果的反馈和通报基于数据结果采取的预防措施.医院评审标准4.20医院管理感染管理与持续改进相关要求有关的监测计划医院感染监控指标数据，至少应提供医院开展自我评价前、后各6个月对照数据紧急突发事件从发生到确定控制措施的信息，传递到实施控制措施相关人员的周期时间十、总结 内审员和医院陪同人员一起总结已确定医院感染管理的优势和项目中存在的问题及风险。有意见分歧时不作答辩，但应将院方意见记录后交给院评审组组长第二节医院感染管理第三节危机重症管理危急重症管理师医院医疗质量与安全管理的重要组成部分，医院应急危急重症管理列为医疗质量与患者安全业绩的重要体现。无论是在三级医院、二级医院，还是在综合医院、专科医院，对危急重症管理与持续改进标准的要求都基本一致一相关评审标准及实施细则：三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版二、目标：在医院危急重症管理检查时，由内审员和被检查医院共同检查三、医院参与者：医院应选派非常了解本医院的医院重症患者诊疗管理者，并能与内审员进行讨论的人员参加重症患者诊疗管理系统追踪小组，陪同内审员完成评价工作四、内审员：内审员除了应树立掌握上述主标准与相关标准外，还应熟练掌握卫生部重症医学科建设与管理指南、急诊科建设与管理指南的相关要求，具有扎实的医院危重症患者管理理论知识和实践经验，并树立掌握本评价标准与评价方法，与临床科室、护士具有较好的沟通能力和亲和力。五、具体检查内容（一）现状介绍（二）医院危急重症诊疗能力评价（三）医院危急重症诊疗回顾第三节危机重症管理第三节危机重症管理六、检查方法与路径：医院有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，明确界定急诊科、各类ICU、各临床科室、各医技科室与药房等科室等科室职责与配合的流程。评价医院危急重症诊疗服务团队的整体绩效。七、关于急危重症患者诊疗质量控制数据问题、有相关工作统计指标与医院重症患者诊疗与管理控制相关的重点数据的监测方法及可靠性手机的数据类型：相关数据是否被收集，医院是否建立和实施监测系统并评价监测质量，应用监测数据影响质量控制政策和行动在监测过程中使用标准化的定义监测结果的反馈和通报基于数据结果采取的预防措施为检查前12个月或对发现重要线索可追踪更长时间根据监测结果是否采取控制行动，是否取得预期效果，没有取得预期效果的原因是什么内审员认为需要考察的其他内容，但不超越本评审标准范围的内容八、讨论 内审员从危急重症患者追踪活动或规范标准执行检查的经历、原因重症患者监测数据和其他相关数据来设定与医院讨论的案例情景，评估医院危急重症诊疗服务的能力层次第三节危机重症管理第四节药事和药物使用管理药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益，医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序、充分体现三级医院在实施抗菌药物合理使用、临床路径、单病种质量控制、肿瘤化疗等诊疗活动中的药事和药物临床应用服务层次与整体实力一、相关评审标准及实施细则 三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版二、目的按照医院评审标准与条款要素、方法进行评价与审核医院将卫生部2011年抗菌药临床应专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目或亮点医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响提出今后在改进措施与建议第四节药事和药物使用管理第四节药事和药物使用管理三、医院参与者：医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员工，应熟知医药药品管理与使用的流程，包括从药品的选择、贮存、处方、审核、配置、发送、给药到给药后的疗效监测。四、检查人员：内审员应具有扎实的药事和药物临床应用管理理论知识和实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有良好的沟通能力与亲和力，可根据需要采用多种形式的组合比较适宜。五、重点内容：现状介绍，由分管院长选择在评审前3年中，以某一个药事和药物临床应用质量管理与持续改进的典型案例，用报告展示形式，想评审组成员，解释应用现行的药事和药物临床应用质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在3年中是如何保持药事金额药物临床应用管理工作持续改进效果的六、小组访谈与讨论主要访谈与坚持药品管理流程和各药品管理流程中的交接点落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的情况七、追踪检查活动追踪检查活动可以发生在小组访谈与讨论之前或之后个案追踪检查 可通过使用既往的出院病历或限制住院病历历史记载的信息，来评价医院药物临床应用所所涉及患者在各个服务单元的服务品质，符合医院标准各条款要素的程度进行评审系统追踪检查 可根据小组访谈的内容或是对患者个案追踪的过程发现的问题与疑点来进行药物管理流程的系统追踪检查八、药品管理数据问题医院药品管理系统和流程的绩效数据收集，包括趋势或已确定的问题和已做的改进作为结果进行回顾医院正在收集的药品管理数据第四节药事和药物使用管理第四节药事和药物使用管理九、总结 内审员和医院陪同人员一起总结已确定药事和药物临床应用管理的优势和项目中存在的问题及潜在的风险，有意见分歧时不作答辩，但应将院方意见记录后交给院评审组组长。必要时，内审员在检查流程结束后，应用确有需要提出要求时，也可以仅就药事、药物临床应用管理标准与评定要素中相关内容提供解读与培训一、目的找出在手术与麻醉管理方面的优点与潜在的问题尝试确认手术与麻醉管理方面所必须解决的风险评价或确定与相关评审标准的符合程度找出手术与麻醉管理问题需进一步探讨的问题二、医院参与人员 医院参与者应具有扎实的手术与麻醉管理方面理论知识和实践经验，熟知并能够使用评价标准与评价方法，能够解答医院范围内手术与麻醉管理方面和相关数据问题的人员三、相关评审标准及实施细则 三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第五节第五节 手术麻醉管理手术麻醉管理 第五节第五节 手术麻醉管理手术麻醉管理四、需要的文档和材料 麻醉与手术医师资格准入制度和分级授权管理，以及能力再评价与再授权方面相关的文档与麻醉与手术治疗与安全管理方面相关的文档麻醉与手术相关的诊疗指南、规范、流程方面相关的文档与麻醉与手术质量与安全监控相关的统计数据与分析报告等资料五、追踪重点内容与准备临床个案初始追踪的样本选择追踪重点内容与准备六、追踪检查中可涉及问题 在对照医院评审申请书及自我评价报告中与手术麻醉相关内容的基础上，在进行追踪检查的过程中对涉及的任何员工、病历和相关诊疗单元，都有可能会提出涉及某些标准条款相关联的问题，问题不会仅仅局限于手术与麻醉部门，还会根据标准条款的内容扩展追踪到相关联的其他科室与部门，因此要做好充分准备，进行说明与解答，至少是在自我评价前后6个月内完成的改进情况，现就可能涉及的问题与对应的标准条款说明如下，有的还是具有单项否决作用的核心标准。七、讨论 内审员或评审员和医院陪同人员一起，对照由院方提供的医院自我评价报告及相关资料，总结已确定医院手术与麻醉管理的优势和项目中存在的问题，缺陷及潜在的风险。对有意见分歧时不作答辩，但应将院方意见记录后交给院评审组组长，特别对新发现院方未如实报告的重点的手术与麻醉安全管理事件、和属于与其对应的是具有核心标准条款的问题、缺陷及潜在的风险，经评审组集体讨论，涉及新的个案+系统在追踪路径后，进行多维度的复核审查第五节第五节 手术麻醉管理手术麻醉管理第六节医疗质量与患者安全管理一、目的 作为改进患者安全与医疗质量管理措施依据的医院运行、医疗质量与安全监测指标，是反映医院患者安全与医疗质量在一点时间和条件下的结构、过程、结构等层面的概念和数值二、医院参与者 所选择的医院参与者应当能够使用与解答医院范围各主要部门的数据问题的人员。其成员应包括以下科室与部门的人员代表三、评审员 所有评审员或内审员都可以参与四、相关评审标准与实施细则 三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版五、需要的文档和材料每周经医院批准的临床和管理评价报告、图和表。对医院有监测的医疗安全（不良）事件、缺陷与差错、药害事件的根本原因分析潜在风险评价现行的临床诊疗指南和临床路径、特定病种诊疗监控指标医院质量与安全管理方案或手册、各质量管理委员会的履职文件相关职能部门对员工开展医院质量与安全管理教育履职文件第六节医疗质量与患者安全管理第六节医疗质量与患者安全管理六、具体审核过程 审核过程主要是通过讨论问题和审阅相关文档，了解医院质量监控和改进相关的流程对评审标准遵从程度七、评审员将和医院共同形成评审结论 明确医院在医疗质量与患者安全管理实施方法中的优势和劣势，包括质量、绩效、数据应用、可改进领域和改进措施八、医院安全文化调查引用标准 按照2011版“医院评审标准”第六章第七节第四条“医院文件建设，逐步建立起以病人为需求导向的、根植与本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准”的要求，开展“医院安全文化调查”活动调查目的 为了了解医院与终端人员对医院安全文化的认识和现状作的调查，使各级领导能够正常把握导向，采用相关的政策与措施推进医院安全文化的建设，促进医院质量与安全管理的持续改进一、目的 1.评价医院人力资源管理的方案、相关的制度与程序执行程度2.评价医院在员工招聘、岗前培训、在职教育的业绩3.评价医院评价医生、护士和其他医务人员在提供与其资格相符合的临床服务能力4.人力资源管理作为医院质量管理的基础，通常情况下，在个案追踪与系统追踪过程中涉及人员的资格认定时，一并进行，可以分次进行单独访谈二、医院参加人员1.医疗相关人员2.护理相关人员3.其他专业卫生技术相关人员第七节人力资源管理第七节人力资源管理三、相关评审标准及实施细则三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版四、如何准备拟提供的文件资料1.与人类资源管理政策相关的执行制度和程序2.实施手术、介入等高风险技术操作实行“授权”的相关的执行制度和程序，被“授权”卫生技术人员的名单3.、一份医院人事档案和卫生专业人员资格任用评价档案的标准样本4.评审组需要人力资源管理提供的列表，用作检查导向工具，即所有医疗、护理、其他专业“在职人员名册”，供员工资格和教育访谈时使用5.特别提示注意的是，评审员在评审过程中，其内容可能随时会改变，但仅是围绕对医院评审标准中相关条款的执行程度6.使用“资格评估程序审核表”必须仔细审核所有人事和资格档案，确保档案中保护所要求的要素一、目的 为评价医院设施设备管理的安全风险管理绩效提供指导医院整体设施、医疗和其他设备、高压容器管理、病人和探视者安全管理就诊流程与医院感染控制消防与安全管理二、地点 病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其他区域包括住院部、处方、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房、电工室中心供氧和锅炉房等。建议检查从上至下进行三、医院参与者 医院参与者应能够解答和处理医院范围内与设备管理和安全风险管理有关的问题四、相关评审标准及实施细则三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版第八节设施设备管理第八节设施设备管理五、需提供的文档资料涉及的标准与条款的自我评价表和总结报告外部或上级行政部门对设备设施检查监管报告等、年度工作计划、相关规章制度等执行文件六、具体检查内容小组访谈现场巡查七、如何准备检查之前，医院领导和设备设施管理负责人仔细阅读相关标准要求医院对设施做自查，并给检查人员提供自查资料医院应注意相关法律法规和设施检查要求，并将这些内容与检查人员分享医院代表应向检查人员介绍医院是如何实施设施管理计划的 检查之前，医院应检查所有医疗设备，以保障最近已对这些设备做了检查、检测盒维护，并做好维护记录八、做出总结 内审员总结在甘李过程或风险类别中潜在的问题时，要求负责管理特定流程或风险工作人员提供相关风险处理的岗位职责与能力要求的资料。医院应听歌有关已被院方关注潜在问题的解决措施，还应该提供关于针对风险问题已实施措施获得成效的相关循证资料一、目的 特定疾病诊疗服务由一项综合性、多学科的诊疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一二、医院参与者 医院领导或质量管理部门成员被抽调病历所在科室主任、护士长，以及被指定的本科员工三、内审员 医疗组、护理组内审员或管理组内审员四、相关评审标准及实施细则 三级综合医院评审标准2011年版、三级综合医院评审标准实施细则2011年版五、需要提供的文件：包括病历及标准相关的文件资料1.由医院管理部门提供2.由临床科室提供第九节特定病种个案追踪第九节特定病种个案追踪六、追踪病历选择本标准第七章第三节所列“单病种质量检测”规定的病例依住院号按1-12个月分别抽调出病历25份现住院5-7天的患者5份七、开场见面会8:30-9:00 检查人员5-10分钟，自我介绍 临床科室领导 10-15分钟 报告自我评价情况9：00-10:00 现场个案追踪1-2份，了解指标落实情况11:00-16:00 出院病历信息记录追踪出院病历25份，由检查人员与医院指定人员共同实施八、主要提问内容诊疗组织特定疾病诊疗服务质量监控与改进患者的教育与自我管理住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围九、始终坚持”以病人为中心“从过程到结果。选择跨学科诊疗的病历作为追踪评价的个案，也可包括在系统追踪中被发现涉及医院感染控制、临床用药等管理系统的风险要素。一、追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是跟进病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程，在该病人个案追踪活动期间，检查将完成以下内容用以病人为中心的服务理念，根据病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制评价医院对医院评审标准的遵从程度第十节第十节 一般病种个案追一般病种个案追踪踪第十节第十节 一般病种个案追踪一般病种个案追踪二、医院参与者 改追踪病人所涉及的质量服务提供者，包括医师、护士、药房和医技科室工作人员及其他支持病人治疗服务的其他员工等三、内审员 医疗、护理内审员或管理内审员四、个案追踪内容 从现有病人住院一览表选择优先追踪住院患者，符合本节五、病人追踪靴子标准追踪要求的病例，追踪其在医院内接受治疗服务的经历。内审员通常会选择接受不同学科、负责服务并需要与不同科室、部门联系的病人，以评估连贯的服务。内审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同的员工提供的服务及相互作用，是否为病人提供高质量和安全的治疗服务五、病人追踪选择标准手术后5-7天可以接受访问的手术全麻或术后曾进入ICU接受呼吸机治疗与血气分析检查的 术后是体现本科服务能力的手术术前经本院多学科、专业专家讨论过的手术实施恶性肿瘤手术的其他由内审员认选的病例由科室推荐3-5个病例中，再选择1-2个病例六、关联的其他检查活动 在病例个案追踪检查发现的某些关联问题或风险因素，可能需要在系统追踪或风险因素中得到进一步考察证实。检查中发现的问题或风险因素在其他追踪检查中可能会是重点检查或扩张追踪的内容第十节第十节 一般病种个案追一般病种个案追踪踪第十节第十节 一般病种个案追踪一般病种个案追踪七、举例：选择外科病区的病种（一）现场评审时间 1天，其中外科病区半天，手术室及麻醉室半天（二）评审目的 通过对外科病区住院患者住院过程中涉及医疗活动及相关服务支持系统检查，全面评价外科病区医疗质量管理及持续改进全面落实为患者提供连贯的医疗服务，确保患者医疗质量及安全，提高患者满意度（三）评审主标准 第四章第五节 住院诊疗管理与持续改进 第四章 第六节 手术治疗管理与持续改进第七节 麻醉管理与持续改进第八节 重症医学科管理与持续改进第三节 临床护理质量与改进第四节 护理安全管理第五节 特殊护理单元管理与监测（四）重要内容建立科室医疗质量管理责任体系，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关人物建立科室医疗质量管理制度，应用诊疗指南制定科室诊疗规范及操作规程强化基础理论、基本知识、基本技能培训，将医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗培训的必修课程由职业医师和注册护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务落实手术分级授权管理制度，实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度应用诊疗规范及操作规程实施临床诊疗工作手术预防性抗菌药物应用的选择和使用时机符合规范规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率规范入院、出院、转科、转院制度与工作程序，入院、出院、转科记录应按规定格式书写并保存建立非计划再次手术的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系为出院患者提供详细的出院医嘱和康复指导意见重视患者安全维护患者合法权益，重视与患者及家属的沟通与教育第十节第十节 一般病种个案追一般病种个案追踪踪第十节第十节 一般病种个案追踪一般病种个案追踪（五）检查步骤 根据三级综合医院评审标准2011年版及实施细则，围绕安全、质量、服务、管理，选择优先追踪患者，追踪患者整个医疗过程，对患者接受的医疗和服务各个环节进行全面的观察评估一、解读 第二节 住院患者质量与安全监测指标 为了解住院患者医疗患者质量与安全的总体情况，以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点，每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明 住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1个月内再往住院例数、平均住院日与平均住院费用 按每季度、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日再住院率、31日内再住院率、平均住院日与平均住院费用等检测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况 重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 按每季度、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室率、平均住院日与平均住院费用等检测指标，了解住院患者重点手术治疗的总体情况第十一节第十一节 部分监测指标解读部分监测指标解读 第十二节第十二节 住院病历审查住院病历审查一、检查目的 对已归档的住院病历检查的目的，是将评审员在追踪评价活动过程中已经获得的信息，从医院原始文档的层面来，再次证实或判定医院在执行医院评审标准的相关条款的执行力二、检查的方式 由评审员随机抽取评审前六个月内出院病历12-15份使用所附的住院病历检查用表，评审小组课跟进现场发现的缺陷与问题寻证的需要，经小组集体讨论后，对其进行增补修改，但应遵循只增不减的原则每份被抽的住院病历，按照住院病历封面所示的信息，仅抄填写：住院号、科别、主要诊断名称通过病历简要审核，即按照表格左侧所列的标准条款代码及要求，逐条判定执行程度各组评审员均可使用住院病历检查用表第十二节第十二节 住院病历审查住院病历审查三、判定的方式 Y表示符号标准条款的要求 N表示不符合或未执行标准条款的要求 NA标准标准条款的要求不适用或与本省卫生厅规定要求不一致用的形式确认结果 检查时，应在指定地点，评审员可与医院陪同人员共同检查确认，或由医院陪同人员险检查，评审员再复核确认根据住院病历检查的意见，对需要寻证或溯源的标准条款的判定结果再次进行调整谢谢观赏Make Presentation much more fun