低温与控制性降压课件

低温及控制性降压低温及控制性降压低温及控制性降压控制性降压在麻醉中应用(controlled hypotension)n定义定义n降压药物与技术降压药物与技术nSBP 8090mmHgnMAP 5065mmHgn目的目的n减少失血减少失血n减少输血减少输血n便于手术便于手术控制性降压控制性降压重要器官无缺血重要器官无缺血缺氧损害、可逆缺氧损害、可逆性强、无永久损害性强、无永久损害控制性降压在麻醉中应用(controlled hypote控制性低血压的生理基础控制性低血压的生理基础n维持血压主要因素维持血压主要因素n血管系统血管系统n正常人体总血容量正常人体总血容量MAP=COTSVRA:20%;V:70%小动脉起重要作用小动脉起重要作用控制性降压控制性降压组织血液灌流量组织血液灌流量=MAPr4/8L心输出量心输出量(cardiac output)外周血管阻力外周血管阻力(systemic vascular resistance)血液容量血液容量(blood volume)中枢神经系统中枢神经系统(CNS)控制性低血压的生理基础维持血压主要因素MAP=COTSVR减少失血的能力减少失血的能力低血压程度低血压程度与失血量？与失血量？血液稀释法血液稀释法全血丢失全血丢失控制性低压控制性低压与与心输出量心输出量减少失血量减少失血量与与体位体位关系关系控制性降压控制性降压hemodilution+controlled hypotension明显减少失血，明显减少失血，血液稀释度？血液稀释度？降低动脉压降低动脉压失血，失血，不应减少不应减少CO扩张外周血管药物如硝普钠扩张外周血管药物如硝普钠 CO手术部位手术部位高于心脏高于心脏水平水平2mmHg/2cm呼吸通气呼吸通气静脉回流。静脉回流。不宜不宜过度强调低压过度强调低压、降至、降至安全安全范围，范围，时间时间并非关键；避免并非关键；避免心动过速心动过速减少失血的能力低血压程度血液稀释法控制性低压减少失血量控制性Factors which help to reduce surgical hemorrhageNormal haemostatic responseArterial hypotension reduction in systemic vascular resistance reduction in cardiac outputDecreased venous pressure wound elevation avoidance of venous obstruction low intrathoracic pressureAvoidance of tachycardiaFactors which help to reduce s器官功能影响器官功能影响n脑血管和脑血流脑血管和脑血流(cerebral blood flow)n50150mmHg；60mmHg有效的有效的通气、换气通气、换气功能功能肝脏血流非自主调节，肝动脉供氧控肝脏血流非自主调节，肝动脉供氧控制得当，无明显影响；肾制得当，无明显影响；肾SBP 80180mmHg,75mmHgGFR肾病肾病慎用慎用肺血管扩张、肺血管扩张、PABP、V/Q失调失调适度扩容适度扩容+TV、FiO2浓度浓度硝普钠扩毛细血管前动脉硝普钠扩毛细血管前动脉组织缺氧组织缺氧器官功能影响脑血管和脑血流(cerebral blood f在控制性降压过程中最易受损的器官是：在控制性降压过程中最易受损的器官是：A脑脑 B肾脏肾脏C肺脏肺脏 D心脏心脏E肝脏肝脏慢性高血压病人脑血管自身调节曲线可右移，慢性高血压病人脑血管自身调节曲线可右移，要保持自身调节能力，对其影响最重的是：要保持自身调节能力，对其影响最重的是：A平均动脉压平均动脉压 B动脉压动脉压C舒张压舒张压 D中心静脉压中心静脉压E脑的灌注压脑的灌注压 在控制性降压过程中最易受损的器官是：控制性低血压与休克体征对比控制性低血压与休克体征对比适应证与禁忌证1.Microsurgery where small quantities of blood may obscure the operative field2.Major cancer surgery where a bloodless field facilitates clearance of tumor tisue3.Reduction in major blood loss when it is desirable to reduce the need for blood transfusion4.Reduction in intraocular pressure.Controlled arterial hypotension is the most effective method of maintaining a very low IOP5 Reduction of aneurysmal wall tension to diminish the risk of rupture during dissection控制性降压控制性降压绝对禁忌证绝对禁忌证器质性疾病：严重心、脑、血管疾病器质性疾病：严重心、脑、血管疾病全身情况：贫血、休克、低血容量全身情况：贫血、休克、低血容量技术方面技术方面相对禁忌症相对禁忌症70岁以上老年病人或婴幼儿岁以上老年病人或婴幼儿慢性缺氧病人慢性缺氧病人缺血性周围血管疾病缺血性周围血管疾病静脉炎或血栓病史静脉炎或血栓病史闭角型青光眼（禁用闭角型青光眼（禁用神经节阻滞剂神经节阻滞剂）适应证与禁忌证1.Microsurgery where sm方法及监测管理方法及监测管理n麻醉药物麻醉药物n血管扩张药血管扩张药n硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油n钙通道阻断剂钙通道阻断剂(calcium channel blockers)n受体阻断剂：立其丁受体阻断剂：立其丁n压宁定：中枢压宁定：中枢+外周外周n受体阻断剂受体阻断剂n神经节阻滞药神经节阻滞药n其他其他控制性降压控制性降压途径途径方法方法限度限度监测监测管理管理1.足够足够麻醉深度麻醉深度2.血容量血容量充足充足 正常低限正常低限3.调整调整体位体位 1020 4.通气与氧合通气与氧合5.受体阻滞剂受体阻滞剂6.器官功能保护器官功能保护 利多卡因、激素利多卡因、激素 炎症因子抑制剂、相应措施炎症因子抑制剂、相应措施7.停止停止降压降压 逐步、体位性低血压逐步、体位性低血压限度限度以血压下降数值或术野不出血为目标以血压下降数值或术野不出血为目标()满足手术前提下尽可能提高血压满足手术前提下尽可能提高血压()健康状况良好，上肢健康状况良好，上肢MAP6070mmHg特殊病人，血压降低特殊病人，血压降低40%（30%）监测监测有创有创或无创或无创连续连续血压监测血压监测持续持续ECG监测监测心肌缺血心肌缺血SPO2、ETCO2 呼吸情况呼吸情况尿量尿量1ml/(kgh)、动脉血气分析等、动脉血气分析等方法及监测管理麻醉药物控制性降压途径方法限度监测管理1.足够低温与控制性降压课件并发症并发症（complication）n脑栓塞、脑缺氧脑栓塞、脑缺氧n冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞n肾功能衰竭肾功能衰竭n呼吸功能障碍呼吸功能障碍n血管栓塞血管栓塞n反应性缺血反应性缺血n持续性低血压持续性低血压n苏醒延迟苏醒延迟控制性降压控制性降压常见并发症常见并发症常见原因常见原因预防与处理预防与处理原因原因适应证掌握不严适应证掌握不严血压过低及持续时间过长血压过低及持续时间过长降压技术管理失误降压技术管理失误输血、输液不足输血、输液不足呼吸管理欠妥呼吸管理欠妥术后监护不严术后监护不严防治防治对因对因+对症处理对症处理并发症（complication）脑栓塞、脑缺氧控制性降压常术中控制性降压时间一般不超过多少术中控制性降压时间一般不超过多少A.10分钟 B.20分钟 C.30分钟D.40分钟 E.60分钟目前所公认控制性低血压目前所公认控制性低血压“安全安全”MAP低限低限A.4045mmHg B.4550mmHg C.5055 mmHgD.5560mmHg E.6065mmHg术中控制性降压时间一般不超过多少A.10分钟 下列哪些病人不适合控制性降压下列哪些病人不适合控制性降压A.严重高血压 B.严重动脉硬化 C.严重贫血D.低血容量 E.肝肾功能不全脑出血等颅内顺应性降低患者，在打开脑膜脑出血等颅内顺应性降低患者，在打开脑膜之前禁忌使用之前禁忌使用 A.硝普钠 B.硝酸甘油 C.酚妥拉明 D.乌拉地尔 E.尼卡地平 下列哪些病人不适合控制性降压A.严重高血压 B.严TAKE A REST ！TAKE A REST ！麻醉期间体温管理麻醉期间体温管理n体温下降体温下降n年龄年龄 n手术操作手术操作n室温室温n麻醉作用麻醉作用n产热不足产热不足n保温措施保温措施n评估与预热评估与预热n体表加热体表加热n输入液体加热输入液体加热老年、新生儿、婴幼儿老年、新生儿、婴幼儿 红外线辐射器红外线辐射器 变温毯变温毯 压力空气加热气压力空气加热气 麻醉期间体温管理体温下降老年、新生儿、婴幼儿 红外线 麻醉期间体温管理麻醉期间体温管理 体温升高体温升高n病人情况病人情况n室温和湿度过大室温和湿度过大n手术无菌覆盖过多手术无菌覆盖过多n麻醉影响麻醉影响n手术因素手术因素n恶性高热恶性高热n保温措施不当保温措施不当 防治措施防治措施n连续监测体温连续监测体温n正确选择药物正确选择药物n适当温度、湿度适当温度、湿度n冲洗液适当加热冲洗液适当加热n麻醉诱导平稳麻醉诱导平稳n避免缺氧、二氧化碳蓄积避免缺氧、二氧化碳蓄积n物理降温物理降温 麻醉期间体温管理 体温升高 低温在麻醉中应用低温在麻醉中应用(hypothermy)n定义定义n全身麻醉全身麻醉+物理降温物理降温+体温降到体温降到预定范围预定范围n目的目的n自主神经系统自主神经系统+物理降温物理降温n组织代谢、组织代谢、缺氧耐受力缺氧耐受力n分类分类低温与麻醉低温与麻醉低温在麻醉中应用(hypothermy)定义低温与麻醉28n特点特点n耗氧量、代谢率耗氧量、代谢率n心脏作功心脏作功n麻醉药用量麻醉药用量n酶的活性酶的活性+细菌活力细菌活力n凝血功能凝血功能n室颤室颤(fibrillation)：成人：成人26；儿童敏感性；儿童敏感性较差较差低温与麻醉低温与麻醉表现为抑制作用表现为抑制作用不延长出血时间不延长出血时间特点低温与麻醉表现为抑制作用低温的适应证低温的适应证（indication）n心血管手术心血管手术n神经外科手术神经外科手术n肝肾手术肝肾手术n创伤大、出血多手术创伤大、出血多手术n控制高热控制高热n脑复苏脑复苏低温与麻醉低温与麻醉低温的适应证（indication）心血管手术低温与麻醉不同体温时阻断循环的安全时限不同体温时阻断循环的安全时限低温与麻醉低温与麻醉注：注：28283010min3010min为宜为宜不同体温时阻断循环的安全时限低温与麻醉注：283010耐受循环阻断时限耐受循环阻断时限（min）低温与麻醉低温与麻醉耐受循环阻断时限（min）低温与麻醉麻醉处理麻醉处理麻醉处理全身麻醉御寒反应肌肉松弛血管扩张静脉全麻药吸入全麻药降温方法降温方法n体表降温体表降温n体腔降温体腔降温n体外循环降温体外循环降温n体外循环复合体表降温体外循环复合体表降温n静脉输入冷液体降温静脉输入冷液体降温低温与麻醉低温与麻醉降温方法体表降温低温与麻醉体表降温法冰水浴或冰屑冰水浴或冰屑降温法降温法04（儿童（儿童24）3433（10min）续降续降23，多达，多达56 降温效果好、无须特殊设备降温效果好、无须特殊设备浅低温或中低温实施浅低温或中低温实施冰袋、冰帽冰袋、冰帽降温法降温法大血管浅在部位大血管浅在部位降温速度缓慢、很少寒颤降温速度缓慢、很少寒颤降温效果较差、适于婴幼儿降温效果较差、适于婴幼儿续降少，续降少，12变温毯降温法变温毯降温法低温与麻醉低温与麻醉体表降温法冰水浴或冰屑04（儿童24）冰袋、冰帽大 体外循环降温法(extracorporeal circulation)n人工心肺机人工心肺机+热交换器热交换器n降温、复温快，可控性好降温、复温快，可控性好n续降续降24，温度下降不均匀，温度下降不均匀n变温器水和血流温差变温器水和血流温差810n最高水温最高水温42 低温与麻醉低温与麻醉 体外循环降温法(extracorporeal circu复温与监测复温与监测n方法方法n体表复温体表复温n体腔复温体腔复温n体外循环复温体外循环复温n监测监测n体温监测体温监测n循环监测循环监测n其他其他低温与麻醉低温与麻醉复温与监测方法低温与麻醉水温45鼓膜温度、鼻咽温脑温并发症与注意事项御寒反应御寒反应 耗氧量耗氧量加深麻醉加深麻醉肌松药肌松药低温与麻醉低温与麻醉心律失常心律失常室速、室颤室速、室颤自主神经不平衡自主神经不平衡酸碱电解质紊乱酸碱电解质紊乱通气换气不足通气换气不足心肺复苏处理心肺复苏处理组织损伤组织损伤胃肠出血胃肠出血酸中毒酸中毒并发症与注意事项御寒反应 耗氧量加深麻醉低温与麻醉心律失常室要求掌握内容要求掌握内容n低温低温n定义、分类定义、分类n熟悉适应证、方法及注意事项熟悉适应证、方法及注意事项n控制性降压控制性降压n定义、适应证、禁忌症定义、适应证、禁忌症n熟悉方法及监测管理熟悉方法及监测管理n熟悉并发症及防治熟悉并发症及防治要求掌握内容低温英文单词nhypothermy ncontrolled hypotension nhemodilution nmicrosurgeryntachycardia nvenous pressurenhaemostatic response英文单词hypothermy 思考题思考题n控制性降压的并发症及其产生因素？控制性降压的并发症及其产生因素？n控制性降压常用药物有哪些？控制性降压常用药物有哪些？n控制性降压的限度是什么？控制性降压的限度是什么？n围术期体温升高或降低的常见原因？围术期体温升高或降低的常见原因？n低温在手术麻醉中应用的适应征、注意事项及并发症低温在手术麻醉中应用的适应征、注意事项及并发症THANKS FOR YOUR ATTENTION!思考题控制性降压的并发症及其产生因素？THA