医学机械通气的参数设置专题课件

机械通气的参数机械通气的参数设置设置机械通气的参数设置1牢记治疗目的牢记治疗目的明确治疗终点明确治疗终点参考病人的具体情况参考病人的具体情况反对统一参数和模式反对统一参数和模式主导思想主导思想牢记治疗目的主导思想2 开始通气时开始通气时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要 机械通气后机械通气后通气疗效通气疗效动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情初始设置参数调整 开始通气时身材(HW)机械通气后通气疗效初始设置参数3通气机常规参数的设置通气机常规参数的设置4 1潮气量潮气量(VT)6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2)2频率频率(f)7.呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)3吸气流速吸气流速(VI)8通气模式通气模式 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 现代通气机参数选择现代通气机参数选择 1潮气量(VT)5病人身材病人身材基础基础V VT T水平水平肺胸顺应性肺胸顺应性气道阻力气道阻力可压缩容量的丢失可压缩容量的丢失氧合和通气状况氧合和通气状况成人选择成人选择VT：61 2ml/kg体重体重一潮气量一潮气量VT定容型呼吸机可预设定容型呼吸机可预设VT病人身材成人选择一潮气量VT定容型呼吸机可预设VT6 机体代谢率机体代谢率VT、VDVT比值比值通气模式通气模式PaCO2的目标水平的目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通气频率成人通气频率12-20次次/分分老年人或限制老年人或限制性通气障碍性通气障碍20-25次次/分分二通气频率二通气频率 机体代谢率VT、VDVT比值通气模式PaCO2的目标水7 容量预设型通气可直接设置吸气峰流速容量预设型通气可直接设置吸气峰流速三吸气流速三吸气流速成人成人40100L/min平均约平均约60Lmin婴儿约婴儿约410Lmin 容量预设型通气可直接设置吸气峰流速三吸气流速成8压力预设型通气一般不能设置吸气流速压力预设型通气一般不能设置吸气流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力预设压力预设压力压力预设型通气一般不能设置吸气流速呼吸阻力病人用力预设压力9 波形波形方形波正弦波减速波在气道峰压、气体的分布和病人通气机协调性方面尤于其它两者 波形方形波正弦波减速波在气道峰压、气体的分布和10血流动力学血流动力学氧合状态氧合状态自主呼吸水平自主呼吸水平四吸气时间或吸呼比四吸气时间或吸呼比(I:E比比)一般吸气时间一般吸气时间0.81.2sI:E比大约比大约1:21:1.5应用应用1:2的的I:E一般可避免肺内气体陷闭一般可避免肺内气体陷闭血流动力学四吸气时间或吸呼比(I:E比)一般吸气时间应用111 I:EI:E(吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间+暂停时间暂停时间暂停时间暂停时间)呼气时间呼气时间呼气时间呼气时间“吸气暂停吸气暂停”时间时间吸气末暂停吸气末暂停改善通气的分布改善通气的分布影响血流动力学影响血流动力学 PTABIE I:E(吸气时间+暂停时间)呼气时间“吸气暂停”时间12 吸气流量吸气流量 吸气时间吸气时间 设置设置I:E比比 吸气时间百分比吸气时间百分比吸气时间几种设置方法吸气时间几种设置方法吸气时间几种设置方法13 不敏感不敏感增加吸气负荷增加吸气负荷消耗呼吸功消耗呼吸功五触发灵敏度五触发灵敏度压力触发通常设于压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O压力压力触发触发太敏感太敏感呼吸机呼吸机f过高过高可引起呼碱可引起呼碱 不敏感增加吸气负荷五触发灵敏度压力触发通常设于-14 流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。压力减低发生反应。延迟时间延迟时间l00ms，可减少，可减少CPAP时的呼吸功，时的呼吸功，流量触发一般设置于：流量触发一般设置于：13L/min。流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应15 吸氧浓度吸氧浓度氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态六吸氧浓度六吸氧浓度初始通气初始通气高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下SaO290，维持，维持氧合困难氧合困难加用加用PEEP等措施等措施 吸氧浓度氧合状况六吸氧浓度初始通气酌情降低Fi16七呼气末正压七呼气末正压PEEP减少减少P(A-a)O2，有利于氧向血液内弥散有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺内分布外肺水在肺内分布增加肺顺应性，增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功改善改善VQ比例比例好处好处七呼气末正压PEEP减少P(A-a)O2，使萎陷的肺泡复张17 PEEP增加气道峰压增加气道峰压和平均气道压和平均气道压减少回心血量减少回心血量降低降低CO和肝肾等重和肝肾等重要脏器的血流灌注要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压增加静脉压和颅内压副作用副作用 PEEP增加气道峰压减少回心血量降低CO和肝肾等重增加静18 PEEP最常应用于最常应用于以以ARDS为代表的为代表的I型呼吸衰竭型呼吸衰竭水肿和萎陷的肺泡复张水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量增加功能残气量减少静脉血混合减少静脉血混合增加增加PaO2PEEPPEEP25cmH2O影响影响CO和组织和组织器官的血流灌注器官的血流灌注组织缺氧加重组织缺氧加重 PEEP最常应用于水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量减19 近年研究认为：近年研究认为：近年研究认为：近年研究认为：COPDCOPD病人存在肺过度充气和隐性病人存在肺过度充气和隐性病人存在肺过度充气和隐性病人存在肺过度充气和隐性PEEP PEEP 时，加用时，加用时，加用时，加用PEEPPEEP可改善触发敏感度。可改善触发敏感度。可改善触发敏感度。可改善触发敏感度。加用加用加用加用PEEPPEEP以不增加总以不增加总以不增加总以不增加总PEEPPEEP（设置的（设置的（设置的（设置的PEEP+PEEPi)PEEP+PEEPi)水水水水平为宜，外加平为宜，外加平为宜，外加平为宜，外加PEEPPEEP大约为大约为大约为大约为PEEPiPEEPi的的的的8080。PEEP一般不用于一般不用于COPD伴伴型呼衰病人型呼衰病人病人的低氧血症经增加病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；等措施易于纠正；病人常伴严重肺气肿，加用病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力对血流动力学影响较大。学影响较大。近年研究认为：COPD病人存在肺过度20 控制通气控制通气控制通气控制通气(CMV)(CMV)辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气(A-CV)(A-CV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)连续气道正压（连续气道正压（连续气道正压（连续气道正压（CPAPCPAP）指令每分钟通气指令每分钟通气指令每分钟通气指令每分钟通气(MMV)(MMV)适应性支持通气（适应性支持通气（适应性支持通气（适应性支持通气（ASVASV）气道压力释放通气气道压力释放通气气道压力释放通气气道压力释放通气（APRVAPRV）适应性压力通气（适应性压力通气（适应性压力通气（适应性压力通气（APVAPV）压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVCV)(PRVCV)容容容容量量量量支支支支持持持持通通通通气气气气(VSV)(VSV)容容容容量量量量保保保保障障障障压压压压力力力力支支支支持持持持通通通通气气气气(VAPSVAPS)成比例通气（成比例通气（成比例通气（成比例通气（PAVPAV）分侧肺通气（分侧肺通气（分侧肺通气（分侧肺通气（ILVILV）八通气模式八通气模式 控制通气(CMV)21通气模式选择通气模式选择医院的习惯倾向医院的习惯倾向 医师的熟悉程度医师的熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。通气模式选择医院的习惯倾向通气开始完全通气支持病情改善部分通22 CMV频率频率(f)和潮气量和潮气量(VT)是预设的，不是预设的，不会被病人的呼吸所改变。会被病人的呼吸所改变。各种通气模式的特点各种通气模式的特点 CMV频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病23A-CV通气机预设的通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。或压力维持预设水平不变。A-CV通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人24SIMV机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同步步。实实际际上上，如如果果通通气气机机上上设设置置的的频频率率是是高高的的，足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要，那那么么和和A-CV通通气气是是相相似似的的。现现在在SIMV已已常常用用于于A-CV的的替替代。代。tP0SIMV机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果通气机上25 PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。PSV可以和可以和SIMV一起应用，此时在两次指令一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。呼吸之间的自主呼吸是压力支持。tP0PEEPTrig PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅26 CPAP是一自主呼吸模式是一自主呼吸模式 CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平时医师喜欢同时加用低水平的的PSV，以降低通过通气机系统和气管内导管，以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。时所附加的呼吸功。CPAP是一自主呼吸模式27PRVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标，应用于非自主呼吸的病人。VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。高流量的需要。VSV将容量目标通气和压力支持通气结合，将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应用。是为了供自主呼吸病人应用。PRVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道28 九 湿化器 常用湿化器常用湿化器热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)加热湿化器加热湿化器适应证适应证：短期机械通气、在运输病人时短期机械通气、在运输病人时适应证适应证：长期机械通气、应用长期机械通气、应用HMEHME有禁忌有禁忌 九 湿化器 常用湿化器热湿交换器(HME)加热湿化器29温度一般设置于温度一般设置于33 2湿化量约每日湿化量约每日500ml为宜。为宜。高温报警设置不能高于高温报警设置不能高于 37，低温报警设置不能低于低温报警设置不能低于30。加热湿化器加热湿化器加热湿化器30十报警一类一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。声音，且不能消除。二类二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP5cmH PEEP5cmH2 2O O等。等。分分类类十报警一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。二类31 常用报警指标的设定 报警指示报警指示 设定设定 MVMVMVMV上限上限上限上限 高于设定或目标高于设定或目标高于设定或目标高于设定或目标MV10MV10MV10MV10 15%15%15%15%MV MV MV MV下限下限下限下限 低于设定或目标低于设定或目标低于设定或目标低于设定或目标MV10MV10MV10MV10 15%15%15%15%TV TV TV TV上限上限上限上限 高于设定或目标高于设定或目标高于设定或目标高于设定或目标TV10TV10TV10TV10 15%15%15%15%TV TV TV TV下限下限下限下限 低于设定或目标低于设定或目标低于设定或目标低于设定或目标TV10TV10TV10TV10 15%15%15%15%气道压力上限气道压力上限气道压力上限气道压力上限 高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力10cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O O O O 气道压力下限气道压力下限气道压力下限气道压力下限 低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力5 5 5 5 10cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O O O O PEEP/CPAP PEEP/CPAP PEEP/CPAP PEEP/CPAP下限下限下限下限 低于设定低于设定低于设定低于设定PEEP/CPAPPEEP/CPAPPEEP/CPAPPEEP/CPAP3 3 3 3 5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O FiO FiO FiO FiO2 2 2 2 5555 10%10%10%10%设定值设定值设定值设定值 常用报警指标的设定 报警指示 32 通气机常规参数的调整通气机常规参数的调整 通气机常规参数的调整33初始参数初始参数监测和报警参数监测和报警参数治疗终点治疗终点血气指标等监测结果血气指标等监测结果发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度病人病情变化病人病情变化调整参数调整参数初始参数监测和报警参数治疗终点血气指标等监测结果发展趋势和变34一、PaO2目标值的通气机参数调整严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO250mmHg，SaO285。目标值目标值一、PaO2目标值的通气机参数调整严重呼吸衰竭目标值35机械通气时影响PaO2的因素 肺肺 疾疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血心脏疾病：混合静脉血PaO2降低降低 药药 物：血管扩张剂物：血管扩张剂 气气 道道 压：平均气道压、压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度吸氧浓度 ：机械通气时影响PaO2的因素 肺 疾 病：分泌物潴留、感36 纠正严重低氧血症的措施1 1增加增加增加增加FiOFiO2 2，尽快使，尽快使，尽快使，尽快使PaOPaO2 2和和和和SaOSaO2 2达目标值，再逐渐降低达目标值，再逐渐降低达目标值，再逐渐降低达目标值，再逐渐降低 2 2加用加用加用加用PEEPPEEP，从，从，从，从35cmH35cmH2 2OO开始逐渐增加，直至达目标开始逐渐增加，直至达目标开始逐渐增加，直至达目标开始逐渐增加，直至达目标值，一般值，一般值，一般值，一般ARDSARDS时时时时812cmH812cmH2 2OO，非，非，非，非ARDSARDS35cmH35cmH2 2OO；3 3延长延长延长延长TiTi，增加，增加，增加，增加I I：E E比，直至反比通气比，直至反比通气比，直至反比通气比，直至反比通气4 4增加增加增加增加V VT T5 5降低氧耗降低氧耗降低氧耗降低氧耗6 6增加氧输送量增加氧输送量增加氧输送量增加氧输送量 纠正严重低氧血症的措施1增加FiO2，尽快使PaO237二、PaCO2和pH目标值的参数调整慢性呼吸性酸中毒病人的目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO260mmHg以下，以下，pH7.30。PaCO2下降的速度不宜过快，在下降的速度不宜过快，在23天内让天内让PaCO2降至目标值即可。降至目标值即可。二、PaCO2和pH目标值的参数调整慢性呼吸性酸中毒病人的38调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变调节通气频率调节通气频率最直接最直接调节pH和PCO2的方法调整通气量改变VT频率不变VT和频率39不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点40标志标志呼吸衰竭呼吸衰竭肺衰竭肺衰竭通气泵衰竭通气泵衰竭典型例子典型例子低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症COPDARDS增加呼气末肺容增加呼气末肺容量，使萎陷和充量，使萎陷和充满渗出液的肺泡满渗出液的肺泡重新扩张，从而重新扩张，从而减少分流减少分流减少动态肺过度减少动态肺过度充气，保护呼吸充气，保护呼吸肌使之避免过度肌使之避免过度使用而疲劳使用而疲劳治疗目标治疗目标从通气的从通气的角度分角度分标志呼吸衰竭肺衰竭通气泵衰竭典型例子低氧血症高碳酸血症COP41Lets work hard together!谢谢Lets work hard together!42关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。有效有效VTVT-VD定压型通气机定压型通气机VT预设压力水平预设压力水平气道阻力气道阻力肺内顺应性肺内顺应性自主呼吸方式自主呼吸方式关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。43潮潮 气气 量量吸气流量吸气流量吸气时间吸气时间呼吸频率呼吸频率呼气时间呼气时间 频率越快，呼气时间越短；频率越快，呼气时间越短；如如VT和吸气流量不变，通气频率和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。减少就增加呼气时间。潮 气 量吸气时间呼吸频率呼气时间 频率越44 吸吸气气流流速速气体在肺内的分布气体在肺内的分布VDVT和和QsQTCO2排出量排出量吸气峰压和吸气峰压和TI影响影响 吸气体在肺内的分布VDVT和QsQTCO2排出量吸气峰45延长吸气时间延长吸气时间(Ti1.5s)增加增加I:E时比时比增加增加Paw,改善通气改善通气的分布和氧合的分布和氧合内源性呼气末正压内源性呼气末正压检测检测控制通气模式下控制通气模式下缩短吸气时间缩短吸气时间减少减少I:E时比时比吸气流量吸气流量气道峰压气道峰压血流动力学的不稳定血流动力学的不稳定尤其反比通气延长吸气时间增加Paw,改善通气内源性呼气末正压检测控制通气46 最佳最佳PEEP的选择的选择最佳最佳PEEPPVPflex显著减少分流显著减少分流不影响血流动力学不影响血流动力学进一步减少分流进一步减少分流显著减少显著减少COCO减少氧向组织运输减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉不能避免肺泡的牵拉和和SP的挤压作用的挤压作用易致通气机相关肺损伤易致通气机相关肺损伤 最佳PEEP的选择最佳PEEPPVPflex显著减少47指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式MMV允允许许病病人人自自主主呼呼吸吸，它它保保证证最最低低的的通通气气水水平平。通通气气机机监监测测VE，如如果果VE减减少少到到低低于于预预定定的的水水平平，通通气气机机则则增增加加指指令令呼呼吸吸频频率率或或压压力力支支持持水平以增加水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间主要用于撤机期间。指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通48低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病疾病疾病疾病 通气策略通气策略通气策略通气策略 广泛的肺不张广泛的肺不张广泛的肺不张广泛的肺不张 A-CV A-CV用大潮气量、高吸气流量和用大潮气量、高吸气流量和用大潮气量、高吸气流量和用大潮气量、高吸气流量和PEEP PEEP 不不不不 太太太太 严严严严 重重重重 用用用用 IMVIMV加加加加 PSVPSV和和和和（或或或或）CPAPCPAP 局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病 CV CV或或或或A-CVA-CV用高用高用高用高V VI I和减速波形和减速波形和减速波形和减速波形 对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气气气气 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 A-CV A-CV用高用高用高用高V VI I 对不太严重的用对不太严重的用对不太严重的用对不太严重的用IMVIMV、PSVPSV或或或或APAP 非心源性肺水肿非心源性肺水肿非心源性肺水肿非心源性肺水肿 PCV PCV或或或或A-CVA-CV加加加加PEEPPEEP (包括包括包括包括ARDS)ARDS)压力控制反比通气压力控制反比通气压力控制反比通气压力控制反比通气(PC-IRV)(PC-IRV)、HFVHFV 心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿心源性肺水肿 CV CV或或或或A-CVA-CV加加加加PEEPPEEP低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾49 高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择 疾病疾病疾病疾病 通气策略通气策略通气策略通气策略 急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病急性神经肌肉疾病 CV CV用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高用大潮气量、叹气、高V VI I、不太严重的用部分通气支持，不太严重的用部分通气支持，不太严重的用部分通气支持，不太严重的用部分通气支持，如如如如A-CVA-CV、IMVIMV或或或或PSVPSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV A-CV应小潮气量应小潮气量应小潮气量应小潮气量 可用可用可用可用IMVIMV或或或或PSVPSV代替代替代替代替 呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用HFV HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病 CV CV或或或或A-CVA-CV用高用高用高用高V VI I 控制性低通、控制性低通、控制性低通、控制性低通、PSVPSV 高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择 50 三、病人通气机不协调的参数调整 主要原因主要原因主要原因主要原因 措施措施措施措施 TrigTrig不当不当不当不当 增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发 F F过高或过低过高或过低过高或过低过高或过低 改变峰流速，试用不同波形、改变峰流速，试用不同波形、改变峰流速，试用不同波形、改变峰流速，试用不同波形、试用试用试用试用PCVPCV或或或或PSVPSV V VT T过大或过小过大或过小过大或过小过大或过小 试用较高或较低的试用较高或较低的试用较高或较低的试用较高或较低的V VT T I:EI:E或或或或f f不当不当不当不当 重置通气频率重置通气频率重置通气频率重置通气频率 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安 给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静 三、病人通气机不协调的参数调整 主要原因 51一、缺氧性呼吸衰竭 增加增加增加增加FiOFiOFiOFiO2 2 2 2的危险是氧中毒的危险是氧中毒的危险是氧中毒的危险是氧中毒 经常在通气开始时用经常在通气开始时用经常在通气开始时用经常在通气开始时用100100100100的的的的FiOFiOFiOFiO2 2 2 2，认为数小时内应用，认为数小时内应用，认为数小时内应用，认为数小时内应用100100100100FiOFiOFiOFiO2 2 2 2不致会引起氧中毒。不致会引起氧中毒。不致会引起氧中毒。不致会引起氧中毒。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。(一一)吸入氧浓度吸入氧浓度通气策略通气策略一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危险是氧中毒(一)吸入氧浓度52 (二)控制呼气末肺容量通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。复张，恢复通气功能。复张，恢复通气功能。复张，恢复通气功能。通过加用适当的通过加用适当的通过加用适当的通过加用适当的外源性外源性外源性外源性PEEPPEEPPEEPPEEP来增加肺容量或来增加肺容量或来增加肺容量或来增加肺容量或直接显著直接显著直接显著直接显著升高肺容量升高肺容量升高肺容量升高肺容量。加用加用加用加用PEEPPEEPPEEPPEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。(二)控制呼气末肺容量通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的53 (三)选择适当的潮气量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)(TLC)(TLC)(TLC)减低的，减低的，减低的，减低的，随着随着随着随着PEEPPEEPPEEPPEEP的应用，呼气末容量已经升高，的应用，呼气末容量已经升高，的应用，呼气末容量已经升高，的应用，呼气末容量已经升高，V V V VT T T T10ml/kg10ml/kg10ml/kg10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。时对肺的结构和功能可产生破坏作用。时对肺的结构和功能可产生破坏作用。时对肺的结构和功能可产生破坏作用。推荐推荐推荐推荐不超过不超过不超过不超过7ml/kg7ml/kg7ml/kg7ml/kg的潮气量的潮气量的潮气量的潮气量。(三)选择适当的潮气量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(T54 (四)呼吸频率 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在气所需频率在2040次次min。呼吸频率呼吸频率20次次min通常难于病人接受。通常难于病人接受。通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。要加用镇静剂或肌松剂。(四)呼吸频率 缺氧性呼吸衰竭55(五)每分通气量以往机械通气主要目标是正常以往机械通气主要目标是正常以往机械通气主要目标是正常以往机械通气主要目标是正常PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2，V V V VE E E E则成为最重要则成为最重要则成为最重要则成为最重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道压才能达到。压才能达到。压才能达到。压才能达到。近年，近年，近年，近年，VILIVILIVILIVILI已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常即把预防气压伤置于比正常即把预防气压伤置于比正常即把预防气压伤置于比正常PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和酸碱状态更重要和酸碱状态更重要和酸碱状态更重要和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为的位置，此通气策略被称为的位置，此通气策略被称为的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血症允许高碳酸血症允许高碳酸血症允许高碳酸血症”。PHCPHCPHCPHC与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。(五)每分通气量以往机械通气主要目标是正常PaCO2，VE56二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生通气能力阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。在机械通气的呼气相，总是存减低。在机械通气的呼气相，总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是疾病，机械通气的主要治疗目标是减减少肺通气时的胸腔容量少肺通气时的胸腔容量。通气策略通气策略二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生57(一)减轻动态过度充气动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为此压力称之为“内生呼气末正压内生呼气末正压(PEEPi)”，自生，自生PEEP(auto-PEEP)或隐性或隐性PEEP。在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气末气道闭合压来推断。程度能够从呼气末气道闭合压来推断。(一)减轻动态过度充气动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，58 减少动态过度充气，应设法降低减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量平均呼气流量(VTTE)。应用肌松剂减小应用肌松剂减小VT5ml/kg增加平均吸气流量增加平均吸气流量1 1.5 L/s调整调整I:E1:4或或1:5减少备用频率减少备用频率10次次/min延长延长TEVTTE 减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量(VTTE)59 (二)连续气道正压(CPAP)的应用在低氧血症性呼吸衰竭，应用在低氧血症性呼吸衰竭，应用CPAPCPAP的目的的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善氧合。氧合。阻塞性肺疾病病人应用阻塞性肺疾病病人应用CPAPCPAP的目的是为了的目的是为了减少吸气功。减少吸气功。(二)连续气道正压(CPAP)的应用在低氧血症性呼吸60