医学帕金森病的诊断课件

帕金森病的帕金森病的诊诊断断帕金森病的诊断目录帕金森病的诊断临床表现的识别辅助检查基因检测自主神经功能检测嗅觉检查急性多巴胺能药物负荷试验神经影像学帕金森病的鉴别诊断2目录帕金森病的诊断2正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.131-135.静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常姿势异常肌僵直震颤动作迟缓步态异常 帕金森病的主要运动症状3正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础陈生弟主编.帕金森病频率4-6Hz多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体表现出“搓丸样动作”应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1PD静止性震颤的临床表现1.陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版社,2006:131.2.Collins-Praino LE,et al.Front Syst Neurosci.2011 Jul 4;5:49.超超过70%的的PD患者会出患者会出现震震颤2最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作4频率4-6HzPD静止性震颤的临床表现陈生弟主编.帕金森病震颤的鉴别诊断分类特点病因静止性震颤静止状态出现，肌肉活动时减轻或消失帕金森病震颤(红核震颤可有较轻的静止性震颤)姿势性震颤特定姿势或体位诱发增强的生理性震颤、原发性震颤、直立性震颤、心因性震颤(红核震颤及肌张力障碍性震颤可有较轻的姿势性震颤)运动性震颤运动诱发，肌肉松弛时消失小脑性震颤、红核震颤、肌张力障碍陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:189-191.5震颤的鉴别诊断分类特点病因静止性震颤静止状态出现，肌肉活动时发生震颤患者的诊断依据1.病史采集病史采集2.震震颤特征的特征的观察察起始部位及发展情况发病年龄演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止促发或缓解因素：如饮酒，焦虑用药史是否有其他神经系统症状伴随的全身症状家族史部位发作方式(静止性、姿势性、动作性)频率幅度3.体格体格检查观察患者执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变化检查其他锥体外系体征检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病张文波,等.世界临床药物.2012;33(10):586-90.6发生震颤患者的诊断依据1.病史采集2.震颤特征的观察起始部原发性震颤与帕金森病的鉴别临床表现原发性震颤(ET)帕金森病(PD)发病年龄10-80岁55-75岁性别男女男女家族史60%15%病理无特异性病理改变黑质多巴胺能神经元丢失和lewy小体起病方式对称性起病不对称性起病累及部位手、头、声音、腿手、腿、躯干、面部震颤特点姿势性、运动性静止性震颤频率8-12Hz4-6Hz肌僵直、运动缓慢、姿势平衡障碍无有饮酒对震颤的作用有效无效SPECT多巴胺转运体(DAT)显像较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)无显著性差异较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)显著降低治疗-肾上腺素能受体阻滞剂扑痫酮外科手术左旋多巴、抗胆碱能药多巴胺受体激动剂外科手术等陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.206.罗蔚锋,等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.7原发性震颤与帕金森病的鉴别临床表现原发性震颤(ET)帕金森病Klinefelter综合征和特发性震颤63%存在震颤典型的症状与体征：睾丸小，阴茎短小，喉结不明显，体毛稀，胡须稀少，乳房增大，低睾酮(T)和高促性腺激素(FSH、LH)其他体征：声音尖细，身材瘦长，皮肤白嫩，硬腭高等大多数智力正常，平均为98，单语言、概念形成、解决问题、反应等方面略有不足，小部分有智能低下最常见的男性性腺发育不良及男性性染色体异常的原因不育男性中占3.1%Baughman FA Jr,et al.Lancet.1969;2(7619):545Klinefelter综合征：先天性曲细精管发育不全综合征8Klinefelter综合征和特发性震颤63%存在震颤BauPD肌僵直的临床表现铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动PD早期早期诊断有价断有价值的体征：路的体征：路标现象象令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.133.9PD肌僵直的临床表现铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均PD动作迟缓的临床表现 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转弯和行走困难 表情呆板、瞬目减少、双目瞪视“面具脸”书写时字体越写越小“小写症”陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006:134.声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂 流涎流涎、吞咽困吞咽困难10PD动作迟缓的临床表现 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢PD姿势异常的临床表现患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版社,2006:135.11PD姿势异常的临床表现患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯PD步态异常的临床表现步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯“慌慌张步步态”起步犹豫，突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时“冻结步步态”陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版社,2006:135-6.12PD步态异常的临床表现步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的PD步态障碍的识别1.王刚,等.中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506.2.Williams DR,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2006;77(4):468-73.PD患者的步态障碍多出现于H-Y分分级3级患者患者大多数帕金森病患者主要是向前跌倒向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒向后跌倒不同起病至出现首次跌倒时间：nPD：108个月nPSP：17个月nMSA：42个月13PD步态障碍的识别1.王刚,等.中国现代神经疾病杂志,神经影像学检查影像学检查有助于PD的早期诊断SPECT显像脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能神经元的丢失情况PET显像多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征多巴摄取显像：18F-DOPA PET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下降MRS显像有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.25-26.14神经影像学检查影像学检查有助于PD的早期诊断SPECT显像陈影像学检查在PD诊断中的应用Pavese N,et al.Biochim Biophys Acta.2009 Jul;1792(7):722-9.SPECTSPECTPETPETPET15影像学检查在PD诊断中的应用Pavese N,et al.自主神经功能检测部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至可早于运动症状，但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.Berardelli A,et al.European Journal of Neurology.2013;20:1634.16自主神经功能检测部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、嗅觉检查一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值Haehner A,et al.Movement Disorders.2007;22(6):839-842.嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(Level A)对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(Level A)17嗅觉检查一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的急性多巴胺能药物负荷试验美国神美国神经病学病学协会会(AAN)强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率假阴性率和假阳性率较高高2013年年EFNS/MDS-ES不推荐急性左旋多巴不推荐急性左旋多巴负荷荷试验作作为PD诊断的依据断的依据1.Berardelli A,et al.European Journal of Neurology.2013;20:16342.冯涛,等.中国康复理论与实践.2007;13(7):658-660.急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-off point)的确定等方面尚没有形成共识18急性多巴胺能药物负荷试验美国神经病学协会(AAN)2013年基因检测适应人群检测方法有家族史，并且家族成员中不同代的早发或晚发的显性遗传患者SNCA点突变和异常复制检测有阳性家族史的典型PD患者的辅助检测散发型患者LRRK2基因检测不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因检测有家族史的典型症状的PD患者，特别是发病年龄50岁的人群散发病例常用于早发型患者，特别是起病年龄40岁的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因检测parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)3种基因检测无发现的早发型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7检测李芳菲,等.中国实用内科杂志.2013;33(11):862-865.Berardelli A,et al.European Journal of Neurology.2013;20:1634.19基因检测适应人群检测方法有家族史，并且家族成员中不同代的早发目录帕金森病的诊断帕金森病的鉴别诊断继发性帕金森综合征帕金森叠加综合征多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性路易体痴呆20目录帕金森病的诊断20帕金森病的鉴别诊断帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别脑炎后帕金森综合征血管性帕金森综合征药物性帕金森综合征中毒性帕金森综合征外伤性帕金森综合征多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性路易体痴呆1.Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992 Mar;55(3):181-4.2.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.3.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.174-182.21帕金森病的鉴别诊断帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加帕金森综合征帕金森帕金森综合征合征帕金森病帕金森病帕金森叠加帕金森叠加 综合征合征继发性帕金森性帕金森综合征合征遗传变性性 帕金森帕金森综合征合征MSADLBPSPCBD不典型不典型PD黄越,等.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):7-1422帕金森综合征帕金森综合征帕金森病帕金森叠加 综合征继发性l外伤性有足以造成脑损伤的外伤CT或MRI可显示双侧黑质病变左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效继发性帕金森综合征1.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.59-69.l 血管性脑血管病发作史或卒中高危因素锥体束征、假性球麻痹等脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶l 脑炎后中枢神经系统感染病史常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛)脑脊液和血液的相关检查有一定异常l 药物性服药时间与帕金森样症状的出现密切相关，停药后症状好转服用抗精神病药等病史，停药后症状减轻对左旋多巴制剂不敏感，抗胆碱能药物治疗有效 l 中毒性主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒史2.Doder M，et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999 Mar;66(3):380-5.23外伤性继发性帕金森综合征1.陈生弟主编.帕金森病临床诊治血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较Fujimoto K.Vascular parkinsonism.J Neurol.2006;253(Suppl 3):16-21PDVP24血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较Fuj血管性帕金森综合征的诊断Zijlmans诊断标准a.帕金森症，表现为动作迟缓+至少之一：静止性震颤、僵直、姿势 不稳定b.脑血管病，表现为影像学可见的相关脑血管病证据，或有与卒中 相关的局灶体征或症状c.a和b有关：急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内)，在直接 增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶；或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变，双侧起病，早期出现拖曳步态或认知损害Zijlmans JC,et al.Mov Disord.2004;19(6):630-4025血管性帕金森综合征的诊断Zijlmans诊断标准帕金森症药物所致的帕金森综合征(DIP)医源性帕金森(Iatrogenic Parkinsonism)占帕金森症的20%在服用镇静药患者中占15%-40%(取决于服药的种类和时间)危险因素：老年、妇女、可能致病的镇静药物临床表现：少动/迟缓和僵直：双侧，进展迅速；震颤少见，可为双侧上肢的姿势/动作性震颤陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版社,2006:149-51.26药物所致的帕金森综合征(DIP)医源性帕金森(Iatroge致病药物陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版社,2006:149-53.抗精神病抗精神病药物物(多巴胺抑制多巴胺抑制)其他其他药物物吩噻嗪类氯贝胆碱丁酰苯类新斯的明多巴胺多巴胺储存和存和转运抑制运抑制剂锂剂利血平胺碘酮丁苯那嗪胺碘酮钙通道阻滞剂苯妥英钠哌嗪衍生物地西泮氟桂利嗪氟西汀27致病药物陈生弟主编.帕金森病M.北京:人民卫生出版l临床表现1:出现帕金森综合征(PDS)、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调三组症状首先出现排尿功能障碍者占96%，出现直立性低血压者占43%常合并抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎l头颅CT或MRI脑桥、小脑萎缩，严重者有双侧侧脑室扩大，脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1；脑桥十字征2l左旋多巴治疗不敏感3多系统萎缩(MSA)1.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.180,182.2.Berardelli A,et al.European Journal of Neurology.2013;20:16343.陈先文.中国现代神经疾病杂志.2011;11(1):36-42.MSA-PPD28临床表现1:头颅CT或MRI多系统萎缩(MSA)陈生弟主编.葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较Kwon KY,et al.Eur J Neurol.2008;15(10):1043-9左：PD纹状体代谢最高，丘脑相对较低，两侧不对称，首发症状对侧明显右：MSA-P纹状体代谢最低，丘脑相对较高，呈对称性29葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较Kw进行性核上性麻痹(PSP)1.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.178-179.2.Berardelli A,et al.European Journal of Neurology.2013;20:1634发病早期出现步态不稳，50%-60%的患者起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒发病后第一年内50%以上患者出现视物模糊、双眼向上注视困难和视物成双；眼球垂直活动受限，颈部后仰50%以上患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍MSA-PPDPSP30进行性核上性麻痹(PSP)陈生弟主编.帕金森病.第1版.皮质基底节变性(CBD)临床表现PDS症状1早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙查体可见姿势性或动作性震颤肌张力呈齿轮样或铅管样增高大脑皮质症状2失用：随意动作或模仿动作困难异己手(肢)现象：CBD最突出的临床症状肌阵挛皮质性感觉缺失：感觉缺失和关节位置觉受损，CBD早期症状头颅MRI可见额叶、顶叶萎缩；PET可见局部脑氧代谢下降2左旋多巴治疗无效11.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.1772.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.37-39.3.张美云,等.中华神经科杂志,2012,45(8):595-599.31皮质基底节变性(CBD)临床表现1.陈生弟主编.帕金森病路易体痴呆(DLB)以痴呆为主，帕金森症状较轻1临床表现1：认知障碍视幻觉帕金森病综合征其他：快动眼期睡眠障碍、反复发生的跌倒和晕厥、对神经安定剂异常敏感痴呆症状有明显波动性，出现发作性视幻觉，同时伴有帕金森综合征的症状和体征2左旋多巴治疗效果不佳1睡眠脑电图出现快速动眼期异常有一定诊断价值1头颅核磁显示海马结构相对保留，PET表现为枕叶代谢减低31.陈生弟主编.帕金森病临床诊治手册.第1版.北京:人民卫生出版社,2008.40-41.2.陈生弟主编.帕金森病.第1版.北京:人民卫生出版社,2006.174.3.李凌,等.中华医学杂志,2011,91(23):1617-1620.32路易体痴呆(DLB)以痴呆为主，帕金森症状较轻11.陈生弟目前在PD诊断领域应用的PET显像多巴胺能系统成像多巴胺递质显像多巴胺转运体(DAT)显像II型囊泡单胺转运体(VMAT II)显像多巴胺D2受体显像非多巴胺能系统成像葡萄糖代谢显像5-羟色胺能系统显像小胶质细胞显像心肌间碘苯甲呱(MIBG)显像李睿,等.中医药临床杂志.2013;25(11):964-733目前在PD诊断领域应用的PET显像多巴胺能系统成像李睿,等18FFDGPET显像在PD鉴别诊断中的应用Berti V,et al.Ann N Y Acad Sci.2011 Jun;1228:93-108.18FFDG PET扫描3418FFDG PET显像在PD鉴别诊断中的应用Berti正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键步骤1-诊断帕金森综合征步骤2-排除标准步骤3-支持性诊断标准运动减少：随意运动的始动速度缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低至少符合下述一项：肌强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成)确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应好(70-100%)左旋多巴导致明显异动症左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上临床病程10年及10年以上符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病反复脑卒中病史，伴PD特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性(Babinski征+)CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)MPTP接触史(一种阿片类镇痛剂的衍生物)Hughes AJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1992;55(3):181-4.35正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键步骤1-诊断帕金森综关键词PDMSAPSPDIPVP眼球上下视障碍，第一年摔倒，中线症状静止性震颤，不对称，左旋多巴反应严重的排尿障碍，共济失调，进展迅速脑卒中史和危险因素，下肢为主老年女性，对称，药物接触史36关键词PDMSAPSPDIPVP眼球上下视障碍，第一年摔倒，总结正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础综合嗅觉检查、神经功能显像、基因检测有助于PD早期诊断不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据正确领会和运用UK脑库诊断标准是关键37总结正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础37