医学老年肺部感染课件

老年肺部感染老年肺部感染老年肺部感染1一、关于肺部感染一、关于肺部感染n n描述性术语，而非诊断名称n n通常老年肺部感染意指老年肺炎n n （我国家老年CAP资料）n n 发病率高 65岁，1.6n n 75岁，11.6 n n 死亡率高 75岁，5061%n n 80岁，第一死亡原因一、关于肺部感染描述性术语，而非诊断名称2二、肺炎的定义二、肺炎的定义肺炎指肺炎指肺炎指肺炎指是指终末气道、是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺泡和肺间质的炎症。二、肺炎的定义肺炎指是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。3三、肺炎的三、肺炎的分类分类解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 ,支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状三、肺炎的分类解剖分类4三、肺炎的三、肺炎的分类分类病原体分类病原体分类1 1 1 1细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，细菌性肺炎：多见，80%80%80%80%需氧菌需氧菌需氧菌需氧菌 G G G G+球菌球菌球菌球菌 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 G G G G-杆菌杆菌杆菌杆菌2 2 2 2病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎3 3 3 3真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎4 4 4 4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体氏体氏体氏体5 5 5 5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫 三、肺炎的分类病原体分类5 大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液 大叶6 支气管肺炎支气管肺炎男性，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊 支气管肺炎男性，49岁，肝硬化术后，发热7 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 男性男性男性男性67676767岁岁岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影影影影医学老年肺部感染课件8急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎9支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎支原体肺炎军团菌肺炎10侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病11AIDS-AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎12金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎13AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-金葡菌肺炎14四、老年肺部感染的易感因素四、老年肺部感染的易感因素n n1.解剖生理特点；n n 气道粘膜萎缩、退变，肺弹性回缩 n n2.免疫功能下降；n n 胸腺萎缩、IgA、B 细胞n n3.基础疾病多；糖尿病 中风 恶性肿瘤n n4.口咽部定植菌增加；n n G-杆菌、正常人2%、65岁以上20%n n 合并基础疾病、使用广谱抗生素可达80%四、老年肺部感染的易感因素1.解剖生理特点；15四、老年肺部感染的易感因素四、老年肺部感染的易感因素n n5.（大团或小团）误吸n n 老年CAP 70%存在误吸，中风夜间更显n n6.胃肠功能紊乱n n 胃液分泌减少，食管、胃蠕动功能反流n n7.医源性因素n n 安眠药、激素及免疫抑制剂 制酸 插管n n8.营养不良四、老年肺部感染的易感因素5.（大团或小团）误吸16五、老年肺部感染的特点五、老年肺部感染的特点n n1.临床表现不典型n n 可缺乏畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛n n 局部可闻及湿罗音外，通常无实变体征n n老年病五联征：n n 跌倒、不想活动、n n 精神症状、大小便失禁、n n 生活能力丧失五、老年肺部感染的特点1.临床表现不典型17五、老年肺部感染的特点五、老年肺部感染的特点n n2.胸片检查阳性率低；58%n n A.若伴脱水，特别白细胞偏低时，n n 减缓肺浸润灶出现n n B.基础疾病干扰观察n n 如心衰、肺栓塞n n C.肺气肿、肺大泡常导致不完全肺实变n n D.胸片常表现为小叶性肺炎，侵犯多叶五、老年肺部感染的特点2.胸片检查阳性率低；58%18 支气管肺炎支气管肺炎男性，男性，49岁，肝硬化岁，肝硬化术后，发热。两中下肺术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，野小片状密度增高影，纹理增重、模糊纹理增重、模糊 支气管肺炎男性，49岁，肝硬化术后，发热19五、老年肺部感染的特点五、老年肺部感染的特点n n3、感染的病原微生物多种多样n n A.有报道，老年肺炎病原菌多达14种，n n 且混合感染多见。n n B.CAP中典型肺炎球菌肺炎明显减少，n n 而流感嗜血杆菌和G-阴性杆菌，n n HAP G-阴性杆菌比例达70%n n C.MRSA ESBLs检出率，重要死因。五、老年肺部感染的特点3、感染的病原微生物多种多样20五、老年肺部感染的特点五、老年肺部感染的特点n n4.吸入性肺炎多见；n n5.院内获得性肺部感染发病率高；n n6.合并慢性疾病多；n n7.并发症多、预后差n n 容易二重感染；n n 容易水、电失衡；n n 容易MOF；五、老年肺部感染的特点4.吸入性肺炎多见；21六、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病n n 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。n n2.发热。n n3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴n n 细胞核左移。n n5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴n n 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。六、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有22六、CAP的临床诊断依据n n以上14项中任何1项加第5项，并除外肺肺结核结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。六、CAP的临床诊断依据以上14项中任何1项加第5项，并除23七、重症肺炎标准七、重症肺炎标准n n1、意识障碍；n n2、呼吸频率30次/分；n n3、PaO2 260mmHg、PaO2 2/FiFiO2 2 300n n4、血压90/60mmHg;n n5、胸片显示双侧或多肺叶受累，n n 或入院48小时内病变扩大50%；n n6、少尿：尿量20ml/h,n n 或急性肾衰竭需要透析治疗。七、重症肺炎标准1、意识障碍；24八、八、ALI/ARDS的诊断标准的诊断标准n n一、有一、有ALI/ARDSALI/ARDS的高危因素的高危因素n n 1.1.直接肺损伤因素直接肺损伤因素 2.2.间接肺损伤因素间接肺损伤因素n n二、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫二、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫n n三、顽固性低氧血症三、顽固性低氧血症 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 n n ALI300;ARDS 200ALI300;ARDS 200n n四、胸部四、胸部X X线检查显示两肺浸润阴影。线检查显示两肺浸润阴影。n n五、五、PAWP 18mmHgPAWP 18mmHg或临床上能除外或临床上能除外n n 心源性肺水肿。心源性肺水肿。n n 符合以上五项，并非特异性，排除其它。n n 八、ALI/ARDS的诊断标准一、有ALI/ARDS的高危因25九、不同病原菌肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿现肺脓肿现肺脓肿现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因多有原发病及诱因多有原发病及诱因多有原发病及诱因九、不同病原菌肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈26十、初始经验性抗感染治疗的建议十、初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择1 1青壮年、无基础病青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、青霉素类；大环内酯类、第一、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类 2 2老年人或有基础病老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内二代头孢菌素单用或联合大环内 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；酯类；内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶 卡他莫拉氏菌等卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类；抑制剂单用或联合大环内酯类；3 3需住院治疗但不需需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内二代头孢菌素单用或联合大环内收住收住ICU ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；酯类；呼吸喹诺酮类、；内内酰酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体肺炎支原体 胺胺类类/内内酰酰胺胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或 肺炎衣原体肺炎衣原体 、呼吸道病毒等素、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌素联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。单用或联合大环内内酯类。十、初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 27十、初始经验性抗感染治疗的建议十、初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择4 4需入住需入住ICUICU的重症患者：的重症患者：A A组：无铜绿假单孢菌组：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环三代头孢菌素单用或联合大环 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内内酯类；呼吸喹诺酮类联合内内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类；氨基糖甙类；内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶抑制剂单用或联合酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类大环内酯类 B B组：有铜绿假单孢菌组：有铜绿假单孢菌 A A组常见菌组常见菌+铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的具有抗铜绿假单孢菌的 内内酰酰胺胺 感染危险因素感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合联合大环内酯类，必要时还可联合：应用氨基糖甙类；应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的具有抗铜绿假单孢菌的 内内酰酰胺胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类氨基糖甙类 十、初始经验性抗感染治疗的建议不同人群 28十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n1.1.细菌的耐药性细菌的耐药性n n ESBLs ESBLs 是英文是英文“Extended Spectrum Beta-Lactamases”“Extended Spectrum Beta-Lactamases”n n 的缩写，中文翻译为的缩写，中文翻译为“超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶”。n n 是革兰阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌产生的一种超是革兰阴性杆菌特别是肠杆菌科细菌产生的一种超n n 广谱广谱-内酰胺酶，主要由细菌质粒或染色体介导产生，内酰胺酶，主要由细菌质粒或染色体介导产生，n n 是病原菌对是病原菌对-内酰胺类抗菌药物耐药形成的主要原因。内酰胺类抗菌药物耐药形成的主要原因。n n 随着三代头孢菌素在临床的大量应用，细菌在抗菌药物随着三代头孢菌素在临床的大量应用，细菌在抗菌药物n n 选择性压力作用下筛选出越来越多的产选择性压力作用下筛选出越来越多的产ESBLsESBLs菌株。产菌株。产n n ESBLs ESBLs菌株可由质粒的介导通过接合转移作用而菌株可由质粒的介导通过接合转移作用而n n 引起耐药基因在细菌间不断传播引起耐药基因在细菌间不断传播.n n 产产ESBLsESBLs菌株不仅对菌株不仅对 内酰胺类抗菌素耐药率内酰胺类抗菌素耐药率n n 很高，而且对氟喹诺酮类、磺胺类及氨基糖苷类很高，而且对氟喹诺酮类、磺胺类及氨基糖苷类n n 抗菌药物均也具有较高耐药率抗菌药物均也具有较高耐药率60%60%，但对，但对-内酰内酰n n 胺酶抑制剂敏感，建议首选含胺酶抑制剂敏感，建议首选含-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n 的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。十一、抗菌治疗中的几个问题1.细菌的耐药性29十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n nMRSAMRSAn n 是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant methicillin-resistant n n Staphylococcusaureus Staphylococcusaureus）的缩写。）的缩写。对所有青霉素类、头孢菌素对所有青霉素类、头孢菌素n n 类、碳氢酶烯类、含类、碳氢酶烯类、含-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂耐药。内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂耐药。n nMRSAMRSA治疗：治疗：n n A.A.万古霉素万古霉素n n B.B.利奈唑胺（利奈唑胺（斯沃斯沃斯沃斯沃 ）n n 全面覆盖阳性菌全面覆盖阳性菌-金葡菌金葡菌/肠球菌肠球菌/链球菌，包括链球菌，包括n n MRSA MRSA 和和VREVRE(Vancomycin resistant EnterococcusVREVRE(Vancomycin resistant Enterococcus耐耐万古霉万古霉n n 素肠球菌素肠球菌)。它有强大的体液和组织穿透性。它有强大的体液和组织穿透性,保证足量药物保证足量药物到到n n 达感染部位，强效治疗肺炎达感染部位，强效治疗肺炎/皮肤和皮肤软组织感染皮肤和皮肤软组织感染/万古万古霉霉n n 素耐药屎肠球菌感染，素耐药屎肠球菌感染，20002000年获得年获得美国美国FDAFDA批准上市。批准上市。n n C.C.替考拉宁替考拉宁(肽可霉素，壁霉素肽可霉素，壁霉素)，n n 与与万古霉素万古霉素 类似的新糖肽类似的新糖肽抗生素抗生素，其抗菌谱及抗菌活，其抗菌谱及抗菌活性性n n 与万古霉素相似。对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良与万古霉素相似。对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良n n 反应更少。反应更少。十一、抗菌治疗中的几个问题MRSA30十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n、AmpCAmpC酶酶n n 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌n n 的染色体或质粒介导产生的一类作用于头孢菌素、且不的染色体或质粒介导产生的一类作用于头孢菌素、且不被被 n n 克拉维酸所抑制的克拉维酸所抑制的 内酰胺酶。故内酰胺酶。故AmpCAmpC酶（酶（Amp Amp n n Cephalosporinase Cephalosporinase，AmpCAmpC）又称作为头孢菌素酶。）又称作为头孢菌素酶。n nAmpCAmpC酶阳性菌株，对大多数青霉素和第一、二、三代头孢菌素耐酶阳性菌株，对大多数青霉素和第一、二、三代头孢菌素耐n n 药，给临床抗感染治疗带来了新挑战。药，给临床抗感染治疗带来了新挑战。n n 治疗：对治疗：对AmpCAmpC酶稳定的药物主要有碳青霉烯类酶稳定的药物主要有碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南)和和n n 第四代头孢第四代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗)以及某些喹酮类和以及某些喹酮类和n n 氨基糖苷类抗生素。氨基糖苷类抗生素。十一、抗菌治疗中的几个问题、AmpC酶31十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n2、药效药效药动学模型的应用：药动学模型的应用：n n 根据不同药物药代动力学特点确定合理根据不同药物药代动力学特点确定合理n n 的给药方式，以获得最好的治疗效果，的给药方式，以获得最好的治疗效果，n n 减少耐药发生。减少耐药发生。n n时间依赖性抗生素：要求分次给药，一次时间依赖性抗生素：要求分次给药，一次 n n 给药浓度不必过高，大多数青霉素类、给药浓度不必过高，大多数青霉素类、n n 头孢菌素类。头孢菌素类。n n浓度依赖性抗生素：每天给药只需浓度依赖性抗生素：每天给药只需1212次，但必次，但必n n 须有较高的峰浓度。喹诺酮类氨、基糖苷须有较高的峰浓度。喹诺酮类氨、基糖苷类类n n 及部分大环内酯类。及部分大环内酯类。十一、抗菌治疗中的几个问题2、药效药动学模型的应用：32十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n3 3、重症肺炎的抗生素治疗策略重症肺炎的抗生素治疗策略n n 初始经验治疗初始经验治疗-猛击猛击(Hittinghard)(Hittinghard)n n 猛击策略即覆盖所有可能的猛击策略即覆盖所有可能的n n 病原体，所选抗生素应是快病原体，所选抗生素应是快n n 速杀菌型广谱抗生素。速杀菌型广谱抗生素。n n 明确病原学诊断明确病原学诊断-降阶梯（降阶梯（step-down therapystep-down therapy）n n猛击策略指征：猛击策略指征：A A、重症肺炎；、重症肺炎；n n B B、高、高PORTPORT评分；评分；n n C C、存在危险因素（已接受抗菌治疗、存在危险因素（已接受抗菌治疗、n n 长期长期ICUICU治疗、机械通气）；治疗、机械通气）；n n D D、老年人。、老年人。十一、抗菌治疗中的几个问题3、重症肺炎的抗生素治疗策略33十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n4、序贯疗法和转换疗法n n 序贯疗法：n n 同一种药物不同剂型间的转换。n n 转换疗法：n n 作用相近的不同种药物间的转换。十一、抗菌治疗中的几个问题4、序贯疗法和转换疗法34十一、抗菌治疗中的几个问题十一、抗菌治疗中的几个问题n n5、注意药物的毒副作用和 相互作用：n n 高血压老人晕厥的思考；n n 钙拮抗剂与大环内酯类十一、抗菌治疗中的几个问题5、注意药物的毒副作用和 相互作用35十二、出院标准十二、出院标准n n经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：下标准时，可以出院：n n1 1体温正常超过体温正常超过2424小时。小时。n n2 2平静时心率平静时心率 100 100次次/分。分。n n3 3平静时呼吸平静时呼吸 24 24次次/分。分。n n4 4收缩压收缩压90mmHg90mmHgn n5 5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。n n6 6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。十二、出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标36老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征n n 胡苏荣老年多器官功能障碍综合征37一、定义一、定义n n、全身性炎症反应综合征（、全身性炎症反应综合征（、全身性炎症反应综合征（、全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRSResponse Syndrome,SIRS）这一个新的临床概念，其）这一个新的临床概念，其）这一个新的临床概念，其）这一个新的临床概念，其基本病理变化是机体内促炎基本病理变化是机体内促炎基本病理变化是机体内促炎基本病理变化是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的抗炎自稳失衡所致的抗炎自稳失衡所致的抗炎自稳失衡所致的,伴伴伴伴有免疫防御功能下降的有免疫防御功能下降的有免疫防御功能下降的有免疫防御功能下降的,持续不受控制的炎症反应持续不受控制的炎症反应持续不受控制的炎症反应持续不受控制的炎症反应.n nSIRSSIRS指的是由感染指的是由感染指的是由感染指的是由感染,烧伤烧伤烧伤烧伤,创伤创伤创伤创伤,手术手术手术手术,胰腺炎以及缺胰腺炎以及缺胰腺炎以及缺胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应,并具并具并具并具有以下两项或两项以上的体症：有以下两项或两项以上的体症：有以下两项或两项以上的体症：有以下两项或两项以上的体症：n n 体温体温体温体温3838或或或或3636；n n 心率心率心率心率9090次次次次/分；分；分；分；n n 呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分或分或分或分或PaCO2PaCO24.3kPa4.3kPa；n n 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数12.010.912.010.9L L或或或或4.010.9/L4.010.9/L或幼稚细或幼稚细或幼稚细或幼稚细n n 胞胞胞胞10%2.10%2.n n 它不一定均由致病菌引起它不一定均由致病菌引起它不一定均由致病菌引起它不一定均由致病菌引起,许多非感染因素也可以引起许多非感染因素也可以引起许多非感染因素也可以引起许多非感染因素也可以引起SIRS.SIRS.伴有严重感染时称之为脓毒症伴有严重感染时称之为脓毒症伴有严重感染时称之为脓毒症伴有严重感染时称之为脓毒症.n n已知内毒素是全身性炎症反应（已知内毒素是全身性炎症反应（已知内毒素是全身性炎症反应（已知内毒素是全身性炎症反应（SIRSIR）的触发剂）的触发剂）的触发剂）的触发剂,其后其后其后其后有多种细胞因子参与有多种细胞因子参与有多种细胞因子参与有多种细胞因子参与SIRSIR的最初启动的最初启动的最初启动的最初启动,其中其中其中其中TNF-,IL-1,IL-TNF-,IL-1,IL-6,IL-86,IL-8为最有影响的介质为最有影响的介质为最有影响的介质为最有影响的介质一、定义、全身性炎症反应综合征（Systemic Infl38一、定义一、定义n n、MODF指的是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome or failure，MODS or MOF）是指急性疾病过程中，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。多系统器官功能衰竭中最常见的器官是肺脏。其次是肾、肝、心，中枢神经系统，胃肠，免疫系统以及凝血系统。一、定义、MODF指的是多器官功能障碍综合征（multip39一、定义一、定义n n、SIRS与MODS的关系n n 损失应急反应SIRS MODSMOFn nDysfunctionn nFailure一、定义、SIRS与MODS的关系40二、发病机制二、发病机制n n炎症反应学说n n是MODS发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和（或）毒素和组织损伤所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。但是机体受细菌毒素、损伤刺激后，不仅释放炎症介质引起SIRS，同时释放大量内源性抗炎介质。后者可能是导致机体免疫功能损害的主要原因。二、发病机制炎症反应学说41二、发病机制二、发病机制n n缺血再灌注和自由基学说缺血再灌注和自由基学说n n 致病因素可直接造成组织缺血、缺氧和（或）刺激儿茶致病因素可直接造成组织缺血、缺氧和（或）刺激儿茶酚胺等应急激素分泌而引起血管收缩，血液重新分配，造酚胺等应急激素分泌而引起血管收缩，血液重新分配，造成成“次要次要”脏器缺血、缺氧，持续缺氧、长时间儿茶酚胺脏器缺血、缺氧，持续缺氧、长时间儿茶酚胺刺激、内源性阿片肽对肾上腺素能受体的抑制等原因，使刺激、内源性阿片肽对肾上腺素能受体的抑制等原因，使得全身肾上腺素能受体敏感性降低，内脏血管重新开放，得全身肾上腺素能受体敏感性降低，内脏血管重新开放，-再灌再灌-自由基、炎症介质大量释放。自由基、炎症介质大量释放。n nMODSMODS的自由基学说主要包括的自由基学说主要包括3 3方面：方面：氧输送不足导致氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害；组织细胞直接的缺血缺氧性损害；缺血再灌注促发自由缺血再灌注促发自由基大量释放；基大量释放；白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生和器官损伤，最终发生MODSMODS。从根本上来看，自由基学。从根本上来看，自由基学说也是炎症反应学说的重要组成部分。说也是炎症反应学说的重要组成部分。二、发病机制缺血再灌注和自由基学说42二、发病机制二、发病机制n n肠道动力学说肠道动力学说n n肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODSMODS患者菌血症的来源。另外，患者菌血症的来源。另外，MODSMODS患者菌患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤血症的细菌往往与肠道菌群一致。在感染、创伤或休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移或休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大位也将激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与量炎症介质的释放，参与MODSMODS的发病。因此，的发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来之一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。分。二、发病机制肠道动力学说43二、发病机制二、发病机制n n肺启动学说：n n MODSE常由肺功能不全引起，肺部感染是主要诱因，因此推测肺脏可能是MODSE的始动器官，由肺脏老化及由此引发的一系列病理生理变化可能是启动MODSE的基础，据此王士雯教授提出了MODSE的肺启动学说。二、发病机制肺启动学说：44肺启动学说肺启动学说n n肺直接启动：肺直接启动：n n 由肺直接损伤引起，如肺部感染、误吸等。在由肺直接损伤引起，如肺部感染、误吸等。在肺直接启动过程中，老年人呼吸道防御功能降低是肺直接启动过程中，老年人呼吸道防御功能降低是基础，感染是肺直接启动的主要诱因。基础，感染是肺直接启动的主要诱因。n n老年呼吸道结构变化，防御功能降低老年呼吸道结构变化，防御功能降低n n老年呼吸道局部分泌性老年呼吸道局部分泌性IgAIgA、IgGIgG和和T T淋巴淋巴n n 细胞数量减少，免疫功能降低。细胞数量减少，免疫功能降低。n n肺与外环境交通，与鼻、口、食管交通。肺与外环境交通，与鼻、口、食管交通。n n基础疾病多，易形成肺部感染。基础疾病多，易形成肺部感染。n n肺泡内大量巨噬细胞，炎症、老年凋亡肺泡内大量巨噬细胞，炎症、老年凋亡 肺启动学说肺直接启动：45肺启动学说肺启动学说n n肺间接启动：n n 由肺外感染、严重创伤、大手术、休克、大量输血或输液、药物过量、脑血管意外等因素引起，是引起MODSE的次要方式。n n肺脏是全身血液的滤过器官。n n肺脏有丰富血管床，含丰富炎性细胞，非肺n n 损伤可诱发肺炎性因子释放造成肺损伤。n n肺微血管内皮面积大、数量多，代谢活跃，n n 功能复杂，炎性因子极易内皮损伤n n 肺损伤肺启动学说肺间接启动：46三、临床特点三、临床特点n n MODSE MODSE临床表现与中青年临床表现与中青年MODSMODSn n 有明显不同，呈现以下特征：有明显不同，呈现以下特征：n n1 1、常在器官功能受损基础上发生、常在器官功能受损基础上发生n n2 2、感染和基础疾病急性发作是常见诱因、感染和基础疾病急性发作是常见诱因n n3 3、器官衰竭顺序与原患慢性病相关、器官衰竭顺序与原患慢性病相关 n n 肺、心居首，次为脑、肾、胃肠和肝肺、心居首，次为脑、肾、胃肠和肝n n4 4、临床表现不典型，易延误诊治、临床表现不典型，易延误诊治n n 病情严重而临床表现却较平缓。病情严重而临床表现却较平缓。n n5 5、病情迁延，反复发作。、病情迁延，反复发作。三、临床特点 MODSE临床表现与中青年MOD47三、临床特点三、临床特点n n6 6、受累器官多且难以完全逆转、受累器官多且难以完全逆转n n7 7、并发消化道出血或肾衰竭者死亡率高、并发消化道出血或肾衰竭者死亡率高n n8 8、临床经过的多样性、临床经过的多样性n n型（速发或单相型）首先诱发单一器官型（速发或单相型）首先诱发单一器官n n 功能衰竭，继而迅速序贯发生功能衰竭，继而迅速序贯发生2 2个个n n 或以上器官功能衰竭。或以上器官功能衰竭。n n型（迟发或双相型）单相短期内恢复，经过一型（迟发或双相型）单相短期内恢复，经过一n n 个相对稳定期后，再次发生个相对稳定期后，再次发生MOFMOFn n型（反复或多相型）型（反复或多相型）三、临床特点6、受累器官多且难以完全逆转48四、四、MODSE的诊断的诊断n n诊断标准诊断标准n n MODSE MODSE的诊断标准的诊断标准n n项目项目 器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期 器官功能衰竭期器官功能衰竭期n n 新发心律失常，心新发心律失常，心 心搏量减少（射血分心搏量减少（射血分n n 肌酶正常；劳力性肌酶正常；劳力性 数数0.400.40），），PCWP PCWP增增n n心心 气促，尚无明确心气促，尚无明确心 高（高（20mmHg20mmHg）；有）；有n n 衰体征；衰体征；PCWPPCWP增高增高 明确的心力衰竭症状明确的心力衰竭症状和和n n （131319mmHg19mmHg，体征体征n n 正常正常6 612mmHg12mmHg）四、MODSE的诊断诊断标准49四、四、MODSE的诊断的诊断n n诊断标准诊断标准n n MODSE MODSE的诊断标准的诊断标准n n项目项目 器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期 器官功能衰竭期器官功能衰竭期n n PaCO2 45 PaCO2 4549 mmHg PaCO250 49 mmHg PaCO250 mmHgmmHgn n SpO2 SpO2 0.9 SpO2 0.9 SpO2 0.80.8；n n pH pH值值7.30 7.30 7.35 pH7.35 pH值值7.307.30；n n肺肺 或者或者7.457.457.507.50；n n 200mmHg 200mmHg 氧合指氧合指 氧合指氧合指 200mmHg200mmHgn n 数数300mmHg300mmHg；n n 不需要机械通气不需要机械通气 需要机械通气需要机械通气四、MODSE的诊断诊断标准50四、四、MODSE的诊断的诊断n n诊断标准诊断标准n n MODSE MODSE的诊断标准的诊断标准n n项目项目 器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期 器官功能衰竭期器官功能衰竭期n n 尿量尿量21 21 40ml40mlh,h,尿量尿量21 ml21 mlh hn n 利尿剂冲击后尿量可增加利尿剂冲击后尿量可增加 利尿剂效果差利尿剂效果差n n 肌酐肌酐 肌酐肌酐n n肾肾 177.0 177.0 265.2molL,265.2molL,265.2molL,265.2molL,n n 尿钠尿钠20 20 40mmol/L 40mmol/L 尿钠尿钠40mmol/L40mmol/Ln n (或上述指标在原基础或上述指标在原基础 (或上述指标在原或上述指标在原n n 上恶化超过上恶化超过20%20%）；）；基础上恶化超过基础上恶化超过20%20%）n n 不需要透析治疗不需要透析治疗 需要透析治疗需要透析治疗四、MODSE的诊断诊断标准51四、四、MODSE的诊断的诊断n n诊断标准诊断标准n n MODSE MODSE的诊断标准的诊断标准n n项目项目 器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期 器官功能衰竭期器官功能衰竭期n n Pt Pt（51 51 99 99）Pt Pt 50 50 10109 9 L,L,n n 10109 9 L,L,并进行性下降并进行性下降 n n 纤维蛋白原纤维蛋白原n n凝血凝血 2 2 4 gL,4 gL,2 gL2 gLn n功能功能 凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT及及n n 凝血酶时间凝血酶时间TT PTTT PT及及TTTTn n 延长量少于延长量少于3 3秒秒 延长量大于延长量大于3 3秒秒n n D-D-二聚体升高二聚体升高2 2倍倍 2 2 倍倍n n 无明显出血征象无明显出血征象 出血征象明显出血征象明显四、MODSE的诊断诊断标准52n nMODSE中的多器官至少还包括n n外周循环、肝脏、胃肠和中枢神经MODSE中的多器官至少还包括53说明说明n n1 1、在诱因刺激下数日内出现在诱因刺激下数日内出现2 2个或个或2 2个以上器官功能不个以上器官功能不全全n n 或衰竭，诊断为多器官功能不全（衰竭前期或衰竭，诊断为多器官功能不全（衰竭前期n n /衰竭期）；衰竭期）；n n2 2、如果如果2 2个或个或2 2个以上器官功能达到个以上器官功能达到“器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期”n n 标准，其他器官功能正常，诊断为标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全多器官功能不全 n n （衰竭前期）（衰竭前期）”；n n3 3、如果如果2 2个或个或2 2个以上器官功能达到个以上器官功能达到“器官功能衰器官功能衰n n 竭期竭期”标准，其他器官功能正常或处于标准，其他器官功能正常或处于“器官功能衰竭器官功能衰竭n n 前期前期”，诊断为，诊断为“多器官功能不全（衰竭期）多器官功能不全（衰竭期）”；n n4 4、上述诊断标准每项中异常值超过、上述诊断标准每项中异常值超过2 2条以上方可诊断。条以上方可诊断。说明1、在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不54 MODSE的实验室指标的实验室指标n n1 1、炎性递质、炎性递质 研究热点研究热点n n TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-8 IL-8、sIL2-RsIL2-R危重患者危重患者 n n hs-CRP hs-CRP水平与水平与MODSEMODSE的发生呈正相关的发生呈正相关n n2 2、甲状腺激素、甲状腺激素 低低T3T3综合征综合征n n T3 T3、T4T4下降幅度和患者的预后正相关下降幅度和患者的预后正相关n n3 3、血小板计数、血小板计数 血小板减少与患者疾病严重程度相关。血小板减少与患者疾病严重程度相关。n n 、危重患者因遭受缺氧、酸中毒、内毒素、休克等、危重患者因遭受缺氧、酸中毒、内毒素、休克等n n 多种因素打击，使血管内皮受损，血小板过度聚集，多种因素打击，使血管内皮受损，血小板过度聚集，n n 外周血血小板消耗与破坏增加；外周血血小板消耗与破坏增加；n n 循环血内各种毒素和炎性细胞因子通过免疫介导的循环血内各种毒素和炎性细胞因子通过免疫介导的n n 血小板破坏或骨髓抑制导致血小板破坏或骨髓抑制导致 MODSE的实验室指标1、炎性递质 研究热点55五、五、MODSE的治疗的治疗n n病因治疗病因治疗n n1 1、抗生素的应用、抗生素的应用n n根据细菌培养及药敏选抗生素，及时留取病原学标本根据细菌培养及药敏选抗生素，及时留取病原学标本n n 很重要；很重要；n n院外急性上感以院外急性上感以G+G+常见，青霉素，第常见，青霉素，第1 1、2 2代头孢菌素代头孢菌素n n 及大环内酯类及大环内酯类n n院内感染，院内感染，G-G-多见，多见，3 3代头孢或喹诺酮类代头孢或喹诺酮类n n口腔卫生差或吸入性肺炎，甲硝唑与口腔卫生差或吸入性肺炎，甲硝唑与3 3代头孢联合代头孢联合n n人工气道以绿脓多见，、哌拉西林、氨曲南、头孢他啶人工气道以绿脓多见，、哌拉西林、氨曲南、头孢他啶n n反复或大量使用抗生素，注意霉菌感染反复或大量使用抗生素，注意霉菌感染五、MODSE的治疗病因治疗56病因治疗病因治疗n n2 2、预防和治疗全身炎症反应、预防和治疗全身炎症反应n n治疗内毒素血症治疗内毒素血症n n 乳果糖、新霉素乳果糖、新霉素-直接对抗内毒素，杀灭直接对抗内毒素，杀灭n n 肠道内细菌，减少内毒素来源。肠道内细菌，减少内毒素来源。n n适当抑制炎性递质适当抑制炎性递质 “血必净血必净”注射液：既有强注射液：既有强效效n n 广谱拮抗内毒素作用，也有强效拮抗广谱拮抗内毒素作用，也有强效拮抗n n 炎性递质炎性递质TNF-aTNF-a作用。作用。n n血液净化疗法血液净化疗法 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗n n免疫治疗免疫治疗 多价免疫球蛋白多价免疫球蛋白病因治疗2、预防和治疗全身炎症反应57代谢治疗代谢治疗n n1、提高氧运输，改善组织细胞缺氧n n 持续保持系统氧输送量高于生理需要量n n2、营养支持代谢治疗1、提高氧运输，改善组织细胞缺氧58器官功能的维护器官功能的维护n n1、呼吸功能的维护和治疗n n吸氧n n维持气道通畅n n处理好机械通气导致血压下降引起器官n n 低灌注的矛盾n n积极抗感染同时酌情使用激素n n及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充n n 能量器官功能的维护1、呼吸功能的维护和治疗59器官功能的维护器官功能的维护n n2 2、循环功能的维护和治疗、循环功能的维护和治疗n n密切观察血压、心率及周围循环状态密切观察血压、心率及周围循环状态n n维持有效血容量，记录出入量，动态观维持有效血容量，记录出入量，动态观n n 察中心静脉压。察中心静脉压。n n加强抗心衰治疗，洋地黄、利尿剂、加强抗心衰治疗，洋地黄、利尿剂、n n ACEI ACEI及及-受体阻断剂。受体阻断剂。n n及早纠正低血压及低灌注，多巴胺及多巴酚丁及早纠正低血压及低灌注，多巴胺及多巴酚丁n n 胺，处理好低血容量与心力衰竭的矛盾。胺，处理好低血容量与心力衰竭的矛盾。器官功能的维护2、循环功能的维护和治疗60器官功能的维护器官功能的维护n n3 3、肾功能的维护和治疗、肾功能的维护和治疗n n及时纠正低氧血症，缓解肾血管痉所致及时纠正低氧血症，缓解肾血管痉所致n n 的少尿、无尿，是维护肾功能的关键的少尿、无尿，是维护肾功能的关键n n 措施。措施。n n血容量补充后，每小时尿量仍少于血容量补充后，每小时尿量仍少于n n 0.5ml/kg,0.5ml/kg,应及早应用利尿剂及血管扩应及早应用利尿剂及血管扩n n 张剂。张剂。n n进入少尿期，限制入量，为前一日出量进入少尿期，限制入量，为前一日出量+500ml+500ml连续连续性肾脏替代治疗无疑是最佳透析疗法；腹膜透析利用自身性肾脏替代治疗无疑是最佳透析疗法；腹膜透析利用自身结构达到血液净化目的。结构达到血液净化目的。n n避免使用对肾有毒性的药物。避免使用对肾有毒性的药物。n n营养支持，原则高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。营养支持，原则高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。器官功能的维护3、肾功能的维护和治疗61谢谢62