终极教学讲解课件

护理查房：食管癌护理查房：食管癌 指导老师：范莉莉 实习学生：潘花俊 余争 刘亚云 王洁 2013.03 内容概要内容概要l 病史介绍l相关知识介绍l护理诊断及措施l健康指导 姓名：许仁英姓名：许仁英 科别：胸心外科科别：胸心外科 年龄：年龄：69 69 性别：女性别：女 床号：床号：5 5 住院号：住院号：794213 794213 诊断：食管癌诊断：食管癌 入院时间：入院时间：20132013年年0303月月0101日。入院时：日。入院时：T:36.6 R:19T:36.6 R:19次次/分分 P:72P:72次次/分分 BP BP：135/75mmHg 135/75mmHg 查查体：神体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及明显肿大，清，精神可，浅表淋巴结未触及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，双两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，双肺未触及胸膜摩擦感及皮下稔发感，肺未触及胸膜摩擦感及皮下稔发感，病史汇报病史汇报 病情动态l 3.6 13；003.4 09:303.2 09:00 患者因进食哽噎伴胸骨后疼痛二十余天入院，患者因进食哽噎伴胸骨后疼痛二十余天入院，MO%:11.0 GLOB:23.3 HDL:0.69 WBC:44.80 03.02腹部超声：右后叶肝内胆管结石；心脏超腹部超声：右后叶肝内胆管结石；心脏超声：升主动脉硬化，左房增大，左室充盈异常；声：升主动脉硬化，左房增大，左室充盈异常；03.05GI：1，食道中下段病变，食道中下段病变，CA可能，结合胃可能，结合胃镜检查，镜检查，2，胃窦炎。未见明显手术禁忌，手术指，胃窦炎。未见明显手术禁忌，手术指征明确，完善相关术前准备征明确，完善相关术前准备 患者于全麻下行患者于全麻下行“左剖胸食管癌切除左剖胸食管癌切除食管管状食管管状胃颈部吻合术胃颈部吻合术”，术毕，予以止血，化痰，预防，术毕，予以止血，化痰，预防感染及感染及补液处理补液处理 病情动态l 3.9 09:003.8 09:003.7 09：00 半卧位，禁食中。胸管引出半卧位，禁食中。胸管引出375ML血性液体，血性液体，颈部引流管引流颈部引流管引流 100ML血性液体，胃管引出血性液体，胃管引出50ML暗血性液体。术后输红悬暗血性液体。术后输红悬1.5U，未见输血反，未见输血反应。应。术后两天，术后两天，WBC:10.7 予以雾化吸入，翻身拍予以雾化吸入，翻身拍背，化痰处理。开始予以能全力营养液行鼻饲管营背，化痰处理。开始予以能全力营养液行鼻饲管营养。养。肛门已通气，肛门已通气，2424小时尿量小时尿量32003200，患者痰液较多，患者痰液较多，鼓励多咳嗽，开始予以鼻饲加静脉营养支持鼓励多咳嗽，开始予以鼻饲加静脉营养支持 BP:183/92 BP:183/92 给予安痛定给予安痛定3.10 病情动态l 3.14 08：303.13 09:003.11 09:00 禁食，双肺呼吸音粗，左侧略低。胸管引出少禁食，双肺呼吸音粗，左侧略低。胸管引出少量血性液体，胃管引出量血性液体，胃管引出100ML，尿量，尿量3400ML.术后第七天，低半卧位，禁食。胸管引出术后第七天，低半卧位，禁食。胸管引出100ML100ML血性液体，胃管引出血性液体，胃管引出100ML100ML胃液。予以敞开胃管，胃液。予以敞开胃管，观察患者是否出现反流，呕吐等不适。若无，明日观察患者是否出现反流，呕吐等不适。若无，明日拔胃管。拔胃管。拔胃管拔胃管 拔胸管，尿管拔胸管，尿管3.13 09:003.11 09:003.15 08：30食管癌相关知识食管癌相关知识解剖生理解剖生理l食管是一长管状的肌性器官。成人食管长约25-30cm。l食管的主要生理功能是作为摄入物质的管道，能将咽下的食团和液体运送到胃，并能阻止反流（有必要呕吐时除外）食管分段食管分段颈段：食管入口至胸骨切迹胸段：上段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平 中段：齐静脉弓下缘至肺静脉水平。下段：下肺静脉至贲门入口。美国癌症联合会2009年11月出版的食管分段方法食管的三个生理狭窄食管的三个生理狭窄 食管的第一处狭窄：环状软骨下缘平面即食管入口处，在距上切牙16cm处。食管的第二处狭窄：主动脉弓水平位，有主动 脉和左支气管横跨食管。主动脉弓压迫食管左侧壁而成，距上切牙23cm.左侧主支气管压迫食管前壁形成，距上切牙27cm.食管的第三处狭窄：食管下端，食管穿过膈肌裂孔处,距上切牙40cm处。定义定义 食管癌是一种常见的消化道癌肿。发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上。病因病因 病因至今尚不明确，可能与下列因素有关：1、化学物质和生物因素：如亚硝胺和真菌，.2、缺乏某些微量元素3、缺乏某些微生物如维生素A，B、C。4、嗜好烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。5、遗传因素和基因。6、其他因素，食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病。病理与分型病理与分型l食管癌以胸中段较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。l按病理形态，食管癌可以分为5型：1、髓质型2、蕈伞型3、溃疡型4、缩窄型（硬化型）5、腔内型转移途径转移途径主要通过淋巴转移，血行转移较晚。1、直接扩散2、淋巴转移3、血行转移临床表现临床表现早期早期：常无明显症状。在吞咽粗硬食物时有不适感觉，包括：1、哽噎感2、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；3、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；上述症状时轻时重，哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失，进展缓慢。晚期 1、进行性吞咽困难为典型症状。2、逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。3、中晚期病人 可有锁骨上淋巴结肿大 4、持续而严重的胸背疼痛为肿瘤外侵的表现。侵犯其他部位表现：侵犯其他部位表现：喉返N声音嘶哑 气管、支气管食管气管瘘、食管支气管瘘 穿透大血管致死性大呕血 肝转移黄疸、腹水辅助检查辅助检查一：影像学检查 食管吞钡X线双重对比造影检查二：CT、超声内镜：辅助判断能否手术切除。三：脱落细胞学检查：是一种简便易行的普查筛选方法。四：纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及取活组织作病理学检查。五：放射性核素检查：对早期食管病变的发现有帮助处理原则处理原则 以手术为主，辅以放疗、化学药物等综合治疗。1、内镜治疗：食管原位癌可以在内镜下行粘膜切除。2、手术治疗：是治疗食管癌的首选方法。全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象者。常用的手术方式有开胸及非开胸食管癌切除术。开胸手术路径常采用左进胸后外侧切口，适用于中、下段食管癌。右进胸前外侧切口，适用于中、上段食管癌。处理方法处理方法三、放射治疗 1与手术治疗综合应用：2单纯放疗：四、化学治疗：食管癌对化学药物敏感性差，与其他方法联合应用，有时可提高疗效。五、其他：免疫治疗及中药治疗等亦有一定的疗效。术前护理术前护理l一、心理护理 1加强与病人及家属的沟通，2营造安静舒适的环境，以促进睡眠。3争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。l二、营养支持和维持水、电解质平衡l三、术前准备 1、呼吸道准备 2、胃肠道准备 1）饮食 2）预防感染 3）冲洗胃及食管 4）置胃管术后护理术后护理l1监测并记录生命体征l2饮食护理l3呼吸道护理l4术后并发症 1）出血 2）吻合口瘘：3）乳糜胸原因护理诊断及护理措施护理诊断护理诊断P1吞咽障碍：与食道肿瘤阻塞官腔所致P2知识缺乏：与患者文化水平，缺乏相关知识有关P3舒适的改变：与术后疼痛、卧床及各种引流有关P4有引流低效的可能：与引流管受压扭曲滑脱有关P5特殊药物的应用（硝苯地平、异丙嗪）P6有活动性出血的可能：与手术创伤有关P7焦虑：与担心疾病预后有关P8清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽发力有关P9有感染的危险：与手术创伤有关P10疼痛：与术后放置多根引流管，切口炎症反应与关P11有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，切口疼痛不愿活动有关P12自理能力缺陷:与手术和置管有关P13潜在并发症：电解质紊乱lIa.指导病人进食流质或半流，避免进食生、冷、硬的食物lIb.依据病情予以静脉补充营养lO:可进流食p1吞咽吞咽 障碍：与食道肿瘤阻塞官腔所致障碍：与食道肿瘤阻塞官腔所致P2 知识缺乏与患者的文化水平，缺乏相关知识缺乏与患者的文化水平，缺乏相关知识有关知识有关Ia:告知病人疾病的一些相关知识，嘱其配合治疗如：1.饮食一般以软食或半流饮食为主，选择营养价值高，维生素丰富，易于消化的食物，禁干硬、强刺激性食物，禁烟酒 2.进行深呼吸及有效咳嗽排痰练习 3.术前一日的护理O:患者对相关知识有一定的了解 P3 舒适的改变：与术后疼痛、卧床及各种引流舒适的改变：与术后疼痛、卧床及各种引流有关有关lIa、观察病人疼痛性质部位，持续时间和程度。lIb、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。lIc、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。lO：症状缓解P4 有引流低效的可能：与引流管受压扭曲脱有有引流低效的可能：与引流管受压扭曲脱有关关Ia妥善固定道管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。Ib予低坡卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱 Ic定时更换引流装置，并注意无菌操作Id加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。0：除营养管外均拔出P5特殊药物的应用特殊药物的应用(硝苯地平、异丙嗪硝苯地平、异丙嗪)lIa密切监测血压变化，严格控制输入速度，如有变化及时记录。lIb采用专一通道输入，标识明显。lIc合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。lId及时、快速更换药物。lIe加强巡视。If遵医嘱停用药物。lO:遵医嘱停p6有活动性出血的可能：与手术创伤有关有活动性出血的可能：与手术创伤有关lIa严密观察引流量的变化；lIb严密观察生命体征的变化；lIc遵医嘱扩容、止血；lId予以心理护理，消除患者、家属紧张情绪lO：引流量减少，生命体征平稳p7焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关lIa耐心解释病情与其交流病情变化时可能出现的症状，使病人及家属正确认识疾病。l Ib介绍成功病例。lIc各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。lId予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。O:焦虑感减轻P8清理呼吸清道低效：清理呼吸清道低效：与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关lIa病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅lIb遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索 Ic遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，指导病人有效咳嗽lId保持病室空气清新，温湿度适宜lO：患者能有效的咳嗽P9有感染的可能：与手术创伤有关有感染的可能：与手术创伤有关lIa遵医嘱运用抗生素 lIb创造适宜的环境l Ic 保持引流的通畅lId严格无菌操作lIe保证营养供给lO：患者情况一般P10疼痛：疼痛：与术后放置多根引流管，切口炎症反与术后放置多根引流管，切口炎症反应与关应与关Ia当病人咳嗽咳痰时协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁以减轻咳嗽时疼痛Ib遵医嘱使用用止痛剂Ic给予一定的心理护理O:疼痛缓解P11有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险Ia卧气垫床，定时翻身拍背。Ib保持床单位整洁干燥Ic每日温水擦浴，按摩骨突受压处，做好大小便的护理，保持会阴部的清洁。Id及时予压疮换药，促进压疮愈合。O：皮肤完好P12自理能力缺陷自理能力缺陷：与手术和置管有关：与手术和置管有关lIa根据病情落实各项基础护理。lIb加强巡视，及时解决病人所需lO：患者自理能力改善P13潜在并发症：电解质紊乱潜在并发症：电解质紊乱lIa遵医嘱补Na，合理安排补液顺序。lIb根据病情控制输液速度lIc定时监测电解质变化。lId监测心率、心律、心电图的变化lO：血Na130.6mmol/L健康指导健康指导定期门诊复查定期门诊复查休息和指导休息和指导加强自我观察加强自我观察深呼吸锻炼和深呼吸锻炼和有效咳嗽，咳痰有效咳嗽，咳痰保持良好的心境保持良好的心境饮饮食食l饮食饮食1术后三周，如无不适可进普通饮食，选择营养丰富，易于消化的高蛋白高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物建议少量多餐。2避免进食过快和大口吞入食物应小口进食和细嚼慢咽。3进食后2小时勿平卧，可是当下床多运动睡眠是抬高床头30-40度。返回l加强自我观察加强自我观察如术后出现吞咽食物时有哽噎感或食管内异物感，或胸骨后闷胀不适，或上腹部疼痛等应及时就诊 返回返回46写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal