细菌药敏报告解读与多重耐药菌管理课件

细菌药敏报告解读与多重耐药细菌药敏报告解读与多重耐药菌管理菌管理主 要 内 容1 12 2多重耐药菌管理多重耐药菌管理 细菌药敏报告解读细菌药敏报告解读了解一些细菌分类知识 阴性报告的解读v非感染性疾病非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致 病原菌死亡，污染菌大量增殖；v抗菌抗菌药物影响：物影响：经抗菌治抗菌治疗，标本中含大量抗菌本中含大量抗菌药物，病原菌受到物，病原菌受到伤害，不能正常生害，不能正常生长；v苛养菌：如嗜血杆菌、苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养菌、淋球菌等因培养v基基营养成份不佳或培养条件限制，养成份不佳或培养条件限制，导致漏致漏检；v特殊病原体：常特殊病原体：常规培养无法培养无法检测的病原体如的病原体如厌氧氧菌、菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。v检验技技术受限受限:实验室条件和人室条件和人员技技术影响。影响。阳性报告的解读v不同部位分离菌的意不同部位分离菌的意义 v区区别定植菌与定植菌与污染菌染菌 v药敏敏结果的解果的解读（药敏敏结果可以提供哪些果可以提供哪些信息）信息）药物种物种类的的选择：代表性：代表性药物的作用物的作用 耐耐药机制的机制的检测：提示：提示对其他抗菌其他抗菌药物的敏感物的敏感性性抗菌抗菌药物的敏感性物的敏感性检测：个体化治：个体化治疗抗菌药物选择原则v代表性：所代表性：所选药物具有代表性及物具有代表性及对同同类药物有提示作用物有提示作用v预报性：性：选择药物可物可对抗菌抗菌药物使用或耐物使用或耐药机制有提示作用；机制有提示作用；v特殊性：特殊性：选择感染部位有感染部位有较高高浓度的抗菌度的抗菌药。代表性药物作用细菌耐药模式v常常见细菌耐菌耐药模式模式-内酰胺酶（BL）超广谱-内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）v不常不常见的的细菌耐菌耐药模式模式碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）细菌耐药模式解读青霉素敏感、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）青霉素敏感的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌氨基糖苷类高耐的肠球菌产ESBLs大肠产AmpC大肠泛耐药的肺克常见细菌的天然耐药常见细菌的天然耐药情况常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种菌属及菌种天然耐药天然耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素代头孢菌素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨氨苄苄西西林林，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸，第第1、2代代头头孢孢菌菌素素，头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松松，萘萘啶啶酸酸，甲甲氧嘧啶氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林除外替卡西林/克拉维酸的所有克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素 克克雷雷伯伯菌菌属属、变变异异枸枸橼橼酸酸菌菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠肠杆杆菌菌属属、弗弗劳劳地地枸枸橼橼酸酸菌菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌摩根摩根菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 普罗维登斯菌属普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 多粘菌素多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 普通变形杆菌普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 沙雷菌属沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 沙门菌属沙门菌属 头孢呋新头孢呋新(在体外试验可能显示活性在体外试验可能显示活性,但体内没有活性但体内没有活性)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸、萘啶酸 欢迎光临欢迎光临OA系统院感专栏系统院感专栏v二、多重耐二、多重耐药菌管理菌管理多重耐药菌医院感染预防与控制v卫生部生部飞行行检查全国各家医院抗生素合理使用全国各家医院抗生素合理使用 v最主要的目的最主要的目的-防止抗生素防止抗生素滥用用严重后果重后果耐耐药菌泛菌泛滥（超（超级细菌菌NDM-1，KPC）-刻不容刻不容缓的地步的地步v耐耐药菌增加的原因菌增加的原因 -（抗生素不合理（抗生素不合理应用只是一方面）用只是一方面）v耐耐药菌菌产生增加生增加（抗生素（抗生素选择性性压力）：由于医生力）：由于医生过多地多地使用抗生素，造成使用抗生素，造成对基因突基因突变及耐及耐药基因基因转移的耐移的耐药菌菌进行了行了筛选v耐耐药菌菌传播增加播增加：通：通过医医护人人员尤其手的接触，尤其手的接触，细菌在病菌在病人人间交叉寄生造成耐交叉寄生造成耐药菌株在医院内的菌株在医院内的传播播，以及随后通，以及随后通过宿主病人的宿主病人的转移，耐移，耐药菌在医院菌在医院间甚至社区甚至社区进行行传播播v -多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制防与控制认识超级细菌认识超级细菌-碳青霉烯酶碳青霉烯酶u是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的-内酰胺酶：NDM-1，KPC u产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；u特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。巴西发现新超级细菌巴西发现新超级细菌v已导致15人死，135人感染v巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC”vKPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。v手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。-惊人日本日本4646人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌v2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。v该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。-漏报、瞒报、不报的危害v日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。v一、定一、定义：多重耐多重耐药菌（菌（MDRO），主要是指），主要是指对临床使用的床使用的三三类或三或三类以上（泛耐以上（泛耐药）抗菌）抗菌药物物同同时呈呈现耐耐药的的细菌。菌。关于定关于定义，记住三住三类、耐、耐药这2个个词就行了，三就行了，三类是是指指-内内酰胺胺类、喹诺酮类、大、大环内内酯类、四、四环素素类、氨基糖苷、氨基糖苷类、林可霉素、林可霉素类等等等等这些大些大类中的中的三三类，而不是每一，而不是每一类中的三种，如只有中的三种，如只有对一一类头孢、二、二类头孢、青霉素都耐、青霉素都耐药就不算就不算MDRO，因，因为只能算只能算对-内内酰胺胺类耐耐药。MDRO的认识MDRO的认识v二、特点：复二、特点：复杂性、性、难治性治性-体体现在（我国）：在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-形势严峻呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植三、传播方式三、传播方式MDRO的认识欢迎光临欢迎光临OA系统院感专栏系统院感专栏痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者易感者工作人员的手污染的设备MDRO的认识欢迎光临欢迎光临OA系统院感专栏系统院感专栏v四、四、临床常床常见细菌菌：v耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）v耐万古霉素耐万古霉素肠球菌（球菌（VRE）v产超广超广谱-内内酰胺胺酶（ESBLs）细菌菌v耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物物肠杆菌科杆菌科细菌（菌（CRE）v耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物物鲍曼不曼不动杆菌（杆菌（CR-AB）v多重耐多重耐药/泛耐泛耐药铜绿假假单胞菌（胞菌（MDR/PDR-PA)v多重耐多重耐药结核分枝杆菌核分枝杆菌v -红色新增色新增MDRO的认识文件法规v2011年年1月月17日日卫生部生部多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防防与控制技与控制技术指南（指南（试行）行）v目的：目的：为进一步加一步加强多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与防与控制，指控制，指导各各级各各类医医疗机构做好多重耐机构做好多重耐药菌医菌医院感染院感染预防与控制工作，降低防与控制工作，降低发生医院感染的生医院感染的风险，保障医，保障医疗质量和医量和医疗安全。安全。v我院新制定我院新制定合肥市第二人民医院多重耐合肥市第二人民医院多重耐药菌医菌医院感染管理制度院感染管理制度，还要要继续修修订。解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导v一、加一、加强多重耐多重耐药菌医院感染管理菌医院感染管理（一）重（一）重视多重耐多重耐药菌医院感染管理。菌医院感染管理。需需积极配合院感极配合院感处（二）加（二）加强重点部重点部门管理：管理：ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、科病房、烧伤病病房房（三）关注重点人群：（三）关注重点人群：长期收治在期收治在ICU的患者，或接受的患者，或接受过广广谱抗菌抗菌药物治物治疗或抗菌或抗菌药物治物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者疾病的患者（三）加大人（三）加大人员培培训力度力度需需积极配合院感科极配合院感科正确认识接触预防正确认识接触预防有效控制多重耐药菌有效控制多重耐药菌MDROMDRO解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导超级细菌出现超级细菌出现/MDRO/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？v接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染v更明智地合理使用抗菌药物解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导最新最新MDRO BundleMDRO BundlevHand Hygiene 手卫生vContact precautions 接触隔离vMinimize shared equipment 减少设备共用vEnvironmental cleaning 环境清洁vHAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染vActive surveillance cultures 主动监测培养vChlorhexidine baths 洗必泰洗浴vAntimicrobial stewardship 抗菌药物管理解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导欢迎光临欢迎光临OA系统院感专栏系统院感专栏需要临床科室做的：二、严格实施隔离（接触隔离）措施。二、严格实施隔离（接触隔离）措施。-标准预防标准预防+接触隔离接触隔离1、单间隔离（有条件）、床旁隔离（我院）：隔离（有条件）、床旁隔离（我院）：隔离房隔离房间应当有当有隔离隔离标识不宜将多重耐不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐多重耐药菌感染或者定植患者菌感染或者定植患者转诊之前之前应当通知接当通知接诊的科室的科室（有有记录），采取相），采取相应隔离措施。隔离措施。思考：思考：结合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？2、与患者直接接触的相关医、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如器械、器具及物品如听听诊器、器、血血压计、体温表、体温表、输液架液架等要等要专人人专用，并及用，并及时消毒消毒处理。理。轮椅、担架、床旁心椅、担架、床旁心电图机等不能机等不能专人人专用的医用的医疗器械、器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。-我我们是否是否这样做了？做了？解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导v3、v操作流程操作流程医医务人人员对患者患者实施施诊疗护理操作理操作时，应当将高度疑当将高度疑似或确似或确诊多重耐多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后菌感染患者或定植患者安排在最后进行。行。v职业防防护切断切断传播途径播途径接触多重耐接触多重耐药菌感染患者或定植患者的菌感染患者或定植患者的伤口、口、溃烂面、面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要当戴手套，必要时穿隔离衣，完成穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，理操作后，要及要及时脱去手套和隔离衣，并脱去手套和隔离衣，并进行手行手卫生生-解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导v三、遵守无菌技三、遵守无菌技术操作操作规程。程。医医务人人员应当当严格遵守无菌技格遵守无菌技术操作操作规程，特程，特别是在是在实施各种侵入性操作施各种侵入性操作时，应当当严格格执行无菌行无菌技技术操作和操作和标准操作准操作规程，避免程，避免污染，有效染，有效预防防多重耐多重耐药菌感染。菌感染。解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导v四、加四、加强清清洁和消毒工作和消毒工作1、医、医疗机构要加机构要加强多重耐多重耐药菌感染患者或定植患者菌感染患者或定植患者诊疗环境的清境的清洁、消毒工作，特、消毒工作，特别要做好要做好ICU、新生儿、新生儿室、呼吸科病房等重点部室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清物体表面的清洁、消毒。、消毒。2、要使用、要使用专用的抹布等物品用的抹布等物品进行清行清洁和消毒。和消毒。对医医务人人员和患者和患者频繁接触的物体表面（如繁接触的物体表面（如心心电监护仪、微、微量量输液液泵、呼吸机、呼吸机等医等医疗器械的器械的面板或旋面板或旋钮表面、表面、听听诊器器、计算机算机键盘和鼠和鼠标、电话机、患者床机、患者床栏杆和床杆和床头桌、桌、门把手、水把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染染时应当立即当立即消毒。消毒。-与日常物表清与日常物表清洁消毒区消毒区别3、出、出现多重耐多重耐药菌感染暴菌感染暴发或者疑似暴或者疑似暴发时，应当增当增加清加清洁、消毒、消毒频次。在多重耐次。在多重耐药菌感染患者或定植患菌感染患者或定植患者者诊疗过程中程中产生的医生的医疗废物，物，应当按照医当按照医疗废物有物有关关规定定进行行处置和管理。置和管理。解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导三、合理使用抗菌药物v应当当认真落真落实抗菌抗菌药物物临床合理使用的有关床合理使用的有关规定，定，严格格执行抗菌行抗菌药物物临床使用的基本原床使用的基本原则，切，切实落落实抗菌抗菌药物的分物的分级管理，正确、合理地管理，正确、合理地实施个体施个体化抗菌化抗菌药物物给药方案，根据方案，根据临床微生物床微生物检测结果，果，合理合理选择抗菌抗菌药物，物，严格格执行行围术期抗菌期抗菌药物物预防性使用的相关防性使用的相关规定，避免因抗菌定，避免因抗菌药物使用不当物使用不当导致致细菌耐菌耐药的的发生。生。四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加（一）加强多重耐多重耐药菌菌监测工作。工作。应当重当重视医院感染管理医院感染管理部部门的建的建设，积极开展常极开展常见多重耐多重耐药菌的菌的监测。对多重耐多重耐药菌感染患者或定植高危患者要菌感染患者或定植高危患者要进行行监测，及及时采集有关采集有关标本送本送检，必要，必要时开展主开展主动筛查，以及，以及时发现、早期、早期诊断断多重耐多重耐药菌感染患者和定植患者。菌感染患者和定植患者。v（二）提高（二）提高临床微生物床微生物实验室的室的检测能力。能力。临床微生物室床微生物室发现多重耐多重耐药菌感染患者和定植患者后，菌感染患者和定植患者后，应当及当及时反反馈医医院感染管理部院感染管理部门以及相关以及相关临床科室，以便采取有效的治床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期和感染控制措施。患者隔离期间要定期要定期监测多重耐多重耐药菌感菌感染情况，直至染情况，直至临床感染症状好床感染症状好转或治愈方可解除隔离。或治愈方可解除隔离。v解除隔离解除隔离标准：准：临床症状好床症状好转或治愈，方可解除隔离或治愈，方可解除隔离v 临床微生物床微生物实验室室应当至少每半年向全院公布一次当至少每半年向全院公布一次临床常床常见分离分离细菌菌株及其菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部敏情况，包括全院和重点部门多重多重耐耐药菌的菌的检出出变化情况和感染化情况和感染趋势等。等。