细菌耐药现状及耐药变迁课件

细菌耐药现状及耐药变迁社区感染细菌耐药性革兰阳性细菌耐药性肠杆菌科细菌耐药性非发酵革兰阴性杆菌耐药性为什么要进行细菌耐药性监测？为什么要进行细菌耐药性监测？经验用药必不可少。正确的经验用药可降低死亡率。细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。起始恰当经验治疗死亡率低Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.医院死亡率医院死亡率(%)不恰当治疗不恰当治疗 恰当治疗恰当治疗p0.001p0.05）病死率：细菌培养阳性病死率：细菌培养阳性组组Vs阴性阴性组组无差别无差别调整组调整组71.4%Vs对照组对照组69.6%(P=0.899)足够组足够组37.5%Vs不足组不足组91.2%（p0.01）证据证据经验用药是无奈但是必须的细菌报告滞后感染复杂不易确定病原,经验用药是生命的需要急诊教授讲：99+1不等于100ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确对死亡率影响极大重要指南的循证要求ATS：美国胸科学会，IDSA：感染疾病学会两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治疗但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断重要指南的循证要求ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不用于初始治疗JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球菌和军团菌的尿抗原对住院病人均须做微生物检查，而且应在治疗前2005-2006年中国呼吸道感染常见病原菌耐药监测社区感染治疗更依赖于经验治疗，社区感染治疗更依赖于经验治疗，细菌耐药性的迅速发展使以往的经验细菌耐药性的迅速发展使以往的经验发生改变发生改变,连续对社区呼吸道感染病原连续对社区呼吸道感染病原菌的耐药性监测的资料可作为临床医菌的耐药性监测的资料可作为临床医生经验选择抗菌药物的重要依据生经验选择抗菌药物的重要依据。不同呼吸道感染病原分布%感染类型感染类型流感流感肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉卡他莫拉MSSAMSSAB-B-溶血链球溶血链球菌菌AECBAECB818113136 60 00 0CAPCAP5858252511115 51 1扁桃体炎扁桃体炎414140400 05 51414咽炎咽炎474719194 411111919急性支气管急性支气管炎继发感染炎继发感染59.359.33.73.75.65.60 07.47.4窦炎窦炎5.95.929.429.435.335.30 029.429.4中耳炎中耳炎73.573.55.95.95.95.95.95.98.88.8其他其他5.95.926.526.547.147.12.92.917.617.6肺炎链球菌不是最主要的致病菌肺炎链球菌不是最主要的致病菌1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定，在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患者肺炎链球菌分离率是12.7%不同方法鉴定结果不同分类分类分离菌株分离菌株867867夹膜抗原夹膜抗原+DNADNA+经典标准经典标准(+)(+)DNA+DNA+9(1%)9(1%)9/9(100%)9/9(100%)9/9(100%)9/9(100%)经典标准经典标准(+)(+)DNA-DNA-21(2.4%21(2.4%0/21(0%)0/21(0%)0/21(0%)0/21(0%)OptochinOptochin或胆或胆汁溶解汁溶解(+)(+)25(2.9%)25(2.9%)0/25(0%)0/25(0%)1/25(4%)1/25(4%)OptochinOptochin或胆或胆汁溶解汁溶解(-)(-)812(93.1%)812(93.1%)0/7(0%)0/7(0%)MoelleringRC Jr检查文献检查文献15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型和PCR方法可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率很高肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较分离部分离部位位株数株数敏感率敏感率%PEN SXT ERY LVX CLIPEN SXT ERY LVX CLI血液血液45457171525298981001009595口咽部口咽部DNA+DNA+DNA-DNA-101078783333787810010010010021215 524242929100100100100105株肺炎链球菌对6种抗菌药物敏感性%肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉素的敏感性分布2002-2006流感嗜血杆菌和卡流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较他莫拉菌产酶率比较%日期日期日期日期流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌2002-20032002-2003年监年监测测9.49.487.487.42005-20062005-2006年监年监测测21.121.193.493.4280株流感嗜血杆菌对6种抗菌药MIC及敏感性比较%药物药物MIC50MIC50MIC90MIC90众数众数MICMICS/I/RS/I/R标准标准CECCEC0.750.751.51.50.750.7598.6/1.1/0.98.6/1.1/0.3 3=8=3216=32CPRCPR1 11.51.51.51.597.8/1.5/0.97.8/1.5/0.7 7=16=16AZMAZM1.51.53 32 298.6/1.4/098.6/1.4/0=4=4PENPEN0.250.2524240.250.25/AMPAMP0.190.196 60.190.1985.8/2.1/185.8/2.1/12.12.1=4=4MXFMXF0.0160.0160.1250.1250.0160.016100100=1=1卡他莫拉菌是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无致病性，但80年代以来的观察发现已成为一种常见的致病菌，该菌可引起急性中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染61株卡他莫拉菌对6种抗生素的MIC分布药物名称药物名称MIC50MIC50MIC90MIC90众数众数MICMICCECCEC0.50.51 10.50.5CPRCPR1 11.51.51.01.0AZMAZM0.0470.0470.0940.0940.0470.047PENPEN/AMPAMP0.1250.1251.51.50.1250.125MXFMXF0.0320.0320.0470.0470.0320.03230株MSSA对6种抗生素MIC分布及敏感性%药物名称药物名称药物名称药物名称MIC50MIC50MIC90MIC90众数众数众数众数MICMICS/I/RS/I/R标准标准标准标准CECCEC1.51.52 22 2100/0/0100/0/0=3232CPRCPR0.750.751.51.50.750.75100/0/0100/0/0=3232AZMAZM25625625625625625643.3/0/543.3/0/56.76.7=8=8PENPEN0.750.753232323210/0/9010/0/90=0.12-=0.25=0.25AMPAMP1.51.56 61.51.513.3/3.313.3/3.3/83.4/83.4=0.25-=0.5=0.5MXFMXF0.0320.0320.0940.0940.0320.03293.3/6.7/093.3/6.7/0=2=230株B-溶血链球菌MIC分布及敏感性%药物名称药物名称药物名称药物名称MIC50MIC50MIC90MIC90众数众数众数众数MICMICS/I/RS/I/R判断标准判断标准判断标准判断标准CECCEC0.250.250.750.750.380.38100/0/0100/0/0同青霉素同青霉素敏感敏感CPRCPR0.0940.0941 10.1250.125100/0/0100/0/0同青霉素同青霉素敏感性敏感性AZMAZM4 4=256=25625625636.7/0/3.36.7/0/3.3 3=2=2PENPEN0.0230.0230.0640.0640.0320.032100/0/0100/0/0=0.12-=0.12-AMPAMP0.0470.0470.190.190.0230.02393.3/0/6.793.3/0/6.7=0.25-256 ug/ml)MIC256 ug/ml)仅仅4040的的MSSAMSSA对阿奇敏感对阿奇敏感讨论：呼吸喹诺酮应用的地位呼吸喹诺酮对社区感染菌耐药率低但交叉耐药严重耐药上升较快 不主张儿童用喹诺酮类喹诺酮引起肌腱炎和肌腱断裂主要出现在培氟沙星和左氧氟沙星对下呼吸道感染治疗中的地位有争议美国CDC肺炎链球菌治疗工作组不主张将呼吸喹诺酮类药物用作第一线治疗，而仅作备选药物。原因是考虑喹诺酮药物交叉耐药，一旦作为一线药使用会导致对喹诺酮的压力，最终会断送此类药物。小结 本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中“流感流感流感流感“是最主要的病是最主要的病是最主要的病是最主要的病原菌。原菌。原菌。原菌。二代头孢菌素对社区感染二代头孢菌素对社区感染二代头孢菌素对社区感染二代头孢菌素对社区感染5 5种致病菌均保持种致病菌均保持种致病菌均保持种致病菌均保持70-100%70-100%的敏感性，可的敏感性，可的敏感性，可的敏感性，可作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染 青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是 -溶血链球菌感染的首选。溶血链球菌感染的首选。溶血链球菌感染的首选。溶血链球菌感染的首选。阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与二代头孢菌素联合用二代头孢菌素联合用二代头孢菌素联合用二代头孢菌素联合用药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。革兰阳性球菌的耐药现状革兰阳性球菌的耐药现状全球关注的多重耐药的阳性球菌全球关注的多重耐药的阳性球菌 社区获得社区获得社区获得社区获得MRSAMRSA(CaMRSA)(CaMRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （HaMRSA)HaMRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSConsMRSCons）万古霉素耐药的金葡菌（全球万古霉素耐药的金葡菌（全球万古霉素耐药的金葡菌（全球万古霉素耐药的金葡菌（全球6 6株，中国株，中国株，中国株，中国0%0%）万古霉素耐药的肠球菌（美国最高万古霉素耐药的肠球菌（美国最高万古霉素耐药的肠球菌（美国最高万古霉素耐药的肠球菌（美国最高17%17%中国中国中国中国0-0-5%5%）CA-MRSA美国美国20042004年报道对年报道对137137例皮肤和软组织感染患者例皮肤和软组织感染患者作前瞻性研究，结果显示：作前瞻性研究，结果显示：119119份金葡菌阳性，而且份金葡菌阳性，而且75%75%为为MRSAMRSA。菌株对复方磺胺、克林霉素、四环素和左氟沙星菌株对复方磺胺、克林霉素、四环素和左氟沙星的敏感性分别为的敏感性分别为100%100%、94%94%、86%86%和和57%57%。8585株基因分型有株基因分型有99%99%有有SCCmecIVSCCmecIV等位基因。等位基因。中国，目前还没有分离出中国，目前还没有分离出CA-MRSACA-MRSA（王辉报告）王辉报告）CA-MRSA致病特点侵袭无危险因素感染者，有重要的公共卫生学意义CA-MRSA是MRSA与多种特异的毒力因子结合而成，定植力和感染力强于MRSA。由于CA-MRSA是最新的葡萄球菌病原体，对多种非B-内酰胺药物较敏感如复方磺胺、四环素类、大环内脂类。MRS菌感染报告原则NCCLS(NCCLS(美国国家临床实验室标准委员会美国国家临床实验室标准委员会)指出指出,凡凡MRSMRS菌应对菌应对所有所有所有所有 -内酰胺药报告耐药内酰胺药报告耐药内酰胺药报告耐药内酰胺药报告耐药,即使体外试即使体外试即使体外试即使体外试验显示敏感验显示敏感验显示敏感验显示敏感,也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）美国美国美国美国FDAFDA准许万古霉素（稳可信）可作为准许万古霉素（稳可信）可作为准许万古霉素（稳可信）可作为准许万古霉素（稳可信）可作为MRSMRS感感感感染症经验用药染症经验用药染症经验用药染症经验用药可选用药包括氨基糖甙类、喹喏酮、大环丙脂类，可选用药包括氨基糖甙类、喹喏酮、大环丙脂类，但必须有药敏依据是敏感的。但必须有药敏依据是敏感的。20062006年年年年CHINETCHINET报道葡萄球菌的耐药性报道葡萄球菌的耐药性报道葡萄球菌的耐药性报道葡萄球菌的耐药性%抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物MRSAMRSA14401440MSSAMSSA619619MRSEMRSE21612161MSSEMSSE424424苯唑西林苯唑西林1001000 01001000 0氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦90.390.34.74.743.543.50.80.8头孢唑林头孢唑林93.493.40.30.343.543.51 1头孢呋辛头孢呋辛93.193.10.50.550.150.11.21.2红霉素红霉素红霉素红霉素94.194.151.351.387.887.85959庆大霉素庆大霉素37.737.713.213.248.848.88.68.6万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素0 00 00 00 0左氟沙星左氟沙星92.592.511.311.366.966.920.720.7克林霉素克林霉素91.791.738.838.866.566.526.426.4利福平利福平利福平利福平36.436.45.65.616.416.45.35.3磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素28.628.62.52.535.235.223.923.9复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明37.737.70.50.567.667.632.332.32006年年CHINET报道肠球菌的耐药性报道肠球菌的耐药性%药物名称药物名称粪肠球菌粪肠球菌10631063屎肠球菌屎肠球菌855855氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林171786.986.9庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素120120ug/ug/片片片片62.562.582.282.2红霉素红霉素93.993.997.497.4氯霉素氯霉素48.348.318.318.3磷霉素磷霉素21.221.235.335.3利福平利福平75.375.391.591.5万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素0 01.4(1.4(I)I)替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁0 00.2(0.2(I)I)环丙沙星环丙沙星80.480.493.993.9呋南妥因呋南妥因10.210.25959第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网(2005-2006 Mohnarin)全国全国全国全国1717家医院；收集菌株家医院；收集菌株家医院；收集菌株家医院；收集菌株40754075株；株；株；株；革兰阳性菌占革兰阳性菌占革兰阳性菌占革兰阳性菌占:22.7%(925):22.7%(925)革兰阴性菌占革兰阴性菌占:77.3%:77.3%葡萄球菌占葡萄球菌占葡萄球菌占葡萄球菌占:57.9%(536):57.9%(536)MRSA:62.9%MRSA:62.9%、MRSE:82.8%MRSE:82.8%肠球菌占肠球菌占:26.9%(249):26.9%(249)粪肠球菌耐青霉素粪肠球菌耐青霉素粪肠球菌耐青霉素粪肠球菌耐青霉素:23%;:23%;屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌:90.4%:90.4%耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素5 5株对万古中介的肠球菌株对万古中介的肠球菌株对万古中介的肠球菌株对万古中介的肠球菌,未见耐万古肠球菌未见耐万古肠球菌未见耐万古肠球菌未见耐万古肠球菌2005-2006第一届卫生部耐药监测第一届卫生部耐药监测(M0hnarin)细菌细菌万古霉素万古霉素%替考拉宁替考拉宁%S SI IR RS SI IR RMRSAMRSA1001000 00 01001000 00 0MRSEMRSE1001000 00 097.897.82.22.20 0粪肠球粪肠球菌菌99.299.2 0.80.80 01001000 00 0屎肠球屎肠球菌菌98.198.1 1.91.90 099.299.20.80.80 0革兰阴性杆菌的耐药现状革兰阴性杆菌的耐药现状THANK YOUSUCCESS2024/7/162024/7/164141可编辑可编辑对对FQs 的耐药率高达的耐药率高达 70%对对3-4代头孢菌素耐药机制几乎全为代头孢菌素耐药机制几乎全为ESBLs其中头孢吡肟其中头孢吡肟头孢他啶保持了高效头孢他啶保持了高效371株大肠杆菌株大肠杆菌E.coliFQ 耐药均高达80%卡巴培南对E.coli保持高活性头孢菌素类在15个医院中有不同的活性 头孢吡肟在11/15 医院中保持80%-100%的活性大肠埃希菌的耐药性变迁大肠埃希菌的耐药性变迁抗菌药物抗菌药物9595989899990000010102020303040405050606亚胺培南亚胺培南1.71.74.04.01.01.00.60.60.50.50.40.40.70.70.30.30.30.30.20.2美罗培南美罗培南0.60.60.30.30.10.10.60.60.50.50.20.20.20.2PIP-TAZPIP-TAZ0.40.41.81.82.32.35.15.14.54.54.94.95.45.45.75.7CFP-SULCFP-SUL3.63.65.55.55.25.25.75.77.67.68.58.57.77.7头孢吡肟头孢吡肟6.46.47.77.78.48.410.310.312.012.014.714.720.120.1头孢他啶头孢他啶13.113.112.12.9 98.38.34.24.25.25.26.06.07.07.08.38.311.311.314.214.2头孢噻肟头孢噻肟14.714.716.16.1 116.016.015.15.7 722.322.326.326.329.029.035.235.243.443.450.950.9阿米卡星阿米卡星13.513.510.10.4 410.110.19.39.313.913.915.015.013.913.913.413.412.612.610.010.0环丙沙星环丙沙星57.157.157.57.4 456.156.154.54.0 055.555.557.757.756.456.455.455.460.660.661.161.11.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿 3.两种复方制剂的耐药率10%4.对环丙沙星的耐药率高肺克菌中有一种酶，占8.5%主要破坏头孢他啶，克拉维酸不能水解它，Kleb.Pneumoniae 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌卡巴培南几乎卡巴培南几乎100%100%敏感敏感头孢吡肟、头孢吡肟、pip/tzpip/tz居第居第2 2位位不同地区的肺克菌对不同地区的肺克菌对3-43-4代头孢、加酶抑制剂复合代头孢、加酶抑制剂复合药耐药率有差别药耐药率有差别氟喹诺酮类的活性在肺克菌中比大肠杆菌中高，氟喹诺酮类的活性在肺克菌中比大肠杆菌中高，各地区也有差别各地区也有差别抗菌药物抗菌药物9595989899990000010102020303040405050606亚胺培南亚胺培南1 15.95.91.71.70.70.70.70.70.40.40.50.50.10.10.40.40.80.8美罗培南美罗培南1.31.30.60.60 00.40.40.30.30.80.80.30.3CFP-SULCFP-SUL7.87.812.112.114.514.512.812.816.816.815.815.816.416.4PIP-TAZPIP-TAZ6.56.58.88.816.316.3212115.715.719.619.619.619.62424头孢吡肟头孢吡肟14.714.79.59.511.211.213.613.6171717.317.323.223.2头孢他啶头孢他啶35.235.2313124.724.721.721.720.520.526.226.226.526.527.927.931.531.532.732.7头孢噻肟头孢噻肟35.935.929.429.426.926.9353532.232.239.339.339.339.341.941.944.944.948.748.7阿米卡星阿米卡星30.630.627.727.729.929.929.329.330.330.332.832.827.527.529.229.226.926.925.525.5环丙沙星环丙沙星14.414.424.824.825.425.428.528.528.328.332.932.93232333334.434.436.336.3克雷伯菌属的耐药性变迁克雷伯菌属的耐药性变迁1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶，和两种复方制剂相仿，耐药率26%3.对环丙沙星的耐药率有增高趋势阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、309309株株阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌305305株株 卡巴培南类100%敏感头孢吡肟、cfp/sulbactam居第2位氟喹诺酮类的活性比在大肠杆菌中高，各地区也有差别大肠埃希细菌和克雷伯菌属的大肠埃希细菌和克雷伯菌属的ESBLESBL的检出率的检出率年份年份大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属大肠大肠ESBLESBL的检测率的检测率克雷伯菌属的实验室数克雷伯菌属的实验室数2000200017.917.933.133.11 12001200121.021.032.332.3 1 12002200224.024.035.235.2 3 32003200334.234.244.244.24 42004200436.5%36.5%45.0%45.0%6 62005200539.8%39.8%41.6%41.6%8 82006200652.0%52.0%50.0%50.0%9 91.ESBL 的检出率逐年上升 2.大肠ESBL的检出率高于克雷伯ESBL的检出率实验室数正在逐年上升3.不仅局限在大肠、克雷伯菌属，还在肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现主要的超广谱主要的超广谱内酰胺酶内酰胺酶目前已超过目前已超过200200种种型型(组组)数量数量TEM(A)TEM(A)100100SHV(A)SHV(A)5050CTX-M(A)CTX-M(A)4040VEB(A)VEB(A)3 3PER(A)PER(A)2 2OXA(D)OXA(D)5 5中国肠杆菌科细菌中主要的中国肠杆菌科细菌中主要的ESBLs大肠大肠CTX-M-3CTX-M-3型型,CTX-M-12,CTX-M-14(,CTX-M-12,CTX-M-14(少数为其他少数为其他CTX-MCTX-M型型)肺克肺克SHV-12SHV-12为主为主(可合并可合并CTX-M-3)CTX-M-3)大肠产大肠产ESBLESBL株株(20%(20%57%)57%)；肺克及产酸克；肺克及产酸克(13(137070)；奇变；奇变 0 026.9%26.9%产产ESBLsESBLs株对株对内酰胺类内酰胺类R%R%较较ESBL(-)ESBL(-)株高，包括株高，包括青霉素类、头孢青霉素类、头孢代，口服头孢、单环类代，口服头孢、单环类(碳碳青霉烯类及头霉素类除外青霉烯类及头霉素类除外)TEMTEMTEMTEM型酶型酶型酶型酶 安徽安徽安徽安徽 4 4 4 4株株株株TEM-10TEM-10TEM-10TEM-10型型型型ESBL ESBL ESBL ESBL 除此之外国内均未见报道除此之外国内均未见报道除此之外国内均未见报道除此之外国内均未见报道SHVSHVSHVSHV型酶型酶型酶型酶 杭州杭州杭州杭州SHV-5SHV-5SHV-5SHV-5、-12-12-12-12、宁波和舟山宁波和舟山宁波和舟山宁波和舟山SHV-28SHV-28SHV-28SHV-28、上海上海上海上海SHV-12SHV-12SHV-12SHV-12中国ESBLs明显的地区差别 基因型基因型基因型基因型区域区域CTX-M-14CTX-M-14北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州CTX-M-12CTX-M-12上海上海上海上海CTX-M-3CTX-M-3北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州北京、上海、浙江、新疆、郑州CTX-M-24CTX-M-24北京、浙江、郑州北京、浙江、郑州北京、浙江、郑州北京、浙江、郑州CTX-M-22CTX-M-22浙江浙江浙江浙江CTX-M-9CTX-M-9浙江浙江浙江浙江CTX-M-28CTX-M-28浙江、新疆、郑州浙江、新疆、郑州浙江、新疆、郑州浙江、新疆、郑州CTX-M-13CTX-M-13北京北京北京北京CTX-M-27CTX-M-27浙江浙江浙江浙江CTX-M-29CTX-M-29浙江浙江浙江浙江中国中国CTX-M型型ESBL种类种类中国质粒中国质粒AmpC酶种类酶种类ACT-1型AmpCDHA-1型AmpC：占优势CMY-2型AmpC非发酵革兰阴性杆菌的耐药性及耐药变迁什么是糖非发酵菌?非发酵糖革兰阴性杆菌指的是一类专性需氧、不发酵非发酵糖革兰阴性杆菌指的是一类专性需氧、不发酵糖类的革兰阴性杆菌。糖类的革兰阴性杆菌。和临床有密切关系的有铜绿假单胞菌、不动杆菌属、和临床有密切关系的有铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌属、产碱杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌属、产碱杆菌属和金黄杆菌属等。金黄杆菌属等。大多是条件致病菌，早年在临床上的检出率低。随着大多是条件致病菌，早年在临床上的检出率低。随着抗菌药物在临床上的广泛应用，近年来上述细菌在临抗菌药物在临床上的广泛应用，近年来上述细菌在临床上的检出率有明显的增加。床上的检出率有明显的增加。该类菌主要引起院内感染，致病重要性日益突出，尤该类菌主要引起院内感染，致病重要性日益突出，尤其是在重症监护病房，且多为多重耐药菌株。其是在重症监护病房，且多为多重耐药菌株。临床常见的非发酵菌临床常见的非发酵菌假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii窄食单胞菌属窄食单胞菌属窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas Stenotrophomonas maltophiliamaltophilia产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属产碱杆菌属 粪产碱杆菌粪产碱杆菌粪产碱杆菌粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalisAlcaligenes faecalis伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 BurkholderiaBurkholderia cepaciacepacia金黄杆菌属金黄杆菌属金黄杆菌属金黄杆菌属 脑膜败血金黄杆菌脑膜败血金黄杆菌脑膜败血金黄杆菌脑膜败血金黄杆菌 Flavobacterium Flavobacterium meningosepticummeningosepticum 发酵革兰阴性杆（33.2%6616株）铜绿假单胞菌 40.5%不动杆菌属 38.8%嗜麦芽窄食单胞菌 11.7%假单胞菌属（除铜绿）3.8%金黄杆菌属 2.2%洋葱伯克霍尔德菌属 1.5%产碱杆菌属 1.5%非发酵菌在临床上的重要性非发酵菌在临床上的重要性糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌耐药性高糖非发酵菌耐药性高对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株 Pan-resistantPan-resistant临床治疗困难、病死率高临床治疗困难、病死率高非发酵菌对抗菌药物敏感性下降的趋势非发酵菌对抗菌药物敏感性下降的趋势 抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药1994199419951995 1996199619981998199919992000200020012001 TotalTotal头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦NDNDNDND868684847474767674747979头孢他啶头孢他啶87877272666672726868666670707070头孢吡肟头孢吡肟NDNDNDNDNDNDNDNDNDND686863636363哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦76767474636371716464707070707070替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸72726161555558585151525259595757亚胺培南亚胺培南 84848181747479797676808072727777庆大霉素庆大霉素51514646424254545050565651515050阿米卡星阿米卡星NDNDNDND727272727171707066667070环丙沙星环丙沙星70706363545459595757606059595959(王辉，陈民钧等 中华医学杂志 2003;83(5):385)绿脓杆菌 铜绿假单胞菌的耐药性变迁铜绿假单胞菌的耐药性变迁抗菌药物抗菌药物9595989899990000010102020303040405050606亚胺培南亚胺培南7.77.718.518.520.320.315.515.523.523.526.026.024.324.321.221.220.920.924.424.4美罗培南美罗培南12.912.921.221.223.623.616.916.923.823.823.123.115.515.5头孢吡肟头孢吡肟11.111.117.217.215.615.616.716.716.916.915.415.413.513.5CFP-SULCFP-SUL14.414.415.515.513.513.514.514.515.115.112.812.813.813.8PIP-TAZPIP-TAZ11.011.024.424.429.429.426.626.626.026.025.925.923.823.825.725.7头孢他啶头孢他啶16.216.235.435.427.027.016.416.421.321.319.419.422.222.223.923.919.419.419.819.8阿米卡星阿米卡星13.613.624.624.622.922.920.320.323.123.120.620.620.320.320.120.117.317.316.416.4环丙沙星环丙沙星15.515.523.323.324.824.825.425.426.926.919.319.324.624.620.920.923.823.822.522.51.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率在上升，耐药率20%；2.对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率约为13%；3.对头孢他啶等抗菌药物的耐药率约20%左右鲍曼不动杆菌不动杆菌属的耐药性变迁不动杆菌属的耐药性变迁抗菌药物抗菌药物9595989899990000010102020303040405050606亚胺培南亚胺培南4.64.65.45.43.63.63.03.03.33.31.91.93.73.74.24.29.69.615.515.5美罗培南美罗培南4.24.23.53.52.22.24.74.75.75.711.211.216.716.7头孢吡肟头孢吡肟30.630.628.728.728.628.635.735.737.237.242.542.538.538.5CFP-SULCFP-SUL2.42.44.84.86.36.38.28.29.09.013.813.810.510.5PIP-TAZPIP-TAZ18.818.824.324.319.819.826.626.629.829.831.831.836.536.543.543.5头孢他啶头孢他啶33.333.340.440.439.939.945.745.740.240.238.138.142.742.745.245.250.050.047.647.6阿米卡星阿米卡星34.934.925.825.830.530.532.632.630.730.730.830.832.732.736.136.141.141.143.743.7环丙沙星环丙沙星47.647.631.931.937.037.044.044.037.137.137.437.442.442.445.545.550.050.050.550.51.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率在上升，04年前为4.2%-5.7%，06年达15.5%-16.7%；2.对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为10.5%；3.对头孢他啶等抗菌药物的耐药率约40%-50%；6株耐碳青霉烯不动杆菌的敏感性抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物判断标准判断标准判断标准判断标准MIC(mg/MIC(mg/l)l)抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物判断标准判断标准判断标准判断标准MIC(mg/MIC(mg/l)l)哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 16161616128128128128亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南44448888哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 16/416/416/416/464646464美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南44448888替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸16/216/216/216/2128128128128氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南888864646464头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶8888128128128128庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素4444128128128128头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮16161616128128128128阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星1616161664646464头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦16/816/84/24/216/816/8环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星111116161616头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟888816161616多粘菌素多粘菌素B B2 0.52 0.58 8嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌是广谱抗生素大量使用后新发嗜麦芽窄食单胞菌是广谱抗生素大量使用后新发生的病原菌，多侵犯重危病人，可引起菌血症、生的病原菌，多侵犯重危病人，可引起菌血症、心内膜炎、呼吸道、尿道和伤口感染等心内膜炎、呼吸道、尿道和伤口感染等该菌目前在国内临床的检出率约该菌目前在国内临床的检出率约 2 2，占非发酵，占非发酵糖革兰阴性杆菌糖革兰阴性杆菌11.7%11.7%，由于该菌外膜低渗透性而对多种抗生素天然耐药，由于该菌外膜低渗透性而对多种抗生素天然耐药，对临床大多数常用抗生素耐药对临床大多数常用抗生素耐药嗜麦芽窄食单胞菌可产生一种对亚胺培南耐药、染色体介导的可产生一种对亚胺培南耐药、染色体介导的 B B类类 -内酰胺酶内酰胺酶(Bush3)(Bush3)，即一种含锌离子金属，即一种含锌离子金属-内酰内酰胺酶。胺酶。这种细菌对头孢菌素类、碳青霉烯类、单环这种细菌对头孢菌素类、碳青霉烯类、单环-内内酰胺类和氨基糖苷类抗生素均耐药。酰胺类和氨基糖苷类抗生素均耐药。20052005年的上海地区细菌耐药性监测资料反映该菌年的上海地区细菌耐药性监测资料反映该菌对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星和复方磺胺甲噁唑、舒巴坦、环丙沙星和复方磺胺甲噁唑、米诺环素等显示敏感，细菌耐药率在米诺环素等显示敏感，细菌耐药率在2020左右。左右。洋葱伯克霍德尔菌洋葱伯克霍德尔菌洋葱伯克霍德尔菌洋葱伯克霍德尔菌洋葱伯克霍德尔菌洋葱伯克霍德尔菌曾称洋葱假单胞菌为类鼻疽的曾称洋葱假单胞菌为类鼻疽的致病菌，一种东南亚的常见病，类似于动物园的致病菌，一种东南亚的常见病，类似于动物园的兽疫性淋巴管炎，但以前罕见于人类中。近年来兽疫性淋巴管炎，但以前罕见于人类中。近年来这种菌的检出率也有上升趋势，这种菌的检出率也有上升趋势，这种菌对链霉素、大环内酯类、喹诺酮类以及氨这种菌对链霉素、大环内酯类、喹诺酮类以及氨苄西林耐药，但对四环素、哌拉西林、三代头孢苄西林耐药，但对四环素、哌拉西林、三代头孢菌素和复方磺胺甲噁唑敏感。菌素和复方磺胺甲噁唑敏感。据上海地区报道的据上海地区报道的20052005年的资料，该菌对头孢年的资料，该菌对头孢他啶、美罗培南、头孢哌酮他啶、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、环丙沙星和复方磺胺甲噁唑等的耐药三唑巴坦、环丙沙星和复方磺胺甲噁唑等的耐药率为率为9.4%-19.7%9.4%-19.7%。其耐药性可随着治疗而发展，所以对严重感染可其耐药性可随着治疗而发展，所以对严重感染可考虑联合用药。考虑联合用药。产碱杆菌与临床有密切关系的有粪产碱杆菌、木糖氧化产碱杆菌反与临床有密切关系的有粪产碱杆菌、木糖氧化产碱杆菌反硝化亚种、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种。硝化亚种、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种。其中木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种是相对常见的感染性其中木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种是相对常见的感染性病原菌，是医院感染败血症的原因病原菌，是医院感染败血症的原因已发现木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种可定居到呼吸道插已发现木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种可定居到呼吸道插管儿童及囊性纤维化的患者，导致肺症状加重。管儿童及囊性纤维化的患者，导致肺症状加重。该菌除了对哌拉西林、替卡西林该菌除了对哌拉西林、替卡西林/克拉维酸敏感外，对其他克拉维酸敏感外，对其他抗菌药物的敏感性均不能预测。抗菌药物的敏感性均不能预测。据上海地区细菌耐药性监测多年来的报道示该菌对哌拉西据上海地区细菌耐药性监测多年来的报道示该菌对哌拉西林、哌拉西林林、哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶、亚胺培南、美罗培南有较好的敏感性，舒巴坦和头孢他啶、亚胺培南、美罗培南有较好的敏感性，细菌耐药率大多低于细菌耐药率大多低于10%10%；但该菌对氨基糖苷类、氟喹诺；但该菌对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢吡肟和氨曲南等差。酮类、头孢吡肟和氨曲南等差。其他糖不发酵革兰阴性杆菌的耐药性其他糖不发酵革兰阴性杆菌的耐药性Antimicrobial agentsAntimicrobial agentsAlcaligenesAlcaligenes spp.(209)*spp.(209)*BurkholderiaBurkholderia spp.(102)spp.(102)FlavobateriumFlavobaterium spp.(113)spp.(113)Cefoperazone-sulbactamCefoperazone-sulbactam2 211111616PiperacillinPiperacillin474728281818CeftazidimeCeftazidime2 224245555Cefoperazone Cefoperazone 333338381717CefepimeCefepime787823231414Piperacillin-tazobactamPiperacillin-tazobactam1 122221313Ticarcillin-clavulanic acidTicarcillin-clavulanic acid7 766665555Imipenem Imipenem 1 134346262Meropenem Meropenem 1 130306868Gentamicin Gentamicin 969681816262Amikacin Amikacin 909076765555CiprofloxacinCiprofloxacin535326262323Trimethoprim-sulfamethoxazoleTrimethoprim-sulfamethoxazole838326264242上海地区细菌耐药性监测上海地区细菌耐药性监测20022002资料资料不动杆菌属细菌的抗菌药物选择抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素SXT-TMPSXT-TMPSXT-TMPSXT-TMP哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南粘菌素粘菌素粘菌素粘菌素 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素 *如遇到泛耐药株要进行粘菌素和多粘菌素B的MIC测定 增加的品种伯克霍尔德菌的抗菌药物选择抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶*左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南*复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑*米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素*替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素*纸片法药敏品种纸片法药敏品种纸片法药敏品种纸片法药敏品种嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药物选择抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星*氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素SXT-TMPSXT-TMPSXT-TMPSXT-TMP*米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素*替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 *纸片法药敏品种纸片法药敏品种纸片法药敏品种纸片法药敏品种抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物A A A AB B B BC C C CU U U U头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟四环类四环类四环类四环类*磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类 *只有稀释法标准，没有纸片法结果判断标准*如米诺环素、多烯环素等为其他假单胞菌属细菌（除铜绿外）和非肠杆菌科细菌推荐为其他假单胞菌属细菌（除铜绿外）和非肠杆菌科细菌推荐的常规药敏试验和报告的抗菌药物品种的常规药敏试验和报告的抗菌药物品种*Pseudomonas aeruginosaNew-Colistin/Polymyxin B 药药 物物S SI IR Rcolistin/polymyxin Bcolistin/polymyxin B MIC(MIC(g/ml)g/ml)2 24 4 8 8colistin colistin 10 10 g gzone(mm)zone(mm)1111-1010polymyxin B polymyxin B 300 units 300 unitszone(mm)zone(mm)1212-111159CLSI 对 不动杆菌属细菌 Tetracyclines解释标准 抗菌药抗菌药20072007年年(mm)(mm)20062006年年(MM)(MM)R RI IS SR RI IS STetracyclineTetracycline 111112-1412-14 1515 141415-1815-18 1919DoxycyclineDoxycycline 9 910-1210-12 1313 121216-1516-15 1616MinocyclineMinocycline 121213-1513-15 1616 141415-1815-18 1919 CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-CLSI M100-S17 Table 2B-2 (M2-DD)DD)注注注注“细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感细菌对四环素敏感 可以考虑对多烯环素和米诺环素敏感可以考虑对多烯环素和米诺环素敏感可以考虑对多烯环素和米诺环素敏感可以考虑对多烯环素和米诺环素敏感.然而然而然而然而,有有有有些对四环素中介些对四环素中介些对四环素中介些对四环素中介 或或或或 耐药的菌株可以对多烯环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多烯环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多烯环素或米诺环素或两者敏感耐药的菌株可以对多烯环