细菌耐药和抗生素的合理应用培训课件

细菌耐菌耐药和抗生素的合和抗生素的合理理应用用二十一世纪二十一世纪人类面临着新的感染疾病挑战人类面临着新的感染疾病挑战古老传染病的死灰复燃古老传染病的死灰复燃社区获得性感染与医院感染社区获得性感染与医院感染多重耐药细菌的出现与扩散多重耐药细菌的出现与扩散2细菌耐药和抗生素的合理应用全球多重耐药细菌的出现多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria,MDR)细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即可称为MDR3细菌耐药和抗生素的合理应用MRS 耐甲氧西林的葡萄球菌PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE 耐万古霉素的肠球菌ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECOType I 产生Type I（AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌4细菌耐药和抗生素的合理应用临床上最常见的4 种MDR 病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBL 肠杆菌科细菌和MRSA。5细菌耐药和抗生素的合理应用如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等非发酵革兰阴性杆菌中假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、军团菌属等革兰阴性杆菌MDR6细菌耐药和抗生素的合理应用革兰阳性菌 MDR甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以耐药金葡（MRSA）和耐药表葡（MRSE）为多万古霉素耐药肠球菌(VRE)青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)7细菌耐药和抗生素的合理应用细菌耐药性先天性与获得性耐药产生的类型 染色体介导耐药 质粒介导耐药耐药基因的传递 接合、转导、转化和转座子8细菌耐药和抗生素的合理应用耐药基因的传递接合 ConjugationSex pilus 性纤毛9细菌耐药和抗生素的合理应用接合 Conjugation耐药菌敏感菌染色体耐药因子耐药菌 敏感菌主要出现于G细菌10细菌耐药和抗生素的合理应用转导 Transduction噬菌体DNA噬菌体碎片供体染色体供体染色体碎片噬菌体获得供体DNA供体溶解供体DNA供体DNA掺合入受体染色体金葡菌11细菌耐药和抗生素的合理应用转化 Transformation细菌染色体DNA质粒提取质粒非交互重组降解DNA片断介导转化质粒介导转化G细菌、嗜血杆菌属12细菌耐药和抗生素的合理应用转座子 Transposons 基因跳跃，从染色体到染色体，从质粒到染色体，从染色体到质粒。可在不同属和种细菌中进行，G G转移到其它细胞来源于其它细胞染色体质粒质粒13细菌耐药和抗生素的合理应用细菌耐药性的发生机理最常见是钝化酶的形成：如产生-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙 酰转移酶、红霉素酯化酶靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等抗生素的渗透障碍或主动外运改变膜的通透性细菌可通过代谢拮抗剂产量的增加两种以上的机制常可同时启动14细菌耐药和抗生素的合理应用超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，常伴有氨基糖甙、喹诺酮协同耐药对酶抑制剂、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效对碳青霉烯类敏感16细菌耐药和抗生素的合理应用AmpC 酶往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并具有选择去阻遏突变株的作用所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反克拉维酸是强诱导剂17细菌耐药和抗生素的合理应用ESBL与高产AmpC 的差别 ESBL高产AmpC 耐药谱多重 多重头孢吡肟部分耐药敏感对3代头孢多耐药耐药对棒酸敏感 不敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药哌拉/他唑大多敏感耐药头霉素类敏感 耐药碳青霉烯类敏感 敏感18细菌耐药和抗生素的合理应用抗生素与耐药 诱导基因突变和耐药基因表达基因转移增加选择性 抗生素不合理应用是耐药性出现和抗生素不合理应用是耐药性出现和播散的重要促进因素播散的重要促进因素19细菌耐药和抗生素的合理应用不同抗生素治疗后肠杆菌属耐药发生率Joseph W.Chow.et al Ann Int Med.1991,115:585-90耐药率%20细菌耐药和抗生素的合理应用AmpC酶与b-内酰胺的关系b-内酰胺浓度酶浓度/菌体基础产生:大肠杆菌志贺氏菌属不产生:沙门氏菌属诱导产生:肠杆菌属枸橼酸杆菌属摩根氏菌普罗威登氏菌沙雷菌属铜绿假单胞道高一尺，魔高一丈21细菌耐药和抗生素的合理应用第 三 代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBLsESBLs 的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等MRSA MRSA PRSPPRSP对第三代，及第四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素酶抑制剂复合剂 头霉素高产 AmpCAmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药第四代头孢 碳青霉烯类抗生素万古霉素 替考拉宁，夫西地酸、利福平或米诺环素G-杆菌22细菌耐药和抗生素的合理应用过度依赖碳青霉烯可能带来的危险嗜麦芽窄食单胞菌等耐IMP菌株爆发流行加快铜绿假单胞菌耐IMP的速度加快肺炎链球菌等G+C耐IMP的速度霉菌性二重感染增加美平与氟喹诺酮药物交叉耐药G-B全面耐药，抗生素时代结束 23细菌耐药和抗生素的合理应用建立监测网 了解本地区/本医院的细菌耐药、院内感染、抗生素用量等情况；患者的用药情况；感染的来源等，以便进行恰当的经验性治疗25细菌耐药和抗生素的合理应用今天你洗手洗手了吗?切断传播途径：严格执行消毒隔离制度、集中管理耐药菌株感染的患者、转病房标明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP患者”,最需要注意是洗手洗手!ICU中应问的一句话！26细菌耐药和抗生素的合理应用抗感染药物使用策略抗感染药物使用策略限制使用耐药严重的抗生素轮回性制定制定经验性抗感染治疗方案抗生素干预策略27细菌耐药和抗生素的合理应用抗生素干抗生素干预抗生素干预：抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。的临床用药方案。抗生素干预药物选择：抗生素干预药物选择：28细菌耐药和抗生素的合理应用肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌042.5%029%头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦17%94%15%93%氨卞西林氨卞西林氨卞西林氨卞西林-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦8%71%9%41%替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸10%73%20%83%阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸4%15%1%5%派拉西林派拉西林派拉西林派拉西林/他坐巴坦他坐巴坦他坐巴坦他坐巴坦不产不产不产不产ESBLsESBLs株株株株产产产产ESBLsESBLs株株株株不产不产不产不产ESBLsESBLs株株株株产产产产ESBLsESBLs株株株株抗生素抗生素抗生素抗生素耐药率耐药率耐药率耐药率Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3不同抗生素对ESBL的活性-酶抑制剂复合制剂比较29细菌耐药和抗生素的合理应用三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿,等.-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药 2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦+克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+注：高+；较高+；中等；+；低+30细菌耐药和抗生素的合理应用欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）14个欧洲国家1417个ICU10038患者统计病原菌病原菌 发生率（发生率（%）肠杆菌科肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单孢铜绿假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真真 菌菌 17.1%31细菌耐药和抗生素的合理应用Recommendations(with ratings)for management of antimicrobial agent resistance1.High level of carbapenem-resistant P.eruginosa Reducec fluoroquinolone and or carbapenem use BIII2.High level of fluoroquinolone resistant P.eruginosa Reduce fluoroquinolone use and change primary drug to ciprofloxacin AI3.High level of carbapenem-resistant A.baumannii Reduce carbapenem use and assess for clonal problem AIIL.R.Peterson,L.R.Peterson,Clin Microbiol Infect 2005;11(Suppl.5):416 Clin Microbiol Infect 2005;11(Suppl.5):41632细菌耐药和抗生素的合理应用Recommendations(with ratings)for management of antimicrobial agent resistance4.High level of b-lactam resistance in P.aeruginosa Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam BIII5.High level of ESBL-producing Enterobacteriaceae Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam or imipenemcilastatin or ampicillinsulbactam AI6.High level of gentamicintobramycin resistance in Enterobacteriaceae Replace with amikacin AI33细菌耐药和抗生素的合理应用Recommendations(with ratings)for management of antimicrobial agent resistance7.Concern over presence of VRE Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use and replace with piperacillintazobactam AI8.Concern over presence of MRSA Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use,and replace with a b-lactamase inhibitor drug BIII 9.Concern over presence of C.difficile Reduce cephalosporin,clindamycin and fluoroquinolone use and replace with:(a)piperacillintazobactam or(b)ticarcillinclavulanate AI and BIII respectivelyfor(a)or(b)34细菌耐药和抗生素的合理应用重症感染治疗微生态免疫营养微生态免疫营养1.免疫营养：如谷胺酰胺，改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能35细菌耐药和抗生素的合理应用重症感染治疗微生态免疫营养2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌改善结肠的屏障功能减少或消除肠道菌群易位36细菌耐药和抗生素的合理应用重症感染治疗重症感染治疗支持治疗支持治疗1.营养支持 肠内营养 静脉营养2.免疫支持：体液免疫丙种球蛋白 细胞免疫胸腺肽3.中医中药37细菌耐药和抗生素的合理应用38细菌耐药和抗生素的合理应用