细菌耐药和合理用药培训课件

细菌耐菌耐药和合理用和合理用药主要内容主要内容细菌耐药细菌耐药各类抗菌药物的作用特点各类抗菌药物的作用特点特殊用药特殊用药抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD原理及其临床应用原理及其临床应用2细菌耐药和合理用药1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素第一例青霉素 耐药报导耐药报导肺炎链球菌耐药时间线肺炎链球菌耐药时间线YearCipro FDA Approved(Bayer)First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 红霉素红霉素 发现发现 第一例红霉素第一例红霉素 耐药报导耐药报导-15 yrs-24 yrs-3细菌耐药和合理用药Antibiotic Resistance A Global ProblemAntibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence Spread4细菌耐药和合理用药革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌5细菌耐药和合理用药 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌群非发酵菌群弧菌科弧菌科其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 6细菌耐药和合理用药临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)7细菌耐药和合理用药超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)的耐药特点的耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生（氨曲南）药物，产生ESBLESBL的细菌对上述抗菌药物耐的细菌对上述抗菌药物耐药。药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性往也同时具有耐药性四代头孢四代头孢?由质粒介导的由质粒介导的2be2be类类-内酰胺酶内酰胺酶8细菌耐药和合理用药质粒介导的耐药质粒介导的耐药9细菌耐药和合理用药以下情况提示产以下情况提示产ESBLs菌感染菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药 三代头孢用药史三代头孢用药史 对头孢呋新耐药对头孢呋新耐药 对碳青霉烯敏感对碳青霉烯敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效 三、四代头孢临床治疗效果不好三、四代头孢临床治疗效果不好10细菌耐药和合理用药ESBL敏感报告敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility TestingCLSI11细菌耐药和合理用药ESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则1 1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。12细菌耐药和合理用药ESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则 针对针对ESBLESBL特性和耐药特点，推荐使用特性和耐药特点，推荐使用 （1 1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁西司他丁 （2 2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （3 3）-内酰胺酶内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦13细菌耐药和合理用药产产AmpCAmpC酶菌株的耐药特点酶菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（头孢类（1-31-3代）、单酰胺类以及酶抑制剂复代）、单酰胺类以及酶抑制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较为敏感。为敏感。14细菌耐药和合理用药AmpCAmpC 治疗原则治疗原则避免用：避免用：青霉素、青霉素、1-31-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素15细菌耐药和合理用药碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物能够水解碳青霉烯类抗菌药物内酰胺酶有内酰胺酶有3 3类：类：A A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f2f群）群）OXA 23-27OXA 23-27金属酶金属酶 16细菌耐药和合理用药碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则避免用：避免用：青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：AK-AK-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素AK-FQAK-FQ（CIPCIP）17细菌耐药和合理用药其他耐药机制其他耐药机制OMPOMP通透性通透性外排泵外排泵整合子、基因盒、转座子整合子、基因盒、转座子18细菌耐药和合理用药铜绿假单胞菌的耐药性铜绿假单胞菌的耐药性耐药机制耐药机制外膜通透性降低外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药胺等天然耐药各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。中都可能发生耐药。19细菌耐药和合理用药每种感染预备每种感染预备每种感染预备每种感染预备2 23 3个方案个方案个方案个方案例如：例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacin or ciproEtc为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素为什么联合应用抗生素扩大抗菌谱扩大抗菌谱扩大抗菌谱扩大抗菌谱限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生如何联合如何联合如何联合如何联合(革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌)?)?b-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）20细菌耐药和合理用药鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第排序第5 5位位)包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果除非有满意的药敏结果耐药率低于耐药率低于50%50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦钠等舒巴坦钠等,可作为临床选用药物可作为临床选用药物亚胺培南仍高度敏感亚胺培南仍高度敏感(91.67%),(91.67%),可作为严重感染的主要可作为严重感染的主要治疗药物治疗药物 21细菌耐药和合理用药 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？还剩下什么药？1.粘菌素或多粘菌素B2.舒巴坦3.替加环素、米诺环素、多西环素22细菌耐药和合理用药嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌磺胺磺胺/四环素四环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸、喹诺酮类克拉维酸、喹诺酮类23细菌耐药和合理用药革兰阳性球菌革兰阳性球菌微球菌科微球菌科 常见：葡萄球菌属常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属 常见：常见：肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/链球菌，屎肠链球菌，屎肠/链球菌（链球菌（VRE）金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌（VRE）溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌（VRE）柠檬色葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A群链球菌群链球菌 化脓链球菌化脓链球菌B群链球菌群链球菌 无乳链球菌无乳链球菌肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSR）草绿色链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌群链球菌24细菌耐药和合理用药甲氧西林甲氧西林(或苯唑西林或苯唑西林)耐药葡萄球菌菌株（耐药葡萄球菌菌株（MRSAMRSA和和MRSCNMRSCN）感染的发生率增多）感染的发生率增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关增多有关还出现了耐糖肽类抗生素还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素万古霉素和壁霉素)的肠球菌的肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播 25细菌耐药和合理用药*耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义的含义：1.对所有-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药3.万古霉素和替考拉宁极少耐药26细菌耐药和合理用药MRSMRS的治疗（的治疗（MRSA MRSA和和 MRSCN MRSCN）治疗困难治疗困难 旧药旧药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平利福平 或庆大或庆大霉素霉素喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁替考拉宁 新药新药 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素替加环素替加环素 27细菌耐药和合理用药抗生素治疗无效情况的分析抗生素治疗无效情况的分析1.1.出现耐药菌株出现耐药菌株2.2.抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足3.3.患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶灶4.4.抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌5.5.病灶不易清除病灶不易清除肺肺6.6.病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。药菌株或出现细菌的变迁。7.7.真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染28细菌耐药和合理用药抗菌药物的作用特点和注意事项抗菌药物的作用特点和注意事项29细菌耐药和合理用药抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 3.3.损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如如B B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽杆菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻断阻断RNA 2.RNA 2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 30细菌耐药和合理用药 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉杀菌、低毒、价廉 1.1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 31细菌耐药和合理用药白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等32细菌耐药和合理用药 2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1 1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%85%）33细菌耐药和合理用药（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌34细菌耐药和合理用药注意事项1.1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.3.大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.4.不作鞘内注射不作鞘内注射5.5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注35细菌耐药和合理用药青霉素类青霉素类通通 用用 名名商商 品品 名名规格格/包装包装注射用青霉素注射用青霉素钠 400万万u注射用青霉素注射用青霉素钠80万万u注射用注射用苄星青霉素星青霉素长效青霉素效青霉素120万万u注射用氨注射用氨苄青霉素青霉素0.5g阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫仙阿莫仙 250mg24片片阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫西林阿莫西林 250mg20片片阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸分散片酸分散片君君尔尔清清12片片注射用阿莫西林舒巴坦注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林倍舒林3g注射用注射用哌拉西林拉西林氧氧哌嗪青霉素青霉素2g注射用注射用哌拉西林舒巴坦拉西林舒巴坦百定百定1.25g注射用注射用哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦康得力康得力 2.25g注射用美洛西林注射用美洛西林力力扬2.0g注射用美洛西林注射用美洛西林钠舒巴坦舒巴坦佳洛坦佳洛坦2.5g注射用注射用萘夫西林夫西林欣欣轻三三1.0g注射用注射用呋布西林布西林钠2g注射用注射用呋布西林布西林钠二叶神二叶神1g36细菌耐药和合理用药二、头孢菌素类二、头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）、肠球菌）有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌；2.2.对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 37细菌耐药和合理用药 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.4.对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5.5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。38细菌耐药和合理用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素 通通 用用 名名商商 品品 名名规格格/包装包装注射用注射用头孢唑林林塞福宁塞福宁1.0g注射用五水注射用五水头孢唑啉啉钠新泰林新泰林1.0g注射用注射用头孢噻吩吩罗吩吩2.0g注射用注射用头孢噻吩吩罗吩吩3.0g注射用注射用头孢替替唑特子社复特子社复1.0g注射用注射用头孢替替唑洛亭洛亭1.5g注射用注射用头孢硫硫脒佳素佳素2.0g注射用注射用头孢硫硫脒罗冰冰1.0g39细菌耐药和合理用药第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌不如第一代；对革兰阳性球菌不如第一代；2.2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 5.5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.6.肾毒性低。肾毒性低。7.7.对厌氧菌有一定作用。对厌氧菌有一定作用。40细菌耐药和合理用药第二代头孢菌素第二代头孢菌素通通 用用 名名商商 品品 名名规格格/包装包装注射用注射用头孢呋辛（辛（1）西力欣西力欣0.75g注射用注射用头孢呋辛（辛（2）明可欣明可欣0.75g头孢呋辛辛酯片（片（1）西力欣西力欣250mg12片片头孢呋辛辛酯片（片（2）赛福欣福欣0.25g12片片注射用注射用头孢替安替安佩佩罗欣欣1.0g注射用注射用头孢替安替安锋替新替新0.25g头孢克洛胶囊克洛胶囊希刻希刻劳0.25g12粒粒头孢克洛分散片克洛分散片达富康达富康0.25g8片片41细菌耐药和合理用药第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病的治疗。于淋病的治疗。4.4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.6.肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人 应根应根据肌酐清除率调整剂量。据肌酐清除率调整剂量。42细菌耐药和合理用药第三代头孢菌素第三代头孢菌素通通 用用 名名商商 品品 名名规格格/包装包装注射用注射用头孢哌酮先先锋必必1.0g头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（1）舒普深舒普深1.0g头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2）先舒先舒1.0g注射用注射用头孢曲松（曲松（1）罗氏芬氏芬1.0g注射用注射用头孢曲松（曲松（2）先先嗪1.0g注射用注射用头孢他他啶（1）复达欣复达欣1.0g注射用注射用头孢他他啶（2）益他欣益他欣0.5g注射用注射用头孢噻肟凯福隆福隆0.5g注射用注射用头孢甲甲肟雷特雷特迈星星0.5g注射用注射用头孢甲甲肟雷特雷特迈星星1.0g注射用注射用头孢匹胺匹胺誉衡誉衡1.0g注射用注射用头孢匹胺匹胺希柏澳希柏澳2.0g头孢泊泊肟酯片片纯欣欣0.1g6片片头孢地尼分散片地尼分散片希福尼希福尼50mg12片片头孢特特仑新戊新戊酯片片富山富山龙100mg10片片43细菌耐药和合理用药第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4.4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）44细菌耐药和合理用药注意事项1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出预防出血。血。45细菌耐药和合理用药三、其他三、其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效、对株有效、对AmpCAmpC株无效；株无效；3.3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。46细菌耐药和合理用药碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，厄他培南等厄他培南等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1.1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.2.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；3.3.病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。47细菌耐药和合理用药注意事项1.1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。48细菌耐药和合理用药单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少；二重感染少；49细菌耐药和合理用药 -内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效50细菌耐药和合理用药1.1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSAMSSA；2.2.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；3.3.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产三唑巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。51细菌耐药和合理用药注意事项1.1.青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林林/三三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。52细菌耐药和合理用药第四代头孢菌素第四代头孢菌素注射用注射用头孢匹匹罗华士德士德1.0g注射用注射用头孢匹匹罗福瑞波康福瑞波康1.0g其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素通通 用用 名名商商 品品 名名规格格/包装包装注射用注射用头孢美美唑1.0g注射用注射用头孢西丁西丁信希汀信希汀2.0g注射用注射用头孢米米诺悦奇悦奇1.0g注射用注射用亚胺培南西司他汀（胺培南西司他汀（1）泰能泰能0.5g/0.5g注射用注射用亚胺培南西司他汀（胺培南西司他汀（2）齐佩能佩能0.5g/0.5g注射用美注射用美罗培南（培南（1）美平美平0.5g注射用美注射用美罗培南（培南（2）海正美特海正美特0.5g注射用厄他培南注射用厄他培南怡万之怡万之1.0g法法罗培南片培南片君迪君迪0.2g12片片注射用氨曲南注射用氨曲南慈宁慈宁0.5g注射用氨曲南注射用氨曲南海美海美兰1.0g注射用舒巴坦注射用舒巴坦苏泰泰0.25g53细菌耐药和合理用药二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.2.体内分布广，体内分布广，痰、胆汁、前列腺痰、胆汁、前列腺等浓度高；等浓度高；3.3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；4.4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；54细菌耐药和合理用药 1.1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是其次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3.3.交叉耐药严重交叉耐药严重;4.4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项注意事项55细菌耐药和合理用药第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性球革兰阳性球菌菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠道尿路与肠道感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染 8.氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法56细菌耐药和合理用药 三、大环内酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等地红霉素等 药物特点：药物特点：1.1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物；替代药物；2.2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期强，吸收完全，消化道反应少，半衰期 长，有抗生素后效应；长，有抗生素后效应；57细菌耐药和合理用药4.4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.5.目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。6.6.红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用58细菌耐药和合理用药注意事项1.1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2.2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.3.不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.4.红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5 5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%0.1%-0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴59细菌耐药和合理用药 四、氨基苷类四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属；肠杆菌科及假单胞菌属；2.2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链对葡萄球菌有一定作用，对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差；球菌、肺炎链球菌作用差；3.3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染；重感染；4.4.具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAEPAE）。）。60细菌耐药和合理用药注意事项1.1.该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；2.2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；应进行血药浓度监测；5.5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.7.庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。61细菌耐药和合理用药 五、林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：1.1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。骨髓炎。2.2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性；抗菌活性；3.3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；盘进入胎儿循环；4.4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强性，后者的抗菌作用较前者强4-84-8倍；倍；62细菌耐药和合理用药注意事项1.1.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；2.2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；用；3.3.不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4.4.妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。63细菌耐药和合理用药 六、磷霉素六、磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类内酰胺类 比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交 叉过敏性；叉过敏性；3.3.体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；4.4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。64细菌耐药和合理用药 七、多肽类七、多肽类 品种：万古霉素、去甲万古霉素品种：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁、替考拉宁 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性 2.2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、MRCNS MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.3.替考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。代药物。4.4.体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；5.5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。65细菌耐药和合理用药HICPACHICPAC与与CDCCDC联合制定的万古霉素应用指证联合制定的万古霉素应用指证1.-内内酰胺胺类耐耐药革革兰阳性球菌所致阳性球菌所致严重感染；重感染；2.-内内酰胺胺类严重重过敏患者的敏患者的严重革重革兰阳性菌感染；阳性菌感染；3.甲硝甲硝唑治治疗无效的抗生素相关性无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者炎或危及生命者4.在在MRS感染高感染高发医医疗机构，用以机构，用以预防人工材料或装防人工材料或装置手置手术，术前前30min单剂，超，超过6h追加追加1剂，最多，最多2剂。66细菌耐药和合理用药注意事项注意事项1.1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；度；2.2.妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；3.3.肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度4.4.不用于不用于预防用药；预防用药；MRSAMRSA带菌者；带菌者；粒细胞缺乏伴粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；发热患者常规经验用药；局部用药。局部用药。67细菌耐药和合理用药 八、氯霉素 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性 菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原 体、衣原体，立克次体也有一定作体、衣原体，立克次体也有一定作 2.2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致 的化脑。的化脑。68细菌耐药和合理用药注意事项1.1.对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用；2.2.妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；儿不宜应用；3.3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。69细菌耐药和合理用药 九、四环素类九、四环素类 品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：药理特点：1.1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；耐药性趋于严重；2.2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；3.3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 5.8 5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。70细菌耐药和合理用药十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南 青霉素青霉素G G 大环内酯类大环内酯类71细菌耐药和合理用药 甲硝唑抗菌特点：甲硝唑抗菌特点：1.1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；作用；2.2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.3.口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4.4.能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；5.5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及系统症状及 过敏反应。过敏反应。72细菌耐药和合理用药 十一、抗真菌药深部真菌感染药物的选用感染菌首选药物替代药物念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替代药毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+两性霉素B申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等73细菌耐药和合理用药74细菌耐药和合理用药特殊用抗菌药物特殊用抗菌药物75细菌耐药和合理用药 大多数抗生素进入动物机体后，在肝、肾、肺组织大多数抗生素进入动物机体后，在肝、肾、肺组织中浓度较高，而在骨、脑等组织中较低，不易达到杀菌中浓度较高，而在骨、脑等组织中较低，不易达到杀菌或抑菌浓度，但不同的抗生素在体内组织分布也不同。或抑菌浓度，但不同的抗生素在体内组织分布也不同。骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类等骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类等前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素等前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素等胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹诺胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹诺酮类等酮类等 抗菌药物在体内的分布抗菌药物在体内的分布76细菌耐药和合理用药较易透过血脑屏障的抗生素较易透过血脑屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑 利利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟胞嘧啶巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟胞嘧啶、异异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福喷汀。利福喷汀。77细菌耐药和合理用药一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素血脑屏障的抗生素 青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠 头孢吡肟、美罗培南、头孢吡肟、美罗培南、氨氨曲南、曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、磷霉素、盐酸万古霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。难于透过血脑屏障的抗生素难于透过血脑屏障的抗生素头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南胺培南-西司他丁钠西司他丁钠(泰能泰能)、替考拉宁。、替考拉宁。78细菌耐药和合理用药 妊娠期妊娠期 对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等素和磷霉素等 对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、万万古霉素避免应用古霉素避免应用 对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应避免应用避免应用l l 特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用特殊生理、病理状态患者抗菌药物的应用79细菌耐药和合理用药 哺乳期哺乳期 对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳 磺胺药、磺胺药、TMPTMP、四环素类、氨基苷类、大环内酯类等。、四环素类、氨基苷类、大环内酯类等。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥80细菌耐药和合理用药 新生儿新生儿 应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类 减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉素类、头孢菌素。素类、头孢菌素。大剂量的亚胺培南可引起惊厥、意识障碍等严大剂量的亚胺培南可引起惊厥、意识障碍等严重的重的CNSCNS不良反应。因此不良反应。因此CNSCNS感染和感染和3 3个月以下婴幼个月以下婴幼儿不宜使用。儿不宜使用。81细菌耐药和合理用药 小儿患者小儿患者 有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或慎用慎用 四环素不可用于四环素不可用于8 8岁以下，喹诺酮类避免用于岁以下，喹诺酮类避免用于1818岁以岁以下患者下患者 老年患者老年患者 主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量的疗量的2/32/31/21/2 宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等类等内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等毒性大的药物毒性大的药物82细菌耐药和合理用药老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多83细菌耐药和合理用药老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、浓毒血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌84细菌耐药和合理用药老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡85细菌耐药和合理用药肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外86细菌耐药和合理用药肝功能减退时如何合理使用抗菌药物肝功能减退时如何合理使用抗菌药物 对主要由肝脏清除或代谢，肝功能减退时，药物清除减少，对主要由肝脏清除或代谢，肝功能减退时，药物清除减少，并可导致毒性反应发生的药物，肝病时应避免应用：四环并可导致毒性反应发生的药物，肝病时应避免应用：四环素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。素、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。对主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明对主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减显毒性反应的药物如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减量慎用。量慎用。对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减退时，可对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减退时，可减量使用，如美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、减量使用，如美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。头孢噻肟等。对主要由肾排泄的药物，如青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、对主要由肾排泄的药物，如青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷类抗菌药物剂量可不作万古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷类抗菌药物剂量可不作调整。调整。87细菌耐药和合理用药抗菌药物的药动学和药效抗菌药物的药动学和药效学原理及其临床应用学原理及其临床应用88细菌耐药和合理用药细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物药物-人体人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对过去对PK与与PD多是分割看待，近年来国外关于多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物的关注，抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。理论成为临床优化给药方案的重要依据。89细菌耐药和合理用药一、抗菌药物的药代动力学一、抗菌药物的药代动力学(PK)1.吸收：吸收：吸收半衰期吸收半衰期(T1/2)、生物利用度、生物利用度(F)、达峰时间达峰时间(Tmax)、血药峰浓度血药峰浓度(Cmax)等。等。2.分布：分布：表观分布容积表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。、血浆蛋白结合率。3.代谢：代谢：肝微粒体细胞色素肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药物生物转酶系统是药物生物转 化的主要酶系。化的主要酶系。4.排泄：排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2)消除速率常数消除速率常数(Ke)药物清除率药物清除率(CL)。90细菌耐药和合理用药二体外抗菌活性二体外抗菌活性(药效学参数之一药效学参数之一)抗菌活性抗菌活性 主要参数：主要参数：最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90