细菌耐药性和抗生素应对策略培训课件

细菌耐药性和抗生素应对策略细菌耐药细菌耐药固有耐药（固有耐药（intrinsic resistance)细菌染色体决定，代代相传的天然耐细菌染色体决定，代代相传的天然耐药。药。获得耐药（获得耐药（acquired resistance)细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵抗力抗力。2细菌耐药性和抗生素应对策略细菌耐药细菌耐药耐药机制：耐药机制：1）产生灭活酶，改变抗生素结构。）产生灭活酶，改变抗生素结构。2）改变靶位蛋白。）改变靶位蛋白。3）降低抗生素在菌体内积聚。）降低抗生素在菌体内积聚。a 改变外膜通透性。改变外膜通透性。b 增强外流（增强外流（efflux），使进入菌体内），使进入菌体内 抗生素迅速外流抗生素迅速外流。3细菌耐药性和抗生素应对策略内酰胺类作用机制内酰胺类作用机制通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（蛋白（PBPsPBPs），），与与-内酰胺类具高度亲内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡4细菌耐药性和抗生素应对策略常见耐药菌感染的治疗现状5细菌耐药性和抗生素应对策略当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G+球菌球菌lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）球菌）lVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）6细菌耐药性和抗生素应对策略当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G-杆菌杆菌l肠杆菌科肠杆菌科：lESBL（超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等lAmpC（染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶）内酰胺酶）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等、弗劳地枸橼酸杆菌等 l非发酵菌属（非发酵菌属（多重耐药）多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7细菌耐药性和抗生素应对策略第第 三三三三 代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后过度使用后的过度使用后的选择作用选择作用选择作用选择作用G-G+产产产产 ESBLL 的的的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌伯菌伯菌 等等等等高产高产高产高产 AMP CAMP C 酶酶酶酶的的的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌酸菌，沙雷氏菌MRSAMRSAVREVRE对第三代，及第对第三代，及第对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素PRSP8细菌耐药性和抗生素应对策略细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生靶点改变靶点改变孔蛋白改变孔蛋白改变主动外排主动外排其他机制其他机制9细菌耐药性和抗生素应对策略细菌内靶位结构的改变细胞膜通透性的改变外排作用旁路作用灭活酶水解酶钝化酶细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制10细菌耐药性和抗生素应对策略外排泵作用外排泵作用:假单胞菌假单胞菌耐药机制之一耐药机制之一Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.亚胺培南和美罗培南在此进入美罗培南被外排泵排出，而亚胺培南未被排出外排泵外排泵排出通道排出通道(OprM)外膜外膜外周胞质外周胞质连接体脂蛋白(Mex A)细胞质膜外排泵外排泵(Mex B)膜孔蛋白膜孔蛋白11细菌耐药性和抗生素应对策略细胞外膜、细胞壁细胞外膜、细胞壁细胞膜细胞膜OprD2蛋白通道异常导致蛋白通道异常导致膜通透性减低膜通透性减低：绿脓、肺克的细菌外膜存在蛋白质构成的对不绿脓、肺克的细菌外膜存在蛋白质构成的对不绿脓、肺克的细菌外膜存在蛋白质构成的对不绿脓、肺克的细菌外膜存在蛋白质构成的对不同药物的特异性通道。同药物的特异性通道。同药物的特异性通道。同药物的特异性通道。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。7/16/202412细菌耐药性和抗生素应对策略 靶位蛋白的改变靶位蛋白的改变细菌可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致细菌可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致大环内酯类、林可霉素类与氨基苷类等抗菌药大环内酯类、林可霉素类与氨基苷类等抗菌药物不能与其作用靶位结合、或阻断抗菌药抑制物不能与其作用靶位结合、或阻断抗菌药抑制细菌合成蛋白质的能力细菌合成蛋白质的能力耐药金葡、耐药表葡、耐药金葡、耐药表葡、耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌PBPs结构改变，并与结构改变，并与-内酰胺药物亲合性下降内酰胺药物亲合性下降耐药金葡（耐药金葡（MRSA）:PBP2a7/16/202413细菌耐药性和抗生素应对策略内酰胺酶内酰胺酶-最主要的灭活酶最主要的灭活酶1.内酰胺酶内酰胺酶是微生物所产生破坏青霉素是微生物所产生破坏青霉素类头孢菌素类等活性的物质，包括所有类头孢菌素类等活性的物质，包括所有-内酰胺酶，如广谱内酰胺酶，如广谱-内酰胺酶、内酰胺酶、AmpC酶、酶、超广谱超广谱-内酰胺酶，金属内酰胺酶，金属-内酰胺酶等，内酰胺酶等，目前已发现目前已发现300多种多种2.细菌产生细菌产生内酰胺酶是细菌内酰胺酶是细菌对对内酰胺类内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制14细菌耐药性和抗生素应对策略青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白PBP(penicillin-bindinprotein)PBP-存在于细菌细胞内膜的能与存在于细菌细胞内膜的能与-内酰胺内酰胺类抗生素结合的蛋白质。类抗生素结合的蛋白质。4-8种。种。PBP1-3：细菌维持生命所必需。：细菌维持生命所必需。PBP1：影响细菌生长，形成原生质球。：影响细菌生长，形成原生质球。PBP2：维持细菌形态，细菌变圆。维持细菌形态，细菌变圆。PBP3：与细菌分裂繁殖有关。与细菌分裂繁殖有关。15细菌耐药性和抗生素应对策略B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革兰阳性菌的结构革兰阳性菌的结构-内酰胺类抗生素16细菌耐药性和抗生素应对策略革兰阴性菌的结构革兰阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素17细菌耐药性和抗生素应对策略广谱广谱内酰胺酶内酰胺酶广谱酶广谱酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要灭活青主要灭活青霉素和霉素和 一、二代头孢一、二代头孢对三代头孢菌素无水解作用对三代头孢菌素无水解作用18细菌耐药性和抗生素应对策略超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生主要由克雷伯菌和大肠埃希菌产生部分由粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌部分由粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌产生铜绿假单胞菌产生经质粒介导，由普通的经质粒介导，由普通的内酰胺酶基因内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来，突变而来，能水解能水解-内酰胺抗生素内酰胺抗生素临床对临床对内酰胺类耐药，呈内酰胺类耐药，呈多重耐药多重耐药对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，对酶抑制剂敏感对酶抑制剂敏感19细菌耐药性和抗生素应对策略ESBLs的靶抗生素的靶抗生素头孢泊肟头孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)头孢他啶头孢他啶(ceftazidime)(CAZ)头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)(CTX)头孢曲松头孢曲松(ceftriaxone)(CRO)氨曲南氨曲南(aztreonam)(ATM)20细菌耐药性和抗生素应对策略产产ESBLS的可能原因的可能原因1.与应用三代头孢菌素过多有关与应用三代头孢菌素过多有关（尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟）（尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟）2.与病人免疫功能有关与病人免疫功能有关中性粒细胞减少者（尤其是儿童）中性粒细胞减少者（尤其是儿童）肿瘤病人（放、化疗）肿瘤病人（放、化疗）慢性病病人慢性病病人住院较久者住院较久者长期预防性用药者长期预防性用药者21细菌耐药性和抗生素应对策略ESBLs的辩认的辩认:耐药性特点耐药性特点肠杆菌科细菌尤其大肠肠杆菌科细菌尤其大肠,克雷伯菌克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基甙常伴有氨基甙,喹诺酮协同耐药喹诺酮协同耐药头孢呋新耐药头孢呋新耐药酶抑制剂酶抑制剂,头孢西丁部分有效头孢西丁部分有效亚胺培南敏感亚胺培南敏感临床治疗效果不好临床治疗效果不好22细菌耐药性和抗生素应对策略ESBLs的治疗对策的治疗对策(1)(1)三代头孢菌素：三代头孢菌素：CTX和和CAZ耐药率高耐药率高(2)四代头孢菌素：四代头孢菌素：耐药率不很高，对部分耐药率不很高，对部分ESBLs稳定稳定(3)头霉素有效，头霉素有效，但但MIC90值为值为 256 g/ml，耐药率为耐药率为16%，可能是由于细菌外膜孔蛋，可能是由于细菌外膜孔蛋白的缺失造成的白的缺失造成的(4)泰能是目前对产泰能是目前对产ESBLs细菌最有效的细菌最有效的内内酰胺抗菌药物酰胺抗菌药物23细菌耐药性和抗生素应对策略ESBLs的治疗对策的治疗对策(2)(5)含酶抑制剂的复合制剂：含酶抑制剂的复合制剂：耐药率较低，但中敏率较高，分别为耐药率较低，但中敏率较高，分别为 22%和和28%，可能是细菌同时产生一定量的，可能是细菌同时产生一定量的TEM-1和和SHV-1而造成对复合制剂耐药程而造成对复合制剂耐药程度的增加。度的增加。在用复合制剂治疗时需适当增加剂量在用复合制剂治疗时需适当增加剂量24细菌耐药性和抗生素应对策略ESBL()菌株的治疗建议菌株的治疗建议使用复合药：头孢哌酮使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 严重感染严重感染:美罗培南，亚胺培南美罗培南，亚胺培南三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环丙不适于产环丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，菌株感染的治疗，尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的25细菌耐药性和抗生素应对策略AmpCAmpC酶及耐药特点酶及耐药特点(1)AmpC酶酶 由由ampC基因编码产生基因编码产生(2)ampC基因表达同时受基因表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的代等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶表酶(3)属于染色体属于染色体Bush1型酶或型酶或Ambler C 类酶类酶26细菌耐药性和抗生素应对策略AmpCAmpC酶及耐药特点酶及耐药特点AmpC酶水解以下抗生素：酶水解以下抗生素：青霉素类青霉素类 耐药耐药头霉素类头霉素类 耐药耐药1,2,3代头孢菌素类代头孢菌素类 耐药耐药单环类单环类 耐药耐药加酶抑制剂复合药加酶抑制剂复合药 耐药耐药 可分为诱导型，结构型和质粒型。可分为诱导型，结构型和质粒型。27细菌耐药性和抗生素应对策略耐甲氧西林金葡菌感染耐甲氧西林金葡菌感染MRSAMRSA多发于：多发于：免疫缺陷者免疫缺陷者大面积烧伤大面积烧伤大手术后患者大手术后患者长期住院及老年患者长期住院及老年患者MRSA极易导致感极易导致感染的流行和暴发染的流行和暴发MRSA传播传播主要通过医护人员的手，主要通过医护人员的手，在患者、医护人员、患者在患者、医护人员、患者间播散，另外，衣物、敷间播散，另外，衣物、敷料等物品可携带料等物品可携带MRSA，促进促进MRSA在院内的流行在院内的流行病人一旦感染或携带病人一旦感染或携带MRSA，该菌可存在于患，该菌可存在于患者身上达数月之久者身上达数月之久。28细菌耐药性和抗生素应对策略 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、替考拉宁、利奈唑胺替考拉宁、利奈唑胺如严重感染（败血症、心内膜炎），联用如严重感染（败血症、心内膜炎），联用利福平，优点：它能穿透葡萄球菌形成的利福平，优点：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之渗透性好，可提高其杀菌活生物膜，加之渗透性好，可提高其杀菌活性；性；联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星29细菌耐药性和抗生素应对策略 肠球菌感染（1）敏感株：青霉素、氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦，联用氨基糖苷类；头孢硫咪、头孢匹罗，可与氨基糖苷类联用。30细菌耐药性和抗生素应对策略 肠球菌感染（2）如无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用：环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE）依药敏结果选用大环内酯类31细菌耐药性和抗生素应对策略 肠球菌感染（3）耐万古霉素株（有多种基因决定）：耐万古霉素株（有多种基因决定）：替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用，替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用，或链阳霉素（或链阳霉素（streptogramin）多重耐药株亦可用链阳霉素多重耐药株亦可用链阳霉素32细菌耐药性和抗生素应对策略耐药株大肠埃希菌、耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染肺炎克雷伯菌感染两菌是产两菌是产ESBLS最常见的细菌最常见的细菌两菌中，也有产非诱导性两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺内酰胺酶酶少数菌可同时产上述两种酶少数菌可同时产上述两种酶携带携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因33细菌耐药性和抗生素应对策略耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的的治疗治疗1.碳青霉素烯类碳青霉素烯类2.哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦（大剂量）他唑巴坦（大剂量）3.头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦34细菌耐药性和抗生素应对策略 产产AmpC的细菌感染的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等）（见于肠杆菌属及铜绿菌等）对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药对头孢西丁、氨基糖苷类耐药对头孢西丁、氨基糖苷类耐药可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟 碳青霉烯类碳青霉烯类 氟喹诺酮类，如环丙沙星氟喹诺酮类，如环丙沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类 35细菌耐药性和抗生素应对策略耐药株铜绿假单胞菌感染耐药株铜绿假单胞菌感染抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类 哌拉西林及其复方哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南亚胺培南、美洛培南喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类粘菌素类粘菌素类36细菌耐药性和抗生素应对策略环丙沙星环丙沙星庆大、妥布霉素庆大、妥布霉素头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南存在高耐药可能性的药物存在高耐药可能性的药物37细菌耐药性和抗生素应对策略哌拉西林或替卡西林及其复方哌拉西林或替卡西林及其复方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素阿米卡星、奈替米星、妥布霉素头孢哌酮头孢哌酮头孢吡肟头孢吡肟美洛培南美洛培南多粘菌素多粘菌素B存在低耐药可能性的药物存在低耐药可能性的药物38细菌耐药性和抗生素应对策略 耐药株不动杆菌感染耐药株不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌是鲍曼不动杆菌是VAP最常见的病原菌之一。最常见的病原菌之一。亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南羧苄西林阿米卡星羧苄西林阿米卡星亚胺培南或亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂氨基糖内酰胺类的复方制剂氨基糖苷类苷类氟喹诺酮类阿米卡星氟喹诺酮类阿米卡星以上组合均有协同作用以上组合均有协同作用39细菌耐药性和抗生素应对策略头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性 对耐亚胺培南者可选此类药物治疗对耐亚胺培南者可选此类药物治疗亦可视药敏选用多粘菌素亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素或粘菌素 耐药株不动杆菌感染耐药株不动杆菌感染40细菌耐药性和抗生素应对策略 治治 疗疗首选首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒舒 巴坦、巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星氟喹诺酮类加阿米卡星备选备选 头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林及其复方哌拉西林及其复方 氨曲南氨曲南 四环素四环素 多粘菌素多粘菌素41细菌耐药性和抗生素应对策略 替卡西林替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。有协同作用，但未见联用报道。新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用的病例。成功与治疗者均有不适合应用的病例。成功与治疗者均有报道。报道。嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染43细菌耐药性和抗生素应对策略多种机制耐药的处理多种机制耐药的处理碳青霉烯类耐药机制，往往是几种机制共同碳青霉烯类耐药机制，往往是几种机制共同作用的结果。作用的结果。金属金属-内酰胺酶内酰胺酶其它其它-内酰胺酶（包括内酰胺酶（包括2f类酶及类酶及OXA型酶）型酶）外膜蛋白丢失（孔蛋白的丢失）外膜蛋白丢失（孔蛋白的丢失）主动外排系统的过度表达主动外排系统的过度表达PBP改变（不是主要的）改变（不是主要的）44细菌耐药性和抗生素应对策略选用单一敏感药物的疗效，与联合用药选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。染仍推荐联合用药。优先选用低耐药可能性药物，限制高耐优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。药性进一步发展。多种机制耐药的处理多种机制耐药的处理45细菌耐药性和抗生素应对策略 推荐方案推荐方案氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞-内内酰胺类联合应用。酰胺类联合应用。但治疗失败率仍可在但治疗失败率仍可在30%以上以上。46细菌耐药性和抗生素应对策略 举举 例例1.妥布霉素妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）；林及其复方）；2.妥布霉素妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）；头孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷类氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。氨曲南。47细菌耐药性和抗生素应对策略 合理用药的四个前提条件合理用药的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学二、揭示感染部位、范围及其病原体，以二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况点以及免疫状况四、理解有关法律、法规、规范与制度四、理解有关法律、法规、规范与制度48细菌耐药性和抗生素应对策略当前世界十大耐药问题当前世界十大耐药问题1.MRSA;MRSE;MRCNS.2.耐万古霉素的肠球菌(VRE)3.耐克林霉素和头孢菌素的厌氧菌.4.氨苄耐药的流感嗜血杆菌.5.青霉素耐药奈瑟氏菌.6.青霉素耐药肺炎球菌(PRP)7.多重耐药结核菌(MDR-TB)8.产ESBL大肠杆菌和克雷伯菌.9.产AmpC酶肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌。10.多重耐药非发酵菌:绿脓、不动、嗜麦芽49细菌耐药性和抗生素应对策略抗生素的给药方法浓度依赖性抗生素：（时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖，无PAE或很短）青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南等缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC的时间浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗生素：（杀菌作用有浓度依赖，有较好的PAE)氨基糖苷类，喹诺酮类，提高血药浓度，适当延长投药间隔时间介于两者之间的抗生素：(杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE)碳青霉稀类，第四代头孢，大环内酯类，林可霉素，万古霉素抗生素的后效应（PAE）50细菌耐药性和抗生素应对策略抗菌药物应用中的几点建议抗菌药物应用中的几点建议社区获得性感染：按照中华医学会规定的指导方案经社区获得性感染：按照中华医学会规定的指导方案经验治疗验治疗院内获得性感染：根据细菌培养及药敏实验情况，选院内获得性感染：根据细菌培养及药敏实验情况，选择敏感抗生素。择敏感抗生素。长期应用第三代头孢菌素，要警惕产长期应用第三代头孢菌素，要警惕产ESBL及及AmpC酶酶细菌感染；细菌感染；长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染大肠杆菌感染，选择喹喏酮要警惕大肠杆菌感染，选择喹喏酮要警惕MRSA 和肠球菌对万古霉素敏感，但少部分肠球菌已和肠球菌对万古霉素敏感，但少部分肠球菌已产生耐药，根据药敏选用美洛西林、舒他西林、安美产生耐药，根据药敏选用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亚胺培南等汀、阿米卡星、氧氟沙星或亚胺培南等 长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素,警惕真菌、及放线菌感染警惕真菌、及放线菌感染。51细菌耐药性和抗生素应对策略耐药菌感染的抗菌药物选用耐药菌感染的抗菌药物选用52细菌耐药性和抗生素应对策略 耐药金葡菌和肠球菌感染耐药金葡菌和肠球菌感染MRSA及及MRCNS感染：感染：选用万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺。选用万古霉素或替考拉宁、利奈唑胺。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：耐万古霉素肠球菌属感染：利奈唑胺利奈唑胺根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效能对尿路感染有效 53细菌耐药性和抗生素应对策略 耐药鲍曼不动杆菌感染耐药鲍曼不动杆菌感染 耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等第三代头孢菌素等 可用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林可用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）54细菌耐药性和抗生素应对策略 产产ESBL的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌 选用亚胺培南、选用亚胺培南、美罗培南、美罗培南、某些某些内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药药55细菌耐药性和抗生素应对策略耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌环丙沙星、环丙沙星、氨基苷类，氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。或根据药敏结果选用。通常需联合用药通常需联合用药56细菌耐药性和抗生素应对策略