细菌耐药与合理用药讲解培训课件

细细菌耐菌耐药药与合理用与合理用药药讲讲解解v根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用。选择性抗菌作用。1.1.抑制细菌细胞壁合成：抑制细菌细胞壁合成：内酰胺酶类药与细菌胞内酰胺酶类药与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成细胞壁缺损。聚糖形成，造成细胞壁缺损。2.2.影响胞浆膜通透性：影响胞浆膜通透性：3.3.抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成：4.4.影响叶酸及核酸代谢影响叶酸及核酸代谢抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制2细菌耐药与合理用药讲解病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题3细菌耐药与合理用药讲解固固固固有有有有耐耐耐耐药药药药：是是是是指指指指基基基基于于于于药药药药物物物物作作作作用用用用机机机机制制制制的的的的一一一一种种种种内内内内在在在在的的的的耐耐耐耐药药药药。如如如如：氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类药药药药物物物物必必必必须须须须借借借借助助助助氧氧氧氧依依依依赖赖赖赖性性性性转转转转运运运运机机机机制制制制进进进进入入入入细细细细菌菌菌菌内内内内，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌缺缺缺缺乏乏乏乏此此此此种种种种机机机机制制制制所所所所以以以以对对对对氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷类药物有固有耐药。苷类药物有固有耐药。苷类药物有固有耐药。苷类药物有固有耐药。获获获获得得得得耐耐耐耐药药药药：其其其其耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因是是是是后后后后天天天天获获获获得得得得的的的的。是是是是细细细细菌菌菌菌与与与与药药药药物物物物多多多多次次次次接接接接触触触触后后后后细细细细菌菌菌菌对对对对药药药药物物物物的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性下下下下降降降降甚甚甚甚至至至至消消消消失失失失。使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药是是是是形形形形成成成成获获获获得得得得耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的重重重重要要要要原原原原因因因因之之之之一一一一，也也也也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。细菌的耐药性细菌的耐药性4细菌耐药与合理用药讲解1.1.1.1.产产产产生生生生灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶或或或或钝钝钝钝化化化化酶酶酶酶：细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生改改改改变变变变药药药药物物物物结结结结构构构构的的的的酶酶酶酶，使使使使抗菌药物失活或结构改变；抗菌药物失活或结构改变；抗菌药物失活或结构改变；抗菌药物失活或结构改变；2.2.2.2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药 物结合；物结合；物结合；物结合；3.3.3.3.细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；4.4.4.4.通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。5 5 5 5。改变代谢途经。改变代谢途经。改变代谢途经。改变代谢途经。另另另另外外外外，细细细细菌菌菌菌分分分分泌泌泌泌细细细细胞胞胞胞外外外外多多多多糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白复复复复合合合合物物物物将将将将自自自自身身身身包包包包绕绕绕绕形形形形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。这这这这些些些些耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制不不不不是是是是相相相相互互互互孤孤孤孤立立立立存存存存在在在在的的的的，两两两两个个个个或或或或更更更更多多多多种种种种不不不不同同同同的的的的机机机机制制制制相相相相互互互互作作作作用用用用决决决决定定定定一一一一种种种种细细细细菌菌菌菌对对对对一一一一种种种种抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的耐耐耐耐药药药药水水水水平。平。平。平。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现5细菌耐药与合理用药讲解v获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间转移，这种转移方式包括：转移，这种转移方式包括：接合接合 转导转导 转化转化细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：6细菌耐药与合理用药讲解v接合：接合：细细菌菌间间通通过过性性菌菌毛毛相相互互沟沟通通，将将遗遗传传物物质质传传递递，一一个个耐耐药药决决定定因因子子可可携携带带多多个个耐耐药药基基因因，因因此此含含有有结结合合性性耐耐药药质质粒粒的的细细菌菌可可同同时时对对多多种种抗抗菌菌药药耐耐药药。通通过过这这种种转转移移方方式式，耐耐药药基基因因可可在在同同一一 种种 属属 或或 不不 同同 种种 属属 的的 细细 菌菌 间间 传传 递递细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：7细菌耐药与合理用药讲解v转导：转导：以噬菌体及其含有的质粒以噬菌体及其含有的质粒DNADNA为媒介，为媒介，将供体菌的耐药基因转移到受体菌将供体菌的耐药基因转移到受体菌内，一般只发生同种属内。内，一般只发生同种属内。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：8细菌耐药与合理用药讲解v转化：转化：少数细菌可从周围环境中摄入裸少数细菌可从周围环境中摄入裸DNADNA并将之掺入到细菌染色体中。并将之掺入到细菌染色体中。当此当此DNADNA中含有耐药基因时细菌转中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。变成耐药菌。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：9细菌耐药与合理用药讲解上海统计医院院内感染中上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（球菌（MRSAMRSA）的发生率）的发生率,70,70年代为年代为5%,805%,80年代为年代为24%,24%,90 90年代为年代为60%60%。在在MRSAMRSA中：中：9090100100的对青霉素耐药的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到9090以上以上 对四环素耐药率达对四环素耐药率达9090100%100%；对氯霉素耐药率达对氯霉素耐药率达505080%80%；对头孢噻吩耐药率为对头孢噻吩耐药率为242444%44%；MRSAMRSA除万古霉素外已经无药可治。除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度10细菌耐药与合理用药讲解7070年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情 况不容乐观况不容乐观在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70708080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8 8种抗菌药物的耐药性种抗菌药物的耐药性 达达51.85%-100%51.85%-100%，9090年代开始出现年代开始出现MASAMASA、MRSEMRSE和肠球菌对万古霉素的和肠球菌对万古霉素的 耐药（耐药（VREVRE），），ESBLsESBLs的问题十分严重的问题十分严重细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度11细菌耐药与合理用药讲解再看几个数据：再看几个数据：美国每年发生美国每年发生200200多万例次医院感染，为此至多万例次医院感染，为此至 少要消耗少要消耗4040亿美元亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗联邦德国每年因为医院感染增加消耗5 51010亿亿 马克马克 我国每例医院感染患者的住院费用增加我国每例医院感染患者的住院费用增加20002000 1400014000元人民币，延长住院时间近元人民币，延长住院时间近2020天天!12细菌耐药与合理用药讲解 增加费用（元）增加费用（元）延长住院天数延长住院天数 上海上海1818所医院所医院 14 408 25.614 408 25.6武汉同济大学武汉同济大学 5 058 10.37 5 058 10.37 山东省各医院山东省各医院 6 753 21.486 753 21.48中国医大一附院中国医大一附院 2 413 18.782 413 18.78中山医科大中山医科大 2 400 15.02 400 15.0我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计13细菌耐药与合理用药讲解医院感染造成的损失医院感染造成的损失患者的直接损失：患者的直接损失：增加医疗费用（如前述）增加医疗费用（如前述）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加死亡率：美国报告增加增加死亡率：美国报告增加1515！我国文献报告为我国文献报告为5.95.99.3%9.3%医院的直接损失：医院的直接损失：增加医护工作量，服务与回报不成正比增加医护工作量，服务与回报不成正比 严重状态下需要关闭病房严重状态下需要关闭病房14细菌耐药与合理用药讲解医院感染造成的损失医院感染造成的损失间接损失间接损失(患方患方)：误工损失误工损失 陪护费用陪护费用 交通费用交通费用 精神损失精神损失 罹患某种慢性感染病所带来的损失罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失间接损失(医院医院)：延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术 收入的减少收入的减少 可能会引发医疗纠纷可能会引发医疗纠纷 可能会影响医院和医务人员形象可能会影响医院和医务人员形象 给医务人员带来的压力（给医务人员带来的压力（15细菌耐药与合理用药讲解看不见和看得见的看不见和看得见的药物污染药物污染16细菌耐药与合理用药讲解Aerosols from rubber cover17细菌耐药与合理用药讲解Aerosols from ampoules18细菌耐药与合理用药讲解Inadequate training19细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用20细菌耐药与合理用药讲解抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理应应应应用用用用包包包包括括括括正正正正确确确确地地地地选选选选用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的品品品品种种种种、优优优优化化化化给给给给药药药药途途途途径径径径、剂剂剂剂量量量量和和和和疗疗疗疗程程程程，严严严严格格格格控控控控制制制制抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的预预预预防防防防应应应应用用用用和和和和联联联联合合合合应应应应用用用用，建建建建立立立立抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的合合合合理理理理用用用用药药药药机机机机制制制制，加加加加强强强强宣宣宣宣传传传传教教教教育育育育,纠纠纠纠正正正正不不不不合合合合理理理理使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物，不不不不断断断断提提提提高高高高广广广广大大大大医医医医务务务务人人人人员员员员合合合合理应用抗菌药物的水平。理应用抗菌药物的水平。理应用抗菌药物的水平。理应用抗菌药物的水平。同同同同时时时时加加加加强强强强医医医医院院院院管管管管理理理理，对对对对用用用用药药药药情情情情况况况况、院院院院内内内内感感感感染染染染、细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药性性性性动动动动态态态态等等等等进进进进行行行行调调调调查查查查和和和和监监监监督督督督，制制制制订订订订有有有有效效效效措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。总的原则总的原则21细菌耐药与合理用药讲解(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。患者合并感染时的选药用药尤为重要。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则22细菌耐药与合理用药讲解(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。应予以注意。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则23细菌耐药与合理用药讲解 1.肺部感染肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染泌尿系统感染的致病菌约的致病菌约80为大肠杆菌。为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。5.软组织损伤后的感染软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。7。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高（可达菌感染率高（可达5060）；耐药金黄色葡萄球菌、铜）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。药已产生耐药性；患者抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同不同器官感染的致病菌不同24细菌耐药与合理用药讲解 (二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则25细菌耐药与合理用药讲解 (二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。是否调整用药。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则26细菌耐药与合理用药讲解 (二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则27细菌耐药与合理用药讲解(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态F选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。对胎儿的影响。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则28细菌耐药与合理用药讲解(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态F多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。药间隔时间。F 根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表菌耐药监察情况，综合归纳成表13-13-供临床选供临床选用时参考。用时参考。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则29细菌耐药与合理用药讲解 致致病病微微生生物物首首选选药药物物备备选选药药物物G(+)球菌球菌肠球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染心内膜炎或其他严重感染无并发症的尿路感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌球菌非产青霉素酶菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌产青霉素酶菌甲氧西林耐药菌甲氧西林耐药菌苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+庆大霉素庆大霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+链霉素链霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林苄青霉素或青霉素苄青霉素或青霉素V阿莫西林阿莫西林/双氯西林、邻氯唑西双氯西林、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素万古霉素 庆大霉素或庆大霉素或万古霉素万古霉素 利福平利福平万古霉素万古霉素+庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素+链霉素链霉素呋喃妥因呋喃妥因头孢菌素、万古霉素、亚胺头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、亚胺头孢菌素、万古霉素、亚胺培南、红霉素或喹诺酮类培南、红霉素或喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸钠或利喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平福平v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（1）30细菌耐药与合理用药讲解化化脓脓性性链链球球菌菌（A组组-溶血性链球菌）溶血性链球菌）肺炎链球菌肺炎链球菌消化链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）（厌氧链球菌）草绿色链球菌（心内膜炎）草绿色链球菌（心内膜炎）G(+)杆菌杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属李斯德菌属炭疽杆菌炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V或阿莫西林或阿莫西林/双双氯西林氯西林苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V或阿莫西林或阿莫西林/双双氯西林氯西林苄青霉素、阿莫西林苄青霉素、阿莫西林/双氯西林双氯西林苄青霉素苄青霉素+庆大霉素庆大霉素苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+庆大霉素庆大霉素苄青霉素阿莫西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林双氯西林苄青霉素阿莫西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林双氯西林红霉素、头孢菌素、万古红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、万古红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平霉素或林可霉素或利福平甲硝唑甲硝唑头孢菌素或万古霉素头孢菌素或万古霉素红霉素或四环素红霉素或四环素亚胺培南亚胺培南-西司他丁、红霉西司他丁、红霉素素+庆大霉素庆大霉素甲硝唑或林可霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/西司西司他丁他丁v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（2）31细菌耐药与合理用药讲解 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌放线菌属放线菌属G(-)球菌球菌淋球菌（不产酶菌株）淋球菌（不产酶菌株）脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌莫莫氏氏（布布兰兰汉）卡他球菌汉）卡他球菌G(-)杆菌杆菌嗜血流感秆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）（不产酶菌株）大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肠肠杆杆菌菌属属（阴阴沟沟，产产气气肠肠杆菌）杆菌）甲硝唑甲硝唑阿莫西林阿莫西林/双氯西林、苄青霉素、氨苄西林双氯西林、苄青霉素、氨苄西林阿莫西林阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松双氯西林或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林双氯西林、阿莫西林-克拉维酸克拉维酸头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林/双氯西林双氯西林阿莫西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林双氯西林、阿莫西林-克拉维酸、克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南-西司他丁西司他丁万古霉素万古霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南-西司他西司他丁丁壮观霉素、头孢克肟、头孢壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹诺酮噻肟或喹诺酮氯霉素或头孢噻肟氯霉素或头孢噻肟头孢夫肟、氯霉素头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类喹诺酮类阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑喹诺酮类、头孢菌素喹诺酮类、头孢菌素v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（3）32细菌耐药与合理用药讲解 伤寒沙门菌伤寒沙门菌志贺氏菌属铜绿假单志贺氏菌属铜绿假单孢杆菌孢杆菌泌尿系统感染泌尿系统感染其他感染其他感染幽门螺杆菌幽门螺杆菌布氏杆菌属布氏杆菌属军团菌军团菌沙眼衣原体沙眼衣原体肺炎支原体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮、替卡西林、哌拉西林喹诺酮、替卡西林、哌拉西林替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南南氯霉素、复方甲氧苄胺嘧氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林西林头孢他定、亚胺培南头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类红霉素、四环素类氯霉素氯霉素米诺环素、喹诺酮类米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、多西氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素环素、四环素v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（4）33细菌耐药与合理用药讲解严格控制抗菌药物的预防应用严格控制抗菌药物的预防应用v抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的3040，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征有明确的指征,针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。可得到预期的效果。v预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后它心脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时染扩散；复杂的外伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时染有复发可能时,应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。对某些危重患者的口腔护理等。v缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。34细菌耐药与合理用药讲解 v抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。应或增加细菌产生耐药性的机会。v按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表表1313),),不同类别的联合应用常可获得协同、不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表1313）。）。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用35细菌耐药与合理用药讲解vI I 类为繁殖期杀菌剂类为繁殖期杀菌剂 该类抗菌药物起效快，对繁该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。殖期细菌具有强大的杀灭作用。v IIII类为静止期杀菌剂类为静止期杀菌剂 该类药物对静止期细菌具有该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。杀灭作用。vIIIIII类为快效抑菌剂类为快效抑菌剂 该类药物通过不同途径抑制细该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。高浓度下也能杀菌。v IVIV类为慢效抑菌剂类为慢效抑菌剂 仅具抑菌作用。仅具抑菌作用。抗菌药物按对细菌作用的性质分类抗菌药物按对细菌作用的性质分类36细菌耐药与合理用药讲解 分分类类药药物物I类类II类类III类类IV类类青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、单单胺胺菌菌素素类类、碳碳青青霉霉烯烯类类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四四环环素素类类、大大环环内内酯酯类类、氯氯霉霉素素类类、林林可可霉霉素素类类、呋喃类呋喃类磺胺类磺胺类表表13 抗菌药物按对细菌作用的性质分类抗菌药物按对细菌作用的性质分类37细菌耐药与合理用药讲解表表13抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果使用情况使用情况联合应用的结果联合应用的结果I类十类十II类类I类十类十III类类I类十类十IV类类II类十类十III类类II类十类十IV类类III类十类十IV类类同类联合应用同类联合应用常可获得协同作用常可获得协同作用可能发生拮抗作用可能发生拮抗作用常为无关结果常为无关结果常可获协同或相加作用常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加或协同作用可获相加作用可获相加作用增增加加毒毒性性反反应应，因因诱诱导导灭灭活活酶酶产产生生，竞竞争争同同一一靶位而出现拮抗作用。靶位而出现拮抗作用。38细菌耐药与合理用药讲解表表13-6可能有效的几种抗菌药物联合可能有效的几种抗菌药物联合病原微生物病原微生物联联合合形形式式金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌、肠球菌草绿色链球菌、肠球菌绿脓杆菌绿脓杆菌其他其他G(-)杆菌杆菌结核杆菌结核杆菌深部真菌深部真菌苯唑西林十庆大霉索苯唑西林十庆大霉索,头孢唑林或万古霉素十利福平头孢唑林或万古霉素十利福平青青霉霉素素十十链链霉霉素素,氨氨苄苄西西林林十十庆庆大大霉霉素素，万万古古霉霉素素十十庆庆大大霉霉素素哌哌拉拉西西林林十十阿阿米米卡卡星星，头头孢孢哌哌酮酮或或头头孢孢他他啶啶十十氨氨基基糖糖苷苷类类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类氟喹诺酮类十氨基糖苷类-内内酰酰酞酞胺胺类类（哌哌拉拉西西林林，第第一一、二二、三三代代头头孢孢菌菌素素）十十氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）利福平十异烟肼十吡嗪酰胺利福平十异烟肼十吡嗪酰胺,利福平十异烟肼利福平十异烟肼+乙胺丁醇乙胺丁醇两性霉素两性霉素B十氟胞嘧啶十氟胞嘧啶39细菌耐药与合理用药讲解 抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：混合感染混合感染混合感染混合感染 单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。孔后产生的感染性腹膜炎。孔后产生的感染性腹膜炎。孔后产生的感染性腹膜炎。严重感染或伴有严重脓毒症或休克者严重感染或伴有严重脓毒症或休克者严重感染或伴有严重脓毒症或休克者严重感染或伴有严重脓毒症或休克者 单用一种抗单用一种抗单用一种抗单用一种抗生素难以控制。生素难以控制。生素难以控制。生素难以控制。病因不明而又危及生命的严重感染病因不明而又危及生命的严重感染病因不明而又危及生命的严重感染病因不明而又危及生命的严重感染 宜先扩大抗菌宜先扩大抗菌宜先扩大抗菌宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。诊断调整用药。诊断调整用药。诊断调整用药。抗菌药难以达到部位的感染抗菌药难以达到部位的感染抗菌药难以达到部位的感染抗菌药难以达到部位的感染 如结核性脑膜炎。如结核性脑膜炎。如结核性脑膜炎。如结核性脑膜炎。耐药菌感染或慢性感染耐药菌感染或慢性感染耐药菌感染或慢性感染耐药菌感染或慢性感染 如结核病、慢性尿路感染如结核病、慢性尿路感染如结核病、慢性尿路感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。或细菌性骨髓炎等。或细菌性骨髓炎等。或细菌性骨髓炎等。40细菌耐药与合理用药讲解给药途径、剂量和疗程的确定（给药途径、剂量和疗程的确定（1 1）v不同的给药途径各有其优点和适应证。生物不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用，过大不仅造适当，过小不能产生治疗作用，过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。导耐药菌株产生。41细菌耐药与合理用药讲解给药途径、剂量和疗程的确定给药途径、剂量和疗程的确定（2 2）v一般急性感染体温恢复正常，症状消失一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用后继用2 23 3天；体质好、急性感染病程天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后制后1 13 3天即可停药；急性感染应用抗天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在48487272小时内改用其它抗菌药物。小时内改用其它抗菌药物。42细菌耐药与合理用药讲解给药途径、剂量和疗程的确定给药途径、剂量和疗程的确定（3 3）v严严重重感感染染如如心心内内膜膜炎炎、急急性性骨骨髓髓炎炎，疗疗程程可可达达 4 48 8周周；脓脓毒毒症症病病情情好好转转，体体温温正正常常 7 71 10 0天天后后可可停停药药。这这里里提提出出的的用用药药时时间间仅仅供供确确定定疗疗程程时时的的参参考考,临临床床确确定定停停药药或或继继续续用用药药要要根根据据全全面面的的 临临 床床 检检 查查 及及 具具 体体 地地 分分 析析 调调 整整。43细菌耐药与合理用药讲解v没有安全的药物，没有安全的药物，只有安全的使用只有安全的使用v人类与致病菌的人类与致病菌的斗争中请不要盲目斗争中请不要盲目乐观乐观“道高一尺，道高一尺，魔高一丈魔高一丈”44细菌耐药与合理用药讲解严重警告：严重警告：严重警告：严重警告：开开开开发发发发一一一一种种种种新新新新的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素一一一一般般般般需需需需要要要要10101010年年年年左左左左右右右右的的的的时时时时间间间间，而而而而一一一一代代代代耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌的的的的产产产产生生生生只只只只要要要要2 2 2 2年年年年的的的的时时时时间间间间，抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的研研研研制制制制速速速速度度度度远远远远远远远远赶赶赶赶不不不不上上上上耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌的的的的繁繁繁繁殖殖殖殖速速速速度度度度。目目目目前前前前，临临临临床床床床上上上上很很很很多多多多严严严严重重重重感感感感染染染染者者者者死死死死亡亡亡亡，多多多多是是是是因因因因为为为为耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌感感感感染，抗生素无效。染，抗生素无效。染，抗生素无效。染，抗生素无效。“抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的滥滥滥滥用用用用将将将将意意意意味味味味着着着着抗抗抗抗生生生生素素素素时时时时代代代代的的的的结结结结束束束束”。人人人人们们们们不不不不能能能能不不不不担担担担心心心心在在在在不不不不久久久久的的的的将将将将来来来来，会会会会有有有有一一一一种种种种对对对对所所所所有有有有抗抗抗抗生生生生素素素素都都都都具具具具有有有有耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的细细细细菌菌菌菌出出出出现现现现，人人人人类类类类将将将将重重重重新新新新回回回回到到到到上上上上上上上上个个个个世世世世纪纪纪纪没没没没有有有有青青青青霉霉霉霉素素素素的的的的年年年年代代代代！对对对对待待待待严严严严重重重重的感染性疾病我们将无药可用！的感染性疾病我们将无药可用！的感染性疾病我们将无药可用！的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果45细菌耐药与合理用药讲解是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件物合理应用的指导性文件 2001年开始，卫生部委托中华医学会组织不年开始，卫生部委托中华医学会组织不同专业、不同学科专家参与编写，在总结我同专业、不同学科专家参与编写，在总结我国抗菌药物临床应用的经验基础上，参考借国抗菌药物临床应用的经验基础上，参考借鉴了鉴了WHO和发达国家的研究成果和实践经和发达国家的研究成果和实践经验验，反复讨论修订了，反复讨论修订了10稿。稿。指导原则指导原则2004年年10月月9日由卫生部、总日由卫生部、总后卫生部和国家中医药管理局联合发布施行。后卫生部和国家中医药管理局联合发布施行。卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则解读解读解读解读46细菌耐药与合理用药讲解（一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：1、明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织。即医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定的要求，组建药事管理组织，并旅行相应的职责，督导本机构贯彻落实指导原则 2、规定抗菌药物实行分级管理。指导原则要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制类、限制类和排除类三类。非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。3、要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。指导原则要求三级医院建立微生物实验室，不具备条件的二级医院依托邻近实验室开展临床微生物监测，根据监测结果选择敏感抗菌药物。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则主要内容主要内容主要内容主要内容47细菌耐药与合理用药讲解（二）明确了抗菌药物治疗性应用基本原则（二）明确了抗菌药物治疗性应用基本原则 1、抗菌药物应用必须具有明确适应症。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染，具备指证时可使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物。2、根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。根据试验确定的病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性应用抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验治疗，获得敏感试验结果后调整给药方案。3、根据抗菌药物特点应用。根据抗菌药物药效学、人体药代动力学和适应症选择应用抗菌药物。4、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则主要内容主要内容主要内容主要内容48细菌耐药与合理用药讲解（三）明确了抗菌药物预防应用基本原则。分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。（四）明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原则。（五）各类抗菌药物的适应症和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。（六）规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。指导原则列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则主要内容主要内容主要内容主要内容49细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用是否正确、合理，看抗菌药物应用是否正确、合理，看2方面：方面：(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。中国抗生素应用指南中国抗生素应用指南200551细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌药物特点制订菌药物特点制订菌药物特点制订中国抗生素应用指南中国抗生素应用指南200552细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订制订治疗方案时应遵循原则制订治疗方案时应遵循原则：品种选择：品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：给药途径：1.口服给药优先。2.尽量避免局部应用给药次数：给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：疗程：因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：中国抗生素应用指南中国抗生素应用指南200553细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征v原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。重感染。v单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，染，2种或种或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。v单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。败血症等重症感染。v需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。药性的感染，如结核病、深部真菌病。v宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少.v联合用药通常采用联合用药通常采用2种药物联合，种药物联合，3种及种及3种以上药物联合仅适用于个种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多54细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。中国抗生素应用指南中国抗生素应用指南200555细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物。中国抗生素应用指南中国抗生素应用指南200556细菌耐药与合理用药讲解抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则：（一）基本原则：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有