诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉课件

诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉目的与要求n n掌握：诊断性检查及介入性治疗的麻醉处理原则n n熟悉：常用的诊断性检查和介入性治疗的麻醉选择、麻醉处理要点及其并发症n n了解：诊断性检查及介入性治疗的麻醉特点目的与要求掌握：诊断性检查及介入性治疗的麻醉处理原则麻醉特点麻醉特点 n n工作模式和方法的改变工作模式和方法的改变工作模式和方法的改变工作模式和方法的改变 n n麻醉质量要求高麻醉质量要求高麻醉质量要求高麻醉质量要求高t tmonitored anesthesia care,MACmonitored anesthesia care,MAC n n工作环境特殊工作环境特殊工作环境特殊工作环境特殊 n n造影剂的不良反应造影剂的不良反应造影剂的不良反应造影剂的不良反应 n n特殊并发症的防治特殊并发症的防治特殊并发症的防治特殊并发症的防治麻醉特点 工作模式和方法的改变 n n工作环境特殊工作环境特殊uuASA关于手术室外麻醉推荐的指南t t供氧源供氧源供氧源供氧源t t吸引器吸引器吸引器吸引器t t废气排除系统废气排除系统废气排除系统废气排除系统t t必要的装备、药物和监护仪器必要的装备、药物和监护仪器必要的装备、药物和监护仪器必要的装备、药物和监护仪器t t电源接头电源接头电源接头电源接头t t照明照明照明照明t t空间要求空间要求空间要求空间要求t t急救设备急救设备急救设备急救设备t t通讯设备通讯设备通讯设备通讯设备t t专用安全代码专用安全代码专用安全代码专用安全代码工作环境特殊麻醉处理原则麻醉处理原则 n n麻麻醉醉方方法法简简便便有有效效，对对心心血血管管和和呼呼吸吸系系统统抑抑制制轻轻微微 n n麻麻醉醉诱诱导导快快而而平平稳稳，可可控控性性强强，可可满满足足手手术术、检检查查和和治治疗疗的的要要求求 n n苏苏醒醒迅迅速速，在在麻麻醉醉恢恢复复室室停停留留较较短短时时间间，即即能能快快速速安安全全离离院院 n n术术后后恶恶心心呕呕吐吐发发生生率率低低，并并发发症症少少 n n麻麻醉醉恢恢复复质质量量高高，很很快快恢恢复复到到正正常常的的心心理理、生生理理状状态态 麻醉处理原则 麻醉方法简便有效，对心血管和呼吸系统抑制轻微 麻醉具体要求n n认认真真做做好好麻麻醉醉前前准准备备 n n麻麻醉醉前前尽尽可可能能消消除除病病人人紧紧张张和和恐恐惧惧心心理理，采采取取适适当当措措施施减减少少麻麻醉醉并并发发症症，增增加加安安全全度度n n对对术术中中的的病病情情变变化化及及意意外外要要有有足足够够的的心心理理、药药物物和和设设备备准准备备，做做好好适适时时监监测测和和处处理理，但但又又要要避避免免反反应应过过度度n n麻麻醉醉深深度度一一般般只只需需维维持持生生命命体体征征稳稳定定、不不呛呛咳咳、不不躁躁动动，无无需需深深麻麻醉醉，但但必必须须讲讲究究与与检检查查步步骤骤密密切切配配合合，主主动动了了解解检检查查的的进进度度，估估计计检检查查时时间间的的长长短短，灵灵活活调调节节麻麻醉醉深深度度 n n强强调调术术后后清清醒醒迅迅速速、安安全全，恢恢复复保保护护性性反反射射，减减少少恶恶心心、呕呕吐吐等等副副作作用用 麻醉具体要求认真做好麻醉前准备 病人的选择病人的选择 n n适应证：uu大大多多数数病病人人均均为为A AS SA A分分级级I I I II I级级 uu近近几几年年认认为为A AS SA A分分级级I II II I I IV V级级处处于于稳稳定定或或代代偿偿状状态态病病人人、老老年年人人也也可可考考虑虑 病人的选择 适应证：病人的选择病人的选择n n禁禁忌忌证证：uu健健康康状状态态差差于于A AS SA A I II II I 级级uu困困难难气气道道，不不易易气气管管内内插插管管uu早早产产儿儿及及伴伴有有呼呼吸吸道道疾疾病病的的儿儿童童uu手手术术出出血血量量大大的的手手术术uu术术后后严严重重疼疼痛痛uu凝凝血血功功能能障障碍碍uu近近期期内内滥滥用用药药物物者者uu心心理理缺缺陷陷者者等等 病人的选择禁忌证：麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药 n n术前必须强调严格禁饮禁食uu成人术前禁食成人术前禁食12h12h，禁饮，禁饮3h3huu过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更严格，过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更严格，即术前禁食即术前禁食12h12h、禁饮、禁饮4h4huu小儿遵循原则小儿遵循原则 n n麻醉前用药uu成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及 2 2受受体激动剂的应用体激动剂的应用 麻醉前准备和用药 术前必须强调严格禁饮禁食常用的麻醉方法常用的麻醉方法 n n局部麻醉 n n神经及神经丛阻滞 n n椎管内阻滞 n n基础麻醉 n n神经安定镇痛麻醉 n n全身麻醉n n MAC技术 常用的麻醉方法 局部麻醉 麻醉后恢复与离院标准麻醉后恢复与离院标准 n n麻醉后恢复分麻醉后恢复分三期三期 uuI I期期：即病人从麻醉中清醒，目标是病人恢：即病人从麻醉中清醒，目标是病人恢复自主反射、能按指令行动复自主反射、能按指令行动t t此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征加强护理治疗，严密监测生命体征uu II II期期：恢复目标是达到离院标准，此期应有：恢复目标是达到离院标准，此期应有一般护理一般护理uuIIIIII期期：恢复：恢复目标是完全恢复生理和心理状态目标是完全恢复生理和心理状态 麻醉后恢复与离院标准 麻醉后恢复分三期 n n离院标准：uu生命体征稳定在1h以上uu意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常uu坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼站立无摇摆不稳现象uu无剧痛，无出血离院标准：CT和和MRI检查的麻醉检查的麻醉 n n目目的的：保保持持检检查查中中平平静静不不动动n n麻麻醉醉处处理理：uu合合作作或或大大龄龄儿儿童童可可行行N NL LA A ；uu婴婴幼幼儿儿、病病危危或或昏昏迷迷不不合合作作的的病病人人需需镇镇静静或或气气管管内内插插管管麻麻醉醉 n n并并发发症症：uu呼呼吸吸道道阻阻塞塞、呼呼吸吸抑抑制制、反反流流误误吸吸、循循环环抑抑制制及及颅颅内内压压进进一一步步增增高高等等uu多多与与术术前前病病情情估估计计不不足足、镇镇痛痛药药相相对对过过量量有有关关 CT和MRI检查的麻醉 目的：保持检查中平静不动CT和和MRI检查的麻醉检查的麻醉n n具体方法：具体方法：uuCTCT：10min10mint tpropprop12mg/kg12mg/kg诱导后，以诱导后，以25g/kgmin25g/kgmin维持，改变头位时增加输注速度或单注射维持，改变头位时增加输注速度或单注射t t婴儿可直肠灌注婴儿可直肠灌注水合氯醛水合氯醛3050mg/kg 3050mg/kg t t婴儿可肌肉注射婴儿可肌肉注射1.252.5%1.252.5%硫喷妥钠硫喷妥钠1520mg/kg 1520mg/kg CT和MRI检查的麻醉具体方法：CT和和MRI检查的麻醉检查的麻醉n nMRI(4050min)uu工工作作环环境境在在高高磁磁场场内内限限制制金金属属物物品品，麻麻醉醉者者无无法法接接近近患患儿儿头头部部观观察察病病情情和和进进行行心心肺肺听听诊诊uu丙丙泊泊酚酚因因为为时时效效短短并并不不具具有有优优势势，麻麻醉醉用用药药常常用用咪咪达达唑唑仑仑、硫硫喷喷妥妥钠钠等等uu麻麻醉醉效效果果关关键键在在于于首首次次用用量量要要够够 CT和MRI检查的麻醉MRI(4050min)脑部检查的麻醉脑部检查的麻醉 n n脑脑血血管管造造影影的的麻麻醉醉 uu麻麻醉醉前前准准备备同同全全身身麻麻醉醉uu麻麻醉醉处处理理 t t合合作作者者可可在在局局麻麻或或局局麻麻加加强强化化麻麻醉醉下下施施行行脑脑血血管管造造影影术术，在在造造影影前前应应给给予予适适量量N NL LA At t儿儿童童和和浅浅昏昏迷迷不不能能合合作作者者，需需采采用用基基础础麻麻醉醉或或全全身身麻麻醉醉 t t全全身身情情况况极极差差者者：静静脉脉复复合合麻麻醉醉或或吸吸入入麻麻醉醉 脑部检查的麻醉 脑血管造影的麻醉 n n脑血管造影的麻醉uu并发症：t t失血失血t t颈动脉血肿颈动脉血肿t t注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压t t高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏栓形成、心脏停搏 脑血管造影的麻醉心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉 n n麻麻醉醉前前准准备备uu同同全全身身麻麻醉醉uu成成人人在在检检查查前前1 1h h，可可肌肌注注咪咪达达唑唑仑仑或或适适量量镇镇痛痛药药uu4 4岁岁以以下下小小儿儿不不用用术术前前药药uu4 4岁岁以以上上小小儿儿可可予予适适量量术术前前药药，但但不不用用阿阿托托品品，以以免免引引起起窦窦性性心心动动过过速速uu紫紫绀绀型型先先天天性性心心脏脏病病病病人人术术前前可可用用吗吗啡啡0 0.l lmmg g/k kg g心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉 麻醉前准备心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉n n麻醉处理：主要是针对小儿病人，使其安静无痛，保持循环稳定及呼吸道通畅uu局局麻麻，必必要要时时静静脉脉注注射射咪咪达达唑唑仑仑0 0.2 2 0 0.3 3mmg g/k kg g uu对对不不合合作作或或检检查查治治疗疗时时间间较较长长者者可可行行基基础础麻麻醉醉、N NL LA A或或全全麻麻。芬芬太太尼尼2 2 g g/k kg g加加咪咪达达唑唑仑仑0 0.1 1mmg g/k kg g缓缓慢慢静静注注uu氯氯胺胺酮酮静静注注可可使使血血压压升升高高，影影响响检检查查结结果果uu面面罩罩高高氧氧流流量量进进行行浅浅全全麻麻uu对对全全身身情情况况差差或或紫紫绀绀型型婴婴幼幼儿儿以以气气管管内内插插管管或或喉喉罩罩全全麻麻较较安安全全 心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉麻醉处理：主要是针对小心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉n n并发症的防治：uu心心律律失失常常：偶偶尔尔出出现现期期前前收收缩缩、A AV VB Buu低低血血压压：缺缺氧氧、麻麻醉醉过过深深、失失血血或或导导管管剌剌激激致致心心律律失失常常等等引引起起 uu心心力力衰衰竭竭、急急性性肺肺水水肿肿：uu心心肌肌梗梗死死：主主要要发发生生于于冠冠状状动动脉脉造造影影术术 uu呼呼吸吸抑抑制制：主主要要为为麻麻醉醉不不当当所所致致 uu急急性性脑脑缺缺氧氧性性晕晕厥厥：导导管管通通过过狭狭窄窄的的右右室室流流出出道道而而堵堵塞塞血血流流或或因因缺缺氧氧诱诱发发漏漏斗斗部部痉痉挛挛而而引引起起 心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉并发症的防治：气管、支气管镜检查的麻醉气管、支气管镜检查的麻醉 n n择期：主要用于肺和呼吸道疾病的诊断n n急症：气道异物的取出n n麻醉前准备：术前药除给阿托品外，镇静镇痛药以不抑制呼吸为度n n麻醉处理：表面麻醉、全身麻醉uu-OOH H、咪咪达达唑唑仑仑、N NL LA Auu氯氯胺胺酮酮、丙丙泊泊酚酚、芬芬太太尼尼等等气管、支气管镜检查的麻醉 择期：主要用于肺和呼吸道疾病的诊断消化道内镜检查术的麻醉消化道内镜检查术的麻醉 n n合理的镇静技术：MMA AC C技技术术，实实施施镇镇静静麻麻醉醉 uu减减少少病病人人的的不不良良感感受受，提提高高对对检检查查的的耐耐受受性性uu稳稳定定心心肺肺功功能能，防防止止心心、肺肺并并发发症症 n n禁禁忌忌证证：有有镇镇静静药药过过敏敏史史；孕孕妇妇及及哺哺乳乳期期妇妇女女；易易引引起起窒窒息息的的疾疾病病；胃胃潴潴留留者者和和急急性性上上消消 化化道道大大出出血血等等n n慎慎用用：严严重重鼾鼾症症、心心动动过过缓缓者者及及过过度度肥肥胖胖者者 消化道内镜检查术的麻醉 合理的镇静技术：消化道内镜检查术的麻醉消化道内镜检查术的麻醉n n麻醉处理：uu咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮 uu小剂量咪达唑仑(1.52mg)伍用丙泊酚(11.5mg/kg)为首选n n并发症 呼吸系统、心血管系统、其它 消化道内镜检查术的麻醉麻醉处理：麻醉监测管理（MAC）n nMAC定义（ASA）uu是是在在一一些些局局部部麻麻醉醉或或根根本本不不需需麻麻醉醉情情况况下下，需需要要专专业业麻麻醉醉医医师师提提供供特特殊殊的的麻麻醉醉服服务务，监监护护控控制制病病人人的的生生命命体体征征，并并根根据据需需要要适适当当给给予予麻麻醉醉药药或或其其他他治治疗疗uu实实质质：介介于于全全麻麻和和局局麻麻之之间间，镇镇静静镇镇痛痛与与(或或不不与与)局局部部麻麻醉醉结结合合的的一一个个新新领领域域 麻醉监测管理（MAC）MAC定义（ASA）麻醉监测管理（MAC）n n应用范围uu上上、下下消消化化道道内内窥窥镜镜术术，纤纤维维气气管管镜镜术术，儿儿科科影影像像术术，各各种种血血管管造造影影、介介入入性性诊诊断断及及治治疗疗，牙牙科科手手术术，眼眼、耳耳鼻鼻喉喉科科手手术术，体体外外震震荡荡碎碎石石，体体表表包包块块和和病病灶灶切切除除及及其其它它整整容容外外科科手手术术，关关节节镜镜及及肢肢体体手手术术，疝疝修修补补、静静脉脉曲曲张张手手术术，膀膀胱胱镜镜，经经尿尿道道肿肿瘤瘤和和前前列列腺腺切切除除术术，经经阴阴道道子子宫宫切切除除及及修修复复术术，会会阴阴部部手手术术，局局部部和和区区域域麻麻醉醉需需要要镇镇静静的的病病人人，I IC CU U需需要要耐耐受受体体内内的的某某些些有有创创或或半半有有创创装装置置的的病病人人 麻醉监测管理（MAC）应用范围麻醉监测管理（MAC）n n宗旨 通通过过监监测测生生命命体体征征，不不危危害害循循环环呼呼吸吸的的条条件件下下，应应用用镇镇痛痛、镇镇静静、抗抗焦焦虑虑和和遗遗忘忘的的药药物物，使使实实施施MMA AC C的的病病人人有有一一个个轻轻松松而而舒舒适适的的术术前前期期、平平稳稳的的无无应应激激反反应应的的手手术术过过程程，同同时时还还必必须须有有一一个个快快而而满满意意的的恢恢复复期期n n药物选择 镇镇静静抗抗焦焦虑虑药药：地地西西泮泮、咪咪达达唑唑仑仑、丙丙泊泊酚酚、硫硫喷喷妥妥钠钠、依依托托咪咪酯酯；镇镇静静止止痛痛药药：氯氯胺胺酮酮、布布托托菲菲诺诺；止止痛痛药药：芬芬太太尼尼、阿阿芬芬太太尼尼、瑞瑞芬芬太太尼尼、罗罗非非昔昔布布、酮酮洛洛酸酸；2 2-受受体体激激动动剂剂：可可乐乐定定、右右美美托托咪咪啶啶等等。吸吸入入性性麻麻醉醉药药：N N2 2OO、低低浓浓度度的的挥挥发发性性麻麻醉醉药药如如七七氟氟烷烷、地地氟氟烷烷等等；拮拮抗抗剂剂：氟氟马马西西尼尼、纳纳洛洛酮酮等等 麻醉监测管理（MAC）宗旨 通过监测生命体征，不危害循环呼麻醉监测管理（MAC）n n给药方式 uu经经口口、经经鼻鼻、静静脉脉、肌肌肉肉或或直直肠肠给给药药等等uu给给药药技技术术有有间间断断性性分分次次给给药药和和连连续续泵泵入入；控控制制方方式式有有病病人人自自控控镇镇静静(p pa at ti ie en nt t c co on nt tr ro ol ll le ed d s se ed da at ti io on n,P PC CS S)和和医医生生控控制制镇镇静静uu静静脉脉给给药药在在成成人人较较普普遍遍，儿儿童童肠肠道道给给药药易易于于接接受受 麻醉监测管理（MAC）给药方式 麻醉监测管理（MAC）n n实实施施方方法法 无无固固定定格格式式n n镇镇静静药药/镇镇痛痛药药方方案案的的选选择择是是建建立立在在预预知知手手术术操操作作所所致致疼疼痛痛程程度度和和操操作作所所需需条条件件的的基基础础上上uu如如果果手手术术相相对对无无痛痛，主主要要考考虑虑抗抗焦焦虑虑，只只需需用用咪咪达达唑唑仑仑即即可可；如如果果手手术术无无痛痛但但要要求求病病人人固固定定体体位位，应应用用小小剂剂量量丙丙泊泊酚酚即即可可达达到到预预期期效效果果；如如预预测测术术中中有有短短暂暂疼疼痛痛，则则应应给给丙丙泊泊酚酚联联合合快快速速短短效效的的阿阿片片类类镇镇痛痛药药；如如是是在在区区域域麻麻醉醉下下进进行行的的手手术术，可可输输注注咪咪达达唑唑仑仑或或丙丙泊泊酚酚以以达达到到满满意意的的镇镇静静水水平平 麻醉监测管理（MAC）实施方法 无固定格式麻醉监测管理（MAC）n n丙丙泊泊酚酚目目前前MMA AC C中中应应用用最最多多的的静静脉脉麻麻醉醉药药 n n咪咪达达唑唑仑仑是是镇镇静静、抗抗焦焦虑虑和和遗遗忘忘的的优优先先药药物物，可可作作为为术术前前用用药药 n n芬芬太太尼尼是是目目前前MMA AC C期期间间最最常常用用的的麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药n n瑞瑞芬芬太太尼尼因因其其极极短短的的时时量量相相关关半半衰衰期期3 3 5 5mmi in n，是是目目前前所所有有阿阿片片类类镇镇痛痛药药中中独独一一无无二二的的。静静注注负负荷荷量量0 0.5 5 1 1.0 0 g g k kg g-1 1，维维持持0 0.0 05 5 0 0.2 25 5 g g/k kg g mmi in n，用用于于MMA AC C具具有有显显著著的的优优点点 麻醉监测管理（MAC）丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药麻醉监测管理（MAC）n n MAC的监测 uu血血压压、心心率率和和心心电电图图是是循循环环监监护护的的基基本本要要求求uu监监测测镇镇静静水水平平 t tR Ra amms sa ay y评评分分t t警警惕惕性性镇镇静静评评分分(OOA AA A/S S)t t镇镇静静目目测测类类比比评评分分(V VA AS S)t t脑脑电电图图-双双频频指指数数(E EE EGG-B BI IS S)麻醉监测管理（MAC）MAC的监测 麻醉监测管理（MAC）n nMAC恢复期管理及离院标准uu生生命命体体征征平平稳稳至至少少1 1h huu定定向向力力恢恢复复正正常常uu能能自自主主行行走走且且不不伴伴头头晕晕uu仅仅有有轻轻微微疼疼痛痛，无无恶恶心心呕呕吐吐等等不不良良反反应应uu由由麻麻醉醉医医师师和和手手术术医医师师共共同同签签署署术术后后回回家家期期间间注注意意事事项项，及及需需要要帮帮助助时时联联系系地地点点和和人人员员uu病病人人必必须须由由有有负负责责能能力力的的成成人人护护送送并并在在家家中中照照看看 麻醉监测管理（MAC）MAC恢复期管理及离院标准麻醉监测管理（MAC）n n并发症 uu总总体体并并发发症症可可高高达达1 1:1 10 06 6，高高于于全全身身麻麻醉醉(1 1:1 12 20 0)、局局部部麻麻醉醉(1 1:2 27 77 7)和和区区域域麻麻醉醉(1 1:2 26 68 8)uu另另一一影影响响因因素素是是手手术术时时间间的的长长短短，短短于于1 1h h的的手手术术，围围术术期期并并发发症症发发生生率率为为1 1:1 15 55 5，而而长长于于3 3h h为为1 1:3 35 5 麻醉监测管理（MAC）并发症 麻醉监测管理（MAC）n n并并发发症症 uu促促成成与与麻麻醉醉相相关关并并发发症症的的最最常常见见因因素素t t气气道道梗梗阻阻t t误误吸吸t t支支气气管管痉痉挛挛t t严严重重心心律律紊紊乱乱uu镇镇静静不不易易过过深深，气气道道通通畅畅的的维维持持应应有有保保障障，适适当当的的监监测测，专专业业人人员员在在场场负负责责给给药药和和监监护护 麻醉监测管理（MAC）并发症