细菌性脑膜炎诊治进展课件

细菌性脑膜炎诊治进展细菌性脑膜炎诊治进展此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。细菌性脑膜炎诊治进展此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医友情提示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问定定 义义病因及发病机理病因及发病机理临临 床床 表表 现现实实 验验 室检室检 查查治治 疗疗预预 防防目目 录录定 义病因及发病机理临 床 表 现实 定定 义义细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起引起的以脑膜为主的炎症。的以脑膜为主的炎症。发热、惊厥、意识障碍、颅发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为脑脊液脓性改变为主要临床主要临床表现表现定 义细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎定定 义义v细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之一。染性疾病之一。v其病死率约为其病死率约为10-47，并发症占存活者的并发症占存活者的5-55，而而10%-30%遗留后遗症。遗留后遗症。v约有约有2/3的细菌性脑膜炎发生在的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中岁以下，其中80%在在5岁以下。岁以下。定 义细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病病因及发病机制病因及发病机制 细菌性脑膜炎最常见的致病菌是细菌性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和链球菌和B型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌，这，这3种细菌引起的脑膜炎种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的占各种细菌性脑膜炎的80%以上。以上。细菌性脑膜炎常见病原菌种类与细菌性脑膜炎常见病原菌种类与患者的年龄患者的年龄有关。有关。脑膜炎双球菌、肺炎链球菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌（1212岁以上）岁以上）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌（2 2个月至儿童期）个月至儿童期）大肠杆菌、金黄色葡萄球菌（新生儿和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌（新生儿和2 2个月个月 以下）以下）病因及发病机制 细菌性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球常见细菌导致脑膜炎的传播特点常见细菌导致脑膜炎的传播特点常见细菌导致脑膜炎的传播特点美国儿童感染脑膜炎致病菌分布美国儿童感染脑膜炎致病菌分布Thigpen,et al.(2011).“Bacterial meningitis in the United States,1998-2007.”新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 364(21):2016-2025.注：2 2月以下幼儿感染月以下幼儿感染以以B B族溶血链球菌为主，族溶血链球菌为主，2-172-17岁致病菌主要为肺岁致病菌主要为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌也占菌，流感嗜血杆菌也占一定比例一定比例美国儿童感染脑膜炎致病菌分布Thigpen,et al.广州广州2005-20092005-2009细菌性脑膜炎致病菌分析细菌性脑膜炎致病菌分析2005 2009 年从广州地区年从广州地区BM患儿的脑脊液标本中分离得到患儿的脑脊液标本中分离得到335 株病原菌，株病原菌，主要是凝固酶阴性葡萄球菌（主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS，115 例，例，占占3433）其他有肺炎链球其他有肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。谢永强，邓秋连等，儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性分析，临床儿科杂志，谢永强，邓秋连等，儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性分析，临床儿科杂志，2011,29（11）：）：1037-40广州2005-2009细菌性脑膜炎致病菌分析2005 20病因及发病机制病因及发病机制 病原菌是通过哪些途径侵入脑膜呢？脑组织与血液之间存在血脑屏障（BBB）,保护CSF和中枢神经系统（CNS）免受病原微生物的侵入，而软脑膜和颅骨能避免细菌从体外侵入。病因及发病机制 病原菌是通过哪些途径侵入脑膜呢？脑组Figure 1 Figure 1 Location of barrier sites in the CNS.Location of barrier sites in the CNS.Abbott NJ et al.(2006)Astrocyteendothelial interactions at the bloodbrain barrierNat.Rev.Neuro.7:4153 doi:10.1038/nrn1824Figure 1 Location of barrier sFigure 2 Cellular constituents of the bloodbrain barrier.Abbott NJ et al.(2006)Astrocyteendothelial interactions at the bloodbrain barrierNat.Rev.Neuro.7:4153 doi:10.1038/nrn1824Figure 2 Cellular constituentsFigure 3 Pathways across the bloodbrain barrier.Abbott NJ et al.(2006)Astrocyteendothelial interactions at the bloodbrain barrierNat.Rev.Neuro.7:4153 doi:10.1038/nrn1824Figure 3 Pathways across the b邻近组织器官感邻近组织器官感染，如鼻窦炎、染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可织炎、乳突炎可扩散波及脑膜扩散波及脑膜致病菌主要来自鼻致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损次是皮肤粘膜破损部位、新生儿脐部部位、新生儿脐部及消化道等处的感及消化道等处的感染。当小儿免疫防染。当小儿免疫防御功能降低时，细御功能降低时，细菌即通过血脑屏障菌即通过血脑屏障侵入脑膜。侵入脑膜。与颅腔存在直接通与颅腔存在直接通道，如头部外伤或道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎下腔引起脑膜炎。病因及发病机制病因及发病机制血行感染血行感染直接蔓延直接蔓延直接感染直接感染病病目前研究认为它主要通过以下目前研究认为它主要通过以下三种途径三种途径侵入脑膜：侵入脑膜：邻近组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可扩散脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图 静脉静脉侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室 中脑中脑导水管导水管 第四第四脑室脑室 正中孔正中孔 侧孔侧孔蛛网膜蛛网膜 下腔下腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛动脉动脉动脉动脉动脉动脉蛛网膜蛛网膜 颗粒颗粒静脉窦静脉窦脑脊液循环图脑脊液循环图 静脉侧细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1 1）蛛网蛛网蛛网蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；2 2 2 2）弥漫性脑水肿）弥漫性脑水肿）弥漫性脑水肿）弥漫性脑水肿;3 3 3 3）闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。脑-脑膜-颅骨的结构关系细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1）蛛网膜、软脑膜炎症，细菌细菌/毒素毒素 宿主导致炎症反应宿主导致炎症反应 释放细胞释放细胞因子（因子（IL-1IL-1，IL-6IL-6、TNF-TNF-）刺激细胞表达受刺激细胞表达受体体 细菌与内皮细胞结合细菌与内皮细胞结合 侵入蛛网膜下腔侵入蛛网膜下腔 细胞溶解、细菌产物的释放细胞溶解、细菌产物的释放 与与TollToll样受体结样受体结合合 瀑布式炎症反应瀑布式炎症反应 脑水肿加重脑水肿加重/颅内压升颅内压升高高/脑血流改变等脑血流改变等 各种临床症状。各种临床症状。细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？细菌/毒素 宿主导致炎症反应 释放细胞因 全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至早期休克。而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至早期休克。脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布氏和布氏征征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。颅内压增高：持续性头痛、喷阳性。颅内压增高：持续性头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。严重者可引起脑疝，呼吸衰竭、射性呕吐、视乳头水肿。严重者可引起脑疝，呼吸衰竭、心率减慢、血压升高。心率减慢、血压升高。瘫痪表现：部分患儿出现瘫痪表现：部分患儿出现、颅神经受颅神经受累或肢体瘫痪的表现。累或肢体瘫痪的表现。临床表现临床表现1细菌性脑膜炎的典型表现：细菌性脑膜炎的典型表现：（2 2个月以上的婴儿及儿童）个月以上的婴儿及儿童）全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继而发 新生儿特别是未成熟儿起病新生儿特别是未成熟儿起病隐匿，隐匿，全身中毒症状越重脑膜刺激全身中毒症状越重脑膜刺激征及其它神经系统症状越征及其它神经系统症状越不典型。不典型。常表现为刚出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声常表现为刚出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱拒乳、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则、惊厥等非微弱拒乳、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则、惊厥等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前卤张特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前卤张力增高、颅缝分离，而少有其它脑膜刺激征。力增高、颅缝分离，而少有其它脑膜刺激征。在临床上极易误诊，唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊在临床上极易误诊，唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊。临床表现临床表现2细菌性脑膜炎的不典型表现细菌性脑膜炎的不典型表现:（2 2个月以下的婴儿）个月以下的婴儿）新生儿特别是未成熟儿起病隐匿，全身中毒症状越重脑膜刺v患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升v进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；v症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。v头颅透光试验阳性，头颅头颅透光试验阳性，头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI可协助诊断可协助诊断 而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，发生率低于发生率低于2，其临床表现与积液相似，但更重。，其临床表现与积液相似，但更重。临床表现临床表现 （1）硬脑膜下积液及其特点硬脑膜下积液及其特点：并发症和后遗症并发症和后遗症3患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升 1持续体温不退、持续体温不退、惊厥频繁、前惊厥频繁、前囟隆起囟隆起2头颅头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI见脑室扩大见脑室扩大3脑室穿刺检查脑脑室穿刺检查脑脊液，如白细胞脊液，如白细胞数数505010106 6/L/L、糖糖1.6mmol/L1.6mmol/L或蛋白质或蛋白质400mg/L400mg/L，即可，即可诊断诊断（2 2）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：临床表现临床表现 1231持续体温不退、惊厥频繁、前囟隆起2头颅B超、CT或MRI见临床表现临床表现 （3 3）脑性低钠血症：）脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。临床表现 （3）脑性低钠血症：临床表现临床表现 （4 4）脑积水：多见于治疗不当或治疗过）脑积水：多见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其是小婴儿。晚的患儿，尤其是小婴儿。其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。临床表现（4）脑积水：多见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其临床表现临床表现 (5)(5)癫痫发作：癫痫发作：1/31/3的儿童细菌性脑的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球菌和菌和B B流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。发生率比脑膜炎球菌性高。临床表现 临床表现临床表现（6 6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、行为异常等。其中行为异常等。其中耳聋耳聋是最常见的后遗症，而肺炎链球菌是最常见的后遗症，而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为6 6-37-37，其中极其中极重度聋（重度聋（90 dB90 dB）约占）约占5 5。它也是后天获得性感音神经性。它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动物实验都证实物实验都证实耳蜗耳蜗是其受损害的最主要部位。是其受损害的最主要部位。临床表现（6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、实验室检查实验室检查1.1.脑脊液检查脑脊液检查（1 1）常规及生化检查）常规及生化检查 未经治疗的细菌性脑膜炎患儿，脑脊液未经治疗的细菌性脑膜炎患儿，脑脊液WBCWBC计数升高，一般在计数升高，一般在1000-5000*106/L1000-5000*106/L范围范围内，也可低于内，也可低于100100或高于或高于10000*106/L10000*106/L。通常。通常以中性粒细胞增多为主，在以中性粒细胞增多为主，在80%-95%80%-95%之间，之间，约约10%10%的患者以淋巴细胞为主（的患者以淋巴细胞为主（50%50%）。）。实验室检查1.脑脊液检查（2 2）脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值）脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值 当脑脊液的糖当脑脊液的糖1.7-1.9mmol/L2000.0106/L2000.0106/L、中性粒细胞数、中性粒细胞数1000.0-1180.0106/L1000.0-1180.0106/L、蛋白蛋白2.0-2.2g/L2.0-2.2g/L、脑脊液糖与血糖比值、脑脊液糖与血糖比值0.23-0.350.23-0.35时，时，即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在90-9990-99以上。以上。按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感-脑脊液糖与脑脊液糖与血糖比值血糖比值0.23-0.350.23-0.35，其次，其次-糖糖1.7-1.9mmol/L2.0-2.2g/L2.0-2.2g/L，第四，第四-中性粒细胞数中性粒细胞数1000.0-1000.0-1180.0106/L1180.0106/L，最后，最后-白细胞总数白细胞总数2000.0106/L2000.0106/L。实验室检查实验室检查（2）脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值 实验室检查（3 3）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有3 3个原因：个原因：1 1）脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖）脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖减少；减少；2 2）细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜）细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能；的葡萄糖转运功能；3 3）脑脊液中大量白细胞对糖的消耗。）脑脊液中大量白细胞对糖的消耗。实验室检查实验室检查（3）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有3个原因：实验室（4 4）脑脊液白细胞总数增高的原因是：）脑脊液白细胞总数增高的原因是：细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。（5 5）脑脊液蛋白增高的原因主要是：）脑脊液蛋白增高的原因主要是：脑血管或脉络丝通透性增加。通常脑膜炎越脑血管或脉络丝通透性增加。通常脑膜炎越重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊液蛋白增高愈明显。液蛋白增高愈明显。实验室检查实验室检查（4）脑脊液白细胞总数增高的原因是：实验室检查（6 6）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法 主要有脑脊液涂片、培养和乳胶凝集试验主要有脑脊液涂片、培养和乳胶凝集试验（LATLAT）和）和PCRPCR，其中脑脊液涂片方法简单、易行，其中脑脊液涂片方法简单、易行，但细菌数量需在但细菌数量需在10/mL10/mL以上才为阳性，在未经抗生以上才为阳性，在未经抗生素治疗的患儿中阳性率可达素治疗的患儿中阳性率可达8080-90-90；脑脊液培；脑脊液培养阳性率一般不高于养阳性率一般不高于1515-35-35，少数可达阳性率，少数可达阳性率为为70%-85%70%-85%。脑脊液检查前接受过抗生素治疗的患。脑脊液检查前接受过抗生素治疗的患儿，其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低。儿，其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低。实验室检查实验室检查（6）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法实验室检查常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点2.2.影像学检查影像学检查 对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位病变体征或中到重度意识障碍的患者，颅内占位病变体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅应在腰穿前先行头颅CTCT或或MRIMRI扫描，其中扫描，其中MRIMRI检查检查尤为重要，可有以下两种典型表现。尤为重要，可有以下两种典型表现。（1 1）硬脑膜）硬脑膜-蛛网膜型：表现为颅骨内板下脑表蛛网膜型：表现为颅骨内板下脑表面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑沟，其发生与硬膜外炎症直接累及有关；沟，其发生与硬膜外炎症直接累及有关；实验室检查实验室检查2.影像学检查实验室检查（2 2）软脑膜）软脑膜-蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线条状强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓条状强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓，以，以血源性感染多见。血源性感染多见。异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型的重要征象。而的重要征象。而MRIMRI增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时还可硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时还可显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬膜下积液或脓肿等并发症改变。膜下积液或脓肿等并发症改变。实验室检查实验室检查（2）软脑膜-蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线条状强化，可3.3.其他检查其他检查（1 1）外周血象：白细胞总数大多明显增高，可达）外周血象：白细胞总数大多明显增高，可达20-20-40*109/L40*109/L，分类以中性粒细胞为主，分类以中性粒细胞为主,占占80%80%以上。感染以上。感染严重或经不规则治疗者也可正常或减少。严重或经不规则治疗者也可正常或减少。（2 2）血培养：所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行）血培养：所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行血培养，是明确病原菌的重要方法。血培养，是明确病原菌的重要方法。（3 3）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎球菌（奈）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎球菌（奈瑟菌）的简便而又重要的方法。瑟菌）的简便而又重要的方法。（4 4）脑电图：无特异性，可有背景节律的改变。）脑电图：无特异性，可有背景节律的改变。实验室检查实验室检查3.其他检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断1.1.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2.2.病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎3.3.新隐球菌性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎4.4.寄生虫所致颅内感染寄生虫所致颅内感染5.5.其他：中毒性脑病等其他：中毒性脑病等鉴别诊断1.结核性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎是否存在不能立即做腰穿的情况血培养和腰穿立即 血培养立即 地塞米松+经验抗菌治疗 地塞米松+经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 做腰穿CSF结果支持细菌性脑膜炎 继续抗菌治疗 Tunkel AR,Hartman BJ，et al.,Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis.2004 Nov 1;39(9):1267-84 怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎是否存治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗 1.1.选择抗生素的原则选择抗生素的原则 选用对病原体敏感的杀菌剂；选用对病原体敏感的杀菌剂；选用易透过血脑屏障的抗生素；选用易透过血脑屏障的抗生素；应尽早静脉使用抗生素；应尽早静脉使用抗生素；早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药；大剂量、足疗程；大剂量、足疗程；考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；尽量避免局部用药尽量避免局部用药治疗-抗生素治疗 1.选择抗生素的原则治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗2.2.细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程 注：新生儿疗程应更长些，注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用细菌培养阴性后再用2周，或总疗程周，或总疗程3周周 Tunkel AR,Hartman BJ，et al.,Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis.2004 Nov 1;39(9):1267-84 治疗-抗生素治疗2.细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程 注：治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗3.3.停药特征：停药特征：患儿症状完全或基本消失，脑脊液复查时患儿症状完全或基本消失，脑脊液复查时无菌，细胞数少于无菌，细胞数少于201020106 6/L/L，且均为单核细，且均为单核细胞，蛋白质及糖含量均恢复正常。胞，蛋白质及糖含量均恢复正常。4.4.抗生素选择：抗生素选择：神经系统抗菌治疗应考虑以下神经系统抗菌治疗应考虑以下3 3个方面：药个方面：药物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液中药物的浓度。中药物的浓度。治疗-抗生素治疗3.停药特征：治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况治疗-抗生素治疗抗生素透入脑脊液的情况048121620拉氧头孢钠拉氧头孢钠 氨苄西林 头孢他啶 头孢曲松18.7%16.8%16.2%13.8%丁育基丁育基.颅内重症与手术并发症的临床处理颅内重症与手术并发症的临床处理北京出版社北京出版社;P202;P202噻吗灵与3种抗生素脑脊液/血清浓度比率 噻吗灵透过血脑屏噻吗灵透过血脑屏障比例是目前已有障比例是目前已有抗生素中最高的抗生素中最高的%抗生素血脑屏障穿透率比较抗生素血脑屏障穿透率比较048121620拉氧头孢钠氨苄西林头孢他啶头孢曲松18.7拉氧头孢钠拉氧头孢钠腦脊髓液中濃度腦脊髓液中濃度 (2g IV.q8h)(2g IV.q8h)Conc.(g/ml)Days肺炎链球菌肺炎链球菌 S.pneumoniae /沙沙雷氏菌属雷氏菌属 Serratia:2SMN CSF conc.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 K.Pneumoniae:0.25大肠杆菌大肠杆菌 E.coli:0.1 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 N.meningitidis:0.01Antimicrobial Agents and Chemotherapy:1979,503/Am.J.Medicine:Vol69,92 90最低抑菌浓度最低抑菌浓度(g/ml)拉氧头孢钠腦脊髓液中濃度(2g IV.q8h)Conc.(0102030405060708090100N=77，鞘内注射，脑脊液置换噻吗灵噻吗灵头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦万古霉素 庆大霉素92.9%(26/28)91.3%80%50%41.6%（%）时忠华，蔡学见等，颅内细菌感染的诊治，时忠华，蔡学见等，颅内细菌感染的诊治，中国医院感染学杂志中国医院感染学杂志;2005;15:1366-1368;2005;15:1366-1368拉氧头孢钠与拉氧头孢钠与4 4种抗生素颅内感染临床疗效对比种抗生素颅内感染临床疗效对比0102030405060708090100N=77，鞘内注治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗治疗-抗生素治疗 表表2 2 儿童细菌性脑膜炎的常用药物儿童细菌性脑膜炎的常用药物 表2 儿童细菌性脑膜炎的常用药物 其他对症治疗其他对症治疗一、支持疗法一、支持疗法 注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。确注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。均动脉压。二、降低颅内压二、降低颅内压 渗透性利尿剂，如渗透性利尿剂，如20%20%甘露醇、甘油、速尿和高张甘露醇、甘油、速尿和高张9g/L9g/L盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高。作用是把血盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高。作用是把血管外液体转移到血管内，以降低颅内压。管外液体转移到血管内，以降低颅内压。其他对症治疗一、支持疗法三、肾上腺皮质激素的应用：三、肾上腺皮质激素的应用：1.1.细菌性脑膜炎的发病机理和动物实验支持使用激素，因为细菌性脑膜炎的发病机理和动物实验支持使用激素，因为激素有抑制促炎性细胞因子的合成、稳定血脑屏障，减轻炎激素有抑制促炎性细胞因子的合成、稳定血脑屏障，减轻炎症作用。症作用。2.2.主张用抗生素前主张用抗生素前15-2015-20分钟使用激素可抑制巨噬细胞和小神分钟使用激素可抑制巨噬细胞和小神经胶质细胞的激活，一旦这些细胞被激活，炎性细胞因子已经胶质细胞的激活，一旦这些细胞被激活，炎性细胞因子已经释放，激素作用将受到限制。经释放，激素作用将受到限制。3.3.有研究发现联合使用地塞米松与头孢菌素降低了婴幼儿有研究发现联合使用地塞米松与头孢菌素降低了婴幼儿/儿儿童长期听力丧失的发生率。儿童和成人的地塞米松剂量为童长期听力丧失的发生率。儿童和成人的地塞米松剂量为0.15 mg/0.15 mg/，每，每6 6小时一次，静脉给药，持续小时一次，静脉给药，持续2 2到到4 4天，在首次抗天，在首次抗生素治疗前或与抗生素同时使用。生素治疗前或与抗生素同时使用。其他对症治疗其他对症治疗三、肾上腺皮质激素的应用：其他对症治疗 四、并发症治疗四、并发症治疗 1.1.硬膜下积液：积液少的病儿，多在硬膜下积液：积液少的病儿，多在1-21-2个月内自行个月内自行吸收；积液量大或硬膜下积脓时均应穿刺放液，必吸收；积液量大或硬膜下积脓时均应穿刺放液，必要时可手术。要时可手术。2.2.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，并可经脑室注入抗脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，并可经脑室注入抗生素。生素。3.3.脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解，导水管扩脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解，导水管扩张和脑脊液分流术。张和脑脊液分流术。其他对症治疗其他对症治疗 四、并发症治疗其他对症治疗预预 防防 一、管理传染源：一、管理传染源：早期发现患者，就地隔离治疗。早期发现患者，就地隔离治疗。二、切断传播途径：二、切断传播途径：在脑膜炎盛行期间，要做好卫生宣在脑膜炎盛行期间，要做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。公共场所，外出应戴口罩。三、保护易感人群三、保护易感人群 1.1.菌苗预防：常规免接种可以防止感染流感嗜血杆菌。菌苗预防：常规免接种可以防止感染流感嗜血杆菌。目前国内外广泛应用目前国内外广泛应用A A和和C C两群荚膜多糖菌苗，保护率为两群荚膜多糖菌苗，保护率为94.9%94.9%，免疫后平均抗体滴度增加，免疫后平均抗体滴度增加14.114.1倍。倍。2.2.药物预防：国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺药物预防：国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶嘧啶(SD)(SD)，儿童每日为，儿童每日为100mg/kg100mg/kg。预 防 一、管理传染源：早期发现患者，就地隔离治疗谢谢 谢谢 聆聆 听听谢 谢 聆 听