血流感染及感染性心内膜炎课件

血流感染血流感染与与感染性心内膜炎感染性心内膜炎Bloodstream Infections and Infective EndocarditisBloodstream Infections and Infective Endocarditis血流感染与感染性心内膜炎Bloodstream Inf内容内容n n血流感染的定义血流感染的定义n n引起血流感染引起血流感染主要病原菌及其变迁主要病原菌及其变迁n n血流感染的诊断及治疗血流感染的诊断及治疗n n引起引起感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的主要病原菌及其主要病原菌及其变迁变迁n n感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治抗感染治疗原则及治疗方案疗方案内容血流感染的定义血血 流流 感感 染染（Bloodstreaminfection,BSI）定定定定 义义义义n n血流感染血流感染血流感染血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。n n为败血症与菌血症统称为败血症与菌血症统称为败血症与菌血症统称为败血症与菌血症统称血 流 感 染（Bloodstream infection毒血症（毒血症（毒血症（毒血症（ToxemiaToxemia）细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状菌血症（菌血症（菌血症（菌血症（BacteremiaBacteremia）细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中意义细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中意义细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中意义细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中意义同同同同BSI;BSI;败血症（败血症（败血症（败血症（SepticemiaSepticemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现 毒血症（Toxemia）系统性炎性反应综合症系统性炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症反应 判断标准，具备下列判断标准，具备下列判断标准，具备下列判断标准，具备下列4 4项中的项中的项中的项中的2 2项：项：项：项：体温体温体温体温3838或或或或369090次次次次/分；分；分；分；呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/分或分或分或分或PaCOPaCO2 232mmHg12x1012x109 9/L/L或或或或4x1010%10%n n脓毒症（脓毒症（脓毒症（脓毒症（Sepsis)Sepsis)感染引起的感染引起的感染引起的感染引起的SIRS SIRS （败血症（败血症（败血症（败血症+毒血症）毒血症）毒血症）毒血症）n n脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock)Septic shock)系统性炎性反应综合症血流感染及感染性心内膜炎课件血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染血流感染属全身性严重感染近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少近年来医院获得性增多，社区获得性减少医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高医院感染病原常呈多重耐药，病死率高早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要早期诊断及针对病原治疗极为重要血流感染特点 血流感染属全身性严重感染血流感染特点血培养诊断败血症血培养诊断败血症败血症是一个非常严重的问题败血症是一个非常严重的问题.血液中的微生物在血液中的微生物在3分钟内到达每个器官分钟内到达每个器官.在死于败血症的患者中在死于败血症的患者中,尽管采用抗生素给与合适尽管采用抗生素给与合适的治疗，的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为的人死亡时，血中循环的微生物为10/cc或更少或更少 血培养诊断败血症败血症是一个非常严重的问题.Septicem发病及诱因发病及诱因n n发病处所发病处所发病处所发病处所 院内、院外不同院内、院外不同院内、院外不同院内、院外不同n n免疫功能缺陷：最主要诱因免疫功能缺陷：最主要诱因免疫功能缺陷：最主要诱因免疫功能缺陷：最主要诱因 常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症n nANC500/mmANC500/mmANC500/mmANC500/mm3 3 3 3以下者，以下者，以下者，以下者，BSIBSIBSIBSI发病明显发病明显发病明显发病明显 n n急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后n n各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等导管、肝硬化、糖尿病等导管、肝硬化、糖尿病等导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因发病处所BSI病原学诊断病原学诊断感染发生的场所感染发生的场所感染发生的场所感染发生的场所社区、医院感染病原菌不同社区、医院感染病原菌不同社区、医院感染病原菌不同社区、医院感染病原菌不同不同科室、病区病原菌不同不同科室、病区病原菌不同不同科室、病区病原菌不同不同科室、病区病原菌不同诱发因素、原发病灶和原发疾病诱发因素、原发病灶和原发疾病诱发因素、原发病灶和原发疾病诱发因素、原发病灶和原发疾病粒细胞减少或缺乏症粒细胞减少或缺乏症粒细胞减少或缺乏症粒细胞减少或缺乏症手术、侵袭性操作、烧伤创面手术、侵袭性操作、烧伤创面手术、侵袭性操作、烧伤创面手术、侵袭性操作、烧伤创面肿瘤、肝硬化，糖尿病等肿瘤、肝硬化，糖尿病等肿瘤、肝硬化，糖尿病等肿瘤、肝硬化，糖尿病等肾上腺皮质激素、广谱抗生素、静脉营养的应用肾上腺皮质激素、广谱抗生素、静脉营养的应用肾上腺皮质激素、广谱抗生素、静脉营养的应用肾上腺皮质激素、广谱抗生素、静脉营养的应用静脉吸毒静脉吸毒静脉吸毒静脉吸毒患者所在地区细菌耐药变迁情况患者所在地区细菌耐药变迁情况患者所在地区细菌耐药变迁情况患者所在地区细菌耐药变迁情况BSI病原学诊断感染发生的场所医院医院医院医院BSIBSI病原菌病原菌病原菌病原菌 金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、CNSCNS 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科其它肠杆菌科其它肠杆菌科其它肠杆菌科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞铜绿等假单胞铜绿等假单胞 不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌窄食单胞菌（StenotrophomonasStenotrophomonas）黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属黄杆菌属 (Flavobacterium)(Flavobacterium)脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌社区社区社区社区BSIBSI病原菌病原菌病原菌病原菌 肺炎链球菌等肺炎链球菌等肺炎链球菌等肺炎链球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、CNSCNS 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属沙门菌属沙门菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 真菌真菌真菌真菌（较医院（较医院（较医院（较医院BSIBSI明显少见）明显少见）明显少见）明显少见）医院、社区医院、社区医院、社区医院、社区BSIBSI的病原菌构成的病原菌构成的病原菌构成的病原菌构成医院BSI病原菌社区BSI病原菌医院、社区BSI的病原菌构成入入 侵侵 途途 径径血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，皮肤软组织，皮肤软组织，皮肤软组织，金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手术部位外科手术部位外科手术部位外科手术部位呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌肺炎链球菌、铜绿假单胞菌泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌大肠埃希菌、肠球菌属、真菌胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等胃肠道、腹腔、胆道等肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科肺克、大肠等肠杆菌科不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌不动杆菌、肠球菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌入 侵 途 径血管导管（静脉、动脉），皮肤软组织，金葡菌、表病原菌与年龄、性别关系病原菌与年龄、性别关系肺链肺链肺链肺链沙门沙门沙门沙门溶链溶链溶链溶链肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠球肠球肠球肠球 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌小儿小儿小儿小儿（15 男男男男病原菌与年龄、性别关系肺链沙门溶链肠杆菌科肠球厌氧菌小儿（38或或1次血培养分离出次血培养分离出)：芽孢杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状革兰阳性杆菌：芽孢杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状革兰阳性杆菌从两个独立的皮肤位点采血，每瓶从两个独立的皮肤位点采血，每瓶采集采集10ml#135C 空气中孵育空气中孵育5天天每天检查浊度并翻转培养瓶每天检查浊度并翻转培养瓶#2#318小时后传进行次代培养小时后传进行次代培养当培养瓶显示细菌生长时进行当培养瓶显示细菌生长时进行革兰染色和传代培养革兰染色和传代培养革兰阳性球菌革兰阳性球菌接种血接种血平皿奥普托欣试验平皿奥普托欣试验革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌接种血平皿和接种血平皿和麦康凯平皿麦康凯平皿革兰阴性双球菌或球杆革兰阴性双球菌或球杆菌菌接种巧克力平皿和接种巧克力平皿和血平皿血平皿CO2中孵育中孵育72h#5#4将重要的革将重要的革兰染色结果兰染色结果尽快通知临尽快通知临床医生床医生对重要病原菌对重要病原菌进行鉴定进行鉴定和药敏试验和药敏试验#6例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎链球菌例如：肺炎链球菌 Ellen Jo Baron 2007;Use with proper attribution血培养从两个独立的皮肤位点采血，每瓶采集10ml#135体积体积%阳性血培养结果阳性血培养结果 vs.采集的套数采集的套数%99%89%80%真阳性真阳性20 ml/套套Mayo Clinic Study体积%99%89%80%真阳性20 ml/套Mayo Cli立即获得足够血液并且开始抗生素立即获得足够血液并且开始抗生素治疗治疗从不同部位获得从不同部位获得2-3套血培养套血培养(40-60ml血血液液)最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2立即获得足够血液并且开始抗生素治疗从不同部位获得2-3套血培采集血培养时间的重要性采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发热高峰前发热高峰前12-2.5小时小时发热高峰前发热高峰前2.5-0.5小时小时发热高峰期间发热高峰期间发热高峰后发热高峰后1-12小时小时166 病人病人105 病人病人199 病人病人258 病人病人Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study采集血培养时间的重要性9%+14%+9%+11%+发病原学诊断病原学诊断-2病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大n n血血血血培培培培养养养养分分分分离离离离出出出出常常常常见见见见的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤寄寄寄寄殖殖殖殖菌菌菌菌（如如如如CNSCNS、微微微微球球球球菌菌菌菌、棒棒棒棒状状状状杆杆杆杆菌菌菌菌及及及及丙丙丙丙酸酸酸酸杆杆杆杆菌菌菌菌）一一一一般般般般为为为为污污污污染染染染，但但但但下下下下列列列列情况具有意义情况具有意义情况具有意义情况具有意义 留置静脉导管患者单次或多次培养阳性；留置静脉导管患者单次或多次培养阳性；留置静脉导管患者单次或多次培养阳性；留置静脉导管患者单次或多次培养阳性；未留置静脉导管患者多次培养阳性；未留置静脉导管患者多次培养阳性；未留置静脉导管患者多次培养阳性；未留置静脉导管患者多次培养阳性；有明显脓毒症表现有明显脓毒症表现有明显脓毒症表现有明显脓毒症表现病原学诊断-2病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓血培养存在的主要问题血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长瓶中生长这些细菌这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症引起导管相关性败血症(住院患者血培住院患者血培养第一位养第一位)医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌和皮肤定植菌“污染污染”相区分，因此他相区分，因此他们用万古霉素治疗患者们用万古霉素治疗患者血培养存在的主要问题如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将检测导管相关感染检测导管相关感染移走导管移走导管 Maki Roll(半定量半定量)超声波降解和稀释超声波降解和稀释(定量定量)通过管腔抽吸通过管腔抽吸(定量定量)保留导管保留导管管腔刷管腔刷定量培养定量培养(CVC&外周血外周血)达到阳性的时间达到阳性的时间(CVC&外周血外周血)检测导管相关感染移走导管两个血培养瓶必须同一时间抽取两个血培养瓶必须同一时间抽取CVC阳性报警时间阳性报警时间(TTP)比外周血快比外周血快 2 小时小时短期插管短期插管 81%敏感性敏感性&92%特异性特异性长期插管长期插管 93%敏感性敏感性&75%特异性特异性阳性报警时间阳性报警时间Raad,I.et al.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138 份即时血培养份即时血培养;191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同(25份不同份不同).108(1.8%)有导管相关性感染有导管相关性感染;9.8%仅仅只有仅仅只有CVC培养阳性培养阳性.两个血培养瓶必须同一时间抽取阳性报警时间Raad,I.e血培养血培养“阳性阳性”结果解释结果解释BSI:BSI:不太可能不太可能不太可能不太可能 不肯定不肯定不肯定不肯定 很可能很可能很可能很可能 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌棒状杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属非非非非-炭疽杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:Kim SD,et al:Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7临床因素临床因素临床因素临床因素危险因素危险因素危险因素危险因素人工装置人工装置人工装置人工装置临床证据临床证据临床证据临床证据微生物学微生物学微生物学微生物学标本阳性比例标本阳性比例标本阳性比例标本阳性比例生长时间、菌量生长时间、菌量生长时间、菌量生长时间、菌量2 2次分离菌特性相仿次分离菌特性相仿次分离菌特性相仿次分离菌特性相仿（种，耐药谱，基因型）（种，耐药谱，基因型）（种，耐药谱，基因型）（种，耐药谱，基因型）血培养“阳性”结果解释BSI:金葡菌棒状杆菌属凝固酶阴性抗菌治疗原则抗菌治疗原则尽早开始尽早开始尽早开始尽早开始经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗（留取血标本后）（留取血标本后）（留取血标本后）（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药根据细菌药敏调整用药（病原治疗）（病原治疗）（病原治疗）（病原治疗）尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜血清杀菌滴度宜血清杀菌滴度宜血清杀菌滴度宜1 1：8 8以上，至少以上，至少以上，至少以上，至少1 1：4 4初始静脉给药，病情稳定后改肌注或口服初始静脉给药，病情稳定后改肌注或口服初始静脉给药，病情稳定后改肌注或口服初始静脉给药，病情稳定后改肌注或口服剂量大于一般感染治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般感染治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般感染治疗量，疗程宜较长，一般体温平后剂量大于一般感染治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7 71010日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长日，有迁徙病灶者酌情延长原发病灶处理，如局部病灶外科引流原发病灶处理，如局部病灶外科引流原发病灶处理，如局部病灶外科引流原发病灶处理，如局部病灶外科引流抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）国内革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药严重国内革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药严重大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类50%50%、庆大、庆大、庆大、庆大30%30%ESBL(+)11 ESBL(+)1147%47%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 ESBL(+)14ESBL(+)1451%51%，环丙沙星、阿米卡星、，环丙沙星、阿米卡星、，环丙沙星、阿米卡星、，环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林、三代头孢哌拉西林、三代头孢哌拉西林、三代头孢哌拉西林、三代头孢202040%40%耐药耐药耐药耐药其他肠杆菌科其他肠杆菌科其他肠杆菌科其他肠杆菌科 氨苄、庆大等氨苄、庆大等氨苄、庆大等氨苄、庆大等303050%50%或更高或更高或更高或更高铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素303050%50%，哌拉西林、环丙沙星、，哌拉西林、环丙沙星、，哌拉西林、环丙沙星、，哌拉西林、环丙沙星、第三代头孢第三代头孢第三代头孢第三代头孢101030%30%耐药，亚胺培南耐药，亚胺培南耐药，亚胺培南耐药，亚胺培南20%20%国内革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药严重大肠埃希菌 大肠埃希菌大肠埃希菌BSIBSIn n首选：氨苄西林首选：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维克拉维酸酸n n可选：可选：第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂合剂、氨基糖苷类、剂合剂、氨基糖苷类、剂合剂、氨基糖苷类、剂合剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用大肠埃希菌BSI首选：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌BSIBSIn n首选：第三代头孢菌素头孢菌素类或广谱首选：第三代头孢菌素头孢菌素类或广谱青霉素类青霉素类+氨基糖苷类氨基糖苷类n n可选：可选：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类注射酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类注射酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类注射酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类注射剂，氨基糖苷类剂，氨基糖苷类剂，氨基糖苷类剂，氨基糖苷类产产产产ESBLESBL，碳青霉烯类，碳青霉烯类，碳青霉烯类，碳青霉烯类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌BSI首选：第三代头孢菌素头孢菌素类肠杆菌属肠杆菌属BSIn n首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类n n可选：可选：可选：可选：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂产产产产ESBLESBL，碳青霉烯类首选，碳青霉烯类首选，碳青霉烯类首选，碳青霉烯类首选 必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类必要时联合氨基糖苷类肠杆菌属BSI首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类铜绿假单胞菌等假单胞菌铜绿假单胞菌等假单胞菌BSIn n首选：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡首选：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类n n可选：可选：头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦+阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类铜绿假单胞菌等假单胞菌BSI首选：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡不动杆菌属不动杆菌属BSIn n首选：氨苄西林首选：氨苄西林-舒巴坦舒巴坦、头孢哌酮、头孢哌酮-舒舒巴坦巴坦n n可选：可选：氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类不动杆菌属BSI首选：氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦葡萄球菌葡萄球菌BSIn n医院获得医院获得医院获得医院获得BSIBSI中葡萄球菌分离率上升中葡萄球菌分离率上升中葡萄球菌分离率上升中葡萄球菌分离率上升 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 19%19%24%24%，CNS 5%CNS 5%25%25%n n505060%60%自中心或周围静脉导管入侵自中心或周围静脉导管入侵自中心或周围静脉导管入侵自中心或周围静脉导管入侵n n耐药性上升耐药性上升耐药性上升耐药性上升 90%90%100%100%产青霉素酶产青霉素酶产青霉素酶产青霉素酶 上海地区医院分离株甲氧西林耐药率上海地区医院分离株甲氧西林耐药率上海地区医院分离株甲氧西林耐药率上海地区医院分离株甲氧西林耐药率50%50%70%70%n n迁徙病灶多见，疗程需长迁徙病灶多见，疗程需长迁徙病灶多见，疗程需长迁徙病灶多见，疗程需长葡萄球菌BSI医院获得BSI中葡萄球菌分离率上升葡萄球菌葡萄球菌BSIvv不产青霉素酶菌株（极少）：不产青霉素酶菌株（极少）：不产青霉素酶菌株（极少）：不产青霉素酶菌株（极少）：青霉素青霉素青霉素青霉素vv产青霉素酶菌株：产青霉素酶菌株：产青霉素酶菌株：产青霉素酶菌株：一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂vv甲氧西林耐药株（甲氧西林耐药株（甲氧西林耐药株（甲氧西林耐药株（MRSAMRSA、MRCNSMRCNS）:首选：去甲万古、万古霉素首选：去甲万古、万古霉素首选：去甲万古、万古霉素首选：去甲万古、万古霉素 可选：替考拉宁、利奈唑胺、呋西地酸、可选：替考拉宁、利奈唑胺、呋西地酸、可选：替考拉宁、利奈唑胺、呋西地酸、可选：替考拉宁、利奈唑胺、呋西地酸、SMZ-TMPSMZ-TMP、奈替米星、奈替米星、奈替米星、奈替米星、阿米卡星或异帕米星阿米卡星或异帕米星阿米卡星或异帕米星阿米卡星或异帕米星 强调：只要对苯唑西林（头孢西丁）耐药，其他强调：只要对苯唑西林（头孢西丁）耐药，其他强调：只要对苯唑西林（头孢西丁）耐药，其他强调：只要对苯唑西林（头孢西丁）耐药，其他 内酰胺药物不论药敏结果，均应视为耐药内酰胺药物不论药敏结果，均应视为耐药内酰胺药物不论药敏结果，均应视为耐药内酰胺药物不论药敏结果，均应视为耐药葡萄球菌BSI不产青霉素酶菌株（极少）：葡萄球菌葡萄球菌BSIv严重感染须联合用药严重感染须联合用药严重感染须联合用药严重感染须联合用药v常用联合用药方案：常用联合用药方案：常用联合用药方案：常用联合用药方案：耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素 +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 一代头孢一代头孢一代头孢一代头孢 +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 肾毒性，需肾毒性，需肾毒性，需肾毒性，需TDMTDM 万古万古万古万古/去甲去甲去甲去甲 +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 万古万古万古万古/去甲去甲去甲去甲 +磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素 利福平利福平利福平利福平葡萄球菌BSI严重感染须联合用药其他革兰阳性球菌其他革兰阳性球菌BSI肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素G+G+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 耐药菌，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌PSSPPSSP：青霉素：青霉素：青霉素：青霉素GG、头孢唑啉、红霉素、克林霉素、头孢唑啉、红霉素、克林霉素、头孢唑啉、红霉素、克林霉素、头孢唑啉、红霉素、克林霉素PRSPPRSP：万古霉素、新氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢吡肟：万古霉素、新氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢吡肟：万古霉素、新氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢吡肟：万古霉素、新氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢吡肟溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌A A组组组组 青霉素青霉素青霉素青霉素GG，第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素B B组组组组 新生儿多见，大剂量青霉素新生儿多见，大剂量青霉素新生儿多见，大剂量青霉素新生儿多见，大剂量青霉素G+G+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类其他革兰阳性球菌BSI肠球菌厌氧菌厌氧菌BSIn n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别易区别易区别易区别n n及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境厌氧环境厌氧环境厌氧环境n n选用药物：硝基咪唑类、氯霉素、克林霉素、头选用药物：硝基咪唑类、氯霉素、克林霉素、头选用药物：硝基咪唑类、氯霉素、克林霉素、头选用药物：硝基咪唑类、氯霉素、克林霉素、头霉素类、霉素类、霉素类、霉素类、内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂、碳青霉烯类、碳青霉烯类、碳青霉烯类、碳青霉烯类n n注意混合感染注意混合感染注意混合感染注意混合感染厌氧菌BSI脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别真菌性真菌性BSIn n病原菌病原菌病原菌病原菌：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势n n治治治治 疗疗疗疗 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B或氟康唑，重症感染可与氟胞嘧啶联合应用或氟康唑，重症感染可与氟胞嘧啶联合应用或氟康唑，重症感染可与氟胞嘧啶联合应用或氟康唑，重症感染可与氟胞嘧啶联合应用n n近期未接受吡咯类药物治疗且病情稳定者，选用氟康唑近期未接受吡咯类药物治疗且病情稳定者，选用氟康唑近期未接受吡咯类药物治疗且病情稳定者，选用氟康唑近期未接受吡咯类药物治疗且病情稳定者，选用氟康唑n n白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可选用两性霉素白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可选用两性霉素白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可选用两性霉素白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可选用两性霉素B B或氟康或氟康或氟康或氟康唑唑唑唑n n光滑念珠菌、克柔念珠菌，选用两性霉素光滑念珠菌、克柔念珠菌，选用两性霉素光滑念珠菌、克柔念珠菌，选用两性霉素光滑念珠菌、克柔念珠菌，选用两性霉素B Bn n多数葡萄牙念珠菌对两性霉素多数葡萄牙念珠菌对两性霉素多数葡萄牙念珠菌对两性霉素多数葡萄牙念珠菌对两性霉素B B耐药，宜选用氟康唑；耐药，宜选用氟康唑；耐药，宜选用氟康唑；耐药，宜选用氟康唑；念珠菌血流感染的疗程一般为念珠菌血流感染的疗程一般为念珠菌血流感染的疗程一般为念珠菌血流感染的疗程一般为2 2周，或临床症状及体征消周，或临床症状及体征消周，或临床症状及体征消周，或临床症状及体征消失后失后失后失后1 1周周周周 不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素不能耐受两性霉素B B或难治性感染患者，可选用两性霉素或难治性感染患者，可选用两性霉素或难治性感染患者，可选用两性霉素或难治性感染患者，可选用两性霉素B B含脂复合剂含脂复合剂含脂复合剂含脂复合剂真菌性BSI病原菌：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势经验治疗经验治疗新生儿血流感染新生儿血流感染新生儿血流感染新生儿血流感染n n早期发病（早期发病（早期发病（早期发病（1 1周内）周内）周内）周内）常见病原菌为常见病原菌为常见病原菌为常见病原菌为B B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见金葡菌及李斯特菌少见金葡菌及李斯特菌少见金葡菌及李斯特菌少见 经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林联合庆大霉素林联合庆大霉素林联合庆大霉素林联合庆大霉素n n晚期发病（晚期发病（晚期发病（晚期发病（1414周）周）周）周）常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及医院获得性感染的病原常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及医院获得性感染的病原常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及医院获得性感染的病原常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及医院获得性感染的病原菌如金葡菌、表葡菌和假单胞菌属菌如金葡菌、表葡菌和假单胞菌属菌如金葡菌、表葡菌和假单胞菌属菌如金葡菌、表葡菌和假单胞菌属 经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林联合庆大霉素林联合庆大霉素林联合庆大霉素林联合庆大霉素n n如入住如入住如入住如入住ICUICU 有静脉留置导管者加用万古霉素有静脉留置导管者加用万古霉素有静脉留置导管者加用万古霉素有静脉留置导管者加用万古霉素 如气管内插管考虑应用替卡西林如气管内插管考虑应用替卡西林如气管内插管考虑应用替卡西林如气管内插管考虑应用替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素 经验治疗 新生儿血流感染经验治疗经验治疗儿童血流感染儿童血流感染 主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌和金葡菌，原发病灶多为脑膜炎或肺炎和金葡菌，原发病灶多为脑膜炎或肺炎和金葡菌，原发病灶多为脑膜炎或肺炎和金葡菌，原发病灶多为脑膜炎或肺炎 经验治疗选用头孢噻肟或头孢曲松或头孢呋辛：经验治疗选用头孢噻肟或头孢曲松或头孢呋辛：经验治疗选用头孢噻肟或头孢曲松或头孢呋辛：经验治疗选用头孢噻肟或头孢曲松或头孢呋辛：n n中枢神经系统感染宜联合万古霉素中枢神经系统感染宜联合万古霉素中枢神经系统感染宜联合万古霉素中枢神经系统感染宜联合万古霉素n n胃肠道或女性生殖道感染则选用头孢噻肟或头孢曲胃肠道或女性生殖道感染则选用头孢噻肟或头孢曲胃肠道或女性生殖道感染则选用头孢噻肟或头孢曲胃肠道或女性生殖道感染则选用头孢噻肟或头孢曲松联合或不联合甲硝唑松联合或不联合甲硝唑松联合或不联合甲硝唑松联合或不联合甲硝唑 应用万古霉素需监测血药浓度应用万古霉素需监测血药浓度应用万古霉素需监测血药浓度应用万古霉素需监测血药浓度经验治疗儿童血流感染经验治疗经验治疗成人危及生命的败血症成人危及生命的败血症n n如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧GNBGNB、GPCGPC和其它病原体和其它病原体和其它病原体和其它病原体n n经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类联合3rd3rd、4th4th头孢头孢头孢头孢 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林三唑巴坦、替卡西林三唑巴坦、替卡西林三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸n n疑为疑为疑为疑为MRSAMRSA加用万古霉素，疑为加用万古霉素，疑为加用万古霉素，疑为加用万古霉素，疑为VREVRE加用利奈唑胺加用利奈唑胺加用利奈唑胺加用利奈唑胺 经验治疗成人危及生命的败血症经验治疗经验治疗严重烧伤后败血症n n病原菌由创面进入n n铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌科细菌与真菌多见n n败血症病原菌常与焦痂下细菌种类相同经验治疗严重烧伤后败血症经验治疗经验治疗粒细胞缺乏患者败血症粒细胞缺乏患者败血症n n常见病原菌常见病原菌常见病原菌常见病原菌 需氧需氧需氧需氧GNB(GNB(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)、葡萄球菌、链球菌属、葡萄球菌、链球菌属、葡萄球菌、链球菌属、葡萄球菌、链球菌属 念珠菌和曲霉念珠菌和曲霉念珠菌和曲霉念珠菌和曲霉n n经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗 抗假单胞菌青霉素（抗假单胞菌青霉素（抗假单胞菌青霉素（抗假单胞菌青霉素（PIP/TAZ or TC/CLPIP/TAZ or TC/CL）、头孢吡肟、）、头孢吡肟、）、头孢吡肟、）、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南头孢他啶、亚胺培南、美罗培南头孢他啶、亚胺培南、美罗培南头孢他啶、亚胺培南、美罗培南 上述药物可氨基糖苷类联合上述药物可氨基糖苷类联合上述药物可氨基糖苷类联合上述药物可氨基糖苷类联合 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B,B,卡泊汾净，伏立康唑卡泊汾净，伏立康唑卡泊汾净，伏立康唑卡泊汾净，伏立康唑经验治疗粒细胞缺乏患者败血症经验治疗经验治疗静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症n n诊断：有败血症的临床表现，同时诊断：有败血症的临床表现，同时诊断：有败血症的临床表现，同时诊断：有败血症的临床表现，同时n n导管插入部位感染征象导管插入部位感染征象导管插入部位感染征象导管插入部位感染征象n n缺乏引起血流感染的原发病灶，如肺炎、尿感缺乏引起血流感染的原发病灶，如肺炎、尿感缺乏引起血流感染的原发病灶，如肺炎、尿感缺乏引起血流感染的原发病灶，如肺炎、尿感n n至少至少至少至少2 2次血培养阳性结果均为同一种细菌，次血培养阳性结果均为同一种细菌，次血培养阳性结果均为同一种细菌，次血培养阳性结果均为同一种细菌，2 2次标本分别采次标本分别采次标本分别采次标本分别采自导管侧及非导管侧，自导管侧及非导管侧，自导管侧及非导管侧，自导管侧及非导管侧，24-48h24-48h内生长内生长内生长内生长n n导管培养阳性导管培养阳性导管培养阳性导管培养阳性n n拔除导管后热退拔除导管后热退拔除导管后热退拔除导管后热退经验治疗静脉导管相关败血症经验治疗经验治疗静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症 常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNSCNS 选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替代药物为利选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替代药物为利选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替代药物为利选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替代药物为利奈唑胺奈唑胺奈唑胺奈唑胺 免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者 除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌曲霉和根霉菌曲霉和根霉菌曲霉和根霉菌 选用万古霉素联合活性具抗铜绿假单胞菌的头孢菌素、亚胺培南、选用万古霉素联合活性具抗铜绿假单胞菌的头孢菌素、亚胺培南、选用万古霉素联合活性具抗铜绿假单胞菌的头孢菌素、亚胺培南、选用万古霉素联合活性具抗铜绿假单胞菌的头孢菌素、亚胺培南、3rd3rd头孢头孢头孢头孢+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类经验治疗静脉导管相关败血症经验治疗经验治疗n n遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉素遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉素遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉素遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉素 ：临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝织炎）；织炎）；织炎）；织炎）；已知已知已知已知PRSPPRSP或或或或MRSAMRSA寄殖；寄殖；寄殖；寄殖；血培养结果为血培养结果为血培养结果为血培养结果为GPCGPC，不必等待最终鉴定和药敏试验，不必等待最终鉴定和药敏试验，不必等待最终鉴定和药敏试验，不必等待最终鉴定和药敏试验结果；或结果；或结果；或结果；或 低血压或其他心血管损害的证据低血压或其他心血管损害的证据低血压或其他心血管损害的证据低血压或其他心血管损害的证据经验治疗遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉素：预预 后后细菌种类：细菌种类：细菌种类：细菌种类：肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（15-35%15-35%），肠杆菌科，肠杆菌科，肠杆菌科，肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、MRSAMRSA可达可达可达可达30-45%30-45%或更高；真菌或更高；真菌或更高；真菌或更高；真菌40-67%40-67%复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌复数菌病死率高于单一细菌医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区医院感染病死率高于社区原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发疾病严重者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高原发灶不明者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高抗感染治疗过程中发病者病死率高预 后细菌种类：感染性心内膜炎感染性心内膜炎（Infective endocarditis,IE）感染性心内膜炎定定 义义感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎为由细菌、真菌、立克次体和病毒等所为由细菌、真菌、立克次体和病毒等所为由细菌、真菌、立克次体和病毒等所为由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎最多见细菌性、真菌性心内膜炎最多见细菌性、真菌性心内膜炎最多见细菌性、真菌性心内膜炎最多见急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病程）程）程）程）定 义感染性心内膜炎为由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心流行病学流行病学n n风湿热、风心发病率降低，风湿热、风心发病率降低，风湿热、风心发病率降低，风湿热、风心发病率降低，IEIE下降下降下降下降n n人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多人工心瓣、心血管大手术开展增多 修补瓣膜心内膜炎增多，修补瓣膜心内膜炎增多，修补瓣膜心内膜炎增多，修补瓣膜心内膜炎增多，PVEPVE上升上升上升上升 （Prosthetic Valve EndocarditisProsthetic Valve Endocarditis，PVEPVE）n n总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高总发病率与前相比略增高 继发于风心者继发于风心者继发于风心者继发于风心者25%25%，先心，先心，先心，先心4-26%4-26%PVE 12-33%PVE 12-33%n n发病年龄略增高发病年龄略增高发病年龄略增高发病年龄略增高n n部分患者无明确基础疾病部分患者无明确基础疾病部分患者无明确基础疾病部分患者无明确基础疾病流行病学风湿热、风心发病率降低，IE下降病原：自身瓣膜病变病原：自身瓣膜病变有心脏基础疾病或无明确诱因有心脏基础疾病或无明确诱因n n 草绿色链球菌，最常见草绿色链球菌，最常见草绿色链球菌，最常见草绿色链球菌，最常见 30-40%30-40%血液链球菌、变异链球菌血液链球菌、变异链球菌血液链球菌、变异链球菌血液链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌中间型链球菌、缓症链球菌中间型链球菌、缓症链球菌中间型链球菌、缓症链球菌n n 肠球菌属，肠球菌属，肠球菌属，肠球菌属，5-18%5-18%粪肠球菌、牛链球菌粪肠球菌、牛链球菌粪肠球菌、牛链球菌粪肠球菌、牛链球菌n n 金葡菌、金葡菌、金葡菌、金葡菌、CNSCNSn n 肺炎链球菌、淋球菌、革兰阴性杆菌少见肺炎链球菌、淋球菌、革兰阴性杆菌少见肺炎链球菌、淋球菌、革兰阴性杆菌少见肺炎链球菌、淋球菌、革兰阴性杆菌少见病原：自身瓣膜病变有心脏基础疾病或无明确诱因病原：人工瓣膜心内膜炎（病原：人工瓣膜心内膜炎（PVE）术后术后术后术后 1212月月月月 ）同自身瓣膜心内膜炎，链球菌，金葡菌，肠球菌等同自身瓣膜心内膜炎，链球菌，金葡菌，肠球菌等同自身瓣膜心内膜炎，链球菌，金葡菌，肠球菌等同自身瓣膜心内膜炎，链球菌，金葡菌，肠球菌等2 21212月月月月 介于两者之间：表葡、金葡、肠球菌、链球菌、真菌、革兰介于两者之间：表葡、金葡、肠球菌、链球菌、真菌、革兰介于两者之间：表葡、金葡、肠球菌、链球菌、真菌、革兰介于两者之间：表葡、金葡、肠球菌、链球菌、真菌、革兰阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌阴性杆菌病原：人工瓣膜心内膜炎（PVE）术后80%80%草绿链草绿链草绿链草绿链454550%50%（占链球菌总数的（占链球菌总数的（占链球菌总数的（占链球菌总数的%）肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌101015%15%其他链球菌其他链球菌其他链球菌其他链球菌 2525葡萄球菌：金葡菌、表葡菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌，与，与，与，与BSIBSI有关有关有关有关革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌：7 710%10%，6060年代年代年代年代1.7%1.7%PVEPVE增多，占增多，占增多，占增多，占20-30%20-30%，药瘾者发病多，药瘾者发病多，药瘾者发病多，药瘾者发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：念珠菌属、曲霉，真菌：念珠菌属、曲霉，真菌：念珠菌属、曲霉，真菌：念珠菌属、曲霉，PVEPVE中多见，中多见，中多见，中多见，101020%20%病原菌的变迁链球菌科：55-65%早年80%入侵途径与病原菌入侵途径与病原菌n n龋齿拔除、扁桃腺截除龋齿拔除、扁桃腺截除龋齿拔除、扁桃腺截除龋齿拔除、扁桃腺截除草绿链草绿链草绿链草绿链n n、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属n n静注毒品（污染注射器）静注毒品（污染注射器）静注毒品（污染注射器）静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌革兰阴性杆菌、葡萄球菌革兰阴性杆菌、葡萄球菌革兰阴性杆菌、葡萄球菌n n长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、注毒品、心血管手术、器械操作、注毒品、心血管手术、器械操作、注毒品、心血管手术、器械操作、PVEPVE真菌真菌真菌真菌n n60y60y老人及老人及老人及老人及40y33月者，病死率月者，病死率月者，病死率月者，病死率40%40%葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎（药物同（药物同BSI）肠球菌心内膜炎青霉素G+链霉素，或氨苄西林+庆大霉革兰阴性杆菌心内膜炎革兰阴性杆菌心内膜炎n n广谱青霉素类：哌拉西林广谱青霉素类：哌拉西林广谱青霉素类：哌拉西林广谱青霉素类：哌拉西林 头孢菌素类：头孢噻肟、唑肟、曲松头孢菌素类：头孢噻肟、唑肟、曲松头孢菌素类：头孢噻肟、唑肟、曲松头孢菌素类：头孢噻肟、唑肟、曲松 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）n n广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 铜绿假单胞菌感染时选用头孢他啶、头孢哌酮铜绿假单胞菌感染时选用头孢他啶、头孢哌酮铜绿假单胞菌感染时选用头孢他啶、头孢哌酮铜绿假单胞菌感染时选用头孢他啶、头孢哌酮n n菌株间敏感差异大，需根据药敏