第二章-泻下剂-课件

2024/7/16方剂学第二章第二章 泻下剂泻下剂 概说一一、概概 念念：凡以泻下药泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，用以治疗里实证里实证的方剂，统称泻下剂。二、适应范围及分类：二、适应范围及分类：适应范围：里实证。适应范围：里实证。分分 类：类：寒下寒下里热实证（热结）里热实证（热结）大承气汤大承气汤温下温下里寒实证（寒结）里寒实证（寒结）温脾汤温脾汤润下润下津亏燥结（燥结）津亏燥结（燥结）麻子仁丸麻子仁丸逐水逐水积水、水肿（水结）积水、水肿（水结）十枣汤十枣汤攻补兼施攻补兼施邪实正虚邪实正虚黄龙汤黄龙汤1、应用原则：表邪已解，里实已成。应用原则：表邪已解，里实已成。2、有兼挟证者，应配合其他药物治疗。积滞气滞血瘀3、泻下剂中除了润下剂较为缓和外，其他的均属于峻烈之品，易耗伤人体的正气，故孕妇、产后、月经期、年老体弱之人、病后伤津及亡血者，均应慎用如需应用，应考虑攻补兼施。三、注意事项三、注意事项：4、泻下剂易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂，同时服药后应调节饮食，忌油腻和不消化得食物。5、苦寒泻下剂（寒下）大多损耗胃阴，又可伤正气而产生不良反应，如腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等，为防止不良反应的产生，使用本类方剂治疗疾病时，一般大便维持在3-4次/日，病情控制后应逐渐减少攻下药，并酌情加入健脾和胃之品，以防攻伐过度。第一节寒下大大 承承 气气 汤汤伤寒论组成大黄厚朴枳实芒硝先下枳实、厚朴，后下大先下枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝黄，溶服芒硝（枳实、厚朴煎煮快好时，下入大黄，几分钟后取汁，以药汁冲服芒硝）。用法峻下热结功用1、阳明腑实证。阳明腑实证。症见：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则痛，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2、热结旁流证。热结旁流证。症见：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。3、里热实证之热厥、痉病或发狂里热实证之热厥、痉病或发狂。主治大承气汤的主治证概括为：痞：自觉胸脘闷塞不舒。满：脘腹胀满，按之有抵抗感。燥：肠中燥屎干结不下，苔黄燥。实：腹痛拒按，大便秘结或下利清水，脉实有力。病因病机方解大黄：泻热通便，荡涤肠胃实热大黄：泻热通便，荡涤肠胃实热君君芒硝：泻热通便，咸寒软坚以润燥芒硝：泻热通便，咸寒软坚以润燥臣臣枳实：下气消痞枳实：下气消痞厚朴：行气宽中除满厚朴：行气宽中除满 佐使佐使2024/7/16方剂学五、临床应用五、临床应用 1、原则：痞满燥实俱全、原则：痞满燥实俱全。2、现代：、现代：广泛用于西医外科急腹症。广泛用于西医外科急腹症。3、使用注意：、使用注意：孕妇禁用孕妇禁用、得效则止得效则止。煎药法煎药法。4、加减变化方、加减变化方小承气汤小承气汤调胃承气汤调胃承气汤复方大承气汤复方大承气汤:伤寒吐后伤寒吐后,腹胀满者腹胀满者,与调味承气汤与调味承气汤:太阳病太阳病,若吐若下若发汗后若吐若下若发汗后,微烦微烦,小便数大小便数大便因硬者便因硬者,与小承气汤和之愈与小承气汤和之愈.病案选录v痉厥v孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常痉厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。洒炒大黄五钱芒硝三钱枳实一钱厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清痉厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而痊。（费绳甫，2006，孟河四家医集，费绳甫医话医案，南京：东南大学出版社）2024/7/16方剂学1、组成、功用、主治、用法、组成、功用、主治、用法2、方解、方解3、釜底抽薪、急下存阴、通、釜底抽薪、急下存阴、通因通用、寒因寒用因通用、寒因寒用重点大黄牡丹汤金匮要略组成大黄大黄牡丹皮牡丹皮桃仁桃仁芒硝芒硝冬冬瓜瓜仁仁2024/7/16方剂学大黄牡丹汤大黄牡丹汤金匮要略金匮要略一、功用：泻热破瘀，散结消肿。一、功用：泻热破瘀，散结消肿。二二、主主治治：肠肠痈痈初初起起（脓脓未未成成或或脓脓已已成成而而未未溃之证）。溃之证）。病病机机：湿湿热热郁郁积积，气气血血凝凝滞滞，阻阻于于肠肠中中，肠络不通。肠络不通。症状：症状：肠肠痈痈者者,少少腹腹肿肿痞痞,按按之之即即痛痛如如淋淋,小小便便自自调调,时时时时发发热热,自自汗汗出出,复复恶恶寒寒。其其脉脉沉沉紧紧者者,脓脓未未成成,可可下下之之,当当有血有血.脉洪数者脉洪数者,脓已成脓已成,不可下也不可下也.大黄牡丹汤主之大黄牡丹汤主之.2024/7/16方剂学三、方解：三、方解：大黄大黄 泻下湿热，祛除瘀血泻下湿热，祛除瘀血 破瘀泻热破瘀泻热丹皮丹皮凉血行瘀凉血行瘀瘀热同去瘀热同去芒硝芒硝 软坚散结，泻热导滞软坚散结，泻热导滞桃仁桃仁活血化瘀活血化瘀 冬瓜仁冬瓜仁 清利湿热，消痈散结清利湿热，消痈散结 诸诸药药合合用用，攻攻而而行行之之，荡荡涤涤湿湿热热瘀瘀血血，促促进进肠肠痈痈消散。消散。臣药臣药君药君药佐药佐药2024/7/16方剂学四、应用：四、应用：1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。薄黄腻，脉滑数为使用要点。2、重用大黄、冬瓜仁各、重用大黄、冬瓜仁各30克。克。3、随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花、随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。4、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。大陷胸汤v组成：大黄(去皮，10克)、芒硝(10克)、甘遂(1克)。v用法：上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服(现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服)。2024/7/16方剂学大陷胸汤v功用：泻热逐水v主治：水热互结之结胸证。水热互结，气机不通心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，舌红，苔黄腻或兼水滑。里热成实，腑气不通短气烦躁，大便秘结。津液不得上承舌上燥而渴。热陷阳明。里实脉沉紧或沉迟有力。2024/7/16方剂学大陷胸汤v方解：甘遂功逐水饮，泻热破结君药。大黄、芒硝荡涤肠胃、泻结泄热，润燥软坚臣药2024/7/16方剂学大陷胸汤v运用：1、辨证要点：心下疼痛，拒按，大便秘结，舌上燥而渴，苔黄，脉沉而有力2、现代运用：常用于急性水肿性胰腺炎、粘连性肠梗阻及轻度肠扭转、肝脓肿、渗出性胸膜炎、胆石症、胆道感染等属大结胸证者。3、使用注意：凡素体虚弱，或病后不任攻伐者，禁用此方。因本方为泻热逐水峻剂，下利过度，伤及正气；又要利下及时，以防留邪为患。本方煎煮大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”，此煎煮方法与大承气汤有别，应注意区分。2024/7/16方剂学大陷胸汤v与大承气汤区分“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。”尤恰伤寒贯珠集2024/7/16方剂学医案选录v曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。日忽得病，邀众出诊。脉洪大大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。v制甘遂45克。大黄9克芒硝6克。v服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。v按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。2024/7/16方剂学第二节温下大黄附子汤金匮要略大黄附子汤v组成：大黄9g、附子12g、细辛3gv用法：以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。(现代用法：水煎服)v功用：温里散寒，通便止痛2024/7/16方剂学大黄附子汤v主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。v寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。2024/7/16方剂学大黄附子汤v方解：附子大辛大热，温阳祛寒，除阴凝而止腹痛大黄大苦大寒，荡涤肠胃、泻下积滞2024/7/16方剂学君药细辛 助附子温散脏腑冷积臣药大黄附子汤v运用：1、辨证要点：腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧2、加减变化：腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。3、注意：使用时大黄用量一般不超过附子。2024/7/16方剂学温脾汤备急千金要方附子组成干姜甘草人参大黄组成芒硝当归2024/7/16方剂学温脾汤温脾汤千金要方千金要方一、组成一、组成：大黄5两附子2两芒硝2两当归3两干姜3两人参2两甘草2两1、主要配伍：大黄配附子2、药量特点：温热大于寒凉，姜附归大 于硝黄总量2024/7/16方剂学二、主治二、主治脾虚冷积之证1、病机阳虚生寒、冷积内停、传导失司2、主症便秘腹痛（脐周或脐下），喜 温不喜按，手足不温，苔白不 渴，脉沉迟。2024/7/16方剂学三、方解：三、方解：1、治法攻下冷积，温补脾阳2、配伍用药附子附子辛热温阳祛寒大黄大黄苦寒攻下积滞相制温阳攻冷积君君干姜干姜辛热-助附子温阳祛寒芒硝芒硝咸寒-软坚当归当归甘温-润肠助大黄攻积臣臣人参人参当归甘温益气，合姜附温补脾阳-佐佐甘草甘草甘温调和药性，且助补中-使使1、辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。2、随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。3、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属于中阳虚寒，冷积内阻者。运用2024/7/16方剂学第三节第三节润下剂润下剂麻子仁丸（脾约丸）麻子仁丸（脾约丸）伤寒论伤寒论趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。2024/7/16方剂学一、配伍意义：一、配伍意义：火麻仁火麻仁 润肠通便，滋养补虚润肠通便，滋养补虚 杏仁杏仁 利肺降气，润燥通便利肺降气，润燥通便 润润 白芍白芍 敛阴和里敛阴和里 小承气汤（大黄、枳实、厚朴）小承气汤（大黄、枳实、厚朴）轻下热结轻下热结 下下 诸药以蜜为丸诸药以蜜为丸 润燥滑肠润燥滑肠组成：火麻仁(麻子仁)500克，芍药250克，枳实250克，大黄500克，厚朴250克，杏仁250克。(以上为丸剂用量）2024/7/16方剂学二、组方特点：二、组方特点：1、在治法上体现润下法，根椐在治法上体现润下法，根椐“燥者润之，留者燥者润之，留者攻之攻之”而立法。而立法。2、配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。3、润不滋腻，下不伤正。润不滋腻，下不伤正。三、功用：润肠泻热，行气通便三、功用：润肠泻热，行气通便四、主治：四、主治：1、脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证）脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证）何谓脾约？何谓脾约？2024/7/16方剂学症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心烦口干，舌红苔黄，脉滑数。烦口干，舌红苔黄，脉滑数。临床还可用于：临床还可用于：1、热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的大便秘结可用，习惯性便秘也可用。大便秘结可用，习惯性便秘也可用。2、痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。医案选录v罗谦甫曰：丁已，予从军至开州，夏月，有千户高国用谓予曰：父亲七十有三，于去年七月间，因内伤饮食，又值淋雨，泻利暴下数行。医以前药止之，不数日，又伤又泻，止而复伤，伤而复泻。至十月间，肢体瘦弱，四肢倦怠，饮食减少，腹痛肠鸣，又易李医，治以养脏汤，数日泄止，复添呕吐。又易王医，用丁香、人参、藿香、橘红、甘草，同为细末，生姜煎，数服而呕吐止。延至今正月间，饮食不进，扶而后起。又数日，不见大便，问何以治之。医曰：老人年过七旬，血气俱衰弱，又况泻利半载，脾胃久虚，津液耗少，以麻仁丸润之可也。2024/7/16方剂学济川煎v组成：当归(915克)、牛膝(6克)、肉苁蓉(酒洗去咸)(69克)、泽泻(4.5克)、升麻(1.53克)、枳壳(3克)v功用：温肾益精，润肠通便v主治：肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。2024/7/16方剂学济川煎v方解：肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；升麻升清阳，清阳升则浊阴自降2024/7/16方剂学臣药佐药济川煎v运用：1、辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟2、加减变化：气虚者，加人参、黄芪；若有火，加黄芩；肾虚者，去枳壳，加熟地；若肠燥便秘日久，去泽泻，加锁阳、火麻仁3、注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用。2024/7/16方剂学2024/7/16方剂学第四节第四节逐水剂逐水剂十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论一、功用：攻逐水饮。一、功用：攻逐水饮。太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。2024/7/16方剂学二、用法：1、大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末，大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末，装入胶囊中。装入胶囊中。2、大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。3、身体壮实者，每次服身体壮实者，每次服1克，虚弱者每服克，虚弱者每服0.5 克。克。4、清晨空腹服药。清晨空腹服药。5、药效观察及付作用处理。药效观察及付作用处理。6、疗程：每一疗程疗程：每一疗程3至至5天，观察天，观察2至至3天后再服。天后再服。2024/7/16方剂学三、主治：三、主治：咳唾短气，胸胁引痛咳唾短气，胸胁引痛 1、悬饮、悬饮 水饮停于胸胁水饮停于胸胁 心下痞硬，目眩干呕心下痞硬，目眩干呕苔滑，脉沉弦苔滑，脉沉弦 2、水肿、水肿 水肿腹胀，喘满，二便不利。水肿腹胀，喘满，二便不利。病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥。四、治法：四、治法：攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。7、体虚无实或孕妇禁用。体虚无实或孕妇禁用。8、反甘草。反甘草。2024/7/16方剂学五、方解：五、方解：甘遂甘遂 有毒有毒 善祛经隧水湿，兼利小便。善祛经隧水湿，兼利小便。大戟大戟 性猛性猛 善泄脏腑水湿。善泄脏腑水湿。芫花芫花 逐水逐水 善祛胸胁伏痰留饮善祛胸胁伏痰留饮 大枣大枣 1、补脾养胃，以防三药伤胃气。、补脾养胃，以防三药伤胃气。2、益气补脾，以制水湿。、益气补脾，以制水湿。3、缓和逐水药毒性，使下不伤正。、缓和逐水药毒性，使下不伤正。医案选录v余曾治疗一水肿患者，庞某，男，25岁，全身浮肿，腰以下凹陷性水肿2周。2周前因感冒引起面部、眼睑浮肿，继则四肢及全身水肿，来势迅速伴肢节酸痛，小便不利，时发寒热，舌苔薄白，脉浮滑。查尿异常，诊断为“急性肾小球肾炎”。开始按风水治疗，服药1周，表证以解。胸以上浮肿消退，但腹部胀满膨隆（查有腹水），下肢仍为凹陷性水肿，遂采用十枣汤峻泻法。方用大戟1.5克芫花1.5克甘遂1.5克大枣10枚，前3味研末为散，夹馒头内，用大枣煎汤送食。服药期间，大便日34次。隔日1剂，连服3剂。腹水及下肢浮肿基本消退，后以六君子调之治疗3周，水肿全消，小便正常。（杜文琴医案，录自孙继芬，2006，黄河医话，北京：北京科学技术出版社）2024/7/16方剂学第五节攻补兼施黄龙汤2024/7/16方剂学黄龙汤v组成：大黄9g、芒硝12g、枳实6g、厚朴3g、当归9g、人参6g、甘草3gv用法：以水400毫升，加生姜3片，大枣2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，热服。2024/7/16方剂学黄龙汤黄龙汤主治主治:阳明腑实阳明腑实,气血不足气血不足症状症状:热结里实热结里实 自利清水，色纯青，或大便结，自利清水，色纯青，或大便结，之证之证 脘腹胀满，腹痛脘腹胀满，腹痛拒按，神昏肢拒按，神昏肢气血不足气血不足厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚厥，神倦少气，苔焦黒，脉虚配伍配伍:大承气汤大承气汤功下热结功下热结,荡涤实热荡涤实热.人参人参当归当归生姜生姜大枣大枣甘草甘草补气养血补气养血桔梗桔梗宣肺通腑宣肺通腑功用功用:攻下通便攻下通便,补气养血补气养血黄龙汤v运用：1、辨证要点：自利清水，色纯清，或大便秘结，脘腹胀满，舌苔焦黄或焦黑，脉虚2、加减：气血虚者，去芒硝，加大人参、当归的用量。3、注意：神志不清患者不宜口服，应行鼻饲，以防不测。2024/7/16方剂学医案选录v王氏子于四月间患感冒，昏热喘胀便闭，腹中雷鸣，服硝黄不应，脉之气口弦滑，按之则芤，其腹胀满，按之则濡，此痰温夹瘀，浊阴锢闭之候，与黄龙汤去芒硝，易桂芩半夏木香，下瘀垢甚多。因宿有五更咳嗽，更以小剂异功加细辛润之。大抵腹中奔响这症，虽有内实当下，必无燥结，所以不用芒硝而用木香芩半也。用人参者，借以资助胃气，行其药力，则大黄辈得以振破敌之功，非谓虚而兼补也。当知黄龙汤中用参，则硝、黄之力愈锐，用者慎之。（魏之琇，1957，续名医类案，北京：人民卫生出版社）2024/7/16方剂学