带状疱疹及带状疱疹后神经痛课件

带状疱疹及状疱疹及带状状疱疹后疱疹后遗神神经痛痛1a带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛1a带状疱疹（状疱疹（Herpes ZosterHerpes Zoster）水痘水痘-带状疱疹病毒状疱疹病毒（Varicella-zoster Varicella-zoster virusvirus，VZVVZV）所致，沿所致，沿单侧周周围神神经分分布的簇集性小水疱布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，特征的皮肤病，常伴有明常伴有明显的神的神经痛。痛。2a带状疱疹（Herpes Zoster）水痘-带状疱疹病毒（V病病 因因病因：水痘病因：水痘-带状疱疹病毒（状疱疹病毒（VZVVZV），），又称又称人疱疹病毒人疱疹病毒3 3型（型（HHV-3HHV-3）,双双链DNADNA分子，只有一种血清型。人是分子，只有一种血清型。人是VZVVZV唯一宿主。唯一宿主。3a病 因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3发病机制病机制p病毒病毒经呼吸道黏膜呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，入血液形成病毒血症，发生水生水痘或呈痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或或颅神神经的感的感觉神神经节内；内；p当机体抵抗力下降当机体抵抗力下降时（如（如创伤、疲、疲劳、恶性性肿瘤或瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神神经轴索索下行，到达下行，到达该神神经所支配区域的皮肤内复制，所支配区域的皮肤内复制，产生生水疱，同水疱，同时受累神受累神经发生炎症、坏死，生炎症、坏死，产生神生神经痛。痛。p病愈后可病愈后可获得得较持久的免疫，故一般不会再持久的免疫，故一般不会再发。4a发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐临床表床表现（一）典型表（一）典型表现 红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。皮皮损沿某一周沿某一周围神神经呈呈带状排列。状排列。神神经痛是本病的特征之一。痛是本病的特征之一。病程一般病程一般2 23 3周，老年人周，老年人为3 34 4周。周。5a临床表现（一）典型表现 5a临床表床表现（二）特殊表（二）特殊表现1 1眼眼带状疱疹状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）2 2耳耳带状疱疹状疱疹（herpes zoster oticus）3 3其他不典型其他不典型带状疱疹状疱疹 顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。型、播散型等。6a临床表现（二）特殊表现6a 系系统损害害神神经系系统 急性或慢性急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、膜炎、多神多神经根炎、运根炎、运动神神经病、病、轻度偏度偏瘫、颅外外周神周神经麻痹、麻痹、视网膜炎等网膜炎等内内脏受累受累 内内脏播散播散导致肝、肺受累致肝、肺受累 死亡率达死亡率达5%-15%5%-15%7a 系统损害神经系统7a 集簇性的水疱大小不一致集簇性的水疱大小不一致水疱出水疱出现脐凹，而后凹，而后结痂痂 8a 集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂 8a炎性区域上的融合性水疱炎性区域上的融合性水疱 水疱演水疱演变成成结痂，如炎症痂，如炎症剧烈烈则可可形成瘢痕形成瘢痕 9a炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢诊 断断1)1)红斑基斑基础上的簇集性水疱上的簇集性水疱2)2)沿某一神沿某一神经阶段分布段分布3)3)单侧排列排列4)4)剧烈的神烈的神经痛痛 (neuralgia)(neuralgia)疱底刮取物涂片找到多核巨疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于胞和核内包涵体有助于诊断。断。10a诊 断1)红斑基础上的簇集性水疱10aTzanckTzanck细胞涂片胞涂片 水疱基底的水疱基底的细胞学涂片，常胞学涂片，常见到到多核巨多核巨细胞胞 带状疱疹皮肤活状疱疹皮肤活检显示水疱基底示水疱基底处的多核巨的多核巨细胞胞 11aTzanck细胞涂片 带状疱疹皮肤活检11a治治 疗抗病毒抗病毒抗炎抗炎止痛止痛营养神养神经12a治 疗抗病毒12a抗病毒抗病毒药使用原使用原则皮疹出皮疹出现72h72h内内给药在前在前驱期或皮疹出期或皮疹出现48h48h内内给药效果更效果更好好一般使用一般使用7 7天，重症天，重症时抗病毒抗病毒药可可连续使用使用101014 14 天天 注意不良反注意不良反应（肾功能）功能）13a抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药13a抗病毒抗病毒药物物阿昔洛阿昔洛韦 静脉点滴静脉点滴:250mg-500mg:250mg-500mg，2 2次次/d,5-7/d,5-7天天 口服口服:200mg-800mg:200mg-800mg，5 5次次/d/d，7 7天天伐昔洛伐昔洛韦 口服口服:500mg-1000mg:500mg-1000mg，3 3次次/d/d，7 7天天泛昔洛泛昔洛韦 口服口服:250mg-500mg:250mg-500mg，3 3次次/d/d，7 7天天14a抗病毒药物阿昔洛韦14a抗炎抗炎 皮皮质类固醇激素固醇激素单一使用一使用时对预防防 PHN PHN 无效无效与抗病毒与抗病毒药联合使用可减合使用可减轻症状和症状和缩短病程短病程15a抗炎 皮质类固醇激素15a皮皮质类固醇激素固醇激素早期短程早期短程应用皮用皮质激素激素：u 机制机制u 抗炎作用抗炎作用u 修复修复变性的性的轴突和髓鞘突和髓鞘u 加速皮加速皮损愈合愈合u 缩短病程可减少后短病程可减少后遗神神经痛的痛的发生生u 小小剂量量应用皮用皮质类固醇不会引起感染固醇不会引起感染扩散散 u 强的松的松30-40mg/d30-40mg/d，隔日，隔日递减，减，10-1210-12天完全停天完全停药16a皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：16a止止 痛痛抗病毒治抗病毒治疗是是缓解疼痛的基解疼痛的基础NSAIDs NSAIDs 抗抑郁抗抑郁药抗惊厥抗惊厥药阿片阿片类药外用制外用制剂17a止 痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础17a营养神养神经治治疗神神经营养养药维生素生素B B族族甲甲钴胺腺苷胺腺苷钴胺胺18a营养神经治疗神经营养药18a其他治其他治疗改善局部血液循改善局部血液循环中医中中医中药物理治物理治疗外用外用药物物19a其他治疗改善局部血液循环19a带状疱疹后状疱疹后遗神神经痛痛 (Postherpetic neuralgia PHN)20a带状疱疹后遗神经痛 (Postherpet带状疱疹后状疱疹后遗神神经痛痛(Postherpetic neuralgia PHN)定定义:带状疱疹皮疹消退后持状疱疹皮疹消退后持续疼痛疼痛9090天以上。天以上。是是带状疱疹状疱疹发生率最高的生率最高的严重并重并发症。症。发生率与患者年生率与患者年龄成正相关成正相关 6060岁以下以下 5%5%60-69 60-69岁 10%10%80 80岁以上以上 20%20%21a带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neural带状疱疹后状疱疹后遗神神经痛痛(Postherpetic neuralgia PHN)异常性疼痛异常性疼痛(allodynia)(allodynia)正常感正常感觉缺失缺失 疼痛增加疼痛增加 轻触和衣物摩擦触和衣物摩擦诱发疼痛疼痛严重影响患者生活重影响患者生活质量量导致致临床抑郁或性格改床抑郁或性格改变22a带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neural与与PHNPHN发生及疼痛程度最相关的生及疼痛程度最相关的早期因素早期因素l年年龄l前期症状前期症状l急性期的皮急性期的皮损程度程度l急性期的急性期的处置置23a与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄23a带状疱疹后神状疱疹后神经痛的治痛的治疗特点：疼痛特点：疼痛严重重 难治治主要目主要目标：缓解疼痛解疼痛 改善睡眠改善睡眠 提高生活提高生活质量量24a带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重 难治24a治治疗PHNPHN常用常用药物分物分类三三环类抗抑郁抗抑郁药抗惊厥抗惊厥药阿片阿片类药外用外用药25a治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药25a抗抑郁抗抑郁药物物三三环类药物物用于用于PHNPHN规范化治范化治疗“信价比信价比”最高的最高的药物，尤其是物，尤其是缓解持解持续烧灼痛灼痛机制：机制：M1M1受体阻断、受体阻断、受体阻断、受体阻断、H1H1受体受体阻断等阻断等常用常用药物：多塞平（多物：多塞平（多虑平），阿米替平），阿米替 林林26a抗抑郁药物三环类药物26a抗抑郁抗抑郁药物物阿米替林：阿米替林：25mg,QN25mg,QN。每周可加量。每周可加量25mg,25mg,最大最大剂量量150mg/d150mg/d。多多虑平：平：12.5-25mg12.5-25mg，QNQN。最大。最大剂量量300mg/d300mg/d不良反不良反应 外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊物模糊 中枢抗胆碱能作用：幻中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞、舞动症、症、谵妄妄 中枢神中枢神经系系统：房室：房室传导阻滞阻滞27a抗抑郁药物阿米替林：25mg,QN。每周可加量25mg,最抗惊厥抗惊厥药常用常用药物物 卡卡马西平西平 新一代新一代药物加巴物加巴喷丁丁 普瑞巴林普瑞巴林优点副作用小无点副作用小无须监测血血药浓度度作用机制：作用机制：卡卡马西平：阻滞西平：阻滞钠通道通道加巴加巴喷丁：阻滞丁：阻滞钙通道、增通道、增强GABAGABA作用作用普瑞巴林：阻滞普瑞巴林：阻滞钙通道通道28a抗惊厥药常用药物 卡马西平 28a抗惊厥抗惊厥药加巴加巴喷丁丁 100mg,TID100mg,TID开始，酌情增加，参考方案：开始，酌情增加，参考方案：第一天：第一天：100mg,TID100mg,TID第二天：第二天：200mg,TID200mg,TID第三天：第三天：300mg,TID300mg,TID第四天第四天-第七天：第七天：400mg,TID400mg,TID此后每周增加此后每周增加300mg/d300mg/d，直至最大直至最大剂量量3600mg/d3600mg/d卡卡马西平西平 100mg,TID 100mg,TID开始，每周可增加开始，每周可增加100mg,100mg,直至直至300mg300mg，TIDTID29a抗惊厥药加巴喷丁29a阿片阿片类药物物治治疗PHNPHN有争有争议长期使用有嗜睡精神恍惚期使用有嗜睡精神恍惚甚至成甚至成瘾的的风险适用于伴有心适用于伴有心肾肝肝损伤的老年人的老年人30a阿片类药物治疗PHN有争议30a阿片阿片类药物物曲曲马多多双重作用机制：双重作用机制：阿片受体弱激阿片受体弱激动剂抑制抑制5HT5HT和和NANA的再的再摄取取用法：用法：50-200mg,BID50-200mg,BID不良反不良反应：头晕、恶心、呕吐心、呕吐31a阿片类药物曲马多31a外用外用药物物利多卡因利多卡因 单纯5%5%利多卡因利多卡因贴剂，一次，一次贴敷最敷最长1212小小时，揭除，揭除1212小小时后可后可继续使用，最多使用，最多4%4%药量量进入血液循入血液循环辣椒素辣椒素 长期期应用，可以使神用，可以使神经末梢中末梢中P P物物质或其他或其他贮存物存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周耗竭，从而减少或消除刺激从周围神神经到高到高级中枢中枢传递 32a外用药物利多卡因32a其他其他药物物镇痛痛药麻醉性麻醉性镇痛痛药泰勒宁（泰勒宁（羟考考酮5mg+5mg+对乙乙酰氨基酚氨基酚325mg325mg）吗啡（美施康定）啡（美施康定）羟考考酮（奥施康定）（奥施康定）非麻醉性非麻醉性镇痛痛药NSAIDsNSAIDs：布洛芬、西：布洛芬、西乐葆、莫比可、双葆、莫比可、双氯酚酸等酚酸等33a其他药物镇痛药33a其他其他药物物镇静静药、催眠、催眠药/导眠眠药：苯二氮卓苯二氮卓类：咪：咪唑安定安定7.5-15mg,QN)7.5-15mg,QN)、舒舒乐安定安定(1-2mg,QN)(1-2mg,QN)等等导眠眠药：思：思诺思（思（5-10mg,QN)5-10mg,QN)等等34a其他药物镇静药、催眠药/导眠药：34a物理治物理治疗激光治激光治疗：常用氦常用氦氖激光、半激光、半导体激光治体激光治疗早期早期应用低能量激光照射可用低能量激光照射可预防防PHNPHN的的发生生 微波治微波治疗：增加局部血液循增加局部血液循环、加速新、加速新陈代代谢降低感降低感觉神神经兴奋性的作用，从而减性的作用，从而减轻患者疼痛患者疼痛 35a物理治疗激光治疗：35a中医治中医治疗针刺刺艾灸艾灸电针拔罐拔罐36a中医治疗针刺36a神神经阻滞治阻滞治疗交感神交感神经阻滞阻滞鞘内注射甲基鞘内注射甲基强的松的松龙脊神脊神经根阻滞或破坏根阻滞或破坏神神经毁损37a神经阻滞治疗交感神经阻滞37a其他治其他治疗脊髓脊髓电刺激刺激脑部部电刺激方法刺激方法 手手术疗法法38a其他治疗脊髓电刺激38a结 语早期确早期确诊积极抗病毒极抗病毒 控制炎症控制炎症治治疗PHNPHN的主要方法的主要方法 药物：抗抑郁物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片、抗惊厥物、阿片类药 其他方法：神其他方法：神经阻滞、手阻滞、手术疗法法综合治合治疗 以提高生活以提高生活质量量为目目标39a结 语早期确诊积极抗病毒 控制炎症39a 谢 谢！40a 谢 谢！40a