空腹血糖在血糖控制中的意义课件

空腹血糖在血糖控制中的意义空腹血糖在血糖控制中的意义Page 262.7%的口服的口服药治治疗患者患者A1C未达未达标HbA1c7%的患者比例为62.7%IDMPS registry,wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(18 岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。Page 3Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相对风险相对风险%A1C治疗目标治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿DCCT：糖尿病并发症危险与糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关水平密切相关A1C5.6mmol/L作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%)FPG与PPG对A1C贡献比例(%）Page 10基基础高血糖高血糖对A1C的的贡献研究解献研究解读反映反映总体血糖的体血糖的HbA1c达达标的意的意义已已经成成为公公认的的金金标准准，但需分解但需分解为FBG和和/或或PBG的控制的控制间接来达到接来达到T2DM患者患者HbA1c的升高，的升高，FBG和和PBG对于于总体高血糖的体高血糖的贡献大小献大小对治治疗有有指指导意意义针对“主要矛盾主要矛盾”进行治行治疗可能取得更高的降糖效率，而可能取得更高的降糖效率，而且且减少低血糖减少低血糖发生率生率Page 11在在亚洲人群中的研究同洲人群中的研究同样显示示:空腹高血糖空腹高血糖对A1C的的贡献，随献，随A1C升高而增加升高而增加空腹高血糖空腹高血糖对A1C的的贡献献呈呈线性相关性相关Kikuchi K et al,Endocrine Journal,57(3):259-266,2010随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡献没有线性相关性FBG面积（mghr/dL）PBG面积（mghr/dL）Page 12T2DM患者血糖患者血糖贡献度研究的启示献度研究的启示无无论东方方还是西方是西方T2DM患者：患者：空腹高血糖空腹高血糖对总体高血糖的体高血糖的贡献度随着献度随着A1c水平的升高水平的升高而增加，餐后高血糖的而增加，餐后高血糖的贡献度献度则是相反的是相反的趋势发病病时餐后高血糖升高更餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相著，空腹血糖相对正常（正常（东方人相方人相对显著），但随着病程著），但随着病程进展至展至OAD控制不佳控制不佳时，两者同两者同时平行升高平行升高对于病程于病程较长的的OADs控制不佳、需要胰控制不佳、需要胰岛素治素治疗的患者，的患者，基基础高血糖的高血糖的贡献度更大献度更大Page 13空腹血糖正常化的临床意义空腹血糖正常化的临床意义促进A1C达标减少糖尿病并发症风险减少糖尿病并发症风险改善细胞功能Page 14中国人群中中国人群中FPG5.6mmol/l时，FPG越高心血管疾病越高心血管疾病风险越高越高杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖水平下分析心血管危险因素的聚集情况，探讨我国成人空腹血糖受损(IFG)切点下调的合理性。分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(25岁)数据。Page 15过低的低的FPG或或FPG5.6mmol/L都会都会导致致缺血性缺血性脑血管疾病血管疾病风险增加增加来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者，随访6-8年期间1037例被确诊为缺血性脑血管病观察基于FBG水平的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系Tanne D,et al.Stroke.2004;35:2351-2355.Page 1622空腹血糖与大血管并空腹血糖与大血管并发症症风险明明显相关相关4.5 55.566.577.50.5144.5 55.566.577.50.5142风险比和95%CI4.5 55.566.577.50.514卒中卒中缺血性心缺血性心脏病病心血管死亡心血管死亡Lawes CM，et al.Diabetes Care.2004;27:2836-2842.根据基线空腹血糖水平（根据基线空腹血糖水平（5.6mmol/l时,人体人体细胞数量胞数量明明显减少减少Butler PC,et al.Diabetes Care 2006,29:717-718.30025020018016014012010080600246812细胞胞体体积百分比百分比（%）空腹血糖（空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者目的：研究人体细胞数量与FBG关系。方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者（31名非糖尿病，19名IFG，7名未用降糖药的糖尿病）进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。以细胞体积代表细胞量。细胞量和FBG关系用非线性回归分析。Page 20中国研究：中国研究：FPG5.6 mmol/L，胰胰岛素分泌减少，素分泌减少，细胞功能下降胞功能下降Pang Can,et al.Chin Med J,2008,121:2119-2123.旨在旨在阐明糖尿病明糖尿病发生生过程中程中FPG水平与胰水平与胰岛素反素反应变化的相关性化的相关性入入选1192名上海名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分分别以早期胰以早期胰岛素分泌指数，胰素分泌指数，胰岛素曲素曲线下面下面积，稳态模型模型评估来估来评价早相胰价早相胰岛素分泌，素分泌，总胰胰岛素分泌和胰素分泌和胰岛素抵抗；以多元回素抵抗；以多元回归分析分析评价胰价胰岛功能功能变化化Page 21FPG5.6mmol/l时，随，随FPG水平升高水平升高第一第一时相胰相胰岛素分泌逐素分泌逐渐减弱乃至消失减弱乃至消失相关的急性胰岛素应答(Mmin/ml)时间（分钟）79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120John D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1976,42:222-9应用20g IVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖清除率，观察空腹血糖水平和胰岛素分泌的关系Page 22 Pennartz C,et al.Diabetes Care 2011;34:2048-53.第第1时相胰相胰岛素分泌素分泌第第2时相胰相胰岛素分泌素分泌IVGTT胰胰岛素分泌反素分泌反应使用甘精胰使用甘精胰岛素控制空腹血糖素控制空腹血糖5.6mmol可改善可改善2型糖尿病患者型糖尿病患者1相和相和2相胰相胰岛素分泌素分泌对14名接受二甲双胍名接受二甲双胍单一治一治疗的的T2DM患者，患者，加用甘精胰加用甘精胰岛素治素治疗8W,FBG目目标5.6mmol/L,治治疗前后分前后分别行静脉葡萄糖耐量行静脉葡萄糖耐量实验Page 23空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是HbA1c达达标的首要目的首要目标Yki-jarvinen H et al.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%如何使空腹血糖正常化？如何使空腹血糖正常化？Page 24Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.基基础治治疗策略：首先控制基策略：首先控制基础高血糖高血糖时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治疗）（未治疗）201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人正常人基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”从而控制全天血糖，促进从而控制全天血糖，促进HbA1c达标达标 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （治疗后）（治疗后）Page 251型糖尿病型糖尿病n20时间（小时）时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射甘精胰岛素甘精胰岛素胰岛素泵胰岛素泵持续皮下输注持续皮下输注来得来得时平平稳无峰，更好地模无峰，更好地模拟生理基生理基础胰胰岛素分泌素分泌来得时来得时持续作用持续作用24小时小时,平稳无峰，真正理想的基础胰岛素平稳无峰，真正理想的基础胰岛素Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.Page 26INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD连续两次A1C7%的患者比例%P0.05 第第1时间启用来得启用来得时，更多患者，更多患者A1C达达标随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7%Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-4261%Page 27第第1时间启用来得启用来得时，全面促，全面促进血糖达血糖达标 为期为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受例接受OAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入型糖尿病患者入组，分别接受继续使用组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30)(n=63)，比较两种方案的疗效及安全性。，比较两种方案的疗效及安全性。与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。Janka H,et al.J Am Geriatr Soc.2007;55:182-8.6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63FPG1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63A1CPage 28甘精胰甘精胰岛素低血糖素低血糖风险与与OAD相当，相当，较NPH、预混胰混胰岛素素显著降低，适合著降低，适合进行行积极的极的剂量量调整整 来得时低血糖发生率与OAD相当(INSIGHT 研究1)P=0.23 来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛素显著降低严重低血糖 59%来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3)来得时 VS NPH(LEAD研究2)62%90%夜间低血糖低血糖1.Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006 Jul;23(7):736-422.吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621 3.Hans U.Janka et al.Diabetes Care.2005;28:254-9LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组Page 29推荐启用来得推荐启用来得时的患者人群的患者人群Page 30来得来得时0.2IU/kg起始，使用起始，使用简单方便的方便的剂量量调整方案整方案通通过降低空腹血糖降低空腹血糖实现A1C达达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 FPG 10 7.8 6.0 4.4 (mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素基础胰岛素剂量调整剂量调整IU/IU/天天中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范:基础胰岛素剂量调整方案基础胰岛素剂量调整方案5.6 mmol/L众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地达到空腹目标*LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标Page 31小小 结合适的空腹目标合适的空腹目标4.4-6.0mmol/L大于60岁又合并有心血管疾病0.4IU/kg/d根据2,4,6方案每3-5天调整一次剂量模模拟生理性基生理性基础胰胰岛素分泌的基素分泌的基础胰胰岛素素类似物似物促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善细胞功能Page 32谢谢 谢谢