胸外科围手术期气道管理指南培训ppt课件

胸外科胸外科围手手术期气道期气道管理指南管理指南胸外科围手术期气道管理指南1目录术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案2胸外科围手术期气道管理指南目录术前危险因素、风险评估及防治措施2胸外科围手术期气道管理2术前危险因素术前危险因素年龄吸烟肺部基础疾病及其他肺部疾病既往治疗史健康状况不良和其他3胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素年龄3胸外科围手术期气道管理指南3术前危险因素：年龄肺实质改变呼吸阻力增加 蔡铁良,等.围手术期肺功能的影响因素及保护.临床军医杂志,2005,33:499-501.4胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素：年龄肺实质改变呼吸阻力增加 蔡铁良,等.围4术前危险因素：吸烟l吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率Warner MA,et al.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*与第一组相比，P15%3层20ml/min.kg75%预计值608050预期值23+120.82.0L1.53.0L；50%预计值70%115%3层1119ml/min.kg456045503050预期值34+340.8L1.5L；30%预计值50%未改善1层运动中下降4%10ml/min.kg60%预计值5030预期值10胸外科围手术期气道管理指南 患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标Jean D10美国麻醉师协会（美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者）于麻醉前根据患者身体身体状况和对手术危险性的分类标准状况和对手术危险性的分类标准第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。Miller RD.Anestheais.5th edition.11胸外科围手术期气道管理指南美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者身体状况和对手术危11术前危险因素防治措施术前危险因素防治措施戒烟呼吸功能训练改善健康状况物理治疗药物治疗12胸外科围手术期气道管理指南术前危险因素防治措施戒烟12胸外科围手术期气道管理指南12呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练13胸外科围手术期气道管理指南呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练13胸外科围13目录术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案14胸外科围手术期气道管理指南目录术前危险因素、风险评估及防治措施14胸外科围手术期气道管14术中危险因素术中危险因素麻醉操作麻醉操作手术因素手术因素体液失衡体液失衡15胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素麻醉操作15胸外科围手术期气道管理指南15术中危险因素：麻醉操作气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药物麻醉药物肺膨胀不全肺膨胀不全单肺通气单肺通气16胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：麻醉操作气管插管16胸外科围手术期气道管理指南16麻醉操作：气管插管17胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：气管插管17胸外科围手术期气道管理指南17麻醉操作：机械通气18胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：机械通气18胸外科围手术期气道管理指南18麻醉操作：麻醉药物 Berg H,et al.Acta Anaesthesiol Scand,1997;41:1095-1103.19胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：麻醉药物 Berg H,et al.Acta 19麻醉操作：肺膨胀不全不利于加重李树本,等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16):2526-2528.20胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物低氧血症不利于加20麻醉操作：单肺通气21胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：单肺通气21胸外科围手术期气道管理指南21术中危险因素：手术因素开胸方式术式手术时间手术操作术中并发症Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation.N Engl J Med,1999;340(12):937-944.22胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：手术因素开胸方式Smetana GW.Pre22术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.23胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素：体液失衡薛张纲,等.围术期液体治疗.北京23术中危险因素的防治措施术中危险因素的防治措施麻醉操作麻醉操作手术操作手术操作体液平衡体液平衡24胸外科围手术期气道管理指南术中危险因素的防治措施麻醉操作24胸外科围手术期气道管理指南24麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用选择适中的双腔支气管导管25胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用25胸外科围手术期气道管25麻醉操作：机械通气加加强保保护性肺通气策略及肺复性肺通气策略及肺复张策略策略26胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略26胸外科26麻醉操作：麻醉药物27胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：麻醉药物27胸外科围手术期气道管理指南27麻醉操作：肺膨胀管理28胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：肺膨胀管理28胸外科围手术期气道管理指南28麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间吸干净气道分泌物和血液低氧血症使用通气侧肺PEEP29胸外科围手术期气道管理指南麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间29胸外科围手术期气道管理29手术操作合理设计切口操作轻柔选择恰当的手术方式，合理设计切除范围尽量控制并缩短手术时间精细解剖，减少副损伤30胸外科围手术期气道管理指南手术操作合理设计切口30胸外科围手术期气道管理指南30体液平衡减少术中出血量和输血量加强液体管理薛张纲,等.围术期液体治疗.北京:世界图书出版公司,2008:144-148.31胸外科围手术期气道管理指南体液平衡减少术中出血量和输血量薛张纲,等.围术期液体治疗31目录术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案32胸外科围手术期气道管理指南目录术前危险因素、风险评估及防治措施32胸外科围手术期气道管32术后危险因素术后危险因素麻醉复苏麻醉复苏术后辅助通气时间过长术后辅助通气时间过长疼痛疼痛长期卧床长期卧床排痰不充分排痰不充分胸腔积气积液胸腔积气积液33胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素麻醉复苏33胸外科围手术期气道管理指南33术后危险因素：麻醉复苏喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等34胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：麻醉复苏喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功34术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.35胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长35术后危险因素：疼痛36胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素：疼痛36胸外科围手术期气道管理指南36术后危险因素长期卧床排痰不充分胸腔积气积液龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.37胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素长期卧床龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践37术后危险因素的防治措施术后危险因素的防治措施麻醉复苏术后合理使用机械通气术后有效镇痛鼓励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量38胸外科围手术期气道管理指南术后危险因素的防治措施麻醉复苏38胸外科围手术期气道管理指南38麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用静脉麻醉药物：提早停止输注吸入性麻醉药：手术结束时停止使用39胸外科围手术期气道管理指南麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用39胸外科围手术期39术后合理使用机械通气避免术后过度辅助通气根据实际情况调节氧浓度40胸外科围手术期气道管理指南术后合理使用机械通气40胸外科围手术期气道管理指南40术后有效镇痛口服镇痛药注射镇痛药持续硬脊膜外腔镇痛持续静脉注射镇痛患者自控镇痛肋间神经冷冻止疼41胸外科围手术期气道管理指南术后有效镇痛口服镇痛药41胸外科围手术期气道管理指南41鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部并发症的发生42胸外科围手术期气道管理指南鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓42呼吸道管理 保持呼吸道通畅 药物治疗 抗菌药物 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂43胸外科围手术期气道管理指南呼吸道管理 保持呼吸道通畅43胸外科围手术期气道管理指南43控制液体入量术后仍严格管理液体入量鼓励术后早期恢复饮食应防止补液过少44胸外科围手术期气道管理指南控制液体入量术后仍严格管理液体入量44胸外科围手术期气道管理44目录术前危险因素、风险评估及防治措施术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案45胸外科围手术期气道管理指南目录术前危险因素、风险评估及防治措施45胸外科围手术期气道管45临床常用气道管理药物治疗方案临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂48胸外科围手术期气道管理指南临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药48胸外科围手术期气道管理48抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别级，推荐级别C级）49胸外科围手术期气道管理指南抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发49抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药物等*P0.05马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011;17(21):3604-3605.50胸外科围手术期气道管理指南抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；*50胸外科围手术期气道管理指南培训ppt课件512011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮吸入糖皮质激素可有效激素可有效缓解哮喘症状，解哮喘症状，提高生活提高生活质量，改善肺功能，降低气道量，改善肺功能，降低气道高反高反应性，控制气道炎症，减少急性性，控制气道炎症，减少急性发作次数和作次数和严重程度以及降低死亡率重程度以及降低死亡率GINA Report.Global strategy for asthma management and prevention.Updated December 2011.http:/www.ginasthma.org.52胸外科围手术期气道管理指南2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮522011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮吸入糖皮质激素用于激素用于预计FEV160%的的COPD患者患者的治的治疗可改善患者症状，提高肺可改善患者症状，提高肺功能和生活功能和生活质量，并减少急量，并减少急性性发作的次数作的次数(推荐推荐级别A级)Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.53胸外科围手术期气道管理指南2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入53糖皮质激素可用于拔管后气道损伤Francois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema:a randomised double-blind trial.Lancet,2007,369:10831089.发生率（%）32248P0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率54胸外科围手术期气道管理指南糖皮质激素可用于拔管后气道损伤Francois B,et 54全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.静脉激素治疗组（PS组）泼尼松龙40mg静脉用qd 10d雾化激素治疗组（NS组）布地奈德混悬液4mg 雾化吸入 bid 10d*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d8mg/d静脉应用泼尼松龙静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d55胸外科围手术期气道管理指南全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组55雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量56胸外科围手术期气道管理指南雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂56支气管扩张剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.2 陈雷,等.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.2009;11(2):278-279.57胸外科围手术期气道管理指南支气管扩张剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合57胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.对26 例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的肺功能与血气分析情况58胸外科围手术期气道管理指南胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民,等.58黏液溶解剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志,2012;4(2):67-72.2 田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.59胸外科围手术期气道管理指南黏液溶解剂1 杨鲁民,等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并59黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治疗B组治疗C组对照组例数80808080肺不张67410肺部感染99816呼吸衰竭0001发生率（%）18.75*20.00*15.00*33.75治疗A组：盐酸氨溴索60 mg+生理盐水2 ml雾化吸入，2次d；治疗B组：盐酸氨溴索60 mg+生理盐水100 ml静脉滴注，2次d；治疗C组：盐酸氨溴索30 mg+生理盐水，2 ml雾化吸入，2 次d，同时给予盐酸氨溴索30 mg+生理 盐水100 ml静脉滴注，2次d。术后当天开始使用氨溴索，连续应用3 d，用法同上；对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索田凯华,等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药,2010;50(12):63-64.*：与对照组相比，P0.0560胸外科围手术期气道管理指南黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治60喷射和超声雾化特点的比较喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.61胸外科围手术期气道管理指南喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.61雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）62胸外科围手术期气道管理指南雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,62布地奈德是唯一布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93:8390.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX63胸外科围手术期气道管理指南布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler 63地塞米松不可以用于雾化 其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也较强张艳志,等.雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作.中国妇幼健康研究,2009;6:658-660.64胸外科围手术期气道管理指南地塞米松不可以用于雾化 张艳志,等.雾化吸64雾化注意事项雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂6-8L/min6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志2012,11(2):105-110.65胸外科围手术期气道管理指南雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超针对受体65谢谢！66胸外科围手术期气道管理指南谢谢！66胸外科围手术期气道管理指南66