继发性高血压及中青年高血压ppt课件

病例分享病例分享心内科心内科继发性高血压及中青年高血压1病例分享继发性高血压及中青年高血压1一般情况一般情况姓名:杨某 出生地:山东 性别:男 职业:在职 年龄:34岁 入院时间:2017-11-07 10:45 民族:汉族 记录时间:2017-11-07 10:59 婚况:已婚 病史陈述者:患者本人 发病节气:霜降 继发性高血压及中青年高血压2一般情况姓名:杨某出生地:山东继发性高血压及中青年主诉：反复头晕、头痛7余年，加重1月余。现病史：患者7年前发现血压升高，最高达180/100mmHg，但未规律用药治疗。1月前患者因出现颈部僵硬，于社区测血压达200/110mmHg，予“北京0号”1片“氨氯地平5mg bid”口服，症状缓解，血压降至160/100mmHg。后至青岛市中心医院心内科门诊就诊，予“代文、施慧达”口服降压，血压仍未达标，现由门诊以“高血压”收入院，入院证见：患者头胀痛、头晕不适，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不适，眠差，大小便可，喝水多，1年来体重减轻25Kg。继发性高血压及中青年高血压3主诉：反复头晕、头痛7余年，加重1月余。继发性高血压及中青既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病肾病”病史1月；“高脂血症”病史1月；“真红细胞增多症？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物过敏史，对酒精过敏。预防接种史随当地。继发性高血压及中青年高血压4既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病肾病”病史1个人史、婚育史、家族史：吸烟史20年，平均每日1包。父亲因“心肌梗死”去世，生前患“糖尿病”、“高血压”；母亲健在，患“糖尿病”。继发性高血压及中青年高血压5个人史、婚育史、家族史：吸烟史20年，平均每日1包。父亲因“体格检查T:36.5P:73次/分R:16 次/分 BP:140/100 mmHg 一般情况：口唇微绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率73次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音未叩出。肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。继发性高血压及中青年高血压6体格检查继发性高血压及中青年高血压6辅助检查2017-09-30 心脏彩超：1.左室壁增厚2.主动脉瓣轻度返流3.肺动脉瓣轻度返流4.左房稍大伴左室舒张功能减低 青岛市中心医院。2017-11-07 心电图：1.窦性心律2.T波低平本院。2017-11-07 随机血糖：15.9mmol/l本院。继发性高血压及中青年高血压7辅助检查继发性高血压及中青年高血压7入院诊断中医诊断：头痛病(肝阳上亢，脉络瘀阻证)西医诊断：1.原发性高血压（3级 极高危）2.高血压性心脏病？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病伴有血糖控制不佳 糖尿病性前期肾病 5.高脂血症 6.真性红细胞增多症？继发性高血压及中青年高血压8入院诊断中医诊断：头痛病(肝阳上亢，脉络瘀阻证)继发性高血压药物治疗拜阿司匹灵 0.1qn可定10mgqn复代文1片qd施慧达2.5mgbid代文80mgqn达美康60mgqd拜糖平50mgtid格华止0.5tid0.5qn静滴阿魏酸钠继发性高血压及中青年高血压9药物治疗拜阿司匹灵0.1qn继发性高血压及中青年高血压9入院后检查粪常规+OB、血常规、BNP、心肌酶、凝血机制、D-二聚体、甲功六项、肝功、肾功未见异常尿常规二项：葡萄糖3+，蛋白质+-，尿微量白蛋白172.5mg/l；血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l；糖化血红蛋白：10.7%；继发性高血压及中青年高血压10入院后检查粪常规+OB、血常规、BNP、心肌酶、凝血机制、D入院后完善检查B超结果回示：脂肪肝（轻度）脾门处低回声 副脾？；双侧颈总动脉内膜欠光滑；心内结构未见明显异常；前列腺钙化灶；双侧股动脉及双侧腘动脉内膜欠光滑；头部+胸部：1、颅脑CT平扫未见异常。2、双肺纹理增多 继发性高血压及中青年高血压11入院后完善检查B超结果回示：脂肪肝（轻度）脾门处低回声副脾提出问题1.中青年高血压应排除继发性高血压可能？2.中青年高血压特点及药物选择？3.双上肢血压差较大，原因分析继发性高血压及中青年高血压12提出问题1.中青年高血压应排除继发性高血压可能？继发性高血压继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）继发性高血压及中青年高血压13继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者继发性高血压及中青年高血压14筛查对象中、重度血压升高的年轻患者继发性高血压及中青年高血压病因：病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压继发性高血压及中青年高血压15病因：肾实质性高血压继发性高血压及中青年高血压15肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制继发性高血压及中青年高血压16肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏治治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压继发性高血压及中青年高血压17治疗：肾实质性高血压继发性高血压及中青年高血压17是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压继发性高血压及中青年高血压18是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压肾血管性高血压诊断：断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压继发性高血压及中青年高血压19诊断：肾血管性高血压继发性高血压及中青年高血压19治治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压继发性高血压及中青年高血压20治疗：肾血管性高血压继发性高血压及中青年高血压20病因及病因及发病机理：病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症继发性高血压及中青年高血压21病因及发病机理：原发性醛固酮增多症继发性高血压及中青年高血压发病机制：病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤继发性高血压及中青年高血压22发病机制：嗜铬细胞瘤继发性高血压及中青年高血压22病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治治疗：血管手术疗法主动脉缩窄继发性高血压及中青年高血压23病因：先天性或多发性大动脉炎主动脉缩窄继发性高血压及中青年高中青年高血压中青年高血压我国高血压患者当中的中青年比例持续上升中青年高血压患者目前占高血压患者约2/3中青年高血压达标率较低，低于老年患者70%中青年高血压患者（18-55岁）合并2项心血管病危险因素继发性高血压及中青年高血压24中青年高血压我国高血压患者当中的中青年比例持续上升继发性高血我国高血压患者当中的中青年比例持续上升年龄组人群高血压患病率年龄组人群高血压患病率()18-4418-44岁岁45-5945-59岁岁6060岁岁数据来源：1.中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3,201420092009年年-2010-2010年年9 9月期间全国月期间全国1313个省市个省市 50,171 50,171 例数据统计分析例数据统计分析“.现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年中青年高血压高血压的患病率呈持续上持续上升升趋势”20132013年中国高血压患者教育指南年中国高血压患者教育指南1 1继发性高血压及中青年高血压25我国高血压患者当中的中青年比例持续上升年龄组人群高血压患病率*The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients,ie,(SBP)-(DBP),was estimated for each age group Franklin SS,et al.Circulation 2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-(DBP)*年龄(年)DBP为主为主SBP为主为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年龄相关性继发性高血压及中青年高血压26*ThedifferencebetweenSBPa2014 JNC82014 JNC8美国成人高血压治疗指南美国成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg。(年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级)NICENICE高血压指南高血压指南20112011年龄55岁的高血压患者首选首选ARBARB或ACEI降压治疗ASH/ISHASH/ISH高血压指南高血压指南20132013年龄300万万人人-年年的的亚亚太太地地区区人人群群队队列列研研究究发发现现，中中青青年年（60岁岁）SBP每每降降低低10mmHg，卒卒中中和和缺缺血血性性心心脏脏病病获获益益分分别别是是高高龄龄人人群群（70岁岁）近近2倍和倍和3倍倍事件风险降低继发性高血压及中青年高血压28中青年高血压，及早强化降压，获益更多一项入选425,325例中青年高血压病生理机制：中青年高血压病生理机制：更显著的更显著的RAASRAAS激活激活纳入原发性高血压100例，按照年龄分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管紧张素II水平。JournalofChinesePracticalDiagnosisandTherapy,2011,25(7):633-5.卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（英国高血压学会（BHS）高血压指南）高血压指南2004强调强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（中青年人群（5555岁）肾素水平高于老年岁）肾素水平高于老年中国患者继发性高血压及中青年高血压29中青年高血压病生理机制：更显著的RAAS激活纳入原发性高血患者比例()超重和肥胖患者比例在中青年比例最高代谢综合征的风险高我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比例显著高于老年患者超重和肥胖比例显著高于老年患者代谢综合征风险高代谢综合征风险高HeL,etal.BMCPublicHealth.2012Jan16;12:34.继发性高血压及中青年高血压30患者比例()超重和肥胖患者比例在中青年比例最高我国中青年人肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高动脉僵硬度高心血管事件风险高HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume2014,ArticleID621437,11pagesMICKD卒中卒中继发性高血压及中青年高血压31肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关HindawiPub肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄5658岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.2005Mar;45(3):356-62.入选10例1842岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS变化PRA,ng/hmlACE,U/Ip0.05p0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖肥胖精神压力精神压力糖尿病糖尿病EndocrJ.2001Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血浆ACE测量，比较两人群RAAS变化ACE,nmol/min/mlp0.001继发性高血压及中青年高血压32肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活入选19例肥胖和19多项指南一致推荐多项指南一致推荐RAASiRAASi是年轻高血压起始首选降压是年轻高血压起始首选降压ASH/ISH社区高血压指南社区高血压指南 20132无并发症、60岁岁的一级高血压患者（非黑人），首首选选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的中高剂量起始治疗是完全可以接受的英国高血压指南英国高血压指南20111推荐年龄55岁岁高血压患者起始起始ACEI 或ARB降压继发性高血压及中青年高血压33多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/针对青年高血压患者我们应该采取针对青年高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？什么药物治疗策略？对于年龄小于对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量；首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量。继发性高血压及中青年高血压34针对青年高血压患者我们应该采取对于年龄小于65岁的高血压患者关于双上肢血压差较大关于双上肢血压差较大据柳叶刀2012年1月30日在线发表的一项Meta分析，如果患者双臂收缩压差值15mmHg，可能提示患有无症状性外周血管疾病。12%15%的受试者双臂收缩压差值介于1015mmHg，且与外周血管疾病呈低敏感性和高特异性相关。5项有关收缩压与有创性血管造影术检查结果相关性的研究显示，双臂收缩压差值10mmHg与血压较低一侧锁骨下动脉狭窄呈高度相关。继发性高血压及中青年高血压35关于双上肢血压差较大据柳叶刀2012年1月30日在线发表无创性血管疾病评估研究汇总结果显示，双臂收缩压差值15mmHg不仅与外周血管疾病(敏感性为15%，特异性为96%)，还与脑血管疾病(敏感性为8%，特异性为93%)以及心血管疾病和全因死亡率提高相关。应将测量双臂血压差值应作为常规医疗检查的一部分，无论医生还是患者自测，最好测量双臂血压。继发性高血压及中青年高血压36无创性血管疾病评估研究汇总结果显示，双臂收缩压差值15m回看病历1.完善肾血管彩超、肾上腺彩超、双上肢血管彩超，预约中2.继续观察血压变化，调整降压药物，偏重RASS药物的调整继发性高血压及中青年高血压37回看病历1.完善肾血管彩超、肾上腺彩超、双上肢血管彩超，预约继发性高血压及中青年高血压38谢谢继发性高血压及中青年高血压38此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！继发性高血压及中青年高血压39此课件下载可自行编辑修改，供参考！继发性高血压及中青年高血压