胆道疾病指南课件

胆道疾病DiseasesofBiliarytract胆道疾病DiseasesofBiliary1掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、2解解 剖剖 生生 理理解剖生理3解剖解剖1.肝内胆管肝内胆管毛细胆管毛细胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管2.肝外胆管肝外胆管肝总管肝总管胆总管及胆囊胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊分颈、体、底部胆囊三角：胆囊三角：由由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆囊管、肝总管、肝脏组成解剖1.肝内胆管毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管2.肝外胆4胆道疾病指南课件5 左右肝管左右肝管:左肝管长左肝管长1.5cm，右肝管长，右肝管长1cm，直径均为直径均为0.3cm。肝总管肝总管:长约长约3-5cm,直径约为直径约为0.4-0.6cm，来，来自肝叶自肝叶(段段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。即副肝管。术中注意识别。胆总管胆总管:长约长约7-9cm，直径约为，直径约为0.6-0.8cm。在。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，右侧下行，70与胰管汇合成膨大的与胰管汇合成膨大的Vater壶壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕，汇合处有括约肌围绕(称称Oddi括约肌括约肌)可控制可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均6胆道疾病指南课件7胆囊的解剖 胆囊呈梨形长胆囊呈梨形长8-12cm，宽，宽3-5cm，容积，容积40-60ml，分，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，袋，结石常嵌顿于此。结石常嵌顿于此。胆囊管长胆囊管长2-3cm，直径，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。脉。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。重要意义。胆囊的解剖胆囊呈梨形长8胆道疾病指南课件9胆道疾病指南课件10胆道疾病指南课件11生理功能生理功能分泌分泌、储存、储存、浓缩、输送胆汁、浓缩、输送胆汁生理功能分泌、储存、浓缩、输送胆汁12胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的分泌胆汁的分泌：肝脏分泌肝脏分泌8001200ml/d。胆汁。胆汁 的成分的成分：水：水(97%)胆盐，胆色素，脂质胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。PH 6.08.8。胆汁的作用胆汁的作用：乳化脂肪，协助脂溶性维生素乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁；抑制肠；抑制肠道内细菌和内毒素生成；道内细菌和内毒素生成；中和胃酸。中和胃酸。胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋、促胰液素、迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌泌；交感；交感神经兴奋神经兴奋、生长抑素、胰多肽抑制、生长抑素、胰多肽抑制胆汁分胆汁分泌。泌。胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌：肝脏分泌813胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至14胆囊的生理功能浓缩、储存、排出胆汁 1.浓缩功能浓缩功能:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。2.排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)、迷走神经、迷走神经收收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关缩。胆囊排空与进食的种类和量有关，小肠粘，小肠粘膜分泌胆囊收缩素膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，使胆囊收缩；刺激；刺激迷走神经时胆囊收缩，迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使氏括约肌松弛，使胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩，抑制胆汁的排泄。抑制胆汁的排泄。3.分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊的生理功能浓缩、储存、排出胆汁1.浓缩功能:浓缩胆15特殊检查特殊检查特殊检查16B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 80%左右左右 肝内胆管肝内胆管 90%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导、取石超：引导、取石B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内917胆道疾病指南课件18X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石(二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊19(四四)经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC Transhepatic Cholangiography,PTC）及置管引流术及置管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous20(五五)内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography,Retrograd Cholangiopancreatography,ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic自下而上了21(六六)术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影(七七)CT：为无创检查为无创检查(六)术中、术后直接胆管造影术(七)CT：为无创检查22（八）纤维胆道镜检查（八）纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等（九）核磁共振（九）核磁共振 及及MRCP可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况（八）纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等（九）23胆石症发生在胆囊和胆管的结石 胆囊结石多于胆管结石，胆固醇胆囊结石多于胆管结石，胆固醇 结石多于结石多于胆色素结石胆色素结石 胆石症24胆石的类型胆结石部位胆结石部位：60%胆囊、胆囊、40%胆管；胆管；胆石成分分类：胆石成分分类：胆固醇结石：胆固醇结石：80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，质硬，剖面呈放射状。质硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石：胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不线不显影。显影。混合性结石：混合性结石：胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，钙盐较多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。胆石的类型胆结石部位：25胆石病因胆道感染：胆道感染：大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素 水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素：代谢因素：胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。成胆固醇结石。胆石病因胆道感染：26胆胆 囊囊 结结 石石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）胆囊结石（Cholecystolithiasis）27流行病学女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation 自然人群发病率自然人群发病率10%20-40%胆囊结石没有症状即所谓胆囊结石没有症状即所谓“静止结静止结石石”，或很少症状，仅在尸检或在，或很少症状，仅在尸检或在B超检查超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。时偶然发现，故实际发病率较临床为高。流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见28有症状胆囊结石的临床表现（1）消化不良等胃肠道症状，常误诊为“胃病”（2）胆绞痛（3）Mirizzi综合症（4）胆囊积液（5）其它胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌有症状胆囊结石的临床表现（1）消化不良等胃肠道症状，常误29诊断临床病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI）诊断临床病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI）30治疗首选腹腔镜胆囊切除术1.结石直径超过3cm2.合并需要开腹的手术3.伴胆囊息肉1cm4.胆囊壁增厚5.儿童胆囊结石6.合并瓷化胆囊7.合并糖尿病.8.肺功能障碍者腹腔镜胆囊切除术9.边远或交通不发达地区、野外工作人员10.发现胆结石10年以上治疗首选腹腔镜胆囊切除术31胆总管探查指征：胆总管探查指征：a a有黄疸病史有黄疸病史b b术中扪到胆总管结石术中扪到胆总管结石c c术前、术中造影见胆总管结石术前、术中造影见胆总管结石d d术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张1.0cm1.0cm，或狭窄、炎症者或狭窄、炎症者e e胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变f f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆总管探查指征：a有黄疸病史32腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)腹腔镜胆囊切除术(LC)33胆道疾病指南课件34胆道疾病指南课件35急性胆囊炎95%为结石性胆囊炎5%为非结石性胆囊炎急性胆囊炎36急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻、细菌感染急性结石性胆囊炎病因胆囊管37急性胆囊炎急性胆囊炎病理病理 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎急性胆囊炎病理胆囊管梗阻38脓液进入胆管可致胆管炎、胰腺炎，结石及炎症侵破十二指肠形成瘘，反复的炎症会转变为慢性胆囊炎。脓液进入胆管可致胆管炎、胰腺炎，39 临床表现及诊断临床表现及诊断1症状：右上腹阵发性绞痛症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐；寒战发烧右肩背部，可伴恶心、呕吐；寒战发烧2体征：右上腹压痛，肌紧张，体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查：辅助检查：WBC:WBC:早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：胆囊增大，壁增厚，双层超：胆囊增大，壁增厚，双层临床表现及诊断1症状：右上腹阵发性绞痛40鉴别诊断消化道穿孔，急性胰腺，高位阑尾炎，肝脓肿，右侧肺炎、胸膜炎等鉴别诊断消化道穿孔，急性胰腺，高位阑尾炎，肝脓肿，右侧肺41治治 疗疗2手术治疗：手术治疗：(1)(1)胆囊切术除胆囊切术除 发病发病48-72h48-72h内内；非手术治疗非手术治疗后症状加重者后症状加重者；有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并急性坏死性胰腺炎等并发症者发症者1.非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等抗炎治疗等治疗2手术治疗：1.非手术治疗：用于单纯性胆囊炎42（2）部分胆囊切除术）部分胆囊切除术 (3)胆囊造口术：高危病人、解剖不清者，胆囊造口术：高危病人、解剖不清者，先行造口引流，先行造口引流，3月后再行胆囊切除月后再行胆囊切除（4）超声或）超声或CT导引下经皮胆囊穿刺超声导引下经皮胆囊穿刺超声引流术引流术 （2）部分胆囊切除术43慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果90%以上合并胆囊结石慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果44慢性胆囊炎病理慢性胆囊炎病理 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩慢性胆囊炎病理胆囊炎症反复发作45慢性胆囊炎的临床表现慢性胆囊炎的临床表现1症状：症状：不典型不典型 多有胆绞痛病史多有胆绞痛病史 腹胀、嗳气、隐痛腹胀、嗳气、隐痛、厌油厌油，有时右季肋部、腰背部隐有时右季肋部、腰背部隐 痛，易与胃病相混。痛，易与胃病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：胆囊缩小超：胆囊缩小、无收缩功能无收缩功能慢性胆囊炎的临床表现1症状：不典型46诊断有腹痛发作并胆囊结石者提示慢性胆囊炎的诊断。B超检查首选，可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石诊断有腹痛发作并胆囊结石者提示慢性胆囊炎的诊断471手术治疗：对手术治疗：对慢性胆囊炎并胆囊结石者慢性胆囊炎并胆囊结石者行胆囊切除术行胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除。2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)(1)低脂饮食低脂饮食(2)(2)利胆利胆(3)(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)(4)中医治疗中医治疗慢性胆囊炎的治疗慢性胆囊炎的治疗1手术治疗：对慢性胆囊炎并胆囊结石者慢性胆囊炎的治疗48胆管结石胆管结石choledocholithiasis原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石胆管结石choledocholithiasis原发性49肝外胆管结石病理病理:急、慢性胆管炎：胆管梗阻，近端扩张。急、慢性胆管炎：胆管梗阻，近端扩张。全身感染：脓毒症；可并发胆道出血。全身感染：脓毒症；可并发胆道出血。肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎。胆源性胰腺炎。肝外胆管结石病理:50临床表现及诊断临床表现及诊断Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸三联征：腹痛、寒战发热、黄疸体检：剑突下和右上腹部有深压痛，肝区叩体检：剑突下和右上腹部有深压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大击痛，胆囊肿大Lab：WBC升高，血清胆红素升高，血清转升高，血清胆红素升高，血清转氨酶升高氨酶升高影像学检查：影像学检查：B超，超，PTC、ERCP、MRCP、CT。临床表现及诊断Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸51治疗治疗 1 非手术治疗非手术治疗 抗菌；解痉；利胆；纠正水电及抗菌；解痉；利胆；纠正水电及 酸碱平衡紊乱；加强营养；护肝。酸碱平衡紊乱；加强营养；护肝。治疗522 2 手术治疗的原则手术治疗的原则(1)(1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解除胆管梗阻狭窄 (3)(3)保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅方法方法:(1)胆管切开取石，胆管切开取石，T管引流；管引流；可行术可行术 中胆道镜检或术中胆道造影中胆道镜检或术中胆道造影 (2)胆肠吻合术：胆管空肠胆肠吻合术：胆管空肠Roux-Y吻合吻合适于：适于：1 胆总管下端炎性狭窄梗阻无法胆总管下端炎性狭窄梗阻无法 解除；解除；2 胆胰汇合异常；胆胰汇合异常；3 胆管因病胆管因病 变部分切除无法再吻合变部分切除无法再吻合2手术治疗的原则(1)尽可能取尽结石方法:(1)胆管53胆道疾病指南课件54胆道疾病指南课件55（3）手术或经内镜下Oddi括约肌成形及取石术使用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤是已切除胆囊者。56胆道疾病指南课件57肝内胆管结石我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见 左侧右侧左侧右侧，多见左外叶及右后叶，多见左外叶及右后叶常合并肝外胆管结石常合并肝外胆管结石 病理改变具有肝外胆管结石的特征外，病理改变具有肝外胆管结石的特征外，还有还有 肝胆管狭窄梗阻肝胆管狭窄梗阻 胆内管炎胆内管炎 肝胆管癌肝胆管癌肝内胆管结石我国农村仍然较常见58临床表现及诊断临床表现及诊断无症状或仅有肝区及胸背部胀痛不适梗阻并感染时有寒战、高烧，甚至急性化脓梗阻性胆管炎的表现肝脓肿、胆管支气管瘘，胆汁性肝硬化体检：不对称性肝肿大，肝区压痛及叩击痛实验室检查：白细胞升高，肝酶学异常。诊断诊断：症状及影像学检查（：症状及影像学检查（B超超、PTC、CT、MRCP）临床表现及诊断无症状或仅有肝区及胸背部胀痛不适59治疗1.手术治疗为主原则：取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染灶，恢复通畅的胆汁引流，预防复发。a.高位胆管切开取石b.胆肠内引流、c.肝叶段切除2.中西医治疗3.残石的处理治疗1.手术治疗为主60 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstru61病因 结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆62病理 胆道完全梗阻、胆管内化脓感染胆道完全梗阻、胆管内化脓感染胆压胆压20cmH2O，胆血返流。，胆血返流。胆压胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、，引起脓毒症、MODS。病理63临床表现 急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds五联五联征征：Charcot三联征三联征 休克、精神症状休克、精神症状 Reynolds五联征五联征:腹痛、腹痛、寒战高热寒战高热 39-40、黄疸、黄疸、休克休克P120、神志改变。、神志改变。WBC2万、血小板万、血小板凝血凝血酶原时间延长。酶原时间延长。B超检查，必要时超检查，必要时CT、MRCP。临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds64诊断治疗诊断诊断 Reynolds五联征五联征表现、实验室及音像学检查 治疗治疗 原则：紧急手术、解除胆道、减压引流。原则：紧急手术、解除胆道、减压引流。1 非手术治疗：抗感染、抗休克、纠酸、激素、非手术治疗：抗感染、抗休克、纠酸、激素、维维K、吸氧、吸氧 降温降温 2 手术：救命第一，简单有效。手术：救命第一，简单有效。胆总管切开减压取石、管引流胆总管切开减压取石、管引流 PTCD ENAD 3 后续治疗后续治疗诊断治疗诊断65胆道蛔虫症胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tract）胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTr66病病 因因1.肠功能紊乱肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调67病病 理：理：蛔蛔 虫虫 入入 胆胆 道道不全阻塞胆道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心虫体形成结石核心 无黄疸无黄疸 细菌进入细菌进入胆汁逆入胰管胆汁逆入胰管胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道68临床表现临床表现1.腹痛：突发，钻顶样腹痛：突发，钻顶样 体征轻体征轻 间隙性间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。发热、黄疸：继发胆道感染。4.4.实验室检查：实验室检查：WBC WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高轻度升高，嗜酸粒细胞升高临床表现1.腹痛：突发，钻顶样2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫69诊诊 断断1临床表现临床表现2辅助检查：辅助检查：B B超超 ERCP ERCP3鉴别诊断：胆石症鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔诊断1临床表现2辅助检查：B超ERCP3鉴别诊断：70治治 疗疗 1非手术治疗：非手术治疗：解痉、止痛解痉、止痛；驱虫、利胆驱虫、利胆；抗感染；十二指肠镜取虫抗感染；十二指肠镜取虫 2手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染非手术治疗无效伴胆道感染治疗1非手术治疗：2手术治疗：71胆总管探查引流术胆总管探查引流术原则原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。取尽结石、解除梗阻、通畅引流。目的目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。管引流。指征指征:有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚以上、或胆管壁增厚胆胆(肝肝)总管内有结石、蛔虫、总管内有结石、蛔虫、肿瘤等肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者者肝胆管结石肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段段)有有萎缩或肿大者萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有静脉胆道造影有“滞留密度增加征滞留密度增加征”等。等。注意注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。一般应切除胆囊。胆总管探查引流术原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引72胆总管探查引流术胆总管探查引流术胆总管探查引流术73胆总管空肠吻合胆总管空肠吻合 胆总管空肠吻合74十二指肠乳头切开成形术十二指肠乳头切开成形术十二指肠乳头切开成形术75肝叶切除术肝叶切除术肝内胆管结石多肝内胆管结石多 局限于一侧肝叶局限于一侧肝叶(段段)内内 肝组织有萎缩肝组织有萎缩肝叶切除术762溶石疗法：溶石疗法：通过通过T管灌注溶石药物管灌注溶石药物3机械取石方法：机械取石方法：通过通过T管瘘道置入胆道镜取石管瘘道置入胆道镜取石4中西医结合治疗中西医结合治疗：2溶石疗法：3机械取石方法：4中西医结合治疗：77继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎78SummarySummary79Diseases of Biliary tractEtiology1.The relative concentration of Cholesterol,lecithin and bile salts 2.Stasis of cystic bileCholecystolithiasisDiseasesofBiliarytractEtiol80Clinical Manifestation and Diagnosis1.Symptom:pain vomiting2.Sign:Murphy sign 3.Examination Ultrasonography ClinicalManifestationandDia81Treatmant1.Medical Treatment2.Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy Treatmant1.MedicalTreatment82Primary Cholelithes Etiology 1.Infection of bile duct 2.Obstruction of bile duct PrimaryCholelithesEtiology83Clinical Manifestation and Diagnosis1.Symptom and Sign:Charcots Symptom:abdominal pain,fever,jaundice.Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCPClinicalManifestationandDia84Treatment1.Medical Treatment2.Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainage Treatment1.MedicalTreatment85病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1.1.胆固醇过饱和：胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2 2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。病因（一）代谢改变1.胆固醇过饱和：2胆红素增高症：（86病因病因 胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:基本因素基本因素（一）寄生虫感染：一）寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙（三）胆汁淤滞三）胆汁淤滞：病因胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：（二）87病理病理 原发性胆管结石原发性胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆管溃疡胆管溃疡 败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克 胆道出血胆道出血 胆管狭窄胆管狭窄 肝硬化肝硬化病理原发性胆管结石88胆道疾病指南课件89胆道疾病指南课件90胆道疾病指南课件91胆道疾病指南课件92胆道疾病指南课件93胆道疾病指南课件94胆道疾病指南课件95