肺结核、尘肺课件

肺结核、尘肺 肺结核、尘肺 肺结核肺结核n n概述：结核病是由概述：结核病是由结核杆菌结核杆菌侵入机体产生侵入机体产生的一种全身性常见传染病。由于传播途径的一种全身性常见传染病。由于传播途径主要是带菌的主要是带菌的飞沫及尘粒经呼吸道飞沫及尘粒经呼吸道侵入，侵入，所以所以80%80%在肺部发病。因此肺结核在结核病在肺部发病。因此肺结核在结核病学中占重要地位。学中占重要地位。n n结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于菌量、结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于菌量、毒力及免疫力状态差异，在肺内引起不同毒力及免疫力状态差异，在肺内引起不同的病变，分三种基本病变：的病变，分三种基本病变：肺结核概述：结核病是由结核杆菌侵入机体产生的一种全身性常见传基本病变n n1、渗出性病变渗出性病变：即肺泡腔内见浆细胞、白：即肺泡腔内见浆细胞、白细胞及巨细胞渗出。呈浆液性或纤维素性细胞及巨细胞渗出。呈浆液性或纤维素性肺泡炎。肺泡炎。n n2、增殖性病变增殖性病变：即结核性肉芽肿形成，：即结核性肉芽肿形成，它是干酪坏死为中心，外周由类上皮细胞、它是干酪坏死为中心，外周由类上皮细胞、朗罕氏巨细胞和淋巴细胞组成。朗罕氏巨细胞和淋巴细胞组成。基本病变1、渗出性病变：即肺泡腔内见浆细胞、白细胞及巨细胞渗基本病变n n3、变质性病变质性病变变：即表现为小叶、肺：即表现为小叶、肺段或肺叶范围的干酪坏死性炎症，若段或肺叶范围的干酪坏死性炎症，若干酪坏死炎症被纤维组织包裹即形成干酪坏死炎症被纤维组织包裹即形成结核瘤结核瘤。三种病变常同时存在三种病变常同时存在 于一个病灶内，而于一个病灶内，而以其中某一种病变为主。以其中某一种病变为主。基本病变3、变质性病变：即表现为小叶、肺段或肺叶范围的干酪临床表现临床表现n n可无任何临床症状；可无任何临床症状；n n咳嗽、咯血和胸痛；咳嗽、咯血和胸痛；n n全身中毒症状：低热、乏力及消瘦等。全身中毒症状：低热、乏力及消瘦等。临床表现可无任何临床症状；诊断与分期n n诊断诊断：接触史：接触史 痰检结核菌、痰培养痰检结核菌、痰培养 纤维支气管镜纤维支气管镜 分期分期：临床：临床 X X线表现线表现 痰菌检查痰菌检查诊断与分期诊断：接触史分期分期n n1 1、进展期进展期：新发现活动性病灶，病变较新发现活动性病灶，病变较以前增大、增多，出现空洞或空洞较以前以前增大、增多，出现空洞或空洞较以前增大，痰内结核菌阳性。增大，痰内结核菌阳性。n n2 2、好转期好转期：病变较前缩小，空洞闭合或：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰检转阴缩小，痰检转阴连续连续3 3个月，每月至少一次个月，每月至少一次涂片或集菌法检查均为阴性。涂片或集菌法检查均为阴性。分期1、进展期：新发现活动性病灶，病变较以前增大、增多，出分期分期n n3 3、稳定期稳定期：病变无活动：病变无活动，空洞闭合，痰，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在内结核菌连续阴性在6 6个月以上。空洞仍然个月以上。空洞仍然存在，痰内结核菌连续阴性存在，痰内结核菌连续阴性1 1年以上，此属年以上，此属临床治愈。再经临床治愈。再经2 2年如病变仍无活动性，年如病变仍无活动性，痰痰内结核内结核菌仍持续阴性菌仍持续阴性，视为临床痊愈。有，视为临床痊愈。有空洞者需观察空洞者需观察3 3年才能视为痊愈。年才能视为痊愈。分期3、稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在结核病的分类n n19781978年分型：年分型：型型：原发型肺结核。：原发型肺结核。型型 血行播放型肺结核。血行播放型肺结核。型型浸润型肺结核，浸润型肺结核，是继发性肺结核的主要类型。肺部渗出、是继发性肺结核的主要类型。肺部渗出、浸润及浸润及或不同程度的干酪样病变，可见或不同程度的干酪样病变，可见空洞形成。干酪性肺炎和结核球也属此型。空洞形成。干酪性肺炎和结核球也属此型。型型慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核。型型 结核性结核性胸膜炎（临床上已排除其它原因的胸膜炎）。胸膜炎（临床上已排除其它原因的胸膜炎）。结核病的分类1978年分型：型：原发型肺结核。型 血行播结核病的分类n n现在用的是现在用的是19981998年的分型：年的分型：型型 原发性肺原发性肺结核。结核。型型血血行播散型肺结核行播散型肺结核。型型 继发继发性肺结核。性肺结核。型型结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。型型 其它其它肺外结核。肺外结核。结核病的分类现在用的是1998年的分型：型 原发性肺结核。原发型肺结核（原发型肺结核（型型）n n概念概念：机体初次感染结核菌所引起的肺结机体初次感染结核菌所引起的肺结核称原发性肺结核核称原发性肺结核。最常见于儿童及青年。最常见于儿童及青年。n n病理病理：结核杆菌经呼吸道吸入后，经支气结核杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡内，在肺实管、细支气管、肺泡管到肺泡内，在肺实质内产生急性渗出性病变，其大小多为质内产生急性渗出性病变，其大小多为0.5-2cm0.5-2cm，这种局限性实变称为，这种局限性实变称为原发病灶原发病灶。原发型肺结核（型）概念：机体初次感染结核菌所引起的肺结核称n n同时原发灶内的结核杆菌很快经淋巴管向局部同时原发灶内的结核杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起结核性淋巴结蔓延，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎淋巴管炎和淋巴结炎。原发原发病灶病灶、局部淋巴管炎和淋巴结炎三者合起、局部淋巴管炎和淋巴结炎三者合起来为原发综合征来为原发综合征。一般情况下原发灶很快吸收一般情况下原发灶很快吸收好转，仅留下肺门和纵隔淋巴结结核（好转，仅留下肺门和纵隔淋巴结结核（胸内淋胸内淋巴结结核巴结结核），如果恶化可引起播散。），如果恶化可引起播散。肺结核、尘肺课件原发综合征原发综合征X X线表现线表现n n原发综合征：原发综合征：n n（1 1）原发病灶原发病灶：多发生于外周多发生于外周胸膜下胸膜下，呈，呈圆形、类圆形或絮片状边缘模糊阴影，较圆形、类圆形或絮片状边缘模糊阴影，较大的病灶似节段性肺炎。病变多位于大的病灶似节段性肺炎。病变多位于上叶上叶的下部或下叶的上部的下部或下叶的上部。原发综合征X线表现原发综合征：原发综合征原发综合征X X线表现线表现n n（2 2）淋巴管炎淋巴管炎：自原发病灶向肺门纵隔引自原发病灶向肺门纵隔引流的淋巴管炎，表现为一条或数条索条状流的淋巴管炎，表现为一条或数条索条状阴影，自病灶伸向肺门。阴影，自病灶伸向肺门。n n（3 3）淋巴结炎淋巴结炎：包括肺门淋巴、纵隔淋巴包括肺门淋巴、纵隔淋巴结均增大。结均增大。以上三征典型时构成以上三征典型时构成哑铃状哑铃状，又称，又称双极期双极期。原发综合征X线表现（2）淋巴管炎：自原发病灶向肺门纵隔引流的原发型肺结核，原发综合征原发型肺结核，原发综合征肺结核、尘肺课件胸内淋巴结核胸内淋巴结核X X线表现线表现n n结节型结节型：（1）气管旁及纵隔气管旁淋巴淋巴结炎结炎，表现为上纵隔影向两侧肺野凸出，右侧明显。单个淋巴结增大呈半弧形凸出，多个淋巴结呈波浪形凸出。（2）肺门淋肺门淋巴结炎巴结炎，表现为肺门影扩大，肺门角消失或凸出，右下肺动脉和右侧心缘不清。左侧肺门与心影重叠显示不佳；胸内淋巴结核X线表现结节型：（1）气管旁及纵隔气管旁淋巴结胸内淋巴结核胸内淋巴结核X X线表现线表现n n（3）气管气管隆突下淋巴结炎隆突下淋巴结炎，分叉处淋巴结汇集右肺浅层和左肺深层淋巴结；所以两肺病变均可引起淋巴结肿大。n n炎症型炎症型：主要变化为肿大肺门淋巴结伴周围炎，可使增大淋巴结边缘模糊，X线表现为肺门影增大、边缘模糊。胸内淋巴结核X线表现（3）气管隆突下淋巴结炎，分叉处淋巴结汇肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型型）n n概念概念：一定数量的结核杆菌进入血液循环一定数量的结核杆菌进入血液循环则可引起血行播散型肺结核则可引起血行播散型肺结核。结核杆菌可结核杆菌可来自于原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴来自于原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结结核的破溃，或来自于体内其它脏器结结结核的破溃，或来自于体内其它脏器结核病灶的恶化融解。根据结核杆菌侵入血核病灶的恶化融解。根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为可分为急性和亚急性粟粒性肺结核急性和亚急性粟粒性肺结核。血行播散型肺结核（型）概念：一定数量的结核杆菌进入血液循环急性粟粒型急性粟粒型肺结核肺结核n n由于由于大量的结核杆菌一次或短时间内数次大量的结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环侵入血液循环所引起所引起，多见于儿童及原发，多见于儿童及原发性肺结核阶段。导致大量针尖至粟粒大小性肺结核阶段。导致大量针尖至粟粒大小的结节，均匀弥散分布于两肺野，一般上的结节，均匀弥散分布于两肺野，一般上部结节较下部大而密集，进展时可融合成部结节较下部大而密集，进展时可融合成片状，好转时可吸收或硬结可钙化。片状，好转时可吸收或硬结可钙化。急性粟粒型肺结核由于大量的结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液急性粟粒急性粟粒型肺结核型肺结核n n此型病灶分渗出渗出性性与增殖增殖性性两种。渗出灶是由于结核菌数量大、毒力强、入侵迅速，因而造成起病急促，常见寒战、高热、盗汗、呼吸困难，痰中带血；急性粟粒型肺结核此型病灶分渗出性与增殖性两种。渗出灶是由于结X X线表现线表现n n胸部平片胸部平片：n n（1 1）小于）小于1mm1mm的病灶很难发现。的病灶很难发现。n n（2 2）早期结节形成只表现为肺纹理增多，变）早期结节形成只表现为肺纹理增多，变粗或呈细网状影；发病粗或呈细网状影；发病3-4W3-4W后表现为两肺野后表现为两肺野从肺尖到肺底均匀分布的粟粒样大小结节阴从肺尖到肺底均匀分布的粟粒样大小结节阴影，大小一般在影，大小一般在1-2mm1-2mm、边缘清楚，密度均匀，、边缘清楚，密度均匀，即所谓的即所谓的“三均三均”（大小均匀（大小均匀、分布、分布均匀均匀、密度密度均匀均匀）现象现象。X线表现胸部平片：X X线表现线表现n n（3 3）有时可见到原发肺结核残留影。）有时可见到原发肺结核残留影。n n（4 4）治疗及时，粟粒病灶可吸收、消散或）治疗及时，粟粒病灶可吸收、消散或纤维化、硬结；恶化时，形成大块干酪化纤维化、硬结；恶化时，形成大块干酪化病灶。病灶。n n透视透视：可无明显表现，常见两肺透亮度低，：可无明显表现，常见两肺透亮度低，偶见毛玻璃样改变。偶见毛玻璃样改变。X线表现（3）有时可见到原发肺结核残留影。肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件亚急性及亚急性及慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核n n系系小量小量的结核菌的结核菌多次多次侵入血流在肺部形成侵入血流在肺部形成的病灶。的病灶。病程长病程长且反复发作，因而出现新且反复发作，因而出现新老病灶共存或交替，一般肺上部病变较陈老病灶共存或交替，一般肺上部病变较陈旧、中部为增殖灶、下部为渗出灶，也可旧、中部为增殖灶、下部为渗出灶，也可混存和融合。患者平息期无明显症状，往混存和融合。患者平息期无明显症状，往往因肺外结核病而就诊而查出。往因肺外结核病而就诊而查出。亚急性及慢性血行播散型肺结核系小量的结核菌多次侵入血流在肺部X X线表现线表现n n病灶大小不一，从粟粒到病灶大小不一，从粟粒到1cm1cm，新老不齐，新老不齐，有渗出，有增殖，有硬结钙化，分布有渗出，有增殖，有硬结钙化，分布不均不均匀，即出现匀，即出现“三不均三不均”（大小（大小不均不均、分布、分布不不均均、密度、密度不均不均）。一般上部病灶较陈旧，一般上部病灶较陈旧，下部较新鲜。恶化后可形成下部较新鲜。恶化后可形成空洞空洞及及支气管支气管播散播散。X线表现病灶大小不一，从粟粒到1cm，新老不齐，有渗出，有增肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件继发继发型肺结核型肺结核（型型）n n继继 发发 性性 肺肺 结结 核核（secondary secondary pulmonary pulmonary tuberculosistuberculosis）为成人结核中最常见的类型。）为成人结核中最常见的类型。n n多多为为已已静静止止的的原原发发病病灶灶的的重重新新活活动动，或或为为外外源源性再感染。性再感染。n n由由于于机机体体对对结结核核菌菌已已产产生生特特异异性性免免疫疫力力，病病变变常常局局限限于于肺肺的的一一部部，多多在在肺肺尖尖、锁锁骨骨下下区区（上上肺尖、后段）及下叶背段肺尖、后段）及下叶背段。继发型肺结核（型）继发性肺结核（secondary pulX X线表现线表现n n渗出渗出性病变性病变：呈斑片状、云絮状，密度较呈斑片状、云絮状，密度较淡，边界模糊不清，可以累及一个小叶、淡，边界模糊不清，可以累及一个小叶、肺段或数个肺段，甚至一个肺叶。肺段或数个肺段，甚至一个肺叶。以锁骨以锁骨上下区和下叶背段多见上下区和下叶背段多见。n n增殖性病变增殖性病变：多为小点状，密度混杂，以：多为小点状，密度混杂，以锁骨上下区锁骨上下区多见，若治疗不当，机体抵抗多见，若治疗不当，机体抵抗力低下，迅速形成渗出灶，最后可转化为力低下，迅速形成渗出灶，最后可转化为干酪性肺炎。干酪性肺炎。X线表现渗出性病变：呈斑片状、云絮状，密度较淡，边界模糊不清X X线表现线表现n n如治疗得当，病灶可吸收好转，形成纤维如治疗得当，病灶可吸收好转，形成纤维化或硬结。化或硬结。n n空洞空洞：以上病灶都可溶解形成空洞，：以上病灶都可溶解形成空洞，分无分无壁、薄壁、张力、干酪厚壁空洞壁、薄壁、张力、干酪厚壁空洞。多呈圆。多呈圆形或卵圆形或不规则，余肺野可见由空洞形或卵圆形或不规则，余肺野可见由空洞播散而来的广泛或散在的支气管播散灶，播散而来的广泛或散在的支气管播散灶，呈大小不等的点状可片状阴影。呈大小不等的点状可片状阴影。X线表现如治疗得当，病灶可吸收好转，形成纤维化或硬结。n n结核球结核球：2cm2cm以上干酪病灶被纤维包膜包裹，以上干酪病灶被纤维包膜包裹，多为多为2-3cm2-3cm。多发生于。多发生于上叶尖后段及下叶背段，上叶尖后段及下叶背段，多为单发。多为单发。X X线表现为边缘光滑清楚之球形或线表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形阴影。密度较高且均匀，内可见钙近似球形阴影。密度较高且均匀，内可见钙化灶，周围多可见卫星灶化灶，周围多可见卫星灶，动态观察一般无，动态观察一般无明显变化，当抵抗力低下时可增大并坏死形明显变化，当抵抗力低下时可增大并坏死形成空洞。成空洞。X X线表现线表现 X线表现X X线表现线表现n n干酪性肺炎干酪性肺炎：少见，是：少见，是结核病最严重结核病最严重的一的一种。临床发展迅速，以往称之为奔马痨，种。临床发展迅速，以往称之为奔马痨，全身中毒病状及肺实变的全身中毒病状及肺实变的特点，其特点，其X X线表现线表现为为肺叶肺叶、肺段实变，密度不均匀，其内可肺段实变，密度不均匀，其内可见不规则透亮区，可在同侧或对侧肺野可见不规则透亮区，可在同侧或对侧肺野可见支气管播散灶。见支气管播散灶。X线表现干酪性肺炎：少见，是结核病最严重的一种。临床发展迅速慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核n n是肺结核发展的是肺结核发展的晚期阶段晚期阶段，此型是结核病，此型是结核病的的主要传染源主要传染源。主要特点：慢性经过，病。主要特点：慢性经过，病程中病变呈恶化与好转交替，咳嗽、咳痰、程中病变呈恶化与好转交替，咳嗽、咳痰、咳血等症状也可轻重交替出现。肺组织破咳血等症状也可轻重交替出现。肺组织破坏常较显著，多见坏常较显著，多见多发的纤维厚壁空洞多发的纤维厚壁空洞，痰中可找到结核杆菌，同侧肺野或对侧肺痰中可找到结核杆菌，同侧肺野或对侧肺野可见到野可见到支气管播散灶支气管播散灶，有，有广泛的广泛的纤维组纤维组织增生织增生及代尝性肺气肿，预后差。及代尝性肺气肿，预后差。慢性纤维空洞型肺结核是肺结核发展的晚期阶段，此型是结核病的主X X线表现线表现n n锁骨上下区见形状不规则的纤维空洞，周围锁骨上下区见形状不规则的纤维空洞，周围有比较广泛的有比较广泛的纤维条索纤维条索状与新老不一的病灶。状与新老不一的病灶。n n同侧或对侧可常出现同侧或对侧可常出现斑点状支气管播散灶斑点状支气管播散灶，也可出现新形成的也可出现新形成的空洞空洞。n n肺门上提，肺门上提，两两下肺纹理垂直向下下肺纹理垂直向下，呈，呈垂柳状垂柳状。X线表现锁骨上下区见形状不规则的纤维空洞，周围有比较广泛的纤X X线表现线表现n n常有胸膜增厚、纵隔移位、水平裂上移、胸常有胸膜增厚、纵隔移位、水平裂上移、胸廓塌陷，肋隔角变钝，横膈幕状粘连。廓塌陷，肋隔角变钝，横膈幕状粘连。n n广泛的纤维组织增生广泛的纤维组织增生，可使支气管扭曲、扩，可使支气管扭曲、扩张，导致肺动脉高压及肺心病。张，导致肺动脉高压及肺心病。n n代尝性肺气肿，并常有自发性气胸。代尝性肺气肿，并常有自发性气胸。n n少数病人，病变趋向好转，空洞消失，纤维少数病人，病变趋向好转，空洞消失，纤维组织广泛增生，则可致组织广泛增生，则可致肺硬变肺硬变。X线表现常有胸膜增厚、纵隔移位、水平裂上移、胸廓塌陷，肋隔角肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件干酪肺炎干酪肺炎虫蚀空洞虫蚀空洞干酪肺炎虫蚀空洞肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型型）n n多见于多见于儿童和青少年儿童和青少年，可见原发性或继发，可见原发性或继发性结核，系结核菌及其代谢产物进入胸腔性结核，系结核菌及其代谢产物进入胸腔内所引起。邻近胸膜的肺内结核病灶直接内所引起。邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延；胸内淋巴结中的结核菌经淋巴管引蔓延；胸内淋巴结中的结核菌经淋巴管引流至胸膜均可引胸膜感染。可分为流至胸膜均可引胸膜感染。可分为渗出性渗出性和和干性干性胸膜炎。胸膜炎。结核性胸膜炎（型）多见于儿童和青少年，可见原发性或继发性结X X线表现线表现干性胸膜炎干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗出。：仅有少量纤维素渗出。n n胸膜肥厚与粘连钙化胸膜肥厚与粘连钙化同时存在。轻度增厚同时存在。轻度增厚与粘连多见于肋隔角处。与粘连多见于肋隔角处。n nX X线线表现为：表现为：n n肋膈角变浅、变平，透视见呼吸时膈运动肋膈角变浅、变平，透视见呼吸时膈运动受限，膈顶变平；受限，膈顶变平；n n广泛胸膜肥厚可显示肺野密度增高，可伴广泛胸膜肥厚可显示肺野密度增高，可伴有钙化和肺内病灶。有钙化和肺内病灶。n n渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎：X X线线表现为胸腔积液。表现为胸腔积液。X线表现干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗出。肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件不典型肺结核不典型肺结核n n肺结核的临床和影像表现都很特征，再加肺结核的临床和影像表现都很特征，再加上临床治疗，一般都能明确诊断和治疗。上临床治疗，一般都能明确诊断和治疗。但是在实际临床工作中，有许多复杂而特但是在实际临床工作中，有许多复杂而特殊类型的肺结核（如发生的部位中下叶、殊类型的肺结核（如发生的部位中下叶、形态大于形态大于4cm4cm的团块、年龄等），易造成误的团块、年龄等），易造成误诊。一般彩用多次痰菌检查、纤维支气管诊。一般彩用多次痰菌检查、纤维支气管镜检，会提高确诊率。镜检，会提高确诊率。不典型肺结核肺结核的临床和影像表现都很特征，再加上临床治疗，X X线表现线表现n n部位不典型部位不典型：主要发生在：主要发生在右中叶右中叶或或左舌叶左舌叶；n n形态不典型形态不典型：（：（1 1）直径直径大于大于4-5cm4-5cm的的结核瘤结核瘤边缘欠光滑，有的可呈放射冠样且与胸膜粘边缘欠光滑，有的可呈放射冠样且与胸膜粘连，这时应与肺癌鉴别连，这时应与肺癌鉴别。（。（2 2）空洞型肺结空洞型肺结核核：主要表现为厚壁干酪空洞，洞内有大的：主要表现为厚壁干酪空洞，洞内有大的液气平面或有空洞内容物及空洞的壁性结节，液气平面或有空洞内容物及空洞的壁性结节，此时应注意与癌性空洞、此时应注意与癌性空洞、WegenerWegener相鉴别。相鉴别。X线表现部位不典型：主要发生在右中叶或左舌叶；X X线表现线表现n n肺段肺段或肺叶结核或肺叶结核：需与中央型肺癌或慢性：需与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。肺炎鉴别。n n成人结核性肺门、纵隔淋巴结肿大成人结核性肺门、纵隔淋巴结肿大：常表：常表现为两肺门或两上纵隔、或一侧肺门淋巴现为两肺门或两上纵隔、或一侧肺门淋巴结、一侧肺门纵隔淋巴结肿大，常易误诊结、一侧肺门纵隔淋巴结肿大，常易误诊为恶性淋巴瘤或转移瘤。为恶性淋巴瘤或转移瘤。X线表现肺段或肺叶结核：需与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。n n结核性胸膜肿块结核性胸膜肿块；n n老年人结核老年人结核：较青少年少见，肺内出现云絮、：较青少年少见，肺内出现云絮、斑片影，肺段、肺叶影粟粒影或肺门淋巴结斑片影，肺段、肺叶影粟粒影或肺门淋巴结肿大影、胸腔积液等，诊断难。肿大影、胸腔积液等，诊断难。有些活动性有些活动性肺结核与糖尿病有关肺结核与糖尿病有关，有助诊断。，有助诊断。n n不典型粟粒性肺结核不典型粟粒性肺结核：粗粟粒伴粗网或伴蜂：粗粟粒伴粗网或伴蜂窝样气肿，细粟粒伴细网。还有可有粟粒性窝样气肿，细粟粒伴细网。还有可有粟粒性结核融合成小结节或斑片状，这时应与细支结核融合成小结节或斑片状，这时应与细支气管肺泡癌鉴别。气管肺泡癌鉴别。结核性胸膜肿块；肺结核的并发症n n肺不张：肺门肿大的淋巴结压迫支气管、支气管腔内有破溃的干酪样病灶，支气管内膜结核。n n肺气肿n n支气管结核。n n支气管扩张。n n并发肺癌。肺结核的并发症肺不张：肺门肿大的淋巴结压迫支气管、支气管腔内鉴别诊断n n 肺结核瘤与周围型肺癌鉴别n n 结核瘤结核瘤 周围型肺癌周围型肺癌n n好发部位好发部位好发部位好发部位 上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段 任何部位，前段多见任何部位，前段多见任何部位，前段多见任何部位，前段多见n n大小大小大小大小 2-2-3 3cmcm多见多见多见多见 4cm4cmn n形态形态形态形态 无分叶、有波浪状边缘无分叶、有波浪状边缘无分叶、有波浪状边缘无分叶、有波浪状边缘 分叶多见分叶多见分叶多见分叶多见n n边缘边缘边缘边缘 清楚清楚清楚清楚 毛刺毛刺毛刺毛刺n n密度密度密度密度 可有钙化、空洞可有钙化、空洞可有钙化、空洞可有钙化、空洞 密度均匀多见密度均匀多见密度均匀多见密度均匀多见n n信号强度信号强度信号强度信号强度 混杂信号混杂信号混杂信号混杂信号 均匀等信号均匀等信号均匀等信号均匀等信号n n卫星病灶卫星病灶卫星病灶卫星病灶 多见多见多见多见 一般无一般无一般无一般无鉴别诊断 肺结核瘤与周围型肺癌鉴别叶、段肺结核与中央型肺癌的鉴别叶、段肺结核与中央型肺癌的鉴别n n 肺结核肺结核 中央型肺癌中央型肺癌n n好发部位好发部位好发部位好发部位 上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段上叶尖、后段及下叶背段 任何部位任何部位任何部位任何部位n n叶段支气管狭窄梗阻叶段支气管狭窄梗阻叶段支气管狭窄梗阻叶段支气管狭窄梗阻 很少见很少见很少见很少见 常见常见常见常见n n密度密度密度密度 不均匀不均匀不均匀不均匀 均匀均匀均匀均匀n n信号强度信号强度信号强度信号强度 混杂信号混杂信号混杂信号混杂信号 均匀等信号均匀等信号均匀等信号均匀等信号n n纵隔或肺门淋巴结纵隔或肺门淋巴结纵隔或肺门淋巴结纵隔或肺门淋巴结 少见少见少见少见 可见可见可见可见n n增强扫描（淋巴结强化）增强扫描（淋巴结强化）增强扫描（淋巴结强化）增强扫描（淋巴结强化）环形强化环形强化环形强化环形强化 较均匀强化较均匀强化较均匀强化较均匀强化n n病程病程病程病程 1 1年以上年以上年以上年以上 3-63-6月常见月常见月常见月常见 叶、段肺结核与中央型肺癌的鉴别 肺结核和慢性肺炎鉴别肺结核和慢性肺炎鉴别n n 肺结核肺结核 慢性肺炎慢性肺炎n n好发部位好发部位好发部位好发部位 上叶尖后段及下叶背段上叶尖后段及下叶背段上叶尖后段及下叶背段上叶尖后段及下叶背段 下、中、舌叶多见下、中、舌叶多见下、中、舌叶多见下、中、舌叶多见n n叶段支气管狭窄叶段支气管狭窄叶段支气管狭窄叶段支气管狭窄 很少见很少见很少见很少见 少见少见少见少见n n密度密度密度密度 可不均匀可不均匀可不均匀可不均匀 有蜂窝或小空洞有蜂窝或小空洞有蜂窝或小空洞有蜂窝或小空洞n n纵隔肺门淋巴结肿大纵隔肺门淋巴结肿大纵隔肺门淋巴结肿大纵隔肺门淋巴结肿大 不常见不常见不常见不常见 少见少见少见少见n n信号强度信号强度信号强度信号强度 混杂信号混杂信号混杂信号混杂信号 混杂信号混杂信号混杂信号混杂信号n n增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描 环形强化环形强化环形强化环形强化 较均匀强化较均匀强化较均匀强化较均匀强化n n病程病程病程病程 1 1年以上年以上年以上年以上 3-63-6月多见月多见月多见月多见 肺结核和慢性肺炎鉴别 粟粒状肺结核和肺泡癌、转移癌的鉴别n n 肺结核肺结核 肺泡癌、转移癌肺泡癌、转移癌n n病灶分布病灶分布病灶分布病灶分布 上中肺叶多见上中肺叶多见上中肺叶多见上中肺叶多见 中下肺野多见中下肺野多见中下肺野多见中下肺野多见n n病灶边缘病灶边缘病灶边缘病灶边缘 清楚或模糊清楚或模糊清楚或模糊清楚或模糊 较清楚较清楚较清楚较清楚 n n病灶密度病灶密度病灶密度病灶密度 均匀或不均匀均匀或不均匀均匀或不均匀均匀或不均匀 密度均匀一致密度均匀一致密度均匀一致密度均匀一致n n肺门纵淋巴结肿大肺门纵淋巴结肿大肺门纵淋巴结肿大肺门纵淋巴结肿大 无无无无 可有可有可有可有n n心包、胸腔积液心包、胸腔积液心包、胸腔积液心包、胸腔积液 少见少见少见少见 常见常见常见常见n n动态变化动态变化动态变化动态变化 3-63-6月变化不明显月变化不明显月变化不明显月变化不明显 3-63-6变化明显变化明显变化明显变化明显 粟粒状肺结核和肺泡癌、转移癌的鉴别 肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别n n 肺结核空洞肺结核空洞 肺癌空洞肺癌空洞n n空洞特点空洞特点空洞特点空洞特点 壁厚薄不等，有卫星灶壁厚薄不等，有卫星灶壁厚薄不等，有卫星灶壁厚薄不等，有卫星灶 厚壁、凹凸不平内壁结节厚壁、凹凸不平内壁结节厚壁、凹凸不平内壁结节厚壁、凹凸不平内壁结节n n引流支气管引流支气管引流支气管引流支气管 多见多见多见多见 很少见很少见很少见很少见n n播散病灶播散病灶播散病灶播散病灶 常见常见常见常见 少见少见少见少见n n支气管造影改病支气管造影改病支气管造影改病支气管造影改病 扭曲变形扭曲变形扭曲变形扭曲变形 支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞支气管狭窄阻塞n n洞内含物洞内含物洞内含物洞内含物 小结节片物小结节片物小结节片物小结节片物 霉菌球霉菌球霉菌球霉菌球n n液平面液平面液平面液平面 浅小浅小浅小浅小 浅小浅小浅小浅小肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别 肺结肺结核空洞与肺脓疡鉴别n n 肺结核肺结核肺结核肺结核 肺脓疡肺脓疡肺脓疡肺脓疡n n空洞特点空洞特点空洞特点空洞特点 壁厚不等，有卫星灶壁厚不等，有卫星灶壁厚不等，有卫星灶壁厚不等，有卫星灶 壁厚不均，周围有浸润灶壁厚不均，周围有浸润灶壁厚不均，周围有浸润灶壁厚不均，周围有浸润灶n n引流支气管理引流支气管理引流支气管理引流支气管理 多见多见多见多见 可较少见可较少见可较少见可较少见n n播散灶播散灶播散灶播散灶 常见常见常见常见 较少见较少见较少见较少见n n支气管造影支气管造影支气管造影支气管造影 支气管扭曲变形支气管扭曲变形支气管扭曲变形支气管扭曲变形 多支引流，多房相通多支引流，多房相通多支引流，多房相通多支引流，多房相通n n洞内容物洞内容物洞内容物洞内容物 小结片物小结片物小结片物小结片物 腐肉块物腐肉块物腐肉块物腐肉块物n n液平面液平面液平面液平面 浅小浅小浅小浅小 大液平面大液平面大液平面大液平面肺结核空洞与肺脓疡鉴别 胸内淋巴结核与纵隔肺门淋巴转移n n 结核结核 转移瘤转移瘤发病率发病率发病率发病率 儿童青少年发率高儿童青少年发率高儿童青少年发率高儿童青少年发率高 中老年人发病率高中老年人发病率高中老年人发病率高中老年人发病率高痰查痰查痰查痰查 结核菌阳性结核菌阳性结核菌阳性结核菌阳性 能找到原发肿瘤病灶能找到原发肿瘤病灶能找到原发肿瘤病灶能找到原发肿瘤病灶症状症状症状症状 轻轻轻轻 压迫症状重压迫症状重压迫症状重压迫症状重增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描 环形强化环形强化环形强化环形强化 均匀强化均匀强化均匀强化均匀强化淋巴结钙化淋巴结钙化淋巴结钙化淋巴结钙化 多有多有多有多有 无无无无胸内淋巴结核与纵隔肺门淋巴转移 结胸内淋巴结核与淋巴瘤n n 结核结核 淋巴瘤淋巴瘤n n发病率发病率发病率发病率 青少年多，速度慢青少年多，速度慢青少年多，速度慢青少年多，速度慢 较结核低，发展迅速较结核低，发展迅速较结核低，发展迅速较结核低，发展迅速n n淋巴结增大淋巴结增大淋巴结增大淋巴结增大 轻轻轻轻 重（增大呈巨块）重（增大呈巨块）重（增大呈巨块）重（增大呈巨块）n n中毒表现中毒表现中毒表现中毒表现 慢性慢性慢性慢性 迅速恶化迅速恶化迅速恶化迅速恶化n n肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大 一般无一般无一般无一般无 多有肝脾肿大多有肝脾肿大多有肝脾肿大多有肝脾肿大n n结素试验结素试验结素试验结素试验 强阳性强阳性强阳性强阳性 阳性阳性阳性阳性n n淋巴结肿大情况淋巴结肿大情况淋巴结肿大情况淋巴结肿大情况 右侧多见右侧多见右侧多见右侧多见 双侧多见双侧多见双侧多见双侧多见n n增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描 环状强化环状强化环状强化环状强化 均匀增强均匀增强均匀增强均匀增强 淋巴结钙化淋巴结钙化淋巴结钙化淋巴结钙化 多见多见多见多见 少见少见少见少见胸内淋巴结核与淋巴瘤 结核 胸内淋巴结核与胸内结节病n n 结核结核 结节病结节病发病率发病率发病率发病率 高高高高 低低低低淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 单侧多单侧多单侧多单侧多 双侧且对称多见双侧且对称多见双侧且对称多见双侧且对称多见结素试验结素试验结素试验结素试验 强阳性强阳性强阳性强阳性 阴性阴性阴性阴性激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗 不敏感不敏感不敏感不敏感 敏感敏感敏感敏感增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描 环状强环状强环状强环状强化化化化 环状强化不明显环状强化不明显环状强化不明显环状强化不明显或均匀强化或均匀强化或均匀强化或均匀强化胸内淋巴结核与胸内结节病 结核 尘尘 肺肺n n临床上尘肺主要分四种:矽肺、石棉肺、煤矿工人尘肺、其他无机物性尘肺。主要是过多的生产性粉尘被吸入引起气道和肺泡的损伤。受尘肺危害的人群主要为煤炭、冶金、有色金属等矿山和建材、铸造、石粉加工、玻璃制造等工厂的粉尘作业工人。尘 肺临床上尘肺主要分四种:矽肺、石棉肺、煤矿工人尘肺、其诊断与分期诊断与分期n n尘肺的诊断原则尘肺的诊断原则：n n1 1、尘肺诊断小组共同来鉴定诊断；、尘肺诊断小组共同来鉴定诊断；n n2 2、必须要现场调查并紧密联系临床；、必须要现场调查并紧密联系临床；n n3 3、X X线不能诊断而临床怀疑尘肺者必须要线不能诊断而临床怀疑尘肺者必须要行行CTCT检查。检查。n n尘肺的分期尘肺的分期：无尘肺、一期尘肺、二期尘：无尘肺、一期尘肺、二期尘肺、三期尘肺。肺、三期尘肺。诊断与分期尘肺的诊断原则：检查方法检查方法n n首选首选高千伏高千伏X X线摄片线摄片。其次再考虑。其次再考虑CTCT检查。检查。当然当然CTCT检查在显示早期改变及影像表现不检查在显示早期改变及影像表现不明显的尘肺患者具有很大的优势。明显的尘肺患者具有很大的优势。检查方法首选高千伏X线摄片。其次再考虑CT检查。当然CT检查基本影像学表现基本影像学表现n n圆形小阴影、不规则形小阴影、大阴影和圆形小阴影、不规则形小阴影、大阴影和胸膜斑胸膜斑四种；另外加上肺门改变、肺气肿四种；另外加上肺门改变、肺气肿和肺纹理改变等。和肺纹理改变等。n n圆形小阴影圆形小阴影：是尘肺中最常见也是最重：是尘肺中最常见也是最重要的征象，多见于矽肺。要的征象，多见于矽肺。基本影像学表现圆形小阴影、不规则形小阴影、大阴影和胸膜斑四种基本影像学表现基本影像学表现n n不规则形小阴影不规则形小阴影：一群粗细、长短、形态不：一群粗细、长短、形态不一致的致密影，表现为网状、蜂窝状等。一致的致密影，表现为网状、蜂窝状等。n n大阴影大阴影：直径大于：直径大于10mm10mm的阴影的阴影,密度较浓且密度较浓且均匀，边界清楚均匀，边界清楚,周围有肺气肿。周围有肺气肿。n n胸膜斑胸膜斑（3mm）:胸膜增厚、粘连、钙化等胸膜增厚、粘连、钙化等改变。为石棉肺的主要改变。为石棉肺的主要X X线表现。线表现。基本影像学表现不规则形小阴影：一群粗细、长短、形态不一致的矽矽 肺肺n n概述概述：长期吸入含有：长期吸入含有二氧化硅二氧化硅粉尘所引起粉尘所引起的弥漫性纤维化的尘肺，是尘肺中最多见的弥漫性纤维化的尘肺，是尘肺中最多见且危害最大的一种，多见于采矿、玻璃、且危害最大的一种，多见于采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料等行业的工人。陶瓷、耐火材料等行业的工人。矽 肺概述：长期吸入含有二氧化硅粉尘所引起的弥漫性纤维临床表现临床表现n n早期无明显症状，可因合并支气管炎而出早期无明显症状，可因合并支气管炎而出现咳嗽。晚期则可有呼吸困难、甚致发绀、现咳嗽。晚期则可有呼吸困难、甚致发绀、咯血。最后因肺源性心脏病而致心肺功能咯血。最后因肺源性心脏病而致心肺功能衰竭。衰竭。临床表现早期无明显症状，可因合并支气管炎而出现咳嗽。晚期则可病病 理理n n小粉尘入肺后出现慢性进行性肺间质纤维小粉尘入肺后出现慢性进行性肺间质纤维化及矽结节形成。可有多个小矽结节形成化及矽结节形成。可有多个小矽结节形成大结节，周围有肺气肿。粉尘中二氧化硅大结节，周围有肺气肿。粉尘中二氧化硅含量越高，肺内越以结节为主，结节密度含量越高，肺内越以结节为主，结节密度越高；二氧化硅含量越低，间质性纤维化越高；二氧化硅含量越低，间质性纤维化改变越明显，矽结节较淡。改变越明显，矽结节较淡。病 理小粉尘入肺后出现慢性进行性肺间质纤维化及矽结节形X X线表现线表现n n早期改变早期改变：肺纹理增多增粗，在外带可形：肺纹理增多增粗，在外带可形成网状纹理，并在网状纹理间可见密度较成网状纹理，并在网状纹理间可见密度较高的极小结节影。肺野可呈磨玻璃样改变。高的极小结节影。肺野可呈磨玻璃样改变。在肺的下部可出现克氏在肺的下部可出现克氏B B线（为淋巴管的扩线（为淋巴管的扩大，在肺野下部外下缘显示为短小的横行大，在肺野下部外下缘显示为短小的横行线条影），在肺野中部可出现克氏线条影），在肺野中部可出现克氏C C线（胸线（胸膜浅部淋巴管的淤积肿大，在肺野中连成膜浅部淋巴管的淤积肿大，在肺野中连成较细长均匀，走向紊乱交叉的网状阴影）。较细长均匀，走向紊乱交叉的网状阴影）。X线表现早期改变：肺纹理增多增粗，在外带可形成网状纹理，并在X X线表现线表现n n矽结节及融合表现矽结节及融合表现：是诊断矽肺最主要的：是诊断矽肺最主要的依据。矽结节大多数在两侧肺野中下部中依据。矽结节大多数在两侧肺野中下部中外带区域开始出现，以右侧多见，显示为外带区域开始出现，以右侧多见，显示为密度较深、轮廓清楚的针尖状或颗粒状阴密度较深、轮廓清楚的针尖状或颗粒状阴影。在影。在X X线上所能显示的大多是直径在线上所能显示的大多是直径在2mm2mm的融合矽结节。的融合矽结节。X线表现矽结节及融合表现：是诊断矽肺最主要的依据。矽结节大多X X线表现线表现n n矽结节的晚期融合一般在两侧锁骨附近开矽结节的晚期融合一般在两侧锁骨附近开始，开始有多个散在分布的小结节，逐渐始，开始有多个散在分布的小结节，逐渐增大增密，形成圆形、类圆形或椭圆形的增大增密，形成圆形、类圆形或椭圆形的大块阴影，大多呈纵行排列，并逐渐移向大块阴影，大多呈纵行排列，并逐渐移向肺的内带。这是较为特征性的表现，具有肺的内带。这是较为特征性的表现，具有诊断价值。诊断价值。n n肺气肿、胸膜增厚粘连钙化。肺气肿、胸膜增厚粘连钙化。n n可有矽肺合并可有矽肺合并结核结核。X线表现矽结节的晚期融合一般在两侧锁骨附近开始，开始有多个散肺结核、尘肺课件肺结核、尘肺课件煤工尘肺n n是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的尘肺。所引起的尘肺。n n临床：早期无症状。劳动时气急、咳嗽、临床：早期无症状。劳动时气急、咳嗽、咳痰和胸痛是最主要的症状咳痰和胸痛是最主要的症状煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的尘肺。病 理n n岩石掘进工人主要形成矽结节；采煤工人，由于二氧化硅含量低，主要是煤尘灶，称为煤尘肺（在肺内形成弥漫性肺纤维化，可见数量不等的煤斑，伴有肺气肿）。煤矽肺的病理改变则兼有煤尘肺和矽肺两种病理改变。病 理岩石掘进工人主要形成矽结节；采煤工人，由于二氧化硅X X线表现线表现n n两肺出现肺纹理改变和纤维条索影，肺野呈磨玻璃改变，可见较小的混合矽结节。大阴影仅见于煤矽肺。以类圆形小阴影为主，同时可以看到不规则小阴影。X线表现两肺出现肺纹理改变和纤维条索影，肺野呈磨玻璃改变，可石棉肺石棉肺n n为吸入为吸入石棉粉尘石棉粉尘后在肺部产生的纤维化改后在肺部产生的纤维化改变。石棉是具有纤维结构的硅酸盐。变。石棉是具有纤维结构的硅酸盐。n n临床表现临床表现：病人症状出现较早，而且较重，：病人症状出现较早，而且较重，主要以咳嗽、咳痰、气急和胸痛。可合并主要以咳嗽、咳痰、气急和胸痛。可合并支扩、恶性肿瘤，晚期出现肺源性心脏病。支扩、恶性肿瘤，晚期出现肺源性心脏病。石棉肺为吸入石棉粉尘后在肺部产生的纤维化改变。石棉是具有纤维病 理n n石棉粉尘入肺后,在肺内引起损伤性反应(水肿和出血),随之出现肺间质弥漫性纤维化反应,但它很少形成结节。病变多从下往上发展。石棉肺的胸膜改变比较显著，胸膜斑的形成，胸膜纤维化、胸腔积液。肺癌及胸膜间皮瘤是石棉肺的严重并发症。病 理石棉粉尘入肺后,在肺内引起损伤性反应(水肿和出血)诊诊 断断n n石棉肺的诊断通常综合分析，胸片有助于诊断，表现为两下肺小而不规则的致密影，当病变进展时这种不规则的小阴影从下向上发展。胸膜斑表现为两侧性的光滑或结节状致密影，沿肋骨排列，约半数可以钙化。诊 断石棉肺的诊断通常综合分析，胸片有助于诊断，表现为两下X X线表现线表现n n1、胸膜改变较肺实质改变更为明显；n n2、胸膜改变：胸膜斑、胸膜钙化、胸腔积液；n n3、胸膜斑（壁层胸膜纤维化）：为胸膜光滑或结节状增厚，最常见于膈肌的腱膜部分和侧胸壁（第7-10肋骨水平）；需与肋骨伴随影鉴别。X线表现1、胸膜改变较肺实质改变更为明显；X X线表现线表现n n4、单纯肺实质表现极少；n n5、肺部改变：以不规则小阴影为主，可见类圆形小阴影；肺野呈磨玻璃样表现；n n6、不规则小阴影明显和增多，可累及两肺上、中肺野，严重者见蜂窝状阴影。X线表现4、单纯肺实质表现极少；