第九讲-变态行为的评估和诊疗课件

变态行为的有效治疗基础有效治疗基础 安徽医科大学医学心理学系 曹召伦同理反映n患者：我感觉事业一无所成。每次当我的工作开始具有创造性，并能够让我得到提升时，我总会把事情弄糟。我从来没有觉得发挥了我的潜能。老是有什么东西阻碍着。n反映：把事情弄糟，失去机会真是让人沮丧；而且好像你身上有什么东西让它一次次地发生。n心理动力解释：听起来好像每次你就要成功之时，你无意识地破坏了自己。或许成功意味着一些让你困惑或不安的事物，而你不知道它究竟是什么。行为疗法n行为评估n具体技术n消除不受欢迎的行为的技术n系统脱敏疗法、内爆疗法n教授受欢迎的新行为技术n代币奖励法、反应塑造法、社会技能训练行为技术去除强化物让个体脱离具有强化作用的情景或环境厌恶疗法使具有强化作用的环境或刺激物变得不再具有强化作用放松练习帮助患者有意识地控制焦虑的生理表现分心技术帮助患者暂时性地把注意力从引起焦虑的情境或焦虑的生理表现上移开冲击疗法将来访者暴露在引起恐惧的刺激之中，而不允许有任何回避行为系统脱敏法结合使用放松练习和厌恶刺激的分级暴露反应塑造法奖励受欢迎行为行为契约法对达到预期的行为给予奖励模范观察学习树立受欢迎的行为模式，这样可以通过观察来学习认知疗法n目标n帮助来访者识别非理性的、适应不良的想法n教会来访者挑战他们自己的非理性的、适应不良的想法，并考虑不同的思维方式n教会来访者面对他或她最大的恐惧，并找到应对方法n行为任务+控制=认知行为疗法认知治疗技术1名 称定 义举 例挑战特殊意义探索来访者赋予某个用词的个人意义，并要求其考虑使用其他词语如果来访者说他的妻子的离开会“摧毁”，就问他为什么会这样，以及如何避免这种情况质疑证据系统地分析来访者观点或断言的证据当患者说离开了丈夫就活不下去了时，探讨她在结婚前是如何生活的重新归因帮助来访者对事件进行恰当的责任分配当来访者说儿子学习成绩不好都是她的责任时，询问其他的可能性，如学校的教学质量分析选择和决定帮助来访者形成其他行为来代替适应不良行为如果来访者考虑退学，探讨请家庭教师辅导或半工半读是否是好的选择认知治疗技术2名称定 义举 例非灾难化帮助来访者评价他或她是否高估了形式的严重性如果来访者说某门课程失败意味着必须放弃上医学院的梦想，质疑其结论的充分性幻想结果探讨对可怕结果情形的想象；如果不真实的，来访者会认识到这一点；如果是真实的，找到有效的应对策略来访者想象要求老板加薪时会“崩溃”，帮助他进行角色表演，发展出提要求的有效技巧分析优势和劣势分析某事件的优势和劣势，逐渐形成更广阔的前景当来访者说她“天生就这么抑郁，而且永远如此”时，探讨坚持这种观点与其他观点相比的优势和劣势化逆境为优势探索将困难化为机遇的方法 如果来访者刚刚失业，探讨这是否是一个回到学校重新学习的机会认知治疗技术3名称定 义举 例引导联想帮助来访者认识不同想法和观点之间的联系把来访者因妻子出差而产生愤怒与害怕孤独联系起来标记扭曲将各种扭曲想法标记出来，以帮助来访者获得距离感和判断事物的眼力要求来访者记录每天极端思维出现的次数，极端思维指看待事物时要么全好要么全坏分散注意帮助来访者找到有益或积极的消遣活动，让来访者暂时把注意力从消极的想法或情绪上转移开当来访者感到焦虑不安时，让他在13秒内数到200测 量 要求来访者将他或她的情绪或想法用量表进行评价，以便得到一个认识如果来访者说她完全受制于某种情绪，要求她在从0（不存在）到100的量表上做出评价思维终止给来访者提供终止思维的方法当焦虑的想法开始滚雪球般长大时，告诉来访者想象一个停车标志或听到铃声社会学方法n人际疗法n家庭系统疗法n团体疗法n社区治疗治疗计划的整合模式n药物 n变态心理学对心理疾病的问题处理上着重认知、情感和行为模式，而较少用生物化学方法。n对某些疾病来说，药物配合心理治疗的效果大于单独用一种治疗方法。n某些个案的疾病应配合精神医学或药物专家共同评估药物使用的可行性。生物治疗n抗精神病药物有助于减轻虚幻的感知体验，虚幻的信念，以及其他精神错乱症状n抗抑郁药物有助于缓解抑郁症状n锂、抗惊厥药，以及钙通道阻断剂等有助于缓解躁狂症n巴比妥酸盐和苯并二氮等药物有助于缓解焦虑n电痉挛疗法用于治疗严重的抑郁症n精神外科较少场合用常用的治疗药物治疗类 别目 的例 子抗精神病药缓解精神错乱症状脱离现实、幻觉、错觉氯丙嗪（吩噻嗪类）、氟哌啶醇（丁酰苯类）、氯氮平（非典型抗精神病药）抗抑郁药缓解抑郁症状（忧伤、食欲不振、睡眠障碍）帕耐特（maols）、阿米替林（三环类）、百忧解（5羟色胺再摄取抑制剂）锂缓解躁狂症状（焦虑、激动、夸张等）碳酸锂（lithobid）和cibaliths抗焦虑药物缓解焦虑症状（恐慌、忧虑、紧张等）宁眠泰尔（nembutal巴比妥类）、安定（苯并二氮）电痉挛与精神外科nECTn早期实验用于治疗精神分裂症无效n治疗抑郁症有效n精神外科n发展成为前额叶切开术小结n抗精神病药，如苯并二氮和丁酰苯，有助于减少精神错乱症状n抗抑郁药有助于缓解抑郁症状，这类药包括单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和P物质受体拮抗剂等。n抗焦虑药物包括巴比妥酸盐和苯并二氮小结n锂可用于治疗躁狂症n抗惊厥药和钙通道阻断剂也有助于躁狂症的治疗n电痉挛疗法有助于治疗严重的抑郁症n精神外科只在很少的情况下用于治疗对其他药物和疗法没有反应的严重心理障碍患者。治疗计划的整合模式n治疗进行的速度 n治疗的安排 n相关的服务 n有助与治疗的社会支持，教育计划、支持团体（戒酒的团体、癌症团体），以及与治疗有关的服务（自我肯定训练、自我成长训练、智力测验等）。心理异常个案的诊断治疗结构 nDO A CLIENT MAP nDiagnosis(诊断)nObjective of treatment(治疗目标)nAssessment needed(评估)nClinician characteristics viewed as therapeutic(临床处理)nLocation of treatment(治疗的安置)nInterventions to be used(治疗策略)DO A CLIENT MAPnEmphasis of treatment(治疗重点)n指导程度、支持程度、认知、行为或情感强调。nNature of treatment(治疗方式）n个人、夫妻、家庭或团体nTiming(治疗时限)n次数、速度、期间nMedications needs(药物治疗)nAdjunct services(相关服务)n支持团体、法律服务或教育nPrognosis（预后）治疗的层次 n指导的层次 n探索的层次 n治疗的方式 指导的层次指 导 的 经 验 的 治疗者引导的 个案引导的 系统的 系统结构化的程度依个案而有不同 目标 目标 适用的个案 适用的个案 指导的目标 n改变适应不良行为 n减少症状 n促成环境的改变 n发展新的技巧 n解决问题 经验的目标n发展自我觉察 n减少认同的困惑 n增加方向感 n促进独立 n建立自信 指导层次适用的个案n是由他人设定方向/无法建立自己的方向n主要是为了达成某种限定目标 n 极度的困扰、功能失调或脆弱 n在危机中或正在经历情境性问题 n对于设定个人限制或范围有困难者（尤其在治疗中）经验层次适用的个案n能够建立自己的方向 n由较广、较远的目标所引导 n功能正常但尚未能发挥潜能 n不在危机中 n不论在治疗中或治疗之外，都能设立适当的人际界线 指导的方法 n系统脱敏法n冲击疗法n正强化法（如代币奖励法）n策略性的技巧（如暗示、矛盾法、暗喻、幽默，及制定家庭作业）n认知的技术。个案一 n莉美目前正有三个月的意外身孕，却得不到家人及前任男友的帮助。她现在没有工作，和一位单身、有两个小孩的朋友住在一起。她不确定该如何处理自己的身孕，而持续用酒精来逃避现实。她从未有过心理治疗的历史，而且不明白为什么到堕胎诊所中，接待的护士要求她做心理咨询。个案二n小倩同样是因为结束婚约而觉得沮丧，但是她把这个情境视为重新审视自己目标的时机。她相信自己将太多的时间与精力放在自己未婚夫身上，而忽略了自己个人生涯发展及学业。现在她想要学习更多自己专长及感兴趣的学科，并在她的社交生活及个人生涯发展之间，建立更好的平衡。她曾在十年前因父母离婚而有家庭治疗的经验，认为心理治疗是可以帮助她整理自己的抉择、增加自信，并指导她生活的一种有用资源。探索的层次 探 查 的 支 持 的 希望除去成长的障碍 建立在己存在的防卫及力量上 针对过去，也针对现在；寻找已建立的模式 针对现在 在一个可接受的情境中，提供改变 提供接纳、保护、再保证及同理 帮助个案找到解释和信息 提供解释和信息 目标 目标 适用的个案 适用的个案 探查的目标n促进成长及发展 n促进对内心冲突的了解 n发展新的资源 支持的目标n促进症状的减缓及功能的改善 n促进自我接纳 n 强化现有的资源 探查适用的个案n有高度的动机、良好的组织能力心理相对健康、未脱离现实 n洞察的，注重内心想法与感受，偏重口语表达 n内控的，喜欢见到改变是自己努力的结果支持适用的个案n抗拒、脆弱、高度功能失调，少与现实接触者 n行动导向 n外控的，由他人引导的 支持与探查n支持性治疗n正在经历极度焦虑/使人耗竭的危机个案/长期精神分裂的患者最适用n其次是易受伤害及有限定目标的人。n探查的治疗n更适合有边缘型人格异常的个案，患者的防卫使其无法很自在地接受支持，而需要一个更探究的方法。治疗的方式 n治疗的模式 n个别治疗n团体治疗n家庭治疗 个别治疗适用个案n高度焦虑、退缩、孤立或内向的个案 n问题不明确的个案 n为了内心的问题而主动寻求帮助的个案 n怀疑、警戒、有敌意、反社会或有破坏性等信任困难的个案 n寻求独立及个性化的个案 n非常隐私或特殊问题 n长期问题 n面临危机 团体心理治疗适用个案n对权威有焦虑的个案 n依赖的个案（在一些个别治疗的同时或之后）n人际问题的个案 n可能会认为是个别治疗的结果而被加上烙印或成为替罪羊 n容易给治疗者过多权力的个案 n需要现实考验或团体回馈的个案 n与其他团体成员有某种相同的行为问题 n经济来源有限的个案 家庭治疗适用个案n家庭结构的问题 n亲子间或家庭其他的冲突 n家庭沟通问题 n需要凝聚力的家庭 n行为脱离常规的青少年 n需要帮助的成员超过一名，且资源有限的家庭 n没有严重疾病的家庭 治疗的技术 n治疗技术中的共同因素 n 建立并维持一种治疗关系。n 经由现实考验、建立、系统、确定、接纳、验证及对乐观与自信感的沟通等，来提供支持。n 提供讯息与教育。n 减少痛苦的感觉，特别是焦虑及沮丧。n 减少特定的不适应行为。n 修订特定的错误知觉。n 帮助个案将问题放在情境中考虑，并加以理解。n 扩大情绪的知觉n 增强人际交往的效能。治疗的技术n三大共同点n说服n治疗使个案成为理性的、会思考的人n鼓励诚实及自我检查审视。n三种治疗改变的因素n情感的经验n认知的成熟n行为的规律化。心理治疗的趋势 n 增加有关功能的态度及应对技巧的教导。n 增加更多的团体咨询。n 增加家庭作业及其它相关设计来增加个案的责任。n 与个案及其他治疗者有更多外在的合作。n 各个案更多的回馈。n 更常使用短期的治疗法。n 更常使用家庭成员来帮助咨询的过程。n 更常使用多重的及折衷的方法，并对动力及心理异常的治疗有更宽广的看法。