社区居民健康档案管理规范课件培训课件

社区居民健康档案管社区居民健康档案管理理规规范范课课件件目目 录一、一、项目背景目背景二、二、项目内容目内容三、健康档案文本概貌三、健康档案文本概貌四、相关四、相关记录表表说明明2社区居民健康档案管理规范课件 社区居民健康档案是开展社区社区居民健康档案是开展社区卫生服生服务的重要依据；是的重要依据；是记录有关居民有关居民健康信息的系健康信息的系统化文件；是社区化文件；是社区卫生生服服务工作中收集、工作中收集、记录社区居民健康社区居民健康信息的重要工具。信息的重要工具。一、一、项目背景目背景3社区居民健康档案管理规范课件 建立社区居民健康档案，能建立社区居民健康档案，能够了解社区了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；和流行病学特征；为筛选高危人群，开展高危人群，开展疾病管理，采取疾病管理，采取针对性性预防措施奠定基防措施奠定基础。社区社区卫生服生服务中心需要建立完善的社区居民中心需要建立完善的社区居民健康档案，并健康档案，并严格管理和有效利用，有格管理和有效利用，有针对性的开展系性的开展系统的社区的社区卫生服生服务。项目背景目背景4社区居民健康档案管理规范课件 决策管理部门决策管理部门 通通过社区社区卫生服生服务获得居民健康信息，得居民健康信息，并及并及时进行健康行健康评估，估，为决策管理部决策管理部门完善完善社区健康保障体系提供理社区健康保障体系提供理论依据。健康档案依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，因素，以及由其分析出来的以及由其分析出来的卫生需求，是生需求，是卫生管理生管理机构制定区域机构制定区域卫生生规划、划、卫生服生服务计划，划，进行行卫生服生服务效果、效益效果、效益评价的依据。价的依据。项目背景目背景5社区居民健康档案管理规范课件 社区卫生服务机构社区卫生服务机构 通通过健康档案收集居民健康信息，健康档案收集居民健康信息，为居民提居民提供便捷、有效和供便捷、有效和连续性社区性社区卫生服生服务，提高工作，提高工作效率和效率和资源利用效率。源利用效率。用于实现基本功能：用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同健康档案中提供了社区内全人群不同时期的期的基基线健康健康资料，保料，保证了社区了社区卫生服生服务医医疗、预防、防、保健、康复、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能划生育、健康教育六位一体功能的的实现。项目背景目背景6社区居民健康档案管理规范课件 用于社区卫生诊断：用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学用流行病学及医学统计学方法学方法对健康档案中健康档案中记载的的卫生生问题进行分行分析析总结，并在此基，并在此基础上制定社区上制定社区卫生生服服务规划，划，实施后施后对其其进行行评价，至价，至此一个建立在健康档案基此一个建立在健康档案基础上的社区上的社区诊断完成。断完成。项目背景目背景7社区居民健康档案管理规范课件 用于预测需求：用于预测需求：连续完整的健康档案完整的健康档案记录了社了社区居民疾病、健康状况，也区居民疾病、健康状况，也记录了了医医疗、预防、保健等服防、保健等服务发生的点生的点位，由此可以估位，由此可以估计出社区居民出社区居民对卫生服生服务的需求。的需求。项目背景目背景8社区居民健康档案管理规范课件总体目体目标 根据我国社会根据我国社会发展展现阶段特点，建立符合我国国情，适段特点，建立符合我国国情，适应于社会于社会卫生服生服务要求的要求的标准化社区居民健康档案管理准化社区居民健康档案管理规范。范。通通过居民健康档案的科学化和居民健康档案的科学化和规范化，范化，实现社区健康信社区健康信息的息的动态、交互和、交互和综合管理，形成社区居民健康档案合管理，形成社区居民健康档案综合合管理技管理技术体系，以体系，以满足社区足社区卫生服生服务的需要，的需要，为社区社区卫生生服服务决策提供科学依据，指决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。立、使用和管理工作。为实现社区全人群的社区全人群的连续、综合、适宜、合、适宜、经济的健康管的健康管理，理，实现人人享有基本人人享有基本卫生保健的宏生保健的宏伟目目标提供有力的信提供有力的信息技息技术支撑。支撑。项目背景目背景9社区居民健康档案管理规范课件 目前，社区目前，社区卫生服生服务在全国各地广泛开在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并展，各地都建立了社区健康档案，并积累了累了一定的一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，量。因此，无法无法满足社区居民足社区居民连续性、性、综合性、合性、协调性、性、整体性、人性化和个性化的社区整体性、人性化和个性化的社区卫生服生服务需需求。求。项目背景目背景现状状10社区居民健康档案管理规范课件现状现状 2003 年全国年全国11 个省、自治区、直个省、自治区、直辖市市的的708 个社区个社区卫生服生服务机构机构进行了社区行了社区卫生服生服务现况况调查，85.5%的社区的社区卫生服生服务中心中心为居居民建立了健康档案民建立了健康档案,有有78.7%的社区的社区卫生服生服务站站为居民建立了健康档案居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建、中、西部三地的建档率无档率无显著性差异。著性差异。项目背景目背景11社区居民健康档案管理规范课件现状现状 现行健康档案的几个特点行健康档案的几个特点：以疾病以疾病为核心核心内容不完整，信息不内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏档案内容、形式和信息收集缺乏标准准不同的系不同的系统独立运行，重复采集信息，独立运行，重复采集信息，浪浪费资源源信息采集和利用方式信息采集和利用方式单一，居民建档一，居民建档积极性不高极性不高信息利用不充分信息利用不充分项目背景目背景12社区居民健康档案管理规范课件规范制定原则规范制定原则科学性科学性有效性有效性 可行性可行性规范化范化 以人以人为本本以健康以健康为中心中心项目背景目背景13社区居民健康档案管理规范课件二、二、项目内容目内容技技术手册手册 第一章第一章 社区居民健康档案概述社区居民健康档案概述基本概念、目的意基本概念、目的意义、基本要求、基本要求第二章第二章 流程流程说明明基本程序、档案建立、档案基本程序、档案建立、档案维护第三章第三章 流程流程说明明档案档案编码、问题描述、档案管理描述、档案管理第四章第四章 相关相关记录表表说明及填表要求明及填表要求附件附件健康档案文本、常健康档案文本、常见疾病疾病编码、居民信息卡、居民信息卡14社区居民健康档案管理规范课件概念与内涵概念与内涵社社区区居居民民健健康康档档案案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵15社区居民健康档案管理规范课件居居民民个个人人健健康康档档案案内涵内涵 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 16社区居民健康档案管理规范课件内涵内涵 问题描述描述 家庭主要家庭主要问题目目录 家庭家庭评 估估资料料 家系家系图 家庭的家庭的基本基本资料料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案17社区居民健康档案管理规范课件社区社区综合合环境境支持保障能力支持保障能力与与发展潜力展潜力:社区健康社区健康 问题与危与危险 因素信息因素信息社区健康问题社区健康问题重点受累人群重点受累人群主要危险因素主要危险因素社区社区卫生服生服务机构机构供供给能力、工作效能力、工作效率、可挖掘潜力率、可挖掘潜力社区健康档案社区健康档案:社区社区环境特征信息境特征信息:社区社区卫生生资源信息源信息需方信息供方信息18社区居民健康档案管理规范课件目的和意义目的和意义 2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要19社区居民健康档案管理规范课件设计要科学、合理，要科学、合理，记录格格式要式要简洁、明了，文句描述、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关要条理清晰，善于使用关键词、关、关键句句是保管是保管简便，便，查找方便，能找方便，能充分体充分体现其使用价其使用价值的的“活活”资料料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式各种各种各种各种资资料必料必料必料必须齐须齐全全全全 所所所所记录记录的内容必的内容必的内容必的内容必须须完整完整完整完整 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 基本要求基本要求 连续性连续性 真实性真实性真实性真实性科学性科学性完整性完整性完整性完整性 可用性可用性 20社区居民健康档案管理规范课件居民个人健康档案居民个人健康档案技技术流程流程21社区居民健康档案管理规范课件多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序居民个人健康档案建立和使用的基本程序档案建立原档案建立原则 档案建立主体档案建立主体 自愿自愿+政策政策导向向 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检22社区居民健康档案管理规范课件基本程序基本程序确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民信信息息卡卡23社区居民健康档案管理规范课件社区居民健康档案管理流程社区居民健康档案管理流程图24社区居民健康档案管理规范课件社区居民健康档案管理流程社区居民健康档案管理流程图（续）25社区居民健康档案管理规范课件确定建档确定建档对象象服服务对象象分分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档26社区居民健康档案管理规范课件精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案填写首填写首页 填写年填写年检表表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表27社区居民健康档案管理规范课件概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案填写服填写服务记录表表 填写封面填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单）填写健康填写健康问题目目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民填写居民信信 息息 卡卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档建档对象存在的能象存在的能够长期影响其期影响其健康状况的慢性病、危健康状况的慢性病、危险生活行生活行为方式、不良心理状方式、不良心理状态以及相关以及相关的家族病史和的家族病史和遗传病史等病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题：指指暂时性的、急性疾病或性的、急性疾病或生活事件生活事件 28社区居民健康档案管理规范课件居民健康档案的居民健康档案的维护 调用与更新用与更新中心（站中心（站)入入户服服务服服 务 地地 点点 日日 常常 复复 诊 或或 随随 访 者者 服服 务 对象象 档档 案案 调 用用年度复年度复诊或周或周期性健康期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人人员到健康档案室到健康档案室调取健康档案并取健康档案并转交交给接接诊医生或医生或责任医生任医生 由入由入户服服务的医的医护人人员到健康档案室到健康档案室调取相取相应服服务对象象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户 服服 务 社区重点管理社区重点管理人群随人群随访29社区居民健康档案管理规范课件居民健康档案的居民健康档案的维护 调用与更新用与更新中心（站中心（站)入入户服服务服服 务 地地 点点 日日 常常 复复 诊 或或 随随 访 者者 服服 务 对象象 档档 案案 更更 新新年度复年度复诊或周或周期性健康期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户 服服 务 社区重点管理社区重点管理人群随人群随访对一般复一般复诊填写接填写接诊记录和和/或或其它其它应记录的的项目，并目，并补充或更充或更新个人健康档案中的新个人健康档案中的长期性健康期性健康问题目目录或或暂时性健康性健康问题目目录。接接诊完完毕，由接，由接诊医生将居民健医生将居民健康档案康档案汇总、归档。档。对重点管理人群，由重点管理人群，由责任医生填任医生填写居民个人健康档案中的接写居民个人健康档案中的接诊记录或相或相应的随的随访表，并表，并补充或更充或更新个人健康档案中的新个人健康档案中的长期性健康期性健康问题目目录或或暂时性健康性健康问题目目录。接接诊完完毕，由，由责任医生将居民健任医生将居民健康档案康档案汇总、归档。档。对年年检者接者接诊医生或医生或责任医生任医生应根据年根据年检表的内容，表的内容，为就就诊者者进行行检查，并填写新一年度的健康，并填写新一年度的健康管理年管理年检表，同表，同时，根据情况，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康期性健康问题目目录或或暂时性健性健康康问题目目录。接。接诊完完毕，由接，由接诊医生或医生或责任医生将居民健康档案任医生将居民健康档案汇总、归档。档。30社区居民健康档案管理规范课件三、居民个人健康档案文本概貌三、居民个人健康档案文本概貌 首首 页：一般情况表：一般情况表 问题目目录：长期性健康期性健康问题、暂时性健康性健康问题 年年检记录：健康管理年：健康管理年检表表特定人群健康管理年特定人群健康管理年检表表（妇女、精神分裂症患者）女、精神分裂症患者）服服务记录：重点人群健康管理随：重点人群健康管理随访表（高血表（高血压等）等）暂时性健康性健康问题接接诊记录表（感冒）表（感冒）会会诊记录表、表、转诊记录表、表、转诊单 居民信息卡居民信息卡31社区居民健康档案管理规范课件一一般般情情况况表表32社区居民健康档案管理规范课件健健康康管管理理年年检表表33社区居民健康档案管理规范课件长期性健康期性健康问题记录 暂时性健康性健康问题记录34社区居民健康档案管理规范课件居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡35社区居民健康档案管理规范课件健康档案填写的基本要求健康档案填写的基本要求用用钢笔或笔或圆珠笔珠笔,不得用不得用铅笔或笔或红色笔色笔书写写字迹要清楚字迹要清楚,书写要工整写要工整数字或代数字或代码一律用阿拉伯字一律用阿拉伯字书写。数字和写。数字和编码不要填出格外，如果数字填不要填出格外，如果数字填错,用双横用双横线将整笔数将整笔数码划去，并在原数划去，并在原数码上方工整填写上方工整填写正确的数正确的数码，切勿在原数，切勿在原数码上涂改上涂改37社区居民健康档案管理规范课件健康档案填写的基本要求健康档案填写的基本要求在各种在各种记录表中，凡有表中，凡有备选答案的答案的项目，目，应在在该项目目栏的的“”内填写与相内填写与相应答案答案选项编号号对应的数的数字字如性如性别为男者，男者，应在性在性别栏“”内填写与内填写与“1男男”对应的数字的数字1对于于选择备选答案中答案中“其他其他”这一一选项者，者，应在在该选项留出的空白留出的空白处用文字填写相用文字填写相应内容，并在内容，并在项目目栏的的“”内填写与内填写与“其他其他”选项编号号对应的数字的数字如既往疾病史如既往疾病史为腰椎腰椎间盘突出症，突出症，则在在该项目中目中应选择“其它其它”，既要在，既要在“其它其它”选项后写明后写明“腰椎腰椎间盘突出突出症症”，同，同时在在项目目栏“”内填写数字内填写数字10没有没有备选答案的答案的项目用文字或数据在相目用文字或数据在相应的横的横线上上或方框内据情填写或方框内据情填写38社区居民健康档案管理规范课件封面填写封面填写说明明 1.档案档案编号号：依照健康档案：依照健康档案编码适宜技适宜技术规范，由范，由2位居委会位居委会编码和和5位家庭成位家庭成员个人个人编码组成成2.居民个人信息居民个人信息：姓名、家庭住址、：姓名、家庭住址、联系系电话等等应与表与表2个人一般情况表内容一致个人一般情况表内容一致3.街道名称街道名称/行政区划行政区划编码和居委会名称和居委会名称/编码：按照各地区行政区划：按照各地区行政区划编码填写填写4.建档信息建档信息：建档：建档单位填写社区位填写社区卫生服生服务中中心全称；建档人可以是心全称；建档人可以是责任医生本人，也任医生本人，也可以是其他医可以是其他医护人人员39社区居民健康档案管理规范课件个人一般情况表个人一般情况表40社区居民健康档案管理规范课件表表3 健康管理年健康管理年检表填写表填写说明明本表共分本表共分为四个分表，年四个分表，年检项目内容目内容应参参照表格内容照表格内容进行，行，检查结果果应如如实填写，填写，未未进行的行的检查项目不填写。目不填写。检查出出现异常异常结果，果，应在相在相应项目后填写相关目后填写相关说明。明。须特特别说明明的的项目：目：表表3.1 健康健康检查表表表表3.2 生活方式及疾病用生活方式及疾病用药情况情况表表3.3 健康健康评价表价表表表3.4 现有疾病管理效果及下次年有疾病管理效果及下次年检目目标41社区居民健康档案管理规范课件表表4 特定人群健康管理年特定人群健康管理年检表填写表填写说明明 本表是本表是为了解了解妇女、精神分裂症患者的特女、精神分裂症患者的特殊殊问题而而设计的，的，应在完成表在完成表3健康管理年健康管理年检表的填写后表的填写后继续进行行检查和填表和填表本表包括本表包括表表4.1 妇女健康女健康检查表、表、评价表价表表表4.2 精神分裂症患者健康管理年精神分裂症患者健康管理年检表表42社区居民健康档案管理规范课件社区管理社区管理对象随象随访表填写表填写说明明 本表的填写要求按照相本表的填写要求按照相应适宜技适宜技术规范范执行行本部分包括本部分包括表表5.1 中老年人健康管理随中老年人健康管理随访表表表表5.2 妇女健康管理随女健康管理随访表填写表填写说明明表表5.3 高血高血压患者随患者随访表填写表填写说明明表表5.4 糖尿病患者随糖尿病患者随访表填写表填写说明明表表5.5 COPD（慢性阻塞性肺病）患者随（慢性阻塞性肺病）患者随访表填表填写写说明明表表5.6 精神分裂症患者随精神分裂症患者随访表填写表填写说明明表表5.7 结核病患者随核病患者随访表填写表填写说明明表表6 0-3岁儿童健康管理儿童健康管理记录表填写表填写说明明表表7 孕孕产妇健康管理健康管理记录表填写表填写说明明43社区居民健康档案管理规范课件转、会、会诊记录填写填写说明明会会诊记录填写主要会填写主要会诊原因（病人的主要原因（病人的主要情况）、会情况）、会诊医生及其所在医院、会医生及其所在医院、会诊意意见等等 转诊记录的的记录方式方式在在转出存根粘出存根粘贴处粘粘贴二二联的双向的双向转诊（转出）出）单第一第一联和和转出回出回执单第二第二联在在转回存根粘回存根粘贴处粘粘贴二二联的双向的双向转诊（转回）回）单第二第二联和和转回回回回执单第一第一联。44社区居民健康档案管理规范课件转转出出存存根根粘粘贴贴处处转转（出出）诊诊单单第第一一联联、回回执执单单第第二二联联转出出存存根根粘粘贴处双向双向转诊（转出）出）单：由社区由社区卫生服生服务中心中心经治医生填写，加盖社区治医生填写，加盖社区卫生生服服务中心中心转诊章；撕下二章；撕下二联双向双向转诊（转出）出）单的上的上联（第一（第一联），粘），粘贴在在转诊记录“转出存根粘出存根粘贴处”，其下，其下联（第二（第二联）交）交给接接诊医院存档医院存档 双向双向转诊（转出）回出）回执单 由接由接诊医院的接医院的接诊医生填写，加盖医院医生填写，加盖医院转诊章，其保章，其保留回留回执单上上联（第一（第一联），将回），将回执单下下联（第二（第二联）交）交回社区回社区卫生服生服务中心，由中心，由经治医生治医生负责将回将回执单下下联（第二（第二联）粘）粘贴在在转诊记录“转出存根粘出存根粘贴处”45社区居民健康档案管理规范课件转转出出存存根根粘粘贴贴处处转转（出出）诊诊单单第第一一联联、回回执执单单第第二二联联转回回存存根根粘粘贴处双向双向转诊（转回）回）单 由医院治医生填写，加盖医院由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留章；其保留转回回单的上的上联（第一（第一联），将），将转回回单下下联（第二（第二联）交）交给社区社区卫生服生服务中心；由中心接中心；由中心接诊医生医生负责将将转回回单下下联（第二（第二联）粘）粘贴在在“转回存根粘回存根粘贴处”双向双向转诊（转回）回回）回执单 由中心接由中心接诊医生填写，加盖社区医生填写，加盖社区卫生服生服务中心中心转诊章；章；撕下回撕下回执单的上的上联（第一（第一联），粘），粘贴在在转诊记录“转回存回存根粘根粘贴处”，其下，其下联（第二（第二联）交回）交回转诊医院存档医院存档 46社区居民健康档案管理规范课件双向双向转诊单项目填写目填写说明明双向双向转诊（转出）出）单中中 患者基本信息患者基本信息应与表与表2个人一般情况表一致个人一般情况表一致初步初步诊断填写疾病名称的全称断填写疾病名称的全称转诊目的目的应简练、具体、明确。主要、具体、明确。主要现病史、病史、既往史、既往史、检查结果、已施果、已施处置等置等应简明扼要明扼要双向双向转诊（转回）回）单中中 治治疗经过、下一步治、下一步治疗方案及康复建方案及康复建议应对社社区医生具有指区医生具有指导作用，是社区医生制定患者疾作用，是社区医生制定患者疾病恢复期治病恢复期治疗计划的重要依据划的重要依据47社区居民健康档案管理规范课件表表1 健康健康问题目目录填写填写说明明 本表本表虽然位于首然位于首页“个人一般情况表个人一般情况表”之之前，但其填写前，但其填写应在完成健康档案其他在完成健康档案其他记录表填写之后，根据建档表填写之后，根据建档对象的健康情况填象的健康情况填写本表写本表问题名称及名称及编码的填写的填写参照国参照国际疾病分疾病分类（ICD-10）填写，）填写，详见附件附件2 社区居民常社区居民常见疾病疾病编码 48社区居民健康档案管理规范课件居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡49社区居民健康档案管理规范课件居民个人健康档案信息卡填写居民个人健康档案信息卡填写说明明居民持有个人健康档案信息卡居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，正反两面，根据居民信息如根据居民信息如实填写，填写，应与健康档案与健康档案对应项目的填写内容一致目的填写内容一致出生日期按照年（出生日期按照年（4位）、月（位）、月（2位）、日位）、日（2位）位）顺序填写，如序填写，如19490101过敏史主要指青霉素、磺胺、敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素霉素过敏，敏，如有其他如有其他药物或食物等其他物物或食物等其他物质（如花粉、（如花粉、酒精、油漆等）酒精、油漆等）过敏，敏，请写明写明过敏物敏物质名名称称50社区居民健康档案管理规范课件谢谢谢谢！51社区居民健康档案管理规范课件