第九章眼表疾病课件

第九章第九章 眼表疾病眼表疾病 （ocular surface diseases）第一节第一节概概述述 眼表(ocular surface)是角膜上皮、结膜上皮、副泪腺、眼睑、主泪腺及它们之间的神经连接组成的泪腺功能单位，共同参与泪液分泌和泪膜形成的调控，维持眼表极其下基质微环境的健康。然而，清晰的视觉功能获得不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼表表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜还是角膜、结膜营养和供氧的重要来源。概概 念念 广义的眼表不仅包括角膜上皮和结膜上皮，还包括参与维持眼球表面健康的防护体系中所有的外眼附属器，包括眼睑、泪器及泪道。临床上炎症、外伤及免疫等因素导致角膜、结膜上皮表型改变，出现角膜上皮结膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化都会损害患者的视功能。一、维持正常眼表的主要因素一、维持正常眼表的主要因素（一）眼睑和神经反射（一）眼睑和神经反射v主动性（保护性）闭睑：保护结膜、角膜主动性（保护性）闭睑：保护结膜、角膜v是形成稳定泪膜的重要条件之一，正常人一般每5s10s发生一次。视神经视神经/听神经（传入弧）听神经（传入弧）面神经（传出弧）面神经（传出弧）2024/7/135非随意性（瞬目）闭睑：稳定泪膜非随意性（瞬目）闭睑：稳定泪膜 510s 1次次三叉神经的眼支（传入弧）三叉神经的眼支（传入弧）面神经（传出弧）面神经（传出弧）眼睑的保护性反射很重要，眼表重建和角膜移植术前必眼睑的保护性反射很重要，眼表重建和角膜移植术前必须先行眼睑重建。须先行眼睑重建。（一）眼睑和神经反射（一）眼睑和神经反射（二）泪液和泪膜（二）泪液和泪膜1、泪液一般性状、泪液一般性状v泪液为弱碱性透明液体泪液为弱碱性透明液体v水占水占98.2v除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白疫球蛋白A(IgA)，补体系统，补体系统，溶素和乳铁蛋白溶素和乳铁蛋白v正常情况下为正常情况下为等渗性等渗性2024/7/1372.2.泪膜的组成：泪膜的组成：泪膜由外向内分泪膜由外向内分3层层脂质层：由睑板腺分泌，眼睑瞬目可脂质层：由睑板腺分泌，眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质促使睑板腺释放脂质，可减少泪液蒸发，睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。可减少泪液蒸发，睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。水液层：由主、副泪腺分泌水液层：由主、副泪腺分泌,含盐类和蛋白质，角、结膜含盐类和蛋白质，角、结膜和鼻腔粘膜受外界刺激会引起泪腺反射性分泌。和鼻腔粘膜受外界刺激会引起泪腺反射性分泌。2.2.泪膜的组成：泪膜的组成：泪膜由外向内分泪膜由外向内分3层层v粘蛋白层：含多糖蛋白，结膜杯状细胞分粘蛋白层：含多糖蛋白，结膜杯状细胞分泌泌,研究显示角膜上皮和结膜上皮至少可分研究显示角膜上皮和结膜上皮至少可分泌泌3 3种蛋白，降低表面张力均匀涂布于眼表，种蛋白，降低表面张力均匀涂布于眼表，维持眼表湿润。维持眼表湿润。3.3.泪膜功能：泪膜功能：v 湿润及保护角膜和结膜上皮；湿润及保护角膜和结膜上皮；v 填补上皮间的不规则界面，保证角膜填补上皮间的不规则界面，保证角膜 的光滑；的光滑；v 通过机械冲刷及内含的抗菌成分的作通过机械冲刷及内含的抗菌成分的作用抑制微生物生长；用抑制微生物生长；v 为角膜提供氧气和营养物质。为角膜提供氧气和营养物质。v 含有大量的蛋白和细胞因子，含有大量的蛋白和细胞因子，调节角膜和结膜的多种细胞功能。调节角膜和结膜的多种细胞功能。（三）眼表上皮及干细胞（三）眼表上皮及干细胞角膜上皮：角膜上皮：角膜上皮：角膜上皮：来源于角膜缘干细胞，非常重要来源于角膜缘干细胞，非常重要来源于角膜缘干细胞，非常重要来源于角膜缘干细胞，非常重要 2024/7/13122024/7/1313结膜上皮：结膜上皮：来源于结膜干细胞（穹窿部、睑来源于结膜干细胞（穹窿部、睑缘皮肤与粘膜结合处）缘皮肤与粘膜结合处）（三）眼表上皮及干细胞（三）眼表上皮及干细胞干细胞干细胞存在于所有自行更新的组存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。织的更新。2024/7/1315二、眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用二、眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用 眼表是一个“整体”概念，参与维持眼表正常的所有因素，如泪腺、睑板腺、泪道和眼表上皮组成一个完整的功能单位，调节着眼表细胞的更新和泪膜的代谢。调节泪腺、睑板腺和眼表细胞产生各种细胞因子；泪液湿润和保护角膜和结膜上皮。当调节过程的任何环节遭受破坏，均可在临床上出现症状和体征。第二节第二节 眼表疾病眼表疾病 纳尔逊（Nelson）1980年提出眼表疾病（ocular surface disease，OSD）的概念，泛指损害角、结膜眼表正常结构与功能的疾病。炎症、外伤、免疫等各种损伤因素均可导致角膜上皮结膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化，损害患者视功能。一、眼表疾病的病因一、眼表疾病的病因v临床上，任何引起眼表损害的疾病，最终将临床上，任何引起眼表损害的疾病，最终将表现为角膜缘干细胞功能障碍，这是眼表疾表现为角膜缘干细胞功能障碍，这是眼表疾病致盲的主要原因。病致盲的主要原因。v先天性：先天性无虹膜先天性：先天性无虹膜最常见最常见2024/7/1318后天性：后天性：眼表面外伤（化学伤、热烧伤、辐射伤）眼表面外伤（化学伤、热烧伤、辐射伤）慢性炎症（角结膜炎、角膜缘炎等）慢性炎症（角结膜炎、角膜缘炎等）免疫性炎症（免疫性炎症（Stevens-Johnson综合征、类天疱综合征、类天疱疮疮、类风湿性关节炎等）、类风湿性关节炎等）医源性损伤（手术或冷冻、药物）医源性损伤（手术或冷冻、药物）角膜接触镜角膜接触镜 眼表肿瘤（鳞状细胞癌）眼表肿瘤（鳞状细胞癌）眼表疾病的病因眼表疾病的病因碱烧伤角膜炎Stevens-Johnson综合征佩戴角膜接触镜后的角膜沉积物眼睑鳞状细胞癌v1、眼表鳞状上皮化生、眼表鳞状上皮化生v表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生，结膜表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生，结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失。的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失。v病因明确，包括化学伤、病因明确，包括化学伤、Stevens-Johnson综合症、综合症、眼类天疱疮等眼类天疱疮等v主要诱因：泪膜稳定性下降、角结膜炎症，结膜杯主要诱因：泪膜稳定性下降、角结膜炎症，结膜杯状细胞消失又加重泪膜的不稳定。状细胞消失又加重泪膜的不稳定。2024/7/1325二、眼表疾病的分类二、眼表疾病的分类v2、角膜上皮结膜化、角膜上皮结膜化v表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出现杯状细胞。膜上皮的部位可出现杯状细胞。v临床上分临床上分2种：种：病因明确，损伤造成的角膜缘干细胞病因明确，损伤造成的角膜缘干细胞缺乏；缺乏；病因不明确，可能是基质微环境异常导致的病因不明确，可能是基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏。如神经麻痹性角膜炎、边缘性角角膜缘干细胞缺乏。如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎、翼状胬肉等。膜炎、翼状胬肉等。2024/7/1326三、眼表疾病的临床表现三、眼表疾病的临床表现v角膜上皮结膜化角膜上皮结膜化v角膜表面或深层新生血管角膜表面或深层新生血管v角膜上皮糜烂，持续性角膜溃疡角膜上皮糜烂，持续性角膜溃疡v眼表面干燥眼表面干燥v假性翼状胬肉形成假性翼状胬肉形成v常有眼红、干涩、异物感、畏光、视力下降等常有眼红、干涩、异物感、畏光、视力下降等2024/7/1327四、眼表疾病的治疗原则四、眼表疾病的治疗原则v1 1 提供上皮生长所需的、相对健康的基质和提供上皮生长所需的、相对健康的基质和 基底膜及有活力的上皮干细胞来源基底膜及有活力的上皮干细胞来源v 2 2 应用药物减轻炎症和抑制排斥反应应用药物减轻炎症和抑制排斥反应v 3 3 改善干眼症状改善干眼症状2024/7/13284.4.眼表重建眼表重建促进患眼视力恢复的眼表重建术促进患眼视力恢复的眼表重建术 通过对角膜缘缘干细胞的认识，目前根据手术目的可将眼表重建手术分为：结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建4大类。第三节第三节干干眼眼2024/7/1330干眼干眼(dryeye)概念概念v角结膜干燥症又称为干眼，角结膜干燥症又称为干眼，是指各种原因引起是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变特征的多种疾病的总称。变特征的多种疾病的总称。2024/7/1331v病因与分类：病因与分类：1995年美国干眼研究小组年美国干眼研究小组2007年国际干眼病研究会年国际干眼病研究会v泪液生成不足型泪液生成不足型水样液缺乏性干眼症（水样液缺乏性干眼症（ATD）vSjgren综合征所致干眼症（综合征所致干眼症（SS-ATD)v不伴不伴sjgren综合征的干眼症（非综合征的干眼症（非SS-ATD）蒸发过强型干眼症蒸发过强型干眼症（MGD）v睑板功能障碍睑板功能障碍v暴露及角膜接触镜所致干眼症暴露及角膜接触镜所致干眼症2024/7/1332v临床表现临床表现v症症状状：干干涩涩、异异物物感感、烧烧灼灼感感、畏畏光光、眼眼红红、视视物物模模糊糊、视视力力波波动动、难难以以名名状状的不适、不能耐受有烟尘的环境等的不适、不能耐受有烟尘的环境等2024/7/1333v 临床检查临床检查v1.1.泪液分泌实验泪液分泌实验(Schirmer test)Schirmer test)v2.2.泪膜破裂时间泪膜破裂时间v (break-up time,BUT)break-up time,BUT)v3.3.角膜荧光素染色角膜荧光素染色v4.4.角、结膜虎红染色角、结膜虎红染色2024/7/1334v1.泪液分泌实验泪液分泌实验(Schirmertest)v用用5mm35mm滤纸条，一端滤纸条，一端5mm处折处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中外中1/3处。测定处。测定5min时，泪液湿润的长时，泪液湿润的长度，度，10mm/5min为低分泌为低分泌，5mm为为干眼症。干眼症。2024/7/1335泪液分泌试验v2.泪膜破裂时间泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)v目目的的：检检查查粘粘Pr分分泌泌是是否否异异常常，正正常常为为1045秒，秒，312312moms/Lmoms/L可诊可诊v 断干眼症断干眼症v2.2.泪液乳铁泪液乳铁蛋白蛋白含量测定含量测定 v干干眼眼症症时时乳乳铁铁蛋蛋白白PrPr含含量量降降低低，6969岁岁以以前前1.041.04mg/mlmg/ml，7070岁岁以以上上0.850.85mg/mlmg/ml，可诊断干眼症可诊断干眼症2024/7/1343v3.3.泪液溶菌酸含量测定泪液溶菌酸含量测定v 干眼症时含量下降，没有特异性干眼症时含量下降，没有特异性v4.4.泪液羊齿状物试验泪液羊齿状物试验(TFT)TFT)v 糖糖PrPr缺缺乏乏性性干干眼眼症症，不不能能形形成成良良好的好的羊齿状物羊齿状物2024/7/1344v5.5.泪液清除率检查泪液清除率检查(TCR)TCR)v 了解泪液清除有无延迟了解泪液清除有无延迟v6.6.活检及印迹细胞学检查活检及印迹细胞学检查v 杯状细胞密度降低，核杯状细胞密度降低，核/浆比浆比v 上皮细胞磷状化生，角膜上皮结膜化上皮细胞磷状化生，角膜上皮结膜化2024/7/1345v诊断诊断v1.1.干眼症的症状干眼症的症状v2.2.泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检 查证据查证据v3.3.眼表面上皮细胞的损害眼表面上皮细胞的损害v4.4.泪液的渗透压增高泪液的渗透压增高2024/7/1346v治疗治疗v1.1.水样液缺乏性干眼症水样液缺乏性干眼症v2.2.蒸发过强型蒸发过强型2024/7/1347v1.水样液缺乏性干眼症水样液缺乏性干眼症v消除诱因，治疗原发病消除诱因，治疗原发病补充泪液：人工泪液补充泪液：人工泪液玻璃酸钠、玻璃酸钠、1%甲基纤维素等甲基纤维素等2024/7/1348v减少泪液流失减少泪液流失v减少蒸发减少蒸发v戴硅胶眼罩戴硅胶眼罩湿房镜湿房镜潜水镜潜水镜v亲水性角膜接触镜亲水性角膜接触镜眼睑缝合眼睑缝合v2024/7/1349 减少泪液流失减少泪液流失 泪点封闭泪点封闭 a.暂时性：泪点栓子或硅胶塞暂时性：泪点栓子或硅胶塞 b.永久性：泪点封闭术永久性：泪点封闭术（烧灼、（烧灼、手术切除手术切除v 促进泪液分泌促进泪液分泌v 用于泪腺组织尚有部分功能者用于泪腺组织尚有部分功能者v 新斯的明新斯的明1515mg tidmg tidv 手术治疗手术治疗v 泪膜重建（自体游离颌下腺移植）泪膜重建（自体游离颌下腺移植）v 睑裂缝合术、人工角膜等睑裂缝合术、人工角膜等v sjsjgrengrens s 综合征所致干眼症综合征所致干眼症v 用用0.1%0.1%环胞霉素环胞霉素A(CsA)A(CsA)2024/7/1351v2.2.蒸发过滤型：睑板腺功能障碍蒸发过滤型：睑板腺功能障碍v 清洗眼睑清洗眼睑 先热敷先热敷510510分，顺睑板腺方向按摩、分，顺睑板腺方向按摩、挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油 性泌物、菌落性泌物、菌落v 抗生素：四环素等抗生素：四环素等v 局部药物治疗局部药物治疗 抗生素、激素类及人工泪液抗生素、激素类及人工泪液2024/7/1352 第四节视屏终端综合征概念概念视频终端综合征（视频终端综合征（VDT）：是指由于长时间在视频终端前操作或从事计算机相关工作引起的一组无特征的症状，包括神经衰弱综合征（头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等）、肩颈腕综合征（麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适）、眼部症状（视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等）以及食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。临床表床表现v1.视疲劳：v眼酸、眼胀、视物模糊、视力不稳、视物变形、眼皮沉重感等。临床表床表现v2.头痛：v表现为压力性头痛，这些来源于焦虑、忧郁、某些眼病，比如散光、远视等。临床表床表现v3.视物模糊：vVDT操作者本身的屈光不正、老视；v环境因素：屏幕质量不佳、眩光、观察角度不当等。临床表床表现v4.干眼和刺激：vVDT操作时，睑裂增大、顺目次数减少，BUT缩短，泪液蒸发增加；v其他因素:空调、眼睑炎症、佩戴角膜接触镜、眼部化妆等。临床表床表现v5.畏光和复视。v6.肩颈腕综合征：v表现为颈、肩、背、臂及腕、指关节的发僵、疼痛、麻木和痉挛等。临床表床表现v7.神经衰弱综合征：v表现为头痛、易怒、疲劳、多梦、心悸、多汗、厌食、恶心、思维缓慢等神经衰弱症候群。治治疗v1.屈光不正的矫正：v验配合适VDT操作距离的眼镜。治治疗v2.双眼视觉训练：v对双眼视觉功能不良者应首先进行视觉训练或佩戴双焦、多焦眼镜。治治疗v3.改善工作条件：v显示器高度：低于水平线以下至少15，眼与屏幕的距离至少50CM以上。v照明：灯光不要太强。v控制眩光：选择无闪烁的直流荧光灯，减少室内的反光。治治疗v4.休息计划：v使用VDT在1小时期间远眺2次。治治疗v5.药物治疗：v润滑剂（人工泪液）。v泪小点栓子。v6.原发病的治疗。